해리성 장애 케이스스터디 - 간호사정 및 간호진단 [정신간호학]

 

 

건강사정 도구

1. 일반적인 정보

▸ 환자 정보

•성명 : 000

•성별 : 남

•연령-만 30 대

•주소 : 서울특별시

•의료보장형태 : 보험

•직업 : 00 그룹

•주거형태 : 자가

•종교 : 무

•결혼 상태 : 미혼

 

▸ 보호자

•성명 : 오00

•관계 : 비서

•연락처 : 010-****-****

•지지도 : 상

▸ 정보 제공자

•성명 : 오00

•관계 : 비서

 

2. 병력조사

1) 정신과 병력/치료

•발 병 시 기 : 199X년 5월(7세)

•진단명 : 해리성 주체장애

•입 원 횟 수 : 의료기관(1회) 

•현치료 상황 : 외래

•병원명 : 00병원

•주치의 : 000

•역락처 : 010-****-****

•약복용여부 : 미복용

•복용(하루 1회)

신 체 질 환 : 없음

 

2) 주호소

“다른 인격이 나와 저를 괴롭게 해요.”

“깨어나면 다른 곳에서 일어나고 제가 행동하지 않은 위험한 행동을 많이 해서 밖에 나가고 싶지 않아요”

“ 1년동안 치료를 해봤는데 아무런 변화가 없었습니다. 방법이 있긴한걸까요?”

 

3) 현병력(시작시기/유발인자/증상/치료경과 등)

1995년 당시 ~~~ 그 후 대상자가 불을 질러야 그 친구를 구할 수 있다는 생각을 하지만 못하고 있다가 ‘고00’가 처음 등장해 인격 분리되고 불 지름. 아버지는 대상자를 구하고 폭행한 딸을 구하러 가다가 뇌사상태에 빠지고 대상자는 기억을 잃음. 유학시절, ‘고00’ 나타나 폭력을 행사한 후 2010년 미국 유학 중 00박사에 의해 해리성 주체장애 진단

20XX년 00 출장 폭력사건에 연루되어 한국 귀국 후 의사들의 해리성 주체장애 치료거부

00병원 석00 주치의에 의해 외래로 상담과 약물치료로 치료받고 있음,

인격은 폭력적이고 이 전 잃었던 기억에 대해 모두 알고 있었던 ‘고00’, 40세의 자유로운 ‘페00’, 17세로 자살충동 있는 범생이 ‘안00’과 그의 이란성쌍둥이 여자 ‘안00’, 7세 ‘00’, 정체를 잘 모르는 'X' 총 6개가 있었음

개인 주치의 겸 비서를 맡고 있는 ‘오00’이 당시 7세였던 지하실에서 폭행을 받은 여자아이 였으며 ‘고00’가 이 비서를 찾아옴으로 인연이 되어 함께 과거 기억을 찾고 과거 충격을 감당하면서 점차 인격 나타나는 시간 줄어들고 인격들이 사라지고 있는 과정

 

4) 과거력

•신체적(수술, 사고, 질환) - 7세 화재사고 후 그 전 기억 잃음

•정신적(정신과질병, 음주, 물질남용 등) - 해리성 주체장애, 기억상실

 

5) 가족력(지지체계)

•어머니 - 00그룹 후계자를 만들기 위해 노력하고 대상자에게 강요

•아버지 - 화재사고 당시 대상자 구하려다 혼수상태

•할머니 - 00그룹 회장으로 과거 무슨 일이 있었는지 전혀 언급 안함

•오00 - 비서 겸 개인 주치의로 함께 지내며 대상자가 가장 믿고 있는 사람

 

6) 개인력

• 영/유아기 (0-3세)

00그룹 회장이 되어 답답한 생활을 하고 싶지 않은 아버지는 이름을 숨기고 타지에서 아내를 만나 대상자를 낳고 매우 화목하게 지냄

• 학령전기 (3-6세)

화목한 가정. 어머니가 나중에 커서 더 잘되었으면 하는 바람으로 아버지에게 그만 집으로 돌아가서 대상자를 키우자 언성을 높었었지만 그 이외에 부모님과에 문제 없음

