비효과적 기도청결 : Ineffective airway clearance [간호진단에 따른 케이스스터디]

비효과적 기도청결( Ineffective airway clearance) 간호진단 

비효과적 기도청결 정의 

기도를 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하는 상태

비효과적 기도청결 관련요인 

환경적 

• 흡연 연기 노출
• 흡연
• 간접흡연

기도 폐쇄 

• 기도 경련
• 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)
• 폐포 내 삼출물
• 과도한 점액 분비
• 인공기도 유지 
• 기관지 벽의 비후 
• 정체된 분비물

생리적

• 기도 내 알레르기반응
• 천식
• 감염
• 신경근육 장애

비효과적 기도청결, 비효과적 호흡양상, 가스교환 장애 비교 

호흡기계 관련 간호진단 : 비효과적 기도청결, 비효과적 호흡양상, 가스교환 장애 [비교]

비효과적 기도청결( Ineffective airway clearance) 케이스스터디 

아래는 실제 진행했던 케이스스터디 입니다. 참고용으로 봐주시기 바랍니다. 

주관적 자료	“아픈데 가래때문에 계속 기침이 나서 더 아픈것 같아” “가래가 계속 차는거 같아”
객관적 자료	① 수술로 인한 장시간 전신흡입 마취 ② 수술명: Rt radical nephrectomy ③ 객담양상: thick, watery, large
간호 진단	과량의 점액과 관련된 비효과적 기도청결
간호 목표	목적: 대상자는 회복실에 있는동안 기도를 청결하게 유지할 것이다.
간호 계획	① 대상자의 호흡기 분비물 양상을 파악한다 ② 효과적인 기침방법을 교육한다. - 앉은 자세에서 머리를 약간 숙이고 어깨 를 편안하게 하며 무릎은 구부리고 베개를 복부에 대고, 가능한 발은 바닥에 닿게 한다. - 천천히 pursed-lip호흡으로 호기하면서 머리를 앞쪽으로 숙인다. - 천천히 깊게 복식호흡으로 숨을 들이쉬면서 몸을 일으킨다. - 이를 4회 반복하여 객담을 이동시킨다. - 복식호흡으로 깊게 흡기한 상태에서 몸을 앞으로 숙이고, 호기하면서 3~4회 강하게 기침한다. 이때 베개로 복부를 지지해준다. ③ 대상자의 분비물 배출을 돕기위해, 흉부물리 요법을 시행한다. 이때 효과적 기침을 수행할 수 있도록 격려한다. - 체위: upright position - 방법: chest percussion, vibration ④ 적절한 수분을 공급하고 가습기를 적용한다.
수행	① 객담의 양상을 사정하였다. (thick, watery, large) ② 효과적인 기침방법을 교육하였다. ③ upright position을 취해준 뒤 chest percussion을 시행하였다. ⑤ 심호흡을 격려하였다.
평가

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	가래가 차있어서 답답한 느낌이 든다고 함
	객관적 자료 (Objective Data)	subtotal gastrectomy 수술 Chest PA : no evidence of abnormality
간호진단(Nursing Diagnosis)		인공기도의 보유 관련된 비효과적 기도청결
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표 - 대상자는 퇴원 시까지 기도를 청결하게 유지할 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 매 duty마다 대상자를 사정한다. - 객담의 양상을 사정한다. - 대상자의 호흡음을 청진한다. ② 효과적인 기침방법을 교육한다. - 앉은 자세에서 머리를 약간 숙이고 어깨를 편안하게 하며 무릎은 구부리고 베개를 복부에 대고, 가능한 발은 바닥에 닿게 한다. - 천천히 pursed-lip호흡으로 호기하면서 머리를 앞쪽으로 숙인다. - 천천히 깊게 복식호흡으로 숨을 들이쉬면서 몸을 일으킨다. - 이를 4회 반복하여 객담을 이동시킨다. - 복식호흡으로 깊게 흡기한 상태에서 몸을 앞으로 숙이고, 호기하면서 3~4회 강하게 기침한다. 이때 베개로 복부를 지지해준다. ③ 호흡기 치료 후, 흉부물리 요법을 시행한다. 이때 효과적 기침을 수행할 수 있도록 격려한다. - 체위: upright position - 방법: chest percussion, vibration ⑤ 적절한 수분을 공급하고 가습기를 적용한다.	① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가 할 수 있다. ② 기침은 기관지 분비물의 배출을 도와 기관지 분비물 축적으로 초래되는 합병증을 예방한다. 기침을 할 때 좌위를 하게 되면 흉곽이 팽창된다. ③ 호흡기 치료 후, 흉무물리 요법을 시행하는 것은 객담배출을 더 용이하게 해준다. 경타법과 진동을 이용한 흉부물리요법은 기관지분비물을 주기관지와 기관으로 이동시키기 위해 시행한다. 이 때 효과적 기침을 함께 수행하면 기관지 분비물을 끌어올리기가 용이하다. ⑤ 적절한 수분을 공급하고 가습기를 적용함으로서 분비물의 수화를 도와 배출을 용이하게 한다.
간호평가(Evaluation)		상기 간호대상자는 마취로 인하여 기도에 답답함을 호소하였지만. 적절한 간호중재와 교육을 통해 많이 호전되고, 답답함을 호소 하지않는다.
비고

