1. 활력징후 측정 프로토콜 및 이론적근거[핵심기본간호술]

1. 활력징후 측정 프로토콜 및 이론적근거[핵심기본간호술]

핵심기본간호술 활력징후 프로토콜

1. 실기 항목
2.성취 목표	체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명할 수 있다. 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있다. 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정결과를 정확하게 기록할 수 있다.
3. 관련선행지식	체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인
4. 필요장비 및 물품	초침이 있는 시계 전자 체온계/고막 체온계(1회용 탐침 덮개) 아네로이드 혈압계 청진기(교육용 청진기 준비) 소독솜 손소독제, 간호기록지, 쟁반(tray)
5. 수행시간	10분

활력징후 측정(10분-난이도 하)

활력징후 측정

번호	수 행 항 목
액와 체온
1	물과 비누로 손위생을 실시한다.
2	필요한 물품을 준비하고, 작동여부를 확인한다. (청진기, 체온계, 혈압계)
3	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.
4	손소독제로 손위생을 실시한다.
5*	대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.
6	대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
7*	전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다.
8	대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타난 글자가 더 이상 깜박이지 않거나 “삐~”소리 등 해당 전자체온계의 작동방법 적용)될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다.
9	대상자의 팔을 편한 자세로 놓고, 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다.
10*	손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다. (처음 입원 시) 1분간 맥박수를 측정한다. (입원 중 규칙적임을 확인한 후) 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.
11	맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다. (처음 입원 시) 1분간 호흡수를 측정한다. (입원 중) 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.
12	체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.
13	측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.
14	대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.
15*	팔오금 상완동맥 2-3cm위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락 하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.
16*	손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다.
	16*※참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다. 1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다. 2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg정도 더 올린다. 3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다. 4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.
17*	혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를 넣는다. ※참고) 처음(initial)측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.
18*	조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.
19*	조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.
20	조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.
21	대상자의 환의를 정리한다.
22	측정한 혈압을 메모한다.
23	청진기의 귀꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.
24	물과 비누로 손위생을 실시한다.
25	간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압측정치를 기록한다.

 

번호	고막 체온
1	필요한 물품을 준비하고 작동여부를 확인한다.
2	준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.
3	손소독제로 손위생을 실시한다.
4*	대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 환자리스트(또는 처방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.
5	대상자에게 체온을 측정하는 목적과 절차를 설명한다.
6	용기에서 탐침 덮개를 꺼낸 후 탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다.
7*	대상자의 머리를 한 쪽으로 돌려 체온을 측정할 귀를 노출시킨 후 귓바퀴를 (성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로) 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입하여 체온을 측정한다.
8	탐침 덮개를 제거한 후 체온을 메모한다.
9	물과 비누로 손위생을 실시한다.
10	간호기록지에 체온을 기록한다.

 

※맥박과 호흡, 혈압측정은 위의 절차와 동일함.

 

활력징후 측정 정상범위 및 이론적 근거 

1. 체온

측정부위	측정이유 및 주의	측정방법	정상 성인체온
구강	임상에서 대상자에게 쉽게 접근할 수 있는 측정부위이다. 주의) 무의식 대상자나 불안정한 대상자, 발작 경향이 있는 대상자, 구강수술대상자, 구강으로 호흡하는 경우 또는 영아나 어린아이 경우 구강으로 측정하지 않는다.	①구강온도가 정상으로 돌아오도록 15~30 분 기다린다. ②혀 밑에 있는 설하동맥과 가장 인접한 부위의 체온을 측정한다. ③대상자는 가능한 한 입을 꼭 다물고 정상속도로 호흡을 하며 측정시간은 3~5 분 동안 측정한다.	36.5~37.5℃
고막	관류혈액량이 많은 시상하부와 구조적으로 가깝기 때문에 심부온도 측정을 위한 가장 좋은 부위로 여겨지고 있다. ->구강과 액와보다 더 신뢰성이 높고 직장체온과 가장 근접한 체온측정부위이다.	①탐침 덮개를 고막체온계에 덮는다. ②성인의 귓바퀴는 후상방으로, 소아는 후하방으로 당긴 다음 탐침을 부드럽게 외이도로 삽입한다. ③액정 부분에 체온이 표시되거나 삐 소리가 나면 탐침을 빼낸 다음 측정치를 읽는다.	35.9℃~37.4℃
직장	체온에 변화를 가져올 수 있는 인위적인 요인이 거의 없기 때문에 가장 신뢰성이 있는 측정부위로 간주된다. 주의) 주로 소아나 무의식대상자에게 이용되며 항문질환이 있는 대상자에게는 금기이다.	①체온계 수은이 35.5℃ 이하인지 확인 한 후 수은구 끝이 둥근 직장체온계에 수용성 윤활제를 삽입 길이만큼 바른다. ②측위를 취하게 한 후 항문을 노출시켜 배꼽을 향해 성인은 약 2.5cm~4cm, 아동은 1.5~2.5cm 삽입한다. ③2~3 분 동안 측정한다.	37~38℃
액와	접근이 용이하고 안전하며 심리적으로 가장 편안하다. 반면에 피부와의 밀착성이 떨어져 다른 부위에 비해 측정시간이 길고, 액와 부위의 땀으로 인해 정확성이 떨어진다.	①대상자의 겨드랑이가 축축한지 확인한다. ②체온계 끝의 체온감지 부분을 겨드랑이 중앙에 삽입한다. ③대상자에게 체온이 측정될 때까지 체온계가 삽입된 쪽	36.0~37.0℃

2. 맥박

맥박을 측정하기 위한 준비물로 초침시계, 청진기, 알코올 솜 과 기록용지 그리고 펜이 필요하다. 맥박은 보통 요골, 심첨맥박을 측정한다.

