내과중환자실 케이스스터디 - ROSC

 

1. 간호사정

<1> 간호력

1) 일반정보(General Information)

환자이름: 한XX 나이: 79세 성별: 남자

키: 168cm 체중: 80kg
병동: XX병원 내과 중환자실
ICU 입실날짜: 20XX. 12. 05.

주호소: Apnea, ROSC after cardiac arrest

진단명: Pneumonia, anoxic encephalopathy

과거병력: HTN, appendectomy, cataract op, TKRA(Lt. knee)

흡연: 끊은 상태, 20 pack years, 1갑/일

음주: 소주 3-4병/회 (월 1회, 60년)

알러지 유무: 복숭아

가족력: 없음

관찰사항:

Trachestomy: ventilator-PCMV mode
C-line: Lt. subclavian
A-line: Lt. radial -> malfunction으로 Rt. radial로 변경(12/12 remove,

12/13 insertion), ABP monitoring

L-tube feeding (16Fr, 60cm)

치아는 오른쪽 아래 2개

Pigtail inserted (Rt. chest)

EKG monitoring: P파 약함, QRS 폭이 좁고 약간 연장됨, Irregular
Vital sign monitoring (SpO2, NIBP, ABP, HR, RR)

Hemo-cath. (Rt. femoral) - CRRT (12/12 start)

Foley catheter (16Fr, 2-ways)
Level of consciousness: Semi-coma (통증자극에 반응이 없으나 change

position이나 고빈도 흉벽 진동기를 사용할 때 움직

이는 모습을 나타냄)

GCS: 1/T/1

Pupil size: 3(fixed) / 측정X (cataract op)

Skin: 전반적으로 약간 부어있음, 탄력은 중간정도, 따뜻하고 약간 건조함.

 

2) 간호 사정도구(Nursing Assessment Tools)

의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상

기관 절개: O, cardiac arrest 후 ROSC 되었으나 semi-coma 상태

지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상

현재의 건강문제:

- 환자 11/26에 동료들과 회식 중 화장실 가는 길에 collapse되어 20분간 CPR 시

도하였고, 119 도착하여 CPR 10분, OOO의료원에 도착하여 CPR 10분 시행한

뒤 ROSC. 이후 post cardiac arrest care 실시하면서 brain CT, CAG 시행하였

으나 arrest 원인을 밝혀내지 못함.

- 11/27에 OOO의료원에서 서울OO병원으로 헬기를 통해 전원함. 서울OO병원에

서 저체온 치료와 further manage 하며 경과 관찰하였으나 의식상태는 호전되지

않았고, sedative 사용하였다가 중단함. Brain MRI, EEG 시행하여 severe

cerebral dysfunction 소견 나타났고, ventilator care 및 CRRT 시행함. CRRT

시행도중 HUO 양호하였고(평균 60cc check 되었다고 함) 11/27부터 XX대학교

XX병원으로 전원 전까지 실시함. 지속적으로 BP가 저하되어 NE, vasopressin

사용하여 유지하다가 중단함. 이후 보호자 연고지로 XX대학교 XX병원 ICU로

전원함(12/5).

- 12/6 EEG 상 severe diffuse cerebral dysfunction, no epileptiform discharge,

no brain death 소견

- 12/6 TTE(168cm, 80kg) 상 Valvular structure: sclerotic aortic valve without

stenosis, Left ventricle function: Global function - Qualification 55-60%,

Preserved left and right ventricle systolic function, Mild pulmonary

hypertension, No RWMA 소견

- Chest X-ray와 sono 상 Bilateral plerural effusion(small to moderate) 소견으로

Rt. chest에 Pigtail insertion(12/8) 하여 natural drainage 시행함.

- 입원 시 BUN/Cr는 53.6/2.74였으나 12/11에 71.2/3.74로 증가하는 추세이며

Osmolality 역시 344로 나타나며, HUO는 30 유지되어 NU에서 NE로 CCRT 관련

컨설트 의뢰함 -> 회신: Norpin과 Vasopressin 유지하면서 urine output 유지되어

CCRT는 반드시 필요하지는 않고 환자 acidosis가 계속 진행되어 sepsis progression

으로 보임에 따라 Chest CT 정밀 판독이 필요하고, HBP kidney sono가 필요할 것.

