감염 위험성 : Risk for infection [간호진단에 따른 케이스스터디]

 

감염 위험성 : 간호중재 및 이론적 근거 

감염 위험성 간호중재 목록 및 이론적 근거에 대해 서술한 글은 아래 링크를 참고해주세요

(2) 감염 위험성 간호진단 : 간호중재 및 이론적 근거 [간호진단] - 송데이미

감염 위험성 케이스스터디 예시 

간호진단 중 감염위험성 간호진단에 따른 케이스 스터디 모음입니다. 

학생 때 작성 하던거라 참고만 하시면 감사하겠습니다. 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	없음.
	객관적 자료 (Objective Data)	- total gastrectomy (11/21)) - 유치도뇨관과 Hemovac 유지중임 - Hemovac을 통해 나오는 배액물의 양상은 mild bloody - WBC Count : 11.3(11/21) - WBC Neut% 89.4%,(11/21), 83.3%(11/22) - WBC Lymp% 4.2%(11/21), 9.0%(11/22) - Fever: 38℃ (11/23), 37.8℃(11/24)
간호진단(Nursing Diagnosis)		침습적 시술로 인한 수술부위 관련된 감염 위험성
기대되는 결과(Expected Outcome)		장기목표 - 간호대상자는 입원기간동안 감염을 겪지않는다. 단기목표 - 간호대상자는 3일 이내에 감염의 징후가 나타나지 않는다.(발열, 전신쇠약감, 상기된 피부) - 간호대상자는 3일 이내에 수술부위와 배액관부위에 부종, 발적이 나타나지 않는다. - 간호대상자는 3일 이내에 감염예방법을 1가지이상 말할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 매 4시간 마다 활력징후를 측정한다 - Duty마다 활력징후를 측정하였다. ② 드레싱 시 배액관 주위와 수술부위의 피부상태를 사정한다. - 드레싱 하는 것을 관찰하고, 드레싱시 배액관 주변의 피부상태, 드레싱 상태를 관찰하였다. ③ 감염지표가 되는 임상검사를 사정한다 -임상검사 지표를 사정하였다. ④ 배액 양상을 사정한다 -매 시간별 배액의 양과 color를 관찰하였다. ⑤ 배액관 주위와 수술부위의 통증 유무 및 양상을 관찰한다 - 수술부위와 배액관 주위의 통증 유무 및 양상에 대하여 사정하였다. ⑥ 깨끗하고 안전한 환경을 제공한다.	① 활력징후는 감염을 확인할 수 있는 가장 기초적인 지표이다. - 감염이 되면 맥박수와 체온이 상승한다. ② 드레싱을 하면서 감염을 예방할수 있고, 절개부위의 발적 및 통증, 열감 확인을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다. - 감염시 절개부위의 압통이 있고 부어오르며 열감이 발생 ③ 감염시 백혈수 수치 증가함. ④배액의 양과 색깔을 통해 감염의 여부를 미리 알 수있다. ⑤ 배액관 부위의 발적 및 통증, 열감 확인을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다. - 감염시 절개부위의 압통이 있고 부어오르며 열감이 발생 ⑥ 깨끗하고 안전한 환경을 제공해 줌으로써. 감염의 위험성을 낮출 수 있다.
간호평가(Evaluation)		- 상기 간호대상자 수술부위와 배액관 주변의 피부상태 및 드레싱 상태가 양호 - 상기 간호대상자 배액의 양상 정상(mild bloody) 유지 - 상기 간호대상자 배액의 양이 점차적으로 감소 배액관 제거를 계획 중 - 상기 간호대상자 BT: 38℃(11/23), 37.8℃(11/24), 37.1℃(11/25) 36.8℃(11/29) 점차적으로 열 감소 - 상기 간호대상자 WBC 수치 11.3(11/21), 8.6(11/22), 4.2(11/25) 점차적으로 감소 - 상기 간호대상자 WBC Neut% 89.4(11/21),83.3(11/22),76(11/25) 점차적으로 감소
비고		상기환자 11/29 POD #8 h/vac remove (remain - 75cc)

