CBL REPORT(신경계) [성인간호학]

[1-2] 신경계 사례

Case 1-2 : 척수손상 환자
구 분	내 용
일반적 배경	나이 : 37세	성별 : 남	키 : 174cm	몸무게 : 70kg
	입원날짜 : 2017년 3월 6일		병동/병실 : 재활병동 02
사고관련	§  사고일 : 2017년 1월 20일 §  사고원인 : 회사에서 정비작업 중 기계 결함으로 기계의 일부인 철재 막대기가 5m 높이에서 환자에게 떨어져 손상을 입었다. §  손상수준 : 제 8 흉수 부위의 불완전 손상
입원경위	사고 직후 개인 병원을 경유하여 K 종합병원 신경외과에서 입원 치료를 받다가 본 원 재활의학과 외래를 통해 입원하였다.
진단명	T8 complete paraplegia due to T9 fracture and dislocation
생리적 측면	§ 의식수준 : 정상 § 근골격계 문제 : T9 & 10 fracture & dislocation으로 2017년 1월 25일 Open reducti on과 H-rod로 Internal fixation 수술을 받았다. § 현재 full ROM, sitting balance 양호하며, 휠체어와 침대로의 이동은 독립적이나 능숙하지 않다. § 자가간호를 위한 일상활동수준은 Bathel index로 측정한 결과 5월 25일 (41), 5월 28일 (80), 6월 2일 (90)으로 휠체어 수준에서 독립적일 수 있다고 판단되며, 목욕은 도움을 받아 하고 있다. § 반사측정결과 ; DTR => Bj(╫/╫), Ti(╫/╫), K(-/-),   A(+/+),   Babinski sign (+/+), ankle clanus (+/+) § 감각 인지능력 : last intact level T8 / T8 § 체중 : 현재 64kg      (사고 전: 64kg, 입원 시: 61.3kg) § 수분 섭취는 현재 1,000cc 정도만 섭취, § 담배는 현재 하루 약 5개피 정도피우며 chest의 이상 소견은 없으나, 큰 기침은 좀 힘들고 어렵다고 한다. § 입원 시 Suprapubic cystostomy 상태였으며 검사결과 신경인성 방광과 장이며 cystometrogram 상 hypertonic normoactive, hyperreflexic bladder 이며 IVP(Intravenous    Pyelograpy),    VCUG(Voiding    Cystourethrography)는    정상 이고 BCRL (+), perianal sensation (-), 감소된 anal tone, anal wink (+/+),  voluntary anal contraction (-), passage   sensation   (-), consti pation (+) 이고 현재 소변검사, 혈액검사 소견은 정상이다 . § 배꼽 주변으로 띠를 두른듯한 통증이 1~10등급 중 5정도의 강도로 하루 평균 12시간 정도 아프며 허리에 힘이 가해질 때 심해지고 심한 통증시에는 식사를 못한다. continuous erection (-)
심리적 측면	§ 통증 때문에 지푸린 얼굴로 늦은 기상을 자주하며 사고로 인해 환자의 가치관과 자아에 영향을 미치지는 않았다고 한다. § 어떤 생각이나 느낌을 먼저 표현하지 않으며 내성적이다. 성적인 문제와 관련해서는 부인에게 미안한 감정을 가지고 있다.
사회, 문화적 측면	§ 출생지: 인천 § 직업: 항공 정비사 § 월급: 월 250만원 § 일은 흥미 있었으나 만족해 하지는 않았다고 한다. 회사측에서는 원하는 부서로 의 복직을, 환자는 퇴직을 고려 중이다 § 친구는 많지  않으며 방문객도  주로  직장 동료와  가족  뿐이다. § 부인과는 사내에서 연애 결혼하였으며, 부부관계는 원만한 편이다. § 가족과 함께 있는 것을 좋아하고 사고 전에도 주로 집에서 가족과 함께 시간을 보내는 것을 즐겼다. § 현재는 자기소유의 계단식 저층 아파트에 살고 있으나 8월말 경사시설의 고층 아 파트로 이사 할 예정이다.
발달적 측면	§ 아버지와 계모사이 1남 4녀 중 장남이지만, 분가하여 따로 살며, 집에는 책임을 지지 않는다고 한다. § 부인과의 사이에 10살 딸이 있다. § 현재 부인이 대외적인 일을 처리하나 이전에는 중요 문제를 주로 선배 동료, 집 에서는 부인과 상의 후 신중히 처리하는 성격이다. § 현재의 건강문제 중 통증과 배변, 배뇨를 가장 중요한 문제로 인식하고 있다. § 과거 병력은 urethral stone으로 입원 수술 받았으며 현재 투약되는 약은 elavil 1 1/2T #3, vite3.0 #3, surgam 3T #3, Alaxyl 1T #1, Baclan 20mg # 2 로 투약되는 이유를 알고 있다.
영적측면	§ 종교 : 기독교 영적 관심도 : 보통