• 학령기 (7-11세)

~~~ 그 후 대상자는 ‘고00’라는 인격으로 불을 지르고 아버지는 대상자를 구하고 폭행한 딸을 구하러 가다가 뇌사상태에 빠지고 대상자는 기억을 잃음.

• 사춘기 (12-19세) - 이전 기억을 잃은 후 미국 유학 생활

• 성인기 (20세 이후)

대학교 생활 중에도 ‘고00’인격이 나타나 친구가 발견하고 그것을 약점으로 이용함

 

3. 정신상태 검사

1) 외모, 전반적 태도 및 행동

가. 체구 및 외모 : 체구는 보통으로 키 175cm에 준수한 외모. 머리는 갈색빛으로 염색하고 파마함. 어딘가 불편해하고 약간 불안한 표정을 짓고 있음. 창백하고 눈충혈, 눈밑이 거뭇거뭇함. 입술마름이 보임. 손이 차다. 치아 깨끗함. 매일 운동을 한다고 함.

나. 개인 위생상태

• 식 사 : 하루 3끼

• 대/소변 : 대변 하루 1회, 소변 하루 평균 3회

• 수면 : 불면증. 불안하여 잠을 자지 못함

• 청결상태 : 매우 좋음. 치아 깨끗하며 옷도 매우 깨끗함. 매일 관리하는 것 같음

다. 복장 상태 : 매우 깨끗하며 옷의 구김도 많이 없음. 수트입고 오심

라. 상담자에 대한 태도 : 자신의 증상에 대해 알고 있으며 적극적으로 치료받기 원함

마. 행동 : 자신의 인격일 경우 항상 조심스러운 행동으로 감퇴가 있지만 ‘고00’인격 등장 시 공격적으로 변함

 

2) 의식상태

졸림 - 불면증으로 인해 잠을 못자고, 꿈에 가끔씩 ‘고00’가 나타남

또는 과거 기억이 꿈을 나타나서 악몽으로 인해 잠을 자주 깨서 피곤하다하심

3) 사고

가. 진행 : 정상

나. 형태 : 현실적

다. 내용 : 지하실 공포증(과거 지하실에서 폭행 목격 이후 공포증 생김)

 

4) 지각(perception)

가. 착각

거시증 - 지하실에 있거나 불을 볼 때 과거에 대한 기억이 현실처럼 나타남

과거에 대한 기억을 꿈으로 꿀 때 현실처럼 괴로워함

다. 환각 : 환청/환시-‘고00’인격이 “넌 할 수 없어” 또는 의문의 X가 말하는 것이 들림

거울에 나타난 고00의 모습을 봄

 

5) 감정반응

가. 기분 : 우울- 아무도 만나지 못할 것 같고, 지금 혼자라는 생각이 강함

나. 불안

• 긴장- 병을 완전히 고칠 수 있을까 불안해하며, 언제 다른 인격이 나올지 몰라 긴장함

• 공포- 병에 대해 알려지게 될 시에 나타나게 될 주변 시선과 다른 인격들이 나타나게 되면 자신이 기억하지 못하고 그 인격들이 꾸미고 있는 일들에 대한 공포를 느낌

지하실에 대한 공포

다. 정동

 

6) 지적능력

가. 지남력 : 있음

나. 기억력

• 시간의 경과에 따라

→즉각 회상 : 온전 등록(따라하기) - 나무, 모자, 기차 (혹은 물, 이불, 자동차)

회상(3분후 되물음) - 나무, 모자, 기차 (혹은 물, 이불, 자동차)

→단기 기억 : 장애- 인격변화 중에 일어난 사건에 대한 기억상실

→장기 기억 : 온전

• 종류 : 거시감

다. 계산력과 집중력 : 온전 100-7=93-7=86-7=79-7=72-7=65

라. 일반적인 정보 및 지식 : 온전

마. 판단력(정신사회적) : 온전

길에서 남의 주민등록증을 주웠을 때 어떻게 하면 주인에게 가장 빨리 돌려줄 수 있나?

: 우체통에 넣는다.

바. 추상능력 : 온전

(속담풀이 : 낫놓고 기역자도 모른다. - 무식하다 /백지장도 맞들면 낫다. - 협력하면 쉽다)

사과와 배 • 공통점 : 과일 • 차이점 : 맛, 색

사. • 읽기 : 온전 • 쓰기 : 온전 • 독해력 : 온전

 

7) 병식

• 자신이 얼마나 병들어 있다는 것을 아는가? 유

• 자신의 병의 종류를 인식하는가? 유-해리성 주체장애

• 치료받는 이유를 아는가? 유

• 발병에 관한 정신역동학적 의미를 얼마만큼 이해하고 있는가?

: 유-과거 자존감과 사건으로 인한 충격으로 인해 발병

• 병식의 수준 : 진실한 감정적 병식

 

4. 서비스 관리 계획

‣ 서비스 계획 - 전화상담/정보제공

‣ 기타 지역사회서비스(사회복지/ 약물남용/ 지역사회기관등)- 무

 

간호진단

손상된 기억과 관련된 불안