간호진단 2 : 수술부위와 관련된 감염위험성
간호사정	․주관적자료 : “수술한 곳이 아프고 자꾸 욱신거려요” - 환자 ․객관적자료 : 2015.10.06 Subtotal laparoscopic hysterectomy 시행함 2015.10.06 WBC 수치 11.4↑(정상범위 : 4.8-10.8) IV line, foley catheter 유지 중
간호목표	․장기목표 : 퇴원일(10/8)까지 감염의 증상 및 징후가 없다. ․단기목표 : 4시간이내로 대상자가 감염예방을 위한 노력을 한다.
간호계획 및 이론적 근거	① V/S을 주기적으로 check 한다. 이론적 근거 : 감염의 징후로 발열, 빈호흡, 빈맥 등이 나타날 수 있다. ② 대상자의 CBC 검사 결과를 확인한다. 이론적 근거 : 감염이 되면 대상자의 혈액검사 결과상 감염지표(WBC, Neutrophil, Lympocyte, Monocyte)의 수치가 정상범위를 벗어날 수 있다. ③ OP site에 발적, 부종 등이 있는지 dressing시 사정한다. 이론적 근거 :수술부위가 감염이 된다면 발적과 부종 등의 염증반응과 관련된 증상이 나타날 것이다. ④ 대상자에게 이루어지는 드레싱 등의 처치과정이 무균적으로 이루어질 수 있도록 한다. 이론적 근거 : 드레싱 교환 시 가장 중요한 것은 철저하게 외과적 무균술을 지키는 것이다. 드레싱으로 인해 감염이 발생되지 않도록 한다. ⑤ 처방된 예방적 항생제를 투여한다. 이론적 근거 항생제는 다른 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질로 감염원에 대한 면역력을 기르게 하며, 미생물에 의한 감염을 치료하는 효과가 있다. ⑥ 충분한 영양과 수분섭취를 할 수 있도록 격려한다. 이론적 근거 : 단백질 1.2-1.5g/kg, Vit C(상처 치유 촉진), Vit A(표피 재생 촉진), Vit K(응고에 필수적인 역할) 등이 포함된 충분한 영양섭취는 빠른 회복을 가능하게 하고 면역력을 높인다. ⑦ 대상자에게 처치나 투약을 할 때 손 씻기를 철저히 하며, 환자와 보호자에게 손씻기의 중요성을 교육한다. 이론적 근거 : 미생물의 전파를 통제하고 예방하기 위한 가장 중요하고 기본적인 방법은 손씻기이다.
간호 수행	① Vital Sign 측정 결과 정상수치를 벗어나지 않았다. ② CBC검사결과 확인시 감염지표가 정상범위를 벗어나지 않았다. ③ 수술부위 dressing시 무균적으로 처치하였다. ④ dressing시 Op site 사정한 결과 발적이나 부종이 관찰되지 않았다. ⑤ 처방된 항생제 세파제돈 1g을 1day IV로 투여하였다. ⑥ 충분한 영양 섭취를 위해 병원에서 배식된 식사를 다 드시게끔 하였고, 충분히 수분섭취를 할 수 있도록 교육하였다. ⑦ 가장 흔한 감염경로가 사람의 손이며, 감염을 예방하기 위해 가장 중요하고 기본적인 방법이 손씻기이므로 외부와 접촉 후 침대에 비치된 손소독제로 손 씻기를 수행할 것을 교육하였다.
간호평가	1. 10/06 18:00 환자와 보호자가 손씻기의 중요성을 이해하고, 주기적으로 손을 씻는 모습을 보였으며, 환자가 배식된 식사량을 모두 섭취하고, 물을 많이 마시려고 노력하는 것으로 보아 단기목표 ‘4시간이내로 대상자가 감염예방을 위한 노력을 한다’는 달성되었다. 2. 10/08 06:00 환자에게 감염의 증상 및 징후가 관찰되지 않았으므로 장기목표 ‘퇴원일(10/8)까지 감염의 증상 및 징후가 없다’는 달성되었다.

