모성간호학실습Ⅱ- 난소암 건강사정 및 간호진단

여성건강 간호사정 도구

 

(1) 일반적 특성

이름: OO

연령: 57세

직업: 주부

교육: 고졸

종교: 불교

결혼상태: 유 경제수준: 중

배우자: OO 연령: 58세 직업: 공무 교육: 대졸 종교: 무

주 증상 및 입원 동기: “항암 맞기 전에 너무 아파서 왔어요.”

입원일: 20xx년 4월 27일

 

(2) 월경력 (Menstrual history)

초경연령: 14세

월경주기: 28일

월경상태: 기간: 7일 양: 많음 규칙성: 규칙적임

월경곤란증: 없음 월경전증후군: 없음

폐경이 되었다면:

연령: 48세

질출혈 기타 증상 유무: 무

 

(3) 산과력(Pariety) 3-1-0-2-1

첫임신 연령: 34세

임신출산 관련 합병증: 무

“옛날부터 면역력이 안 좋아서 아기가 유산이 2번이나 됐어요.”

 

(4) 과거병력

질병/건강문제가 있었던 시기: 2010년전부터 평소에 면역력이 많이 낮은 편이었고 갑자기 어지럽고 쓰러져 본원 ER 통해 검사 후 흉선종양 확인했다고 함.

수술/입원시기: 2010. 흉선종양 op/2012 난소암 op

수술종류: 흉선절제술/TAH BSO PLND RT HEMICOLECTOMY OMENTECTOMY

(Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy, pelvic lymph node dissection, Rt. hemicolectomy and omentectomy)

현재 받고 있는 의학적 치료/약물: Chemotherapy, conservative care

staging op+chemotherapy 3 cycle 이후 기존의 약물 부작용 및 recurrence로 regimen Taxol 변경후 4번째 cycle chemotherapy 5/4 시행

 

(5) 가족력

가족이나 친척의 질병/건강문제 유형: 모-위암, 외삼촌-위암, 작은아버지-간암, 큰아버지-대장 암 그 외 없음

 

(6) 현재 건강상태

대상자의 용어로 현재 건강상태(증상, 건강문제등): “옆구리를 칼로 찌르는 것처럼 아파요. 골 반뼈랑 허리가 분리되는 것 같이 아파요.”

자가간호 활동: ADL은 통증이 있을 때를 제외하면 양호하다고 함.

최근 신체적, 부인과적, 치과적 치료경험: xx병원 산부인과 일주일마다 f/u, HBV carrior로 간센터 f/u

 

(7) 피임력 및 sexuality

성에 대한 태도(임신으로 인한): 긍정적임

현재 부부생활에 대한 만족정도: 난소암 수술 후 항암요법을 받으면서 많이 줄었으며 1년전 쯤에 배우자가 읽은 책에서 성생활이 난소암 환자에게 좋지 않다는 말을 듣고 1년 정도 성 관계를 갖지 않고 있다고 함

피임 방법 (최근 사용했던): 피임 경험 없음

 

(8) 생활양식과 습관

영양/식이습관: 끼니 마다 2 숟가락 이상 먹지 못하고 있음

“몸무게 3개월안에 6kg가 빠졌어요”

	3월	5/4
BW	65kg	57kg

수면 및 휴식: 약 기운이 돌 때만 잠. 4hr/day

그 이외는 낮에 조금씩 주무심 (평소 7-8hr/day)

운동: 못함

배설/배뇨양상:

소변: 이상없음 대변: 이상없음 1회/day

피부: 이상없음

정신건강 (스트레스 등): “난소암 4기이지만 스트레스를 안 받을려고 노력해요.” 긍정적인 편

여가 활동: 명상, 화초가꾸기, 수다떨기

흡연: 무 알코올: 무

약물사용: 무

 

(9) 신체검진

① 전신적 건강상태

Vital signs: T: 36.5 P: 72회/분 R: 18회/분 BP: 110/70mmHg

ENT: 시력저하(노안), 귀에서 이명이 가끔 들려 ENT 보았지만 이상 없다고 함

Chest:

Heart: 조금 안 좋다고 했는데 치료 정도는 아니라고 함, HR 72회/min

Lung: 이상없음 Breast: 이상없음 Nipple: 이상없음

Abdomen: ascities(간전이)/HBV carrior(+)

Abd CT(4/28)-scanty pelvic ascities.

"얼마전 CT 찍었을 때 지난번이랑 간에 있는 암 크기는 변화없다고 했어요.“

② 골반검진

2012년 Ovarian ca로 TAH BSO LND RT HEMICOLECTOMY OMENTECTOMY 상태임

 

(10) 임상검사

혈액검사

Hb		11.4	12-26g/dl
Hct		33.6	36-46%
RBC count		3.71	3.58-4.91
MCV		90.6	80-100
MCH		30.7	26-34pg
WBC count		9.9	4.5-11
PLT count		242	150-440
WBC diff	neut.	74.9	40-75%
	Lymp	20.4	13-44%
	Mono	3.9	2.4-11.8%
	Eosi	0.5	0-5%
	Baso	0.3	0-3%
	ANC	7415

