당뇨병 관리 - 2 -

 

제2형 당뇨병 치료 알고리즘

 경구할당강하제와 GLP-1 수용체  

1. 경구혈당강하제와 GLP-1 수용체 유사체(주사제) 

	작용기전	용법	체중증가	저혈당	A1c감소	부작용	주의점
Sulfonyurea Amaryl, Diamicron, Diamicron MR	췌장 베타세포에서 인슐린 분비 증가	식사 30분전 복용 (1~2회/일 복용)	있음	있음	1~2%	관절통, 관절염, 요통,  기관지염	중증 간, 신장애, 이차실패
Biguanide Glucophage, Metgreen, Diabex	간 당생성 감소, 말초인슐린감수성 개선	식사와 함께 복용 소량부터 시작	없음	없음	1.0-1.5%	소화기 장애(식욕감퇴/오심/구토/설사) 젖산증, 비타민 B12결핍	중증 간, 신장애, 중증감염, 탈수, 심폐부전시 금기 (Cr 남자 ≥1.5, 여자≥1.4mg/dL: eGFR(mL/min/1.73m²)<45주의사용, <30금지) 48시간 이내 중등도 이상의 수술이나 요오드 조영제를 사용하는 검사 시 중지
α-glucosidase inhibitor glucobay,basen	상부 위장관에서 다당류 흡수 억제 식후 고혈당 개선	하루 3회 식사직전 복용(1~3회)	없음	없음	0.5-1%	소화장애	중증 간, 신장애, 소화흡수 장애를 수반한 만성 장질환, 중증감염
Thiazolidinedie actos	근육, 간, 지방의 인슐린감수성 개선	식사 관계없이 1회/일 복용	있음	없음	0.5-1.4%	체중증가, 부종, 혈색소감소,골절, 심부전	중증심부전, 간장애, 중증 신장애, Lobeglitazone:유당 불내성 금기
Meglitinide novonorm, fastic, glufast	인슐린분비 증가, 식후 고혈당 개선	3회/일 식사직전 복용(1~3회)	있음	있음	0.5-1%	변비, 상기도 감염, 부비동염	중증 간, 신장애, Repaglinide:Gemfibrozil과 병용금기, Mitiglinide, Nateglinide:유당 불내성 금기
DPPⅣ inhibitor januvia, galvus, nesina, jemiglo	Incretin(GLP-1,GIP) 분해 억제, 포도당의존 인슐린 분비, 식후 고혈당 개선,  글루카곤 분비 억제	식사와 관계없이 복용	없음	없음	0.5-0.8%	비인두염, 상기도 감염,  위장장애	신장애, 일부 약제는 장기사용 시 심혈관계 안정성 미확보, 췌장염 위험(Vildagliptin,Saxagliptin:유당 불내성 금기)
SGLT-2 inhibitor Forxiga, Suglat	신장에서 SGLT2를 선택적으로 억제하여 소변으로 포도당 배출을 증가시킴	1회/일 복용	체중감소	없음	0.5-1%	요로 생식기 감염, 체액량 감소, 골절, 저혈압, 탈수	고령, 심부전환자, 저혈압, 이뇨제 사용 시 주의, 증등도 이상의 신장애 eGFR<60mL/min/1.73m²는 권장되지 않음
GLP-1 수용체 유사체(주사제) Byetta, Lyxumia, Victoza	포도당 의존 인슐린 분비 식후 글루카곤 분비 억제, 식욕 감소, 위배출 억제, 식후 고혈당 개선	1~2회/일 또는 주1회 피하주사, 식사와 무관	체중감소	없음	0.6-1.9%	위장장애(오심,구토)	급성 췌장염, 중증 신장애, 중증 위장관 질환, 감상선수질암이나 MEN2가족력/과거력

2. 경구할당강하제(OHA)의 기전

Biguanide

•근육, 지방에서 당 이용률 증가

•간에서 당 신생 감소

•Glucophage, Diabex, Metgreen

 