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	없음.
	객관적 자료 (Objective Data)	subtotal gastrectomy 수술 유치도뇨관과 Hemovac 유지중임 Hemovac을 통해 나오는 배액물의 양상은 mild bloody CBC : WBC 11800, Hb 14.9 HBS Ag/Anti HBS : negative/positive
간호진단(Nursing Diagnosis)		수술 부위에 관련된 감염의 위험성
기대되는 결과(Expected Outcome)		장기목표 - 간호대상자는 입원기간동안 감염을 겪지않는다. 단기목표 - 간호대상자는 3일이내에 감염의 징후가 나타나지 않는다.(발열, 전신쇠약감, 상기된 피부) - 간호대상자는 3일이내에 수술부위와 배액관부위에 부종, 발적이 나타나지 않는다. - 간호대상자는 3일이내에 감염예방법을 1가지이상 말할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 매 4시간 마다 활력징후를 측정한다 - Duty마다 활력징후를 측정하였다. ② 드레싱 시 배액관 주위와 수술부위의 피부상태를 사정한다. - 드레싱 하는 것을 관찰하고, 드레싱시 배액관 주변의 피부상태, 드레싱 상태를 관찰하였다. ③ 감염지표가 되는 임상검사를 사정한다 -임상검사 지표를 사정하였다. ④ 배액 양상을 사정한다 -매 시간별 배액의 양과 color를 관찰하였다. ⑤ 배액관 주위와 수술부위의 통증 유무 및 양상을 관찰한다 - 수술부위와 배액관 주위의 통증 유무 및 양상에 대하여 사정하였다. ⑥ 깨끗하고 안전한 환경을 제공한다.	① 활력징후는 감염을 확인할 수 있는 가장 기초적인 지표이다. - 감염이 되면 맥박수와 체온이 상승한다. ② 드레싱을 하면서 감염을 예방할수 있고, 절개부위의 발적 및 통증, 열감 확인을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다. - 감염시 절개부위의 압통이 있고 부어오르며 열감이 발생 ③ 감염시 백혈수 수치 증가함. ④배액의 양과 색깔을 통해 감염의 여부를 미리 알 수있다. ⑤ 배액관 부위의 발적 및 통증, 열감 확인을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다. - 감염시 절개부위의 압통이 있고 부어오르며 열감이 발생 ⑥ 깨끗하고 안전한 환경을 제공해 줌으로써. 감염의 위험성을 낮출 수 있다.
간호평가(Evaluation)		상기 간호대상자는 수술부위와 배액관 주변의 피부상태 및 드레싱 상태가 양호했고 배액의 양상도 정상(mild bloody)을 유지하였다. 그리고 점차 양이 줄어들었고, 배액관 제거를 계획 중이다.
비고		수술 후 5일째 배액관 제거함.

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	없음.
	객관적 자료 (Objective Data)	•전신마취 하에 :PDA device closure 시행함. (5/23) • 수술직후 V/S - PR : 172(회/min), RR: 32(회/min) , BP: 127/70(mmHg) •fever 37.9℃(5/23 17:45) 38℃(5/24 16:40) •WBC Count : 5.23 (5/23)
간호진단(Nursing Diagnosis)		침습적시술과 관련된 감염위험성 Risk for infection risk factor invaside procedure
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표: 환아는 입원기간내에 감염에 대한 징후가 나타나지 않을 것이다. 기대되는 결과: - 환아는 활력징후가 정상을 유지할 것이다 - 환아의 WBC 수치가 정상이 될것이다.
간호계획 (Planning)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 주기적으로 환아의 V/S 측정한다. (BP, pulse 정확하게측정) 2. 환아 드레싱 시 시술부위의 피부상태를 사정한다. 3. Lab test, urine test를 시행하여 감염과 관련된 수치를 확인한다. 4. 깨끗한 환경을 제공하고 환아 에게 다가갈시 손씻기를 실천한다. .	1) 활력징후는 감염을 확인할 수 있는 가장 기초적인 지표이다. - 감염이 되면 맥박수와 체온이 상승한다. 2) 드레싱을 하면서 감염을 예방할수 있고, 시술부위의 발적 및 통증, 열감 확인을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다. - 감염시 절개부위의 압통이 있고 부어오르며 열감이 발생 3) 감염시 WBC 수치 증가한다. 4)깨끗헌 환경을 제공해 줌으로써. 감염의 위험성을 낮추고, 손씻기는 감염예방에 가장 효과적인 손쉬운 방법이다.
간호중재 (Implementation)		1. V/S을 30분마다 측정하였다. 5/23 11: 56 BT: 36.7℃ ,PR:172(회/min), RR:32(회/min)BP:127/70(mmHg) 12:10 BT: 37.0℃ ,PR:132(회/min), RR:30(회/min)BP:118/59(mmHg) 12:40 BT: 37.0℃ ,PR:156(회/min), RR:28(회/min)BP:119/62(mmHg) 2. 환아 드레싱 시 수술부위 피부상태를 사정하였다 (PED int) - oozing (+) 5/23 14:33 - oozing (-) 5/24 9:50 3. 혈액검사 및 소변검사 f/u하였다. 4. 환아에게 깨끗한 환경을 제공하고, 환아에게 다가갈 시 손씻기를 실천하였다 (SN)
간호평가(Evaluation)		상기 간호대상자는 수술부위와 배액관 주변의 피부상태 및 드레싱 상태가 양호했고 배액의 양상도 정상(mild bloody)을 유지하였다. 그리고 점차 양이 줄어들었고, 배액관 제거를 계획 중이다.
비고		수술 후 5일째 배액관 제거함.

