수면장애 간호 [수면-각성 장애]

케이스스터디/정신간호학

수면장애 간호 [수면-각성 장애]

RNSONG 2024. 1. 13. 11:49

수면장애 간호 [수면-각성 장애]

인간은 수면을 취함으로써 신체적, 정신적 피로에서 회복하고 에너지를 충전함으로써 정상적인 생활을 유지할 수 있다.

정상수면의 개념

각 수면단계가 정상적인 비율로 유지되고 주기가 일정

수면각성유지 중추

상향망상활성계(ascending reticular activating system)

수면각성 관련 신경전달물질

트립토판(L-tryptophan): 서파수면 증가 카테콜아민, 아세틸콜린, GABA, 프로스타글란딘: 수면 도파민, 노르에피네프린: 각성

수면각성장애

신체적, 심리적, 환경적 요인, 연령, 약물에 의해 수면의 질이나 양에 이상이 생겨 낮 시간 동안의 활동에 방해

수면의 단계와 조절

수면단계: 뇌파, 근전도, 안구운동 측정(다원수면기록)
수면은 급속안구운동 rapid eye movement 이 있느냐 없느냐 에 따라 REM 수면과 N-REM 수면으로 나뉘며 , 각각 고유한 뇌파활동을 보인다.
NREM(1~4단계), REM으로 구성

1) N-REM(non rapid eye movement)

가장 많이 분비되는 호르몬은 성장호르몬
맥박은 규칙적이나 감소되고, 혈압도 떨어지고, 호흡수도 감소, 폐 동맥압 약간 상승, 뇌온도 감소, 뇌혈류량 감소 N-REM 수면은 얕은 수면인 1~2단계와 깊은 수면인 3~4단계의 수면으로 구분된다.

1단계: 입면 시 수초 내지 수분 간, 가장 얕은 수면단계. 각성상태의 8~12HZ의 alpha파가 소실되고 4~6Hz의 theta 파가 많은 단계
2단계: 가벼운 수면상태. 전체수면의 50%. 1단계를 지나 12~14Hz의 spindle(수면방추파)과 K-complex가 특징적으로 나타남.
3단계: 깊은 수면상태. 뇌파 불규칙, 높은 전압의 서파. Delta, theta 파(서파수면, 깊은 수면)가 나타남.
4단계: 가장 깊은 수면상태. Delta파가 주로 나타남.

2) REM(rapid eye movement)

급속 안구운동 수면상태.
쉽게 깨울 수 있음. 꿈(추상적, 초현실적)을 꾸는 수면단계임.
수면 후 90분 정도 지나면 NREM수면에 이어 REM이 나타남.
첫 REM은 10분 내외, 이후 15~40분간 지속되면 밤이 깊어질수록 길어진다.
전체수면의 20~25%로 평균 90~100분 정도이다.
어릴수록 길고, 나이 들수록 감소한다.
호흡 불규칙, 심장박동 빨라짐, 혈압상승, 피부 전기저항 감소, 근육이완, 음경발기.

수면의 기능과 생리현상

수면의 기능

신체회복기능 : 낮 동안 소모되고 손상된 부분(특히 중추신경계)을 회복시켜 준다.
발생학적인 기능(성장의 기능) : 수면 동안 성장을 촉진
감정 조절 기능 : 낮 동안의 생존과 본능적 보존을 잘할 수 있도록 준비하는 기능
인지기능: 낮 동안에 학습된 정보 정리, 재학습, 기억시키는 기능(REM 수면)
감정 조절기능: 불쾌하고 불안한 감정들을 꿈과 정보처리를 통해 정화하는 기능

생리현상

NREM:

대부분 체내현상이 완만해지거나 감소 근육이 서서히 이완, 신체기능이 낮게 유지
혈압, 심장기능, 호흡, 체온, 산소 소비량 등이 REM이나 각성 시보다 느려지고 규칙적이다.
4단 계시 주요 재생기능과 호르몬 분비가 발생

REM:

대부분 체내현상이 각성 시 수준에 도달하거나 변동
생리현상이 갑자기 증가하여 대뇌 산소 사용의 증가, 혈압의 변동, 체온조절기능감소, 맥박과 호흡의 증가와 불규칙성, 위산분비 증가, 농축된 소변생산, 뇌혈류 증가, 음경의 발기
근육은 각성기나 NREM시기보다 더욱 이완
기존의 건강문제를 악화, 수면저해요인이 될 수 있다.