Thiazolidinediones

•근육, 지방조직에서 당 이용률 증가

•간에서 당 신생 감소

•Actos

 

Sulfonylureas

•췌장 베타세포에서 인슐린 분비 촉진

•Amaryl, Diamicron

 

Meglitinides(Glinides)

•췌장 베타세포에서 인슐린 분비 촉진

•Novonorm, Fastic

 

a-glucosidase inhibitors

•탄수화물 흡수 지연

•Glucobay, Basen

 

3. DPP-4 inhibitor 기전

4. SGLT2 inhibitor 기전

 1) 신세뇨관에서 포도당 재흡수 억제

 2) 소변으로 포도당 배출, 칼로리 손실, 삼투압 이뇨작용 -

 3) 혈당↓, 체중 ↓,  일정부분 혈압 ↓ 의 효과

 인슐린

 1. 인슐린 종류별 작용시간 

2. 인슐린 효과와 주사시간 

종류	제품명	작용시간	최대작용시간	지속시간	주사시간
초속효성	Humalog Novorapid Apidra	10~15분	1~1.5(2)시간	3~5시간 3~5시간 2~4시간	식사직전~15분전
속효성	Humulin R(vial)	30분	2~3시간	6.5시간	식사30분전
중간형	Insulatard(vial) Humulin N	1~3시간	5~8시간	18시간	식사30~40분전
지속형	Levermir(pen)	3~4시간	6-8시간	24시간	같은시간(1~2회/일)
	Lantus Tresiba Toujeo	1.5시간 1시간 6시간	없음	24시간 42시간이상 36시간이상	같은시간(1회/일) 같은시간(1회/일) 같은시간(1회/일)
혼합형(Pen)	Humalog mix25 Humalog mix50 Novomix30 Novomix50	10~15분	1~2시간	16~18시간	식사직전~15분전
	Humulin 70/30	30분	2~10시간	16~24시간	식사30분

3. 인슐린 보관

종류		개봉후		개봉전
		실온보관	냉장보관	냉장보관
병형 인슐린	Humalog, Novorapid Apidra Humulin R Humulin N Humulin 70/30 Lantus	4주	4주	유효기간까지
혼합인슐린	Humulin R + Humulin N Humalog + Humulin N	즉시 사용	즉시 사용
펜형 인슐린	Humalog, Novorapid Humulin N Humulin 70/30 Novomix 30 Novomix 50 Humalogmix 25 Humalogmix 50 Levemir	4주 (30°C 이하)	4주	유효기간까지
	Apidra Lantus	4주 (25°C 이하)	4주
	Lantus Toujeo	6주 (30°C 이하)	6주	유효기간까지
	Tresiba	8주 (30°C 이하)	8주	유효기간까지

냉장보관 : 2~8°C 이하

 

4. 인슐린 주사 시 주의사항(Vial)

Insulin mix : 맑은 속효성 인슐린 ->뿌연 중간형 인슐린

•현탁액 인슐린은 잘 섞이도록 해서 사용

•지속형 인슐린: 다른 종류 인슐린과 믹스 금지

•주사기 선택

5. 인슐린 주사 시 주의사항(Pen)

•1개로 여러 환자에서 사용 금지

  -사용한 환자의 체액이 들어갈 수 있음

•현탁액 인슐린은 20회 흔들어 사용

 

•주입버튼을 다 누르고 5~15초 더 누른 후 주사바늘 제거

-15초(란투스, 애피드라), 6초(노보래피드, 노보믹스,트레시바), 5초(휴무린 펜)

-펜니들 : 4mm, 5mm, 6mm, 8mm 사용 가능

 6. 인슐린 주사부위 

•배꼽 2.5cm이상 떨어진 부위

•1~2cm이상 옮겨 주사

•인슐린 흡수율

   복부> 상완부>대퇴부>둔부

•복수, 복부 흉터,복막투석,

 임신부 복부주사 가능하나

   환자가 원하지 않으면 팔, 다리 이용

•신경 혈관 분포가 적은 곳

•피하 조직이 풍부한 곳

•관절부위 제외

 