1)요골맥박:

요골 맥박은 대상자를 편안한 자세로 취하게 한 다음, 앙와위일 경우 대상자의 상박을 곧게 편 자세를 취하게 하거나 손목은 펴고 가슴하부나 상복 부에 올린 자세를 취하도록 한다.

좌위일 경우 대상자의 팔꿈치를 90도로 구부리게 하고 의자나 간호사의 팔로 팔 하부를 지지해 준다.

요골 동맥 위에 2,3,4번째 손가락 끝을 대고 맥박을 확인한 후 살며시 누르며 맥박을 잰다.

 

2)심첨맥박:

심첨맥박의 경우, 먼저 대상자의 가슴을 노출시키고, 4번째에서 5번째 늑골간과 왼쪽 쇄골 중심선과 만나는 지점에 청진기를 댄다. 두 경우 모두 리 듬이 규칙적이면 30초간 심음을 듣고 2배를 곱한다. 불규칙적이면 1분간 측정한다.

요골맥박을 측정하였을 때는 요골맥박이라고, 심첨맥박을 측정하였을 때는 심첨맥박임을 표시해 둔다. 만약 심첨-요골맥박을 동시에 측정한 경우, 이것은 맥박결손을 관찰하기 위함이다. 심첨맥박과 요골맥박의 측정치가 10이상 차이가 나면 맥박결혼이라 하며 이는 심장 수축력의 약화 상태를 반영한다.

 

3. 호흡

• 서호흡 :  호흡율이 규칙적이나 느림(12회 이하/분)
• 빈호흡 : 호흡율이 규칙적이나 비정상적으로 빠름(20회 이상/분)
• 과호흡 : 호흡 깊이가 증가됨. 과호흡은 정상적으로 운동시 발생함
• 무호흡 : 호흡이 몇 초간 중간됨. 지속적 정지는 호흡 정지를 초래할 수 있음
• 과환기 : 호흡율과 깊이가 증가됨. 탄산부족이 발생될 수 있음
• 저환기 : 호흡율이 비정상적으로 낮고, 환기 깊이가 저하됨. 탄산과잉이 발생할 수있음
• Cheyene-Strokes 호흡: 호흡율과 깊이가 불규칙하며 무호흡과 과환기가 교대로 발생함. 호흡주기는 느리고 얕게 시작하여 점차적으로 빨라짐. 변화양상은 처음에는 얕고 느리게 시작하다가 다시 호흡이 시작하기 전에 무호흡 상태가 됨
• Kussmaul호흡 :  비정상적으로 깊지만 규칙적임
• Biot’s 호흡 :  불규칙적인 무호흡 후 2-3회 비정상적으로 얕은 호흡

4. 혈압 

측정시 주의 사항

<측정 전>

- 커피 등 카페인 1시간 전부터, 담배 15분 전부터 금한다.

- 환경 : 최소 5분간 안정, 적정 실내 온도

<측정 중>

① 의복

- 두꺼운 상의, 꼭 죄는 상의는 벗고 걷어 올린 소매 끝이 팔을 조이지 않게 한다.

② 자세

- 발이 반드시 바닥에 닿도록 똑 바로 앉는다.

- 엉거주춤 서거나 다리를 꼬고 앉지 않는다.

③ 커프

- 걷어 올린 소매가 커프 안으로 들어가지 않도록 한다.

- 커프의 호스가 겉에서 윗 팔 앞쪽에 있는 동맥위치에 닿으면서 손 쪽으로 가도록 하고 커프의 아랫부분이 팔꿈치에서 위로 2.5cm(1 inch)올라가도록 위치시킨 후 부드럽게 감는다. 이때 커프는 손가락 한 개정도 들어갈 정도의 공간을 둔다.

④ 팔 높이

- 커프의 중심부가 심장의 높이와 같도록 팔 높이를 조절한다.

⑤ 측정

- 팔이 움직이지 않도록 팔꿈치를 고정시킨다.

- 팔에 힘을 주지 말고 편안하게 이완시킨다.

- 움직이거나 말을 하지 않는다.

- 가압을 설정하는 경우에는 자신의 맥박소실점보다 30mmHg 높게 설정한다.

- 재 측정은 1~2분 정도의 기간을 두고, 커프 안의 공기가 완전히 제거된 상태에서 실시한다.