 

1) 자료요약 (Summary)

상기환자는 40대 남성이며 1월 20일 낙상으로 인해 척수손상을 입게되었습니다. 그는 사고 직 후 종합 병원에서 입원 치료를 받다가 본원 재활의학과 외래틑 통해 입원을 하게 되었습니다. 그는 T9 & 10 fracture & dislocation으로 2017년 1월 25일 Open reduction과 H-rod로 Internal fixation 수술 받았습니다. 그리고 저희 병원에서는 제활의학과에서 재활치료를 받고 있습니다. 


subjective data

- 통증 때문에 지푸린 얼굴로 늦은 기상을 자주하며 사고가 환자의 가치관과 자아에는 영향을 미치지 않았다고 서술함

- 어떤 생각이나 느낌을 먼저 표현하지 않으며 내성적임.

- 성적인 문제와 관련 부인에게 미안한 감정을 가지고 있음

- 현재의 건강문제 중 통증과 배변, 배뇨를 가장 중요한 문제로 인식하고 있음


 

objective data

- 현재 full ROM, sitting balance 양호, 휠체어와 침대로의 transfer는 독립적이나 능숙하지 않음

- 자가 간호를 위한 일상 생활 수준은 Bathel index가 10월 25일 (41), 10월 28일 (80), 11월 3일 (90)으로 휠체어 수준에서 독립적일 수 있다고 판단되며 목욕은 도움을 받고 있음

- 반사는 DTR : Bj(╫/╫), Tj(╫/╫), K(-/-), A(+/+), Babinski sign (+/+),ankle clanus (+/+)

- 감각 인지능력 : last intact level T8/T8

- 배꼽 주변으로 띠를 두른듯한 통증이 1~10등급 중 5정도의 강도로 하루 평균12시간 정도 아프며 허리에 힘이 가해질 때 심해지고 심한 통증시에는 식사 못함

- 입원 시 Suprapubic cystostomy 상태였으며 검사결과 신경인성 방광과 장이며

cystometrogram 상 hypertonic normoactive, hyperreflexic bladder 이며 IVP(Intravenous Pyelograpy), VCUG(Voiding Cystourethrography)는 정상 이고 BCRL (+), perianal sensation (-), 감소된 anal tone, anal wink (+/+), voluntary anal contraction (-), passage sensation (-), constipation (+) 이고 현재 소변검사, 혈액검사 소견은 정상임

- elavil 
1 1/2T #3, vite3.0 #3, surgam 3T #3, Alaxyl 1T #1, Baclan 20mg # 2 
투여 중

 

2) 간호문제 목록 (우선순위 고려)

- 침습적 처치와 관련된 급성통증

- 척추 손상과 관련된 배뇨장애

- 척수손상과 관련된 자율신경 과다반사 위험성

- 감각저하와 관련된 신체손상 위험성

- 운동기능 소실과 관련된 기동성 장애

 

 