수면과 일주기리듬

수면-각성주기는 일주기리듬(24시간 주기로 반복)
뇌파, 체온조절, 호흡, 심박동, 신경전달물질의 대사, 호르몬의 유리, 월경주기, 발정기 등 다른 주기들과 상호작용
일주기리듬을 유지하려면 리듬일치요소에 적절히 노출되어야 함.(빛, 사회활동, 대인접촉 등)

수면의 진단

주관적 방법: 시각척도와 질문지, 면접
객관적 방법: 다원수면기록(뇌파, 근전도, 안구운동)

수면장애 정의 및 분류 (수면-각성 장애)

신체적 요인, 심리적 요인, 연령, 약물, 기타 환경적 요인으로 인해 수면의 질이나 수면량에 이상이 있어서 낮 시간 동안의 활동에 지장이 생길 때 수면-각성장애로 진단할 수 있다.

DSM-IV-TR

–일차성 수면장애

–다른 정신장애와 관련된 수면장애

–기타

ICD-10

–불면증

–과다수면

–수면-각성 주기장애

–수면 중 보행장애

–수면 중 경악장애

–악몽장애

DSM-5

불면장애(Insomnia Disorder)

과다수면장애(Hypersomnolence Disorder)

수면발작/기면증(Narcolepsy)

호흡곤란 수면장애(Breathing-Related Sleep Disorders)

폐쇄성 수면 무호흡
중추성 수면 무호흡
수면 관련 호흡저하
일주기리듬 수면각성장애

수면이상증/사건수면(Parasomnias)

NREM 수면-각성장애 Non-Rapid Eye Movement Sleep-Arousal Disorders
악몽장애 Nightmare Disorder
REM 수면행동장애 Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder
하지불안 증후군 Restless Legs Syndrome

수면장애의 원인

신체적 원인

–신체불편감, 질병, 통증, 만성 폐쇄성 폐질환, 천식 등 호흡기 질환, 심한 가려움, 신진대사 불균형, 갑상선 기능항진, 파킨슨 질환 등

심리적 원인

–불안, 우울, 정신질환, 스트레스, 인지기능장애 –강박적 성격, 완벽주의자, 긴장불안도가 높은 성격

약물의 영향

–니코틴: 중추신경계자극, 만성 불면증 초래

–커피: 중추신경계자극제, 각성상태 유발

–알코올: 수면 중 자주 깨고 꿈을 많이 꿈

환경의 변화

–여행, 낯선 환경, 교대근무 등

DSM5 분류별 수면-각성장애

불면장애

DSM-IV 일차성 불면증(primary insomnia)

진단기준(DSM-5):

수면량이나 질이 충분하지 않고 주간 활동에 지장(1가지 이상)

입면: 잠들기 어려움(초기 불면증)
유지: 자주 깨거나 깬 다음 다시 잠들기 어려움(중기 불면증)
일찍 깸: 새벽에 일찍 깨어 다시 잠들기 어려움(후기 불면증)

1주일에 3회 이상, 최소 3개월 이상 지속되며 이로 인해 생활전반에 걸쳐 심각한 고통을 겪거나 부적응적 증상이 초래되는 경우를 말한다.

잠을 잘 수 있는 충분한 기회에도 잠들기 어려운 수면장애

유병률 약 6-10%, 여성> 남성 높은 공존진단율

행동 특성

낮 시간 동안 불쾌감
주의력, 활력, 집중력 감소
피로, 권태감 증가
수면에 대한 지나친 염려, 안절부절
대인관계가 사회적, 직업적 문제

과다수면장애

진단기준(DSM-5):

최소 7시간 이상 수면을 했는데도 지나친 졸림(1개 이상)

- 같은 날 또다시 잠에 빠져듦
- 9시간 이상의 수면에도 회복이 안 됨
- 기상 후 완전히 깨어있기 힘들고 비몽사몽 상태

최소 한 가지가 주 3회, 최소 3개월 이상 지속될 때 진단

인지, 사회, 직업, 기능적 문제

유병률

남녀 발병률 비슷, 성인의 약 1%

행동 특성

빠르고 깊게 잠에 빠져듦

지나친 졸음으로 인한 사회적, 직업적 문제

운전이나 기계 조작의 위험

작업 효율성 저하

집중력, 기억력 저하

대인관계 손상

기면증

진단기준(DSM-5)

같은 날 반복적으로 견딜 수 없게 잠에 빠져드는 현상이 최소 주 3회 이상, 3개월 이상 지속

다음의 증상이 최소 1개 이상

탈력발작(cataplexy): 한 달에 최소 몇 회
히포크레틴 결핍
짧은 수면 잠복기: 야간 수면다원검사

기면증의 원인은 최근 히포크레틴 hypocretin의 결핍으로 알려졌는데, 이는 신경펩티드의 일종으로 자율신경계와 내분비를 활성화시키고 감정이나 동기를 유발하는 시상 하부에 집중적으로 나타난다.
탈력발작 cataplexy , 수면마비 sleep paralysis , 입면 환각 hypnagogic hallucination , REM 수면행동장애 등의 증상을 보인다.