- 12/11 NU -> ID 컨설트: 환자 r/o hypoxic brain damage로 brain death 상태는

아니나 severe hypoxic brain damage로 인한 vegetative state 환자로 입원 시부

터 azotemia 및 acidosis 진행되고 chest pigtail insertion 후에도 pleural effusion

및 fever가 지속되며 12/10에 진행한 chest CT에서 Lt. lung field near total

collapse 보여 r/o pneumonia and r/o atelectasis 소견 보이고 BUN/Cr 상승 및

CCRT 관련 신장내과 협진에서 HUO 30-40 유지되어 보존적 치료 권유, septic

condition에 대한 critical management 필요성에 대해 의뢰함. 이후 NU에서 ID로

전과 진행함.

- 12/12에 시행한 bronchoscopy 상 atelectasis로 LLL basal segmental bronchus에

purulent sputum이 다소 있었음. 이에 LLL에서 washing 시행함.

- 환자 ventilator care에도 지속적으로 O2 saturation 감소되는 양상 및 기저질환인

HTN과 약물 투여(norpin, vasopressin)에도 BP가 잘 조절되지 않는 것 관찰함.

- Lab. 결과 상 metabolic acidosis 및 hyperkalemia 나타나고, PaO2는 저하되나

PaCO2는 증가하는 등 폐 내 기체교환에 문제가 나타남.

- 환자 의식수준은 semi-coma or coma 상태로 통증자극에 반응은 없으나 change

position이나 고빈도 흉벽 진동기를 사용할 때 움직이는 모습을 나타내고, pupil은

왼쪽은 cataract op로 정확한 측정이 어려우나 오른쪽에는 3(fixed) 양상 나타남.

 

운동: 활동과 관련된 양상

활동

일상생활수행정도의 제한: cardiac arrest 후 ROSC 되었으나, severe brain dysfunction으

로 semi-coma or coma 상태, 무의식 환자

운동습관: 2시간마다 change position 시행, Bedside Physical Therapy 시행 (물리치료사)

 

교환: 상호작용과 관련된 양상

순환

뇌: EEG 상 severe diffuse cerebral dysfunction

심장: TTE 상 Valvular structure: sclerotic aortic valve without stenosis, Left ventricle

function: Global function - Qualification 55-60%, Preserved left and right

ventricle systolic function, Mild pulmonary hypertension, No RWMA 소견

폐: Chest X-ray, CT 상 Bilateral plerural effusion (small to moderate) 및 pneumonia

and atelectasis 소견

산소요법: Ventilator care - PCMV mode

Suction: closed suction, 분비물: Yellowish and white 양상, moderate and thin

 

영양

식사습관: 경관유동식 350Kcal X 4회 (by L-tube)

신장: 168cm 몸무게: 80kg

 

배설

: 일 3-5회 배변으로 정상변 또는 묽은 변의 양상

 

신장/요로계

: CRRT(지속적 신대체 요법), Foley catheter 통한 유치도뇨 시행, HUO와 I/O check(1hr)

<2> 신체검진

구분 평가	comments
BODY WEIGHT, HEIGHT, VITAL SIGNS	168cm, 80kg (12/11): HR 83회/분, RR 16회/분, BT 38.2℃, ABP 118/49(71), NIBP 140/39(63), SPO2 88%
Level of consciousness	Semi-coma coma
Nutritional Assessment	L-tube feeding 낮은 protein, albumin (12/12 4.9, 2.4g/dL)
Skin, Hair, Nails	Skin turgor: moderate Skin dry하고 전반적으로 부어있음
Head, Face & Neck	Tracheostomy
Eyes, Ears, Nose, Mouth, Throat	Lt. eye에 과거 cataract op 치아는 오른쪽 아래 두 개
Thorax, Lung	청진 시 Crackle (ventilator care) X-ray, CT 상 pleural effusion (Rt. chest pigtail insertion) r/o pneumonia and r/o atelectasis 소견
Cardiovascular system	Cardiac arrest 후 ROSC TTE 상 Valvular structure: sclerotic aortic valve without stenosis, Left ventricle function: Global function - Qualification 55-60%, Preserved left and right ventricle systolic function, Mild pulmonary hypertension, No RWMA 소견 Monitoring 상 irregular rhythm 관찰됨.
Abodomen, Anus, Rectum	이상소견 없음
Musculoskeletal system	통증 자극에 반응 없음 (semi-coma or coma)
Neurological system	GCS: 1/T/1 Pupil: 3(right), fixed

