여성건강 간호사정 도구
(1) 일반적 특성
이름: OO
연령: 57세
직업: 주부
교육: 고졸
종교: 불교
결혼상태: 유 경제수준: 중
배우자: OO 연령: 58세 직업: 공무 교육: 대졸 종교: 무
주 증상 및 입원 동기: “항암 맞기 전에 너무 아파서 왔어요.”
입원일: 20xx년 4월 27일
(2) 월경력 (Menstrual history)
초경연령: 14세
월경주기: 28일
월경상태: 기간: 7일 양: 많음 규칙성: 규칙적임
월경곤란증: 없음 월경전증후군: 없음
폐경이 되었다면:
연령: 48세
질출혈 기타 증상 유무: 무
(3) 산과력(Pariety) 3-1-0-2-1
첫임신 연령: 34세
임신출산 관련 합병증: 무
“옛날부터 면역력이 안 좋아서 아기가 유산이 2번이나 됐어요.”
(4) 과거병력
질병/건강문제가 있었던 시기: 2010년전부터 평소에 면역력이 많이 낮은 편이었고 갑자기 어지럽고 쓰러져 본원 ER 통해 검사 후 흉선종양 확인했다고 함.
수술/입원시기: 2010. 흉선종양 op/2012 난소암 op
수술종류: 흉선절제술/TAH BSO PLND RT HEMICOLECTOMY OMENTECTOMY
(Total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy, pelvic lymph node dissection, Rt. hemicolectomy and omentectomy)
현재 받고 있는 의학적 치료/약물: Chemotherapy, conservative care
staging op+chemotherapy 3 cycle 이후 기존의 약물 부작용 및 recurrence로 regimen Taxol 변경후 4번째 cycle chemotherapy 5/4 시행
(5) 가족력
가족이나 친척의 질병/건강문제 유형: 모-위암, 외삼촌-위암, 작은아버지-간암, 큰아버지-대장 암 그 외 없음
(6) 현재 건강상태
대상자의 용어로 현재 건강상태(증상, 건강문제등): “옆구리를 칼로 찌르는 것처럼 아파요. 골 반뼈랑 허리가 분리되는 것 같이 아파요.”
자가간호 활동: ADL은 통증이 있을 때를 제외하면 양호하다고 함.
최근 신체적, 부인과적, 치과적 치료경험: xx병원 산부인과 일주일마다 f/u, HBV carrior로 간센터 f/u
(7) 피임력 및 sexuality
성에 대한 태도(임신으로 인한): 긍정적임
현재 부부생활에 대한 만족정도: 난소암 수술 후 항암요법을 받으면서 많이 줄었으며 1년전 쯤에 배우자가 읽은 책에서 성생활이 난소암 환자에게 좋지 않다는 말을 듣고 1년 정도 성 관계를 갖지 않고 있다고 함
피임 방법 (최근 사용했던): 피임 경험 없음
(8) 생활양식과 습관
영양/식이습관: 끼니 마다 2 숟가락 이상 먹지 못하고 있음
“몸무게 3개월안에 6kg가 빠졌어요”
| 3월 | 5/4 | |
| BW | 65kg | 57kg |
수면 및 휴식: 약 기운이 돌 때만 잠. 4hr/day
그 이외는 낮에 조금씩 주무심 (평소 7-8hr/day)
운동: 못함
배설/배뇨양상:
소변: 이상없음 대변: 이상없음 1회/day
피부: 이상없음
정신건강 (스트레스 등): “난소암 4기이지만 스트레스를 안 받을려고 노력해요.” 긍정적인 편
여가 활동: 명상, 화초가꾸기, 수다떨기
흡연: 무 알코올: 무
약물사용: 무
(9) 신체검진
① 전신적 건강상태
Vital signs: T: 36.5 P: 72회/분 R: 18회/분 BP: 110/70mmHg
ENT: 시력저하(노안), 귀에서 이명이 가끔 들려 ENT 보았지만 이상 없다고 함
Chest:
Heart: 조금 안 좋다고 했는데 치료 정도는 아니라고 함, HR 72회/min
Lung: 이상없음 Breast: 이상없음 Nipple: 이상없음
Abdomen: ascities(간전이)/HBV carrior(+)
Abd CT(4/28)-scanty pelvic ascities.