유병률

성인의 약 0.02-0.04%, 남녀 비슷

호발 연령: 15-25세, 30-35세

행동 특성

대개 20분 이내, 몇 시간 후에 다시 졸림
격한 감정과 관련
양측 근육의 긴장도 일시적 소실
입면시 환각상태(입면환각)나 입면 또는 종료 시 수면마비(근육의 긴장도가 일시적으로 소실되어 움직이지 못하는 현상)
환자의 70~80%가 의식 변화 없이 근 긴장과 조절력 갑작스러운 소실(탈력발작)
사회생활과 대인관계의 문제
안전의 문제: 자동차 운전, 기계 조작 등

호흡 관련 수면장애

폐쇄성 수면무호흡 Obstructive Sleep Apnea Hypopnea , 중추성 수면무호흡 Central Sleep Apnea. 수면 관련 환기저하 Sleep-Related Hypoventilation로 분류

폐쇄성 수면무호흡

수면 중 호흡하려고 애쓰지만 상기도의 일부 또는 전체가 폐쇄되어 1시간에 5번 이상의 무호흡이나 저 호흡이 나타나는 것
가장 흔한 만성적 수면장애 형태
40~60대 중 과체중인 경우(특히 턱이 작거나 목이 짧고 굵은 사람, 혀나 편도선 이 크거나 목젖이 길게 늘어져 있는 경우)나 심혈관계 문제가 있는 경우 잘 나타남
아동의 경우 편도선이 비대해졌을 경우 잘 나타남
비강 마스크로 일정한 압력을 주입해 공기 부목을 만들어서 수면 중에 기도가 열려 있도록 해주는 장치인 지속적 상기도 양압술 Continuous Positive Airway Pressure(CPAP)로 치료
좁혀진 부분의 조직을 제거함으로써 공기 흐름을 원활하게 하는 입천장 인두 성형술 Uvulo Palato Pharyngo Plasty(UPPP)을 하기도 함.
비만이 원인이라면 체중을 줄여야함 → 체중을 10% 줄이면 수면무호흡 증상이 50% 정도 감소

중추성 수면무호흡

기도 폐색 없이 특징적으로 호흡정지를 보임
심장질환이나 신경학적 질환이 있는 노인에게 흔하고 체인스토크 호흡 Cheyne-Stokes breathing을 보인다.

** 체인스토크 호흡은 무호흡 후 10~60초 정도의 과호흡이 있은 후 호흡이 점차 감소하다가 다시 무호흡이 되는 것

수면 관련 환기저하

O2 증가와 관련해서 환기조절에 장애가 생기고, 그 결과 과도한 졸음이나 불면증 또는 아침에 두통을 호소하게 되는 경우를 말함
다른 내과적 또는 신경학적 장애, 물질이나 약물 사용으로 인해 일어나기도 하지만 독자적으로도 발생함.

일주기리듬 수면각성장애

진단기준(DSM-5)

주로 일주기 리듬의 변화나 수면-각성 주기와 개인의 신체 환경이나 사회, 직업적 스케줄로 인해 일주기 수면-각성 주기가 일치하지 않아 지속적, 반복적인 수면장애의 형태
수면장애로 인한 지나친 졸림, 불면증

유형

수면위상 지연형(delayed sleep phase type)
수면위상 선행형(advanced sleep phase type)
불규칙한 수면각성 유형(irregular sleep-wake type)
24시간이 아닌 수면각성 유형(non-24-hour sleep-wake type)
교대근무 유형(shift work type)

수면이상증/사건수면

수면 동안이나 수면-각성의 전환과정에 이상행동이나 잠에서 불완전하게 깨어나는 삽 화가 나타나는 것을 말함
즉, 밤에 잠을 자면서 자율 신경계, 운동계 또는 인지과정이 활성화되면서 수면이 방해받게 되고, 이해할 수 없는 행동특징을 나타내는 경우

NREM 수면각성장애

수면에서 불완전한 각성의 반복적 삽화 (야간 수면의 초기 1/3, 보통 10분 이내)

수면 중 보행(sleepwalking)