7. 인슐린 흡수 영향인자 

 1) 주사부위 흡수율 : 복부   >   상완부   >   대퇴부   >   둔부

2) 인슐린 흡수가 빠른 경우 

l 혈류량 증가

 -대퇴부 주사 후 운동시 혈액순환 증가하여 빨리 흡수

-온도 – 고온 (사우나, 온탕. 찜질방)

 -마사지, 마찰

l 주사 깊이 : 근육 주사 > 피하주사

l 인슐린 주사용량: 적은 경우

3) 인슐린 흡수가 느린 경우 

l 조직의 국소반응

   - 지방 비후, 지방 위축

l 주사 깊이 : 얕은 경우 

l 주사 용량 : 많은 경우

l 흡연

Haycock P. Insulin Clinical Diabetes 1986:98-118

초속효성, 속효성 인슐린이 장시간형 인슐린보다 흡수율에 영향을 더 받는다.

8. 단일 인슐린 주사방법(Vial)

9.펜형 인슐린 주사방법 

1) 주사용기 고무부분 소독하기 

2) 주사바늘 끼우기 

3) 공기 제거하기(안전검사) 

‘1~2’단위로 맞추고 수직으로 세운 후 엄지로 버튼 누르기
바늘 끝에서 인슐린 한 방울 확인하기

4) 주사용량 설정하기 

5) 인슐린 주사하기 

 

저혈당

1. 저혈당

•주로 인슐린, 인슐린 분비촉진제(경구약제) 치료받는 환자에서 발생

•낮은 혈중 포도당 농도(70mg/dL)로 인해 자율신경항진 또는 신경당결핍 증상이 발생

•포도당 투여 후에 소실됨

•혈당치가 정상 수준이라도 높은 혈당에서 갑자기 떨어질 때 저혈당 증상 나타남

•중증 저혈당의 장기 합병증은 신경학적 후유증 남길 수 있다.

•경도의 지적능력 손상, 반신 마비 등

 

2. 저혈당의 원인 

식사와 관련	활동과 관련	약물과 관련
식사량이 적을때 간식을 거를 때 식사를 거를 때  음주	식전 운동 과다한 활동량 고강도의 운동 장시간 운동	부적절한 투약시간 OHA,Insulin 과량 투약 다른 약제에 의해   -ß-blocker   -aspirin

3. 저혈당의 증상

 1) 경증 

•자율신경항진 증상이 있으며 스스로 대처할 수 있는 상태

•BS<70mg/dL

•빈맥, 식은 땀, 불안감, 배고픔, 오심

•손떨림, 얼굴 창백해지는 증상

 

2) 중등증

•자율신경항진 증상과 신경당결핍 증상이 있으면서 스스로 대처할 수 있는 상태

•어지러움, 시력변화, 말하기 힘듬, 두통, 집중 안됨, 기억약화

 

 

3) 중증 

•다른 사람의 도움이 필요한 상태로 의식이 없어질 수도 있는 상태

•경련, 혼수

•BS<50 mg/dL

 

당뇨병 환자의 정기검진

검사 항목		목표치	검사 빈도
자가 혈당 검사			수시로
혈압		140/85 mmHg 미만	4회/년 이상
체중		표준체중	수시로
당화혈색소		6.5% (다양)	4회/년
개별 맞춤 당뇨 교육			1회/년
안저 검사
신장 및 간기능 검사	미세단백뇨(24hr)	30mg/day 미만
	혈청 크레아티닌	0.5-1.3mg/dl
지질 검사	총콜레스테롤	180mg/dl 미만
	중성지방	150mg/dl 미만
	저밀도 콜레스테롤	100mg/dl 미만
	고밀도 콜레스테롤	남:40mg/dl 미만 여:50mg/dl 미만
인플루엔자/폐렴구균 예방접종
IMT, PWV (동맥경화 검사)			필요시 실시
발관리			의사검진: 1-2회/년 자가검진: 매일