일반 생화학 검사

glucose	100	74-106mg/dL
BUN	19.8	7-20mg/dL
Creatinine	0.34	0.5-1.1
Na	141	135-145mmol/L
K	4.1	3.5-5.5
Cl	106	98-110
Ca	9.2	8.4-10.2
AST	20	10-36IU/L
ALT	12	10-36IU/L
ALP	67	35-104
bilirubin	0.31	0.2-1.2mg/dL
protein	6.5	6.0-8.0g/dL
Albumin	3.9	3.3-5.1g/dL
cholesterol	166	172-300mg/dL
Uric acid	2.4	2.3-5.7
Phosphorous	3.2	2.3-4.7
Mg	2.0	1.54-2.06mEq/L

혈청검사

HBeAg
Anti-HBe

*검사결과(-)

소변검사

SG	1.014	1.005-1.030
pH	7.5	4.5-8.0
glucose	-	negative
bilirubin	-	negative
ketone	-	negative
Blood	+-	negative
Urobilirubin	normal
nitrate	-	negative

Tumor marker

	3/19	4/14	4/27	정상치
CA-125	187.2	491.5	364	0-35U/ml

HE4	5367.7pmol/L
Pre ROMA	99.99&
Post ROMA	99.54%

 

 

 

(11) 진단적 검사

검사명	목적	결과 및 해석	검사 전/후 간호
Abd. CT	X선 발생장치가 있는 원형의 큰 기계에 들어가서 촬영하며 인체를 가로로 자른 횡단면상을 획득한다. CT는 구조물 및 병변을 좀 더 명확히 볼 수 있는 장점이 있다. 대부분의 장기 및 질환에서 병변이 의심되고 정밀검사를 시행해야 할 필요가 있을 때 기본이 되는 검사법이다.	serous adenocarcinoma of ovary with peritoneal carcinomatosis 3/12 CT와 비교시 Interval aggravated multiple peritoneal seeding nodules in the perihepatic space.	검사전 8시간 금식을 하고 조영제 사용시 조영제 AST 시행하고 사전 동의서를 받는다. 검사가 끝난 후 조영제 배출을 위해 수분섭취를 격려한다.
Chest CT		multiple soft tissue masses at bilateral pleura and chest wall, nodules along both interlobar fissure.

 

(12) 진단명:

Medication:

약명	원리	투약방법	적응증과 효과	부작용	금기
Baraclude 0.5mg	항바이러스제	1T #1 HS, PO (공복시 경구투여)	성인의 만성 B형 간염바이러스 감염의 치료	아나필락시스양 반응, 유산증, 아미노기전이효소 증가, 탈모	이 약의 성분에 과민반응이 있는 환자
Tylenol ER 650mg	해열, 진통, 소염제	3T #3 PO	발열 및 동통두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통	구역, 구토, 쇼크, 혈소판감소, 빈혈, 과민반응 등	소화성궤양 환자, 심한 혈액 이상, 간장애 환자
IRcodon 5mg	마약성 진통제	2T #2 PO	마약성 진통제 사용이 필요한 중등도 및 심한 통증의 완화	의존성, 호흡억제, 두부손상 및 두개내압 상승, 혈압저하	중증 호흡억제 환자, 중추신경 억제 환자
neurontin 100mg	신경병성 통증 치료제, 항경련	3T #3 PO	간질, 신경병증성 통증	졸음, 어지러움, 운동실조, 피로	급성 췌장염환자, 갈락토스 불내성
Mago 250mg	제산제 & 흡착제	6Cap #3 PO	위.십이지장궤양, 위염, 위산과다, 변비증	설사, 대사이상	신장애 환자, 설사 환자
Durogesic D-trans 25mcq/h	마약성 진통제	3일에 1회	지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로 하는 만성 통증의 완화	의존성, 호흡억제, 의식장애, 쇽, 경련	호흡억제 환자 및 두 개내압 상승환자
Dexamethasone 5mg	부신피질호르	20mg IV (at 8am, 1:30pm)	항알러지, 면역억제작용, 소염작용	식욕증가, 소화불량, 불면, 초조, 다모증, 부종, 발진, 근육약화, 시야이상	과민증 및 그 기왕력자, 생백신 투여 환자, 단순포진 환자, 대상포진 환자
H2 200mg	소화성궤양용제	300mg IV	위,십이지장궤양, 역류성식도염, 졸링거-엘리슨증후군, 위산이 흡인될 위험	간효소 수치 상승, 변비, 혈중 콜레스테롤 증가, 오심, 설사	과민증이 있는 환자
Pheniramin 4mg	항히스타민 & 항알러지약	1ample IV	두드러기, 고초열, 소양성 피부질환, 알러지성 비염	쇽, 경련, 발진, 두드러기, 불안	과민증, 녹내장환자
Kytril 3mg	진토제	1ample IV	화학요법, 방사선요법으로 인한 구역 및 구토	변비, 드물게 과민반응	과민반응을 나타내는 환자
Luthione 600mg + NS 100ml	해독제	2VL IV	시스플라틴 또는 유사계열 화학요법에 의한 신경성질환의 예방	아나필락시스, 발진, 구역, 구토, 식욕부진	과민반응을 나타내는 환자
5 Taxol 30mg	항종양제, 항암제	60mg CHD 1회 (480ml/hr)	난소암, 유방암, 폐암 또는 위암의 치료에 단독으로 혹은 병용하여 사용	호중구감소증, 빈혈, 혈소판감소증, 과민반응	골수억제환자, 호중구감소증, 감염증 환자

3) 여성건강 사례간호 기록지