"얼마전 CT 찍었을 때 지난번이랑 간에 있는 암 크기는 변화없다고 했어요.“
② 골반검진
2012년 Ovarian ca로 TAH BSO LND RT HEMICOLECTOMY OMENTECTOMY 상태임
(10) 임상검사
혈액검사
| Hb | 11.4 | 12-26g/dl | |
| Hct | 33.6 | 36-46% | |
| RBC count | 3.71 | 3.58-4.91 | |
| MCV | 90.6 | 80-100 | |
| MCH | 30.7 | 26-34pg | |
| WBC count | 9.9 | 4.5-11 | |
| PLT count | 242 | 150-440 | |
| WBC diff |
neut. | 74.9 | 40-75% |
| Lymp | 20.4 | 13-44% | |
| Mono | 3.9 | 2.4-11.8% | |
| Eosi | 0.5 | 0-5% | |
| Baso | 0.3 | 0-3% | |
| ANC | 7415 | ||
일반 생화학 검사
| glucose | 100 | 74-106mg/dL |
| BUN | 19.8 | 7-20mg/dL |
| Creatinine | 0.34 | 0.5-1.1 |
| Na | 141 | 135-145mmol/L |
| K | 4.1 | 3.5-5.5 |
| Cl | 106 | 98-110 |
| Ca | 9.2 | 8.4-10.2 |
| AST | 20 | 10-36IU/L |
| ALT | 12 | 10-36IU/L |
| ALP | 67 | 35-104 |
| bilirubin | 0.31 | 0.2-1.2mg/dL |
| protein | 6.5 | 6.0-8.0g/dL |
| Albumin | 3.9 | 3.3-5.1g/dL |
| cholesterol | 166 | 172-300mg/dL |
| Uric acid | 2.4 | 2.3-5.7 |
| Phosphorous | 3.2 | 2.3-4.7 |
| Mg | 2.0 | 1.54-2.06mEq/L |
혈청검사
| HBeAg | |
| Anti-HBe |
*검사결과(-)
소변검사
| SG | 1.014 | 1.005-1.030 |
| pH | 7.5 | 4.5-8.0 |
| glucose | - | negative |
| bilirubin | - | negative |
| ketone | - | negative |
| Blood | +- | negative |
| Urobilirubin | normal | |
| nitrate | - | negative |
Tumor marker
| 3/19 | 4/14 | 4/27 | 정상치 | |
| CA-125 | 187.2 | 491.5 | 364 | 0-35U/ml |
| HE4 | 5367.7pmol/L |
| Pre ROMA | 99.99& |
| Post ROMA | 99.54% |
(11) 진단적 검사
| 검사명 | 목적 | 결과 및 해석 | 검사 전/후 간호 |
| Abd. CT | X선 발생장치가 있는 원형의 큰 기계에 들어가서 촬영하며 인체를 가로로 자른 횡단면상을 획득한다. CT는 구조물 및 병변을 좀 더 명확히 볼 수 있는 장점이 있다. 대부분의 장기 및 질환에서 병변이 의심되고 정밀검사를 시행해야 할 필요가 있을 때 기본이 되는 검사법이다. | serous adenocarcinoma of ovary with peritoneal carcinomatosis 3/12 CT와 비교시 Interval aggravated multiple peritoneal seeding nodules in the perihepatic space. |