<3> 진단적 검사

검사명	정상 범위/ 결과 해석
TTE (Transthoracic Echocardiography)	- Valvular structure: sclerotic aortic valve without stenosis - Left ventricle function: Global function - Qualification 55-60% - Preserved left and right ventricle systolic function - Mild pulmonary hypertension - No RWMA
Chest X-ray Chest CT	- Bilateral plerural effusion (small to moderate) - Lt. pleural effusion and congestion - Lt. lung field near total collapse -> r/o pneumonia and r/o atelectasis
EEG	- Severe diffuse cerebral dysfunction - No epileptiform discharge - No brain death
Bronchoscopy	- Clinical information: atelectasis - LLL basal segmental bronchus에 purulent sputum이 다소 있었음. - LLL에서 washing 시행함.
Bodyfluid cell count	Appearance: yellow SG: 1.021 pH: 8.0 RBC count: 1120 WBC count: 300
Blood and pleural culture	No growth after 5 days of incubation No fungus Tb/NTM: negative

<4> 임상적 검사 및 관찰

ABGA	12/11 (06:06)	12/11 (08:04)	12/11 (12:01)	12/11 (12:46)	12/11 (13:43)	12/11 (14:56)	12/11 (15:55)	12/11 (20:54)	정상범위
pH	7.296	7.284	7.257	7.284	7.236	7.285	7.384	7.402	7.350- 7.450
PCO (mmHg)	40.1	40.0	41.0	37.5	36.1	38.4	28.9	27.4	35-45
PO (mmHg)	73.7	59.7	50.9	64.8	60.0	153.9	115.8	80.2	75-100
HCO - (mmol/L)	19.7	19.1	18.4	17.9	15.4	18.4	17.4	17.2	22-26
BEvv (mmol/L)	-5.7	-6.4	-7.5	-7.4	-10.5	-7.6	-6.0	-5.9	아래 참고
O saturation (%)	92.9	87.3	80.0	89.8	86.9	99.1	98.6	96.1	95-100
FiO	55.0	55.0	55.0	55.0	70.0	100	85.0	70.0

*BE (염기과잉, base excess)

pH의 이상과 동반되면 :

BE가 3 mmol/L 이내 : 정상 대사성 산－염기 상태

BE가 5 mmol/L 이내 : 비교적 대사성 산－염기 상태가 유지된 경우

BE가 10 mmol/L을 초과한 경우 : 심각한 대사성 산－염기 불균형 상태

 

ABGA	12/12 (05:58)	12/12 (10:20)	12/12 (20:03)	12/13 (06:01)	12/13 (07:05)	12/13 (08:19)	12/13 (10:51)	12/13 (16:51)	정상범위
pH	7.413	7.376	7.428	7.378	7.382	7.362	7.412	7.454	7.350- 7.450
PCO (mmHg)	31.0	31.9	35.1	44.3	42.7	47.4	31.2	29.6	35-45
PO (mmHg)	206.3	64.0	94.6	68.2	57.2	55.3	65.7	84.5	75-100
HCO - (mmol/L)	20.0	18.9	23.4	26.3	25.6	27.1	20.0	20.9	22-26
BEvv (mmol/L)	-3.2	-4.9	0.0	1.6	1.0	2.0	-3.3	-1.6
O saturation (%)	99.8	91.9	97.6	92.8	88.7	86.8	93.1	97	95-100
FiO	70.0	50.0	45.0	45.0	45.0	100	50.0	55.0