3) 간호과정

- 침습적 처치와 관련된 급성통증

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- 통증 때문에 지푸린 얼굴로 늦은 기상을 자주한다고 함. -현재의 건강문제 중 통증과 배변, 배뇨를 가장 중요한 문제로 인식
	객관적 자료 (Objective Data)	- 배꼽 주변으로 띠를 두른듯한 통증이 1~10등급 중 5정도의 강도로 하루 평균12시간 정도 아프며 허리에 힘이 가해질 때 심해지고 심한 통증시에는 식사 못함
간호진단(Nursing Diagnosis)		침습적 처치와 관련된 급성통증
기대되는 결과(Expected Outcome)		1. 대상자는 퇴원 전까지 NRS 5에서 0으로 통증이 사라진다. 2. 대상자는 복부통증 호소 없이 편안한 모습으로 휴식한다. 3. 대상자는 통증감소를 위한 방법을 설명할 수 있다. .
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		<진단적 계획> 1. 통증에 대한 포괄적인 사정을 수행한다. 1-1. NRS를 이용하여 환자의 통증형태를 규명하였다.(통증 부위, 강도 포함한 특성, 지속시간) 1-2. 통증에 대한 환자의 반응을 평가하였다. 2. 2시간마다 대상자의 V/S을 측정한다. 3. 대상자의 언어적·비언어적 행위를 수시로 사정한다.(발한, 자세, 얼굴표정 등) <치료적 계획> 4. 처방에 의해 적절한 진통제를 투여한다. 5. 처방을 통한 약물 투여 간호중재 후 통증의 변화와 진통제의 효과를 확인한다. 6. 편안한 체위를 취하게 한다. 7. 통증으로 인한 불안감소를 위한 간호중재를 한다. 7-1. 통증으로 인한 대상자의 불안을 감소시키기 위해 통증의 원인과 치료의 추후과정에 대해 적절한 정보를 제공하였다. <교육적 계획> 8. 대상자가 지속적으로 통증을 경험 할 경우 즉시 의료진에게 알리도록 교육한다. 9. 대상자와 보호자에게 통증완화 방법에 대해 교육한다 9-1. 대상자와 보호자에게 통증 발생 시 대처방법을 교육하였다. 자세(기침, 심호흡 시 베개로 배를 지지하며 시행) PCA 정의 & 사용법 이완요법	1. 통증에 대한 포괄적인 사정을 통해 통증의 양상, 형태를 규명하므로써 효과적인 중재를 할수 있다. 2. 적절한 체위와 진통제를 통해 통증을 효율적으로 중재할 수 있다. 3. 환자와 부모 교육을 통해 스스로 통증을 효과적으로 중재 할 수 있다.
간호평가(Evaluation)		통증형태를 규명하고 처방에 의한 진통제 투여, 안위간호와 정보제공, 통증에 관한 교육을 실시한 결과 대상자는 NRS 통증점수가 5에서 1로 감소하였다. 대상자는 통증호소가 줄었으며 편안한 모습으로 Bed Rest 유지 중이다 .대상자가 통증감소를 위한 방법을 설명할 수 있다.

척수손상과 관련된 배뇨장애

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	-현재의 건강문제 중 통증과 배변, 배뇨를 가장 중요한 문제로 인식
	객관적 자료 (Objective Data)	- 신경인성 방광과 장이며 cystometrogram 상 hypertonic normoactive, hyperreflexic bladder - IVP, VCUG는 정상 - BCRL (+), perianal sensation (-), 감소된 anal tone, anal wink (+/+), voluntary anal contraction (-), passage sensation (-), constipation (+) - 현재 소변검사, 혈액검사 소견은 정상 -과거에 urethral stone으로 입원 수술 - 현재 투약되는 약은 elavil 1 1/2T #3, vite3.0 #3, surgam 3T #3, Alaxyl 1T #1, Baclan 20mg # 2 로 투약되는 이유를 알고 있음
간호진단(Nursing Diagnosis)		척수손상과 관련된 배뇨장애
기대되는 결과(Expected Outcome)		대상자는 3달이내에 소변저장과 배출을 스스로 느끼며 소변조절을 할 수 있다. .
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		<진단적 계획> 1. 하루동안의 1회 소변량과 배뇨횟수, 배뇨간격을 사정한다. 2. 정기적으로 잔뇨량을 측정한다.(100cc 이하여야 함) 3. 요실금으로 인한 요로감염, 신결적 등의 합병증을 매일 관찰한다. <치료적 계획> 4. 소변 조절을 위한 방광 훈련을 통하여 소변을 보아야 함. (손을 사용할 수 있는 사람은 간헐적 도뇨법을 이용하고, 손을 사용하지 못하는 경수 손상 환자는 간병인이 간헐적 도뇨법으로 배뇨하던지 방광 '두드리기' 자극법 등 반사를 이용하여 소변을 볼 수 있도록 교육) 6. 깨어있을 때 4시간마다 방광을 비울 수 있도록 간헐적 도뇨법을 시행한다. (보통 4시간 간격으로 하루 5번 정도 실시, 일회 소변 양이 400cc를 넘지 않도록 해야 함→자율신경 반사장애 예방) <교육적 계획> 8. 대상자의 하루 수분 섭취량은 2,000cc 이하로 섭취하고, 식사 시간 외에는 한번에 너무 많은 수분을 섭취하지 않도록 한다. 8-1, 밤 8시 이후에는 수분섭취를 제한다. 9. 대상자와 보호자에게 방광팽만에 대한 합병증을 교육한다.	1. 방광훈련을 위한 배뇨 스케줄을 효율적으로 짤 수 있다. 2. 방광이 적절히 비워졌는지 확인할 수 있으며 배뇨스케줄을 계획하고 배뇨빈도를 결정할 수 있다. 3. 방광팽만으로 인해 요실금 등으로 요로감염의 위험이 높아진다. 4. 척수 손상 후엔 뇌와 방광 사이의 의사를 전달하는 통로인 척수의 기능이 차단되므로 소변을 볼 수가 없게 된다. 따라서 정상과 최대한 비슷하게 규칙적으로 소변을 채우고 비울 수 있는 방법을 사용해야 한다. 5. 방광팽만은 감염의 위험성과 자율적 반사장애 같은 합병증의 위험성을 높이며 방광을 자주 비워야 적절한 내압을 유지하며 적절한 용적을 유지할 수 있다. 6. 소변이 찬 것을 모르는 경우가 많으므로 방광이 과다하게 팽창되어 문제를 일으킬 수가 있으므로 수분의 섭취를 제한하고 규칙적으로 방광을 비워야 합니다. 7. 자율적반사장애의 위험성을 교육함으로써 방광비우는 것에 대한 동기부여를 하게 한다.
간호평가(Evaluation)		- 1달 후, 대상자는 요의를 못 느끼고 아직까지 스스로 배뇨조절을 못하므로 계속적인 치료와 운동이 필요할 것으로 예상된다. - 대상자는 방광팽만의 위험을 인식하고 스스로의 힘을 이용해서 4시간 마다 배뇨를 할 수 있었다.