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	-
	객관적 자료 (Objective Data)	- 2017.04.28 STAGING OP 시행함 -2017.04.28 WBC 수치 31.95↑ -2017.04.29 WBC 수치 18.46↑ -2017.04.28 BT: 37.8 ,37.6 -IV line, foley catheter 유지 중 -Hb : 9.6, 9.7, 9.2 (4/28,29,30)
간호진단(Nursing Diagnosis)		: Risk for infection Risk factor : Invasive procedure, Decrease in hemoglobin
기대되는 결과(Expected Outcome)		간호목표 - 간호대상자는 입원기간동안 감염을 겪지않는다. - 간호대상자는 감염의 징후가 나타나지 않는다.(발열, 전신쇠약감, 상기된 피부) - 간호대상자는 수술부위에 부종, 발적이 나타나지 않는다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① V/S을 주기적으로 check 한다. ② 대상자의 CBC 검사 결과를 확인한다. ③ OP site에 발적, 부종 등이 있는지 dressing시 사정한다. . ④ 대상자에게 이루어지는 드레싱 등의 처치과정이 무균적으로 이루어질 수 있도록 한다. ⑤ 처방된 예방적 항생제를 투여한다. ⑥ 충분한 영양과 수분섭취를 할 수 있도록 격려한다. : ⑦ 대상자에게 처치나 투약을 할 때 손 씻기를 철저히 하며, 환자와 보호자에게 손씻기의 중요성을 교육한다.	① 감염의 징후로 발열, 빈호흡, 빈맥 등이 나타날 수 있다. ② 감염이 되면 대상자의 혈액검사 결과상 감염지표(WBC, Neutrophil, Lympocyte, Monocyte)의 수치가 정상범위를 벗어날 수 있다. ③ 수술부위가 감염이 된다면 발적과 부종 등의 염증반응과 관련된 증상이 나타날 것이다. ④드레싱 교환 시 가장 중요한 것은 철저하게 외과적 무균술을 지키는 것이다. 드레싱으로 인해 감염이 발생되지 않도록 한다. ⑤ 항생제는 다른 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질로 감염원에 대한 면역력을 기르게 하며, 미생물에 의한 감염을 치료하는 효과가 있다. ⑥ 단백질 1.2-1.5g/kg, Vit C(상처 치유 촉진), Vit A(표피 재생 촉진), Vit K(응고에 필수적인 역할) 등이 포함된 충분한 영양섭취는 빠른 회복을 가능하게 하고 면역력을 높인다. ⑦ 미생물의 전파를 통제하고 예방하기 위한 가장 중요하고 기본적인 방법은 손씻기이다..
간호평가(Evaluation)		- 상기 간호대상자는 수술부위의 주변의 피부상태 및 드레싱상태 양호 - 상기간호대상자 POD #4 BT : 36.3 - 상기 간호대상자는 입원기간동안 감염을 겪지 않음
비고		상기대상자 POD #3 foley 제거