 

Blood	12/11	12/12	12/13	정상범위
Hb (g/dL)	9.4	8.6	9.6	13-18
Hct (%)	28.9	26.7	28.9	42-52
RBC count (x 100 /μL)	2.95	2.76	3.10	4.5-6
PLT (x 10 /mm )	217	149	77	150-450
WBC count (x 10 /μL)	53.4	29.2	14.02	4-11
ANC (μ/L)	49929	26630	11608
Na (mmol/L)	141.5	139	142	136-146
K (mmol/L)	6.55	4.2	3.9	3.5-5.1
Cl (mmol/L)	113.2	106	108	98-107
BUN (mg/dL)	71.2	53	24.4	5-25
Cr (mg/dL)	3.74	2.69	1.44	0.5-1.5
BUN/Cr (소숫점 둘째자리까지 표기)	19.04:1	19.70	16.94	12:1-20:1
AST (U/L)	133	77	51	5-40
ALT (U/L)	110	72	41	5-40
Protein (mg/dL)	-	4.9	-	6.0-8.0
Albumin (mg/dL)	-	2.4	-	3.3-5.5
Bilirubin, total (mg/dL)	-	1.83	1.51	1mg/dL 이하
Osmolality (mOsm/kg)	344	307	302	285~295
ESR (mm/hr)	-	97	-	20mm/hr 이하
CRP (mg/L)	-	359.95	-	0.5-1
CPK (U/L)	121	-	-	32-294
Lactic acid (mEql/L)	3.2	-	-	0.4-2.3
aPTT (sec)	-	89.9	92	30.7-43.0
PT (%)	-	64	-	89-113
PT (INR)	-	1.34	-	0.92-1.09
PT (sec)	-	16.6	-	12.3-14

 

V/S	12/11 (08:00)	12/11 (09:00)	12/11 (10:00)	12/11 (11:00)	12/11 (12:00)	12/11 (13:00)	12/11 (14:00)	12/11 (15:00)
HR	83	75	70	74	74	78	76	73
RR	16	16	16	16	16	16	16	19
BT	38.2		37.2		36.8		36.5
NIBP	140/39 (63)	131/64 (77)	150/50 (75)	164/60 (83)	142/52 (69)	163/62 (87)	144/57 (83)	166/56 (82)
ABP	118/49 (71)	104/46 (64)	108/49 (69)	144/60 (89)	121/44 (68)	133/47 (73)	107/45 (65)	154/59 (94)
SPO2	88	90	94	97	92	81	87	99
Ventlator-PCMV
FiO2	55				70		100	85
Set RR	16
PC pressure	12
Tidal Volume	365		428		423		412
Set PEEP	8						14

V/S	12/12 (08:00)	12/12 (09:00)	12/12 (10:00)	12/12 (11:00)	12/12 (12:00)	12/12 (13:00)	12/12 (14:00)	12/12 (15:00)
HR	138	118	127	118	111	114	120	119
RR	19	19	19	19	19	19	19	18
BT	36.2		36.5		36.8		36.2
NIBP	119/57 (71)	95/40 (49)	161/76 (95)	164/71 (90)	150/62 (83)	170/57 (84)	156/62 (84)	161/87
ABP	110/44 (63)	70/37 (46)	144/50 (72)	163/56 (90)	158/63 (93)	177/67 (103)	150/72 (97)	-
SPO2	90	92	100	97	94	97	97	98
Ventlator-PCMV
FiO2	50	70	55					50
Set RR	13		11					18
PC pressure	13		11
Tidal Volume	483		532		428		441
Set PEEP	9		11					9