비효과적 기도청결( Ineffective airway clearance)  간호중재 및 이론적 근거 

간호진단(Nursing Diagnosis)		비효과적 기도청결
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 환자 사정  - 환자의 호흡음 청진, 호흡 패턴 , 호흡수를 사정한다.  2. 환자에게 기침과 심호흡을 권장합니다:  폐에서 점막을 노출시키고 제거하는 데 도움이 됩니다. - , 환자에게 깊게 숨을 들이마시고 몇 초간 참은 후 내쉬면서 2~3번 기침하도록 지시합니다. . 3. 의사 지시에 따른 기관확장제와 객담 제거제 투여한다.  4. 환자의 체위를 semi-position(예 : 침대 머리부분을 30도에서 45도로 유지) 또는 upright position로 번경한다. 5. 수분 섭취를 격려합니다: 충분한 수분 섭취는 점막을 늘려주어 기도 청결을 쉽게 하여 줍니다. 흡인: 환자가 혼자 분비물을 제거할 수 없는 경우, 흡인이 필요할 수 있습니다. 6. 효과적인 객담 배출을 위해 환자 교육을 실시한다.   - 앉은 자세  - 기침 시 베개나 손 스플린트 사용법 - 복부 근육 사용법 (더 세게 기침하기 위해) - 기침요법 교육  - Quad와 Huff cough - 인센티브 스파이로미터 사용법 - 운동 및 잦은 체위 변경의 중요성	1, 호흡음은 일반적으로  청명하거나 기저부에서 미세한 crackles 소리가 들리며, 이러한 crakle 소리는 대부분 삼호흡으로 해결됩니다. 기도에 액체가 존재하는 것을 나타내는 거친 crackles소리는 후기 호기에서 나타난다. 또한 천식이나 기도 폐쇄를 나타내는 wheezing 소리가 있을 수 있다. (Fauci et al, 2008). 기도 내 분비물이 있는 경우 호흡 속도가 증가한다.  2.  유도된 기침과 심호흡은 분비물 제거와 산소 공급 증진에 도움이 됩니다. 3. 기관확장제는 기도를 확장시켜 호흡을 용이하게하며, 객담 제거제는 분비물을 묽게 만들어 기침하기 쉽게 만들어줍니다. 4. upright positon 은 최대한의 폐확장을 가능하게 하여 호흡을 원할하게 한다. supine position은 복부기관이 가슴쪽으로 이동하여 폐를 압박하여 원할한 호흡이 어렵다. 벤트 환자의 경우 supine positon 보다 반세미 포지션으로 환자 체위변경을 하면 인공기도 보유와 관련된 페렴발생률이 감소한다. (Siela, 2010; Bell, 2011; Johanna Briggs Institute, 2014). 5. 충분한 수분 섭취는 점막 건조를 막으며, 비강의 섬유 구동력를 극대화하여 분비물을 이동시키는데 도움이 된다  6. - 적절한 앉은 자세와 복부 지지는 복부 압력과 상승이 효과를 증가시켜 효과적인 기침을 촉진합니다.  - 기침요법 교육 : 점액과 분비물을 더 효과적이고 효율적으로 제거하기 위해 사용되는 기술입니다. 이 기술은 깊게 숨을 들이마시고 몇 초 동안 호흡을 참은 후, 호흡 과정에서 2-3번을 기침하는 것을 포함합니다. 이 기술은 공기 흐름 속도를 증가시켜, 점액과 분비물을 작은 기관지에서 큰 기관지로 옮기며, 이곳에서 더 쉽게 기침으로 제거될 수 있도록 합니다. 호흡을 내 쉴때 다른 시간대에 기침을 함으로써, 환자는 폐의 모든 부분에서 분비물을 제거할 수 있습니다. 이 방법은 만성 호흡기 질환(COPD나 낭포성 섬유증 등)을 가진 환자에게 특히 유용합니다. -  환자가 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 낭성 섬유증, 기관지확장증과 같은 폐쇄성 폐질환을 앓고 있다면, "허프 기침"이라는 강제호기술을 사용할 수 있도록 한다. 환자는 "허프"라는 단어를 외치면서 일련의 기침을 합니다. 이 기술은 기침 중 후두가 닫히는 것을 방지하여 분비물 제거에 효과적이다.(Bhowmik et al, 2009; Gosselink et al, 2008; GOLD, 2015). - 운동 :  폐확장을 촉진하고 분비물을 움직이며 폐 축소를 줄이는 데 도움이 됩니다.

** Huff cough : 허프 기침은 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), 선천성 낭성 섬유증, 기관지확장증 등의 폐질환에서 기도내 분비물 제거를 위해 사용되는 기침 기술 중 하나입니다. 허프 기침은 폐 기능을 유지하면서도 분비물을 제거하는 데 도움이 되는 기술로, 환자는 "허프" 라는 단어를 발음하면서 강한 기침을 일으켜 분비물을 제거합니다. 허프 기침은 대개 폐쇄성 폐질환을 가진 환자에게 추천되며, 더 강한 기침이 필요할 때는 의료진과 함께 더 적절한 치료 방법을 선택해야 합니다.

 

**Quad cough : 척수손상, 근육병, 중증한 천식 등으로 인해 호흡근이 약해진 환자들이 점진적인 기침을 유발하여 분비물을 제거하는 기술입니다. 이 기술은 흔히 흡기 후, 삼초 동안 숨을 참고, 복부와 대퇴부 근육을 이용하여 근력을 모아 기침을 일으키며, 기침할 때는 입을 열어 기침을 짧고 빠르게 4번 반복하는 것으로 구성됩니다. Quad 기술은 환자의 호흡근력 강화 및 기침 촉진에 도움을 주어 호흡기능의 개선을 도와줍니다.

 

참고문헌 

-  https://nurseslabs.com/ineffective-airway-clearance/

- https://www.nursetogether.com/ineffective-airway-clearance-nursing-diagnosis-care-plan/

- NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023

- Nursing Diagnosis Handbook_ An Evidence-Based Guide to Planning Care