검사전 8시간 금식을 하고 조영제 사용시 조영제 AST 시행하고 사전 동의서를 받는다. 검사가 끝난 후 조영제 배출을 위해 수분섭취를 격려한다. |
| Chest CT | multiple soft tissue masses at bilateral pleura and chest wall, nodules along both interlobar fissure. |
(12) 진단명:
Medication:
| 약명 | 원리 | 투약방법 | 적응증과 효과 | 부작용 | 금기 |
| Baraclude 0.5mg |
항바이러스제 | 1T #1 HS, PO (공복시 경구투여) |
성인의 만성 B형 간염바이러스 감염의 치료 | 아나필락시스양 반응, 유산증, 아미노기전이효소 증가, 탈모 | 이 약의 성분에 과민반응이 있는 환자 |
| Tylenol ER 650mg |
해열, 진통, 소염제 | 3T #3 PO |
발열 및 동통두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통 | 구역, 구토, 쇼크, 혈소판감소, 빈혈, 과민반응 등 | 소화성궤양 환자, 심한 혈액 이상, 간장애 환자 |
| IRcodon 5mg |
마약성 진통제 | 2T #2 PO | 마약성 진통제 사용이 필요한 중등도 및 심한 통증의 완화 | 의존성, 호흡억제, 두부손상 및 두개내압 상승, 혈압저하 | 중증 호흡억제 환자, 중추신경 억제 환자 |
| neurontin 100mg |
신경병성 통증 치료제, 항경련 | 3T #3 PO | 간질, 신경병증성 통증 | 졸음, 어지러움, 운동실조, 피로 | 급성 췌장염환자, 갈락토스 불내성 |
| Mago 250mg |
제산제 & 흡착제 | 6Cap #3 PO | 위.십이지장궤양, 위염, 위산과다, 변비증 | 설사, 대사이상 | 신장애 환자, 설사 환자 |
| Durogesic D-trans 25mcq/h |
마약성 진통제 | 3일에 1회 | 지속적인 마약성 진통제 투여를 필요로 하는 만성 통증의 완화 | 의존성, 호흡억제, 의식장애, 쇽, 경련 | 호흡억제 환자 및 두 개내압 상승환자 |
| Dexamethasone 5mg |
부신피질호르 | 20mg IV (at 8am, 1:30pm) |
항알러지, 면역억제작용, 소염작용 | 식욕증가, 소화불량, 불면, 초조, 다모증, 부종, 발진, 근육약화, 시야이상 | 과민증 및 그 기왕력자, 생백신 투여 환자, 단순포진 환자, 대상포진 환자 |
| H2 200mg | 소화성궤양용제 | 300mg IV | 위,십이지장궤양, 역류성식도염, 졸링거-엘리슨증후군, 위산이 흡인될 위험 | 간효소 수치 상승, 변비, 혈중 콜레스테롤 증가, 오심, 설사 | 과민증이 있는 환자 |
| Pheniramin 4mg |
항히스타민 & 항알러지약 | 1ample IV | 두드러기, 고초열, 소양성 피부질환, 알러지성 비염 | 쇽, 경련, 발진, 두드러기, 불안 | 과민증, 녹내장환자 |
| Kytril 3mg | 진토제 | 1ample IV | 화학요법, 방사선요법으로 인한 구역 및 구토 | 변비, 드물게 과민반응 | 과민반응을 나타내는 환자 |
| Luthione 600mg + NS 100ml |
해독제 | 2VL IV |
시스플라틴 또는 유사계열 화학요법에 의한 신경성질환의 예방 | 아나필락시스, 발진, 구역, 구토, 식욕부진 | 과민반응을 나타내는 환자 |
| 5 Taxol 30mg | 항종양제, 항암제 | 60mg CHD 1회 (480ml/hr) |
난소암, 유방암, 폐암 또는 위암의 치료에 단독으로 혹은 병용하여 사용 | 호중구감소증, 빈혈, 혈소판감소증, 과민반응 | 골수억제환자, 호중구감소증, 감염증 환자 |
3) 여성건강 사례간호 기록지