주관적 자료		-“제가 다른 곳에서 일어났는데 항상 일이 벌려져있어서 두렵습니다” -“예전보다 인격의 출현이 줄어서 나아졌지만 제가 했어도 저에게는 기억이 없는 것이 공포에요.” -“아직도 ‘고00’가 나타나서 기억 못하게 되는 것이 제일 걱정입니다.“
객관적 자료		-다른 인격 등장 시 나타나는 기억 상실에 대해 대화 시 손을 만지작 만지막 거림 -기억에는 없지만 과거 폭력 사건 연루에 대해 언급하면서 눈을 질끈질끈 감음
간호진단		손상된 기억과 관련된 불안
목표	단기목표	대상자는 기억에 대한 정보를 얻고 불안을 표현한다.
	장기목표	대상자는 불안에 대해 지지체계를 이용하도록 하여 적응적인 반응으로 대처하는 방법을 익힌다.
계획		대상자의 가족과 중요한 타인으로부터 가능한 많은 정보를 수집한다. 대상자를 과거의 삶에 대한 정보에 한꺼번에 노출시키지 않는다. 대신 과거의 즐거웠던 경험에 먼저 노출 시킨다. 특별히 스트레스를 주는 상황에 대해 이야기 하고 이 시기 동안 경험하게 되는 감정에 대해 탐색해본다. 불안에 보다 잘 적응 할 수 있는 반응지침을 제공한다. 새로운 대처기전을 생성한다.
중재		타인으로부터 다른 인격이 나타났을 때 일어났던 사건에 대해 정확히 알려줌 알고 있지만 과거 충격적인 기억들에 대해 노출을 조금씩 하도록 하며, 다른 인격 출현 시 괴로운 일들만 일어난 것이 아님을 설명하며 7살 당시 재밌게 놀았던 기분 좋은 기억을 노출시킴 대상자는 아버지가 한 일들에 대해 아직도 반감을 가지고 있으며 당시를 생각하면 숨이 막힌다고 함 기억에 대한 막연한 불안이 느껴진다면 지지체계를 이용하여 표현하도록 하며, 심호흡을 하며 자신의 강점을 확인하며 무엇이 견디기 힘든 것인지 생각하도록 한다. 대처기전으로 친구에게 전화해 불안감을 말하고, 자신의 생각을 쓰도록 하는 일기와 하루 1시간씩 2회 아침 저녁으로 운동을 한다고 하였음.
평가		대상자는 친구와의 전화를 통하여 불안을 표현하고, 긍정적으로 생각하도록 노력하는 중이며 새로운 활동으로 조깅을 시작함으로 스트레스를 감소시켜 상쾌하다고 말하였다.

 

불안과 관련된 수면장애

주관적 자료		-“꿈에 가끔씩 ‘고00’가 나타나요” -“7살 때 기억이 꿈에 나타나서 잠을 잘 못자요” -“일에 대한 스트레스인가.... 그냥 잠이 안와요. 밤을 자주 새는 것 같아요”
객관적 자료		-눈 밑이 거뭇거뭇하고, 눈이 충혈됨 -고개를 자주 숙이고 힘이 없고 피곤해 보임
간호진단		불안과 관련된 수면장애
목표	단기목표	대상자는 낮잠을 자지 않으며 수면 중 깨더라도 수면이 쉬워짐을 표현하며 평소 생활에서 피곤함을 덜 느낀다 표현한다.
	장기목표	대상자는 수면시간이 증가하며 6-8시간 특별히 깨는 일 없이 수면한다. 눈의 충혈과 눈밑 다크서클이 줄어든다.
계획		1. 수면에 영향을 미치는 여러 감정을 표현하도록 한다. (공포, 분노, 걱정, 죄책감 등) 2. 수면을 취하기 어려운 때도 있음을 수용하도록 격려주간에 필요한 만큼만 수면을 취하고 더 이상은 자지 않는다. 3. 침상에만 있는 시간을 줄이고 규칙적인 생활을 한다. 4. 카페인 함유음료는 취침시간 전에 섭취하지 않는다. 5. 불면으로 고통 받는 경우 잠들려고 지나치게 노력하지 않는다. 침상을 떠나 별로 재미없는 책을 읽는 등 저 자극의 활동을 한다.
중재		1. 악몽에 대한 이야기로 함으로써 불안함과 일에 대한 스트레스를 표현함. 2. 불안과 스트레스로 인해 수면에 방해가 될 수 있음을 이해하고 낮잠은 자지 않도록 설명함 3. 침상을 떠나 운동을 추천하고 운동은 취침 3시간 이내에는 하지 않도록 하고 규칙적인 시간에 일어나도록 격려함. 4. 녹차, 커피, 콜라 등에는 카페인이 함유되어 있으므로 오전에 섭취하도록 제한함 5. 자려고 애쓰면 수면환경에 조건화된 각성을 더 악화시킬 수 있으므로 침상을 떠나 책읽기나 클래식 음악 듣기, 따뜻한 우유마시기 등의 활동을 하도록 함.
평가		대상자는 주간에 낮잠을 자거나 졸지 않고 적절한 수면을 취하고 아직도 악몽으로 깨어나긴 하지만 다시 잠드는 것이 나아졌다고 표현함. 야간에 화장실이나 소음으로 인해 깬 것 이외에 5시간은 깨지 않고 수면을 취함. 눈의 충혈과 다크서클이 줄어든 것을 관찰함.