자율신경 과다반사의 위험성 (위험요인 : 척수손상) 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	-none
	객관적 자료 (Objective Data)	- 반사는 DTR : Bj(╫/╫), Tj(╫/╫), K(-/-), A(+/+), Babinski sign (+/+), ankle clanus (+/+) - 배꼽 주변으로 띠를 두른듯한 통증이 1~10등급 중 5정도의 강도로 하루 평균 12시간 정도 아프며 허리에 힘이 가해질 때 심해지 - 신경인성 방광과 장이며 cystometrogram 상 hypertonic normoactive, hyperreflexic bladder - IVP, VCUG는 정상 - BCRL (+), perianal sensation (-), 감소된 anal tone, anal wink (+/+), voluntary anal contraction (-), passage sensation (-), constipation (+) -
간호진단(Nursing Diagnosis)		자율신경 과다반사의 위험성 (위험요인 : 척수손상)
기대되는 결과(Expected Outcome)		대상자는 입원기간동안 자율신경과다반사 없이 안정된 상태를 유지한다. .
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 대상자의 상태를 사정한다 1-1. 매일 bid로 v/s check 1-2. 매일 duty마다 복부팽만 여부를 확인한다 1-3. 매일 감각기능 상실부위에 해로운 자극이나 감염징후가 있는지 확인한다. 2. 자율신경 과다반사 위험요인을 제거한다 - 정해진 시간에 CIC를 시행하여 방광 팽만을 막는다. - 매일 좌약투약으로 분변매복을 예방한다. - 꽉끼는 신발, 양말, 보조기는 피한다 3. 분변매복시 도수관장을 시행한다. -직장 자극으로 자율신경 과다반사를 악화시킬 수 있으므로 국소마취 연고를 이용한다. 4. 자율신경 과다반사 증상은 다시 발생 할수 있으며 재발 시 즉시 알리도록 교육한다. 5. 자율신경 과다반사 예방법을 대상자와 보호자 모두에게 교육한다 6. 증상 발생 후 대상자의 안정될떼 까지 3시간마다 대상자의 신경학적 상태를 재사정한다.	1. 복부팽만이 자율신경 과다반사의 가장 흔한 원인이며 과다반사가 일어날 경우가 혈압이 상승하고 서맥 또는 부정맥이 나타난다. 2. 자율신경 과답나사는 혈압상승으로 뇌졸중, 관상동맥 질환등의 치명적인 2차 손상을 발생 시킬 수 있으므로 예방에 유의해야한다. 3. 복부팽만감과 항문 내 불편감을 줄이기 위함이다. 4. 2차손상을 막기 위해 즉시 중재하기 위함이다. 5.. 대상자와 보호자 모두 효율적인 관리를 하기 위함이다. 6. 대상자의 상태를 사정하고 중재의 효과를 확인하기 위함이다.
간호평가(Evaluation)		대상자는 CIC 2000cc 이상 잘 수행하였다. 대상자는 매일 배변을 했다. 대상자는 자율과다반사없이 안정적이었다.