몽유병, 주로 사건을 기억하지 못함
서파수면 동안 시작
뇌간은 깨어 있으나 대뇌피질은 자고 있는 상태, 사고의 위험이 있음. 적개심, 공격심을 억압당한 경우 발생 빈도 높음.
손상의 위험성

야경증(sleep terrors)

갑자기 잠에서 깨어나 비명을 지르거나 움
자율신경계 과잉활성화 반응, 공포행동
지남력 상실, 혼란, 기상 후 사건 기억하지 못함

악몽장애

밤에 자거나 낮잠 동안 생존, 안전, 신체적 통합성을 위협을 피하려는 노력과 관련된 반복적인 악몽
꿈의 내용을 상세히 기억
꿈에서 깨면 빠르게 각성, 지남력을 갖게 됨
보통 REM 수면 시: 수면 박탈, 스트레스시
자율신경계의 가벼운 항진반응: 빈맥, 빠른 호흡, 피부 홍조, 발한, 근육긴장, 동공 산대 등

REM 수면행동장애

REM 수면 중 말을 하거나 복합적인 운동성 행동을 보임
손상 위험성: 꿈 속의 행동을 실제 행동화

하지불안증후군(restless legs syndrome)

입면이나 수면 중 하지에 근질거리는 이상감각, 초조, 움직이고 싶은 충동으로 인해 수면에 방해를 받는 장애
임신, 요독증, 류마티스 관절염과 관련
여성, 30세 이후 주로 나타남

수면장애 간호과정

간호사정

수면-각성장애를 호소하는 환자를 체계적으로 사정하려면 다음 사항을 포함해야 한다.

- 평소의 수면양상과 문제가 되는 수면의 특성을 조사한다.

- 수면-각성장애를 일으킬 만한 정신장애나 의학적 상태가 있는지 확인한다.

- 수면-각성장애를 유발할 수 있는 물질을 사용하고 있는지 확인한다.

- 수면-각성장애를 유발할 수 있는 환경 확인

수면양상이란 수면의 양적, 질적 특성을 의미하는데 수면양상을 측정하는 방법에는 수면 다원검사, 다중수면 잠재검사, 손목형 수면측정기, 수면잠복기검사, 수면관찰 등의 객관적 측정법과 면접이나 질문지를 사용하는 주관적 측정법이 있다

객관적 측정법

수면다원검사: 뇌파활동, 안구운동, 근전도성 등

수면잠복기검사: 잠드는데 걸리는 시간 측정

수면관찰

주관적 측정법

개인의 주관적 평가, 수면 만족도, 질, 효과

면담, 질문지, 수면일지

간호진단

수면-각성장애가 원인으로 작용하는 간호진단의 예

수면-각성장애와 관련된 피로

수면-각성장애와 관련된 불안

수면-각성장애와 관련된 사회적 상호작용 장애 (가정이나 직장생활, 대인관계 등)

수면의 박탈과 관련된 사고과정 장애

수면-각성장애와 관련된 상해의 위험

수면-각성장애가 결과로 나타나는 간호진단의 예

특정 의학적 상태와 관련된 수면-각성장애

물질사용과 관련된 수면-각성장애

물질금단과 관련된 수면-각성장애

불안과 관련된 수면-각성장애

우울과 관련된 수면-각성장애

24시간 주기의 불균형과 관련된 수면-각성장애

수면-각성 일정 변화와 관련된 수면-각성장애

수면 관련 간호진단 NANDA 2021-2023
- 불면증(Insomnia)
- 수면 박탈(Sleep deprivation)
- 수면 향상을 위한 준비(Readiness for enhanced sleep)
- 수면 양상 장애(Disturbed sleep pattern)

위의 간호진단 예시의 경우 수면-각성장애로 간호진단을 통일시켰으나 관련 원인에 따라 적절한 간호진단을 NANDA 2021-2023에서 선택해서 적용하길 바랍니다.

현재 이 글에서는 수면 장애 총제적이고 원론적인 부분에 대해서 간호과정을 할 예정이며 각 항목별에 대한 간호진단의 경우는 추후 서술드릴 예정입니다.

간호목표

수면-각성장애 환자의 간호를 계획할 때는 환자와 가족을 참여시켜서 수면문제를 정확히 파악하고, 실현 가능하고 현실적인 목표를 설정해야 한다.
환자의 사회환경적 특성에 적절한 목표이어야 한다.
궁극적인 간호목표는 환자가 자기 수면과 관련된 문제를 인식하고 수면-각성장애를 극복하는 기술을 배우고 실천해 건강한 수면을 취하는 것이다.