V/S	12/13 (08:00)	12/13 (09:00)	12/13 (10:00)	12/13 (11:00)	12/13 (12:00)	12/13 (13:00)	12/13 (14:00)	12/13 (15:00)
HR	80	77	82	78	79	79	79	78
RR	18	18	18	18	18	18	18	18
BT	36.9		36.6		36.4		36.3
NIBP	113/42 (59)	87/43 (53)	103/48 (60)	113/46 (63)	134/57 (77)	133/64 (78)	133/61 (79)	150/74 (101)
ABP	-	-	123/47 (67)	141/49 (72)	153/53 (86)	159/55 (85)	143/52 (76)	175/68 (101)
SPO2	95	97	100	98	100	100	100	97
Ventlator-PCMV
FiO2	100		60	50	55
Set RR	18		17		18
PC pressure	15		17		16
Tidal Volume	335		381	442	433	416
Set PEEP	12	97	13

I/O	12/11 (08:00)	12/11 (09:00)	12/11 (10:00)	12/11 (11:00)	12/11 (12:00)	12/11 (13:00)	12/11 (14:00)	12/11 (15:00)
Intake	100		120	201		100	311	100
Output	30	30	30	40	40	30	45	120
Balance	70	-30	90	161	-40	70	266	-20

I/O	12/12 (08:00)	12/12 (09:00)	12/12 (10:00)	12/12 (11:00)	12/12 (12:00)	12/12 (13:00)	12/12 (14:00)	12/12 (15:00)
Intake	50	53	53	53	60	60	160	409
Output	200	20	50	100	200	140	200	200
Balance	-150	33	3	-47	-140	-80	-40	209

I/O	12/13 (08:00)	12/13 (09:00)	12/13 (10:00)	12/13 (11:00)	12/13 (12:00)	12/13 (13:00)	12/13 (14:00)	12/13 (15:00)
Intake	45	395	95	45	45	45	45	395
Output	30	20	50	20	60	55	107	60
Balance	15	375	45	25	-15	-10	-62	335

 

I/O Sum	12/11	12/12	12/13
Intake	2855	2944.5
Output	2090	3360
Balance	765	-415.5

UA	5/15	정상범위
SG	1.054	1.010-1.030
pH	5.0	4.6-8.0
Blood	+-	-
Protein	+1	-
Bilirubin	+1	-

 

2. 간호과정

<1> 순위별 간호문제 목록

1) 비효율적인 기체교환

- Chest X-ray, CT 상 Bilateral plerural effusion (small to moderate), Lt. pleural

effusion and congestion, Lt. lung field near total collapse, r/o pneumonia

and r/o atelectasis

- ABGA 결과 상 metabolic acidosis 및 SaO2의 저하

- Pulse oximetry 상 O2 saturation의 저하

- Tracheostomy 통한 ventilator care: PCMV mode

- Bronchoscopy 상 Clinical information: atelectasis로 LLL basal segmental

bronchus에 purulent sputum이 다소 있었음. 이에 LLL에서 washing 시행함.

 

2) Cardiovascular condition

- TTE 상 Valvular structure: sclerotic aortic valve without stenosis, Left ventricle

function: Global function - Qualification 55-60%, Preserved left and right

ventricle systolic function, Mild pulmonary hypertension

- 11/26에 cardiac arrest 발생하여 총 40분간 CPR 후 ROSC

- Monitor 상 irregular rhythm

- Hyperkalemia

- 잘 조절되지 않는 blood pressure

 

3) Severe brain damage

- EEG 상 Severe diffuse cerebral dysfunction (no brain death)

- 11/26에 cardiac arrest 발생하여 총 40분간 CPR 후 ROSC

- GCS: 1/T/1

- Pupil: Right는 3(fixed), Left는 정확한 측정 불가 (cataract op)

- LOC: Semi-coma or Coma

 

4) 부동

- LOC: Semi-coma or Coma

- Bed ridden status

 

5) 출혈의 위험

- 감소된 PLT 수치

- CRRT

- aPTT 수치

<2> 간호진단

날짜	번호	간호진단
12/12	#1	심폐기능 저하와 관련된 가스교환장애
12/12	#2	출혈 위험성 Risk factor: anticoagulant, platelet count, delayed aPPT
12/12	#3	부동과 관련된 피부손상의 위험성

 

<3> 간호과정

심폐기능 저하와 관련된 가스교환장애

 

출혈 위험성
Risk factor: anticoagulant, platelet count, delayed aPPT

부동과 관련된 피부손상의 위험성