간호목표 예시

별 어려움이 없이 잠든다.
밤에 깨지 않고 6~8시간 동안 지속적으로 수면을 취한다.
하루 6시간 이상 수면을 취한 후 피로감을 느끼지 않는다.
낮잠에 빠지거나 졸지 않는다.
수면 후 편안함과 원기가 회복된 느낌을 가진다.
환자 본인의 규칙적인 수면습관을 형성하고 규칙적인 수면습관을 위한 행위를 3가지 이상 열거 할 수 있다.
수면-각성장애로 인한 대인관계 및 직업적, 사회적 기능장애가 감소된다

간호계획과 수행

수면장애를 일으키는 근본적인 원인을 알고 해결: 강박적 성격 성향, 정신-신체적 질환, 신체구조적 결함, 스트레스, 생활주기 변화, 약물 또는 기타 물질 사용 등
수면문제와 관련된 감정을 표현하고 격려하고, 표현된 감정은 수용
수면위생을 지키고 건전한 수면습관을 가짐

인지행동요법 : 수면 위생 교육, 자극 조절, 수면 제한, 인지 치료, 이완 훈련 등으로 구성된 통합적 중재 프로그램

복식호흡법, 점진적 근육 이완법, 명상 등 : 걱정이나 불안으로 인한 수면-각성장애를 조절하기 위해 이완요법이나 명상요법 등에 관해 교육하고 이를 실천하도록 돕는다.
바이오피드백 biofeedback , 수면 제한법, 자극조절치료 stimulus control therapy를 실시 : 수면제한법은 잠자리에 누워 있는 시간을 줄여서 수면 욕구를 증대시키고, 증가된 수면 압력으로 수면 중 깨는 빈도나 시간을 감소시켜 수면유지 효과를 얻는 것이다.
자극조절 치료 : 침실 환경의 수면증진 효과를 최대화하는 것으로 이미 형 성된 수면과 수면 환경 사이의 연관 개념으로부터 효과를 얻도록 재학습시키는 과정

생활양식 수정 치료와 간호

수면위상 지연형 환자에게는 적절한 시각에 잠들고 기상할 때까지 야간수면 스케줄을 1~2시간씩 점차 늦추어 맞추는 시간요법 chronotherapy을 적용하기도 한

수면위생과 수면습관 교육

수면위생 sleep hygiene은 지속적으로 실천해야 기대하는 효과를 얻을 수 있다.
특히 행동을 시작한 후 1~2주가 지나야 효과가 나타나므로 지속적인 실천이 꼭 필요하다.
규칙적으로 취침시간과 기상시간을 지키는 것을 습관화하는데 수면박탈이 나 이를 보상하려는 지나친 수면은 금기이다.
취침 전에 너무 과식하지 말고 양념이 강하거나 자극적인 음식을 섭취하지 않도록 하고, 수분을 너무 많이 섭취하지도 말고 공복상태도 피하도록 한다.
따뜻한 우유에는 트립토판 L-tryptophan 이 함유되어 있어 수면에 도움이 되지만 알코올이나 카페인의 섭취는 수면을 방해하므로 피하도록 한다.
그리고 가능한 한 낮잠을 자지 않는 게 좋다.
낮시간의 활발한 활동은 수면을 촉진시키지만 취침 직전의 활동은 수면을 방해한다.
침실 환경은 따뜻하고 안락하게 만들고 소음이나 강한 빛을 차단하도록 한 다.
침실에서 독서나 TV를 시청하지 말고 오로지 수면 장소로 인식하도록 한다.
걱정이 있는 경우에는 글로 표현하거나 대화로 덜어주고 이완을 유도하는 부드러운 음악을 듣도록 하는 것도 도움이 된다.
최근 들어 수면-각성 장애 환자에게 수면을 증진하기 위해 비약물적 요법인 간호중재로 아로마요법, 발반사 마사지, 수지요법, 이완요법, 운동요법 등의 대체요법이 긍정적인 효과를 보였다고 제시하고 있다.

약물치료 교육

불면장애: 수면제-benzodiazepine
과다수면장애: 중추신경자극제-amphetamine, 항우울제-fluoxetine
기면증치료: 중추신경자극제-methylphenidate, amphetamine
호흡관련 수면장애: 정신자극제-acetozolamide, clomipramine

간호평가

간호수행을 통해서 환자가 기대한 결과에 도달했는지 확인할 때에는 환자의 수면양상 변화와 수면에 대한 주관적인 느낌의 변화, 그리고 대인관계, 직업, 사회적 기능장애의 개선 정도를 평가
개개인의 특성을 고려해 평가기준을 적용한다

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