상처 관리

피부의 구조

- 피부는 신체의 가장 큰 기관으로 사람 몸무게의 2.5~3.5kg 정도의 무게와 약 1.8m^2 이상의 면적을 가짐

- 표피,진피, 피하조직으로 구성

- 피부 내 살아있는 세포들은 피부의 작은 혈관들의 광범위한 네트워크를 통해 산소와 영양분을 공급받음.

피부의 구조 - 표피(Epidermis)

 - 피부의 가장 바깥층 

 - 혈관이 분포 되지 않아서 진피로부터 영양분을 공급 받음

 - 4~5개 하위층으로 구성 :

각질층 : 측은(keratainocyte)세포로 채워져 있음

피부의 pH와 온도를 유지하는 기능 

투명층

과립층 : keratinocyte라고 알려진 미립이 존재

가시층

기처층(배아층) : 표피와 진피 연결. 랑게르한스 세포 존재 

* 랑게르한스 세포 (Langerhans'cell) : 면역기능 담당

- 지속적인 표피 탈락으로 4-6주마다 교환

- 수분 손실 및 외상으로부터 보호 역할

피부의 구조 - 진피(Dermis)

 - 피부의 가장 두꺼운 피부층

- 교원섬유(Collagen fibers) : 피부 장력 제공

- 탄력섬유(Elastin fibers) : 피부 탄력성 제공

- 세포외 간질(Ectracellular matrix) : 피부장력과 유연성 제공

 - 2개 하위층으로 구성 :

유두 진피층 : 산소와 영양분 표피에 전달

망상 진피층 : 진피의 기저를 이룸 / 혈관, 림프절 등을 포함하고 있어 염증반응을 일으킴

 - 혈관, 림프관, 신경섬유, 피지선, 모낭, 한선, 섬유아세포로 구성됨. 

- 피부의 구조물 지지와 장력 제공, 영양 공급. 

피부의 구조 - 피하조직(Suvcutaneous tissue)

 - 구성

지방조직

결합조직

- 혈관, 림프관

- 체온유지 : 지방조직이 많아 열을 생산한 후 단열

 - 여분의 영양소를 축척

 - 압력으로부터의 보호기능

- 전단력 (Shearing force)으로 부터의 쿠션 역할

* 피하 조직에 결함을 가진 환자는 압력이나 마찰에 취약해 져서 손상이 발생 할 수 있음. 

- 체온유지, 골격계의 압력으로부터의 보호 

피부의 기능

 - 보호

수분과 전해질 배설 제한

Langerhans cell

피부 면역기능제공, 박테리아, 비만세포 (mast cell)등을 흡수

미생물과 항체의 침범을 막음

멜라닌 세포 : 멜라닌 생성을 통한 피부보호(자외선 여과)

- 체온조절

진피내의 신경,혈관,땀샘에 의한 체온조절

- 온도차에 의한 환경 노출시 :진피의 소동맥의 팽창과 수축을 통한 혈류조절

- 작은 땀샘을 통한 땀의 생산 증가 및 증발을 통한 체온조절

지방조직을 통한 열을 생산 한 후 단열.

- 감각 지각

신경 말단을 통한 자극을 대뇌피질에 전달

신경섬유 : 온도, 접촉, 압력, 통증, 소양증 감각 전달

- 화학적 교환 및 대사

     자외선에 반응하여 vitamine-D 합성

땀샘을 통한 수분과 전해질, 요소를 포함하는 땀을 배출

이동과 탈락을 통한 체표면 통합성 유지

피부에 영향을 주는 요인

- 나이

- 투약

- 영양

- 수화작용

피부에 영향을 주는 요인 - 나이와 수화

• 신생아 

- 미숙아

 : 미숙아의 경우 피부 면적이 성인의 체중의 3%에 반하여 13% 차지, 성인에 비하여 피부가 40~60%더 얇음.

- 피부 투과성이 성인보다 높아 피부로부터 수분상실이 큼

- 표피와 진피층의 응집력이 낮아 피부손상 위험이 크다. 

• 노인

- 얇아진 표피 : 피부손상위험 증가

- 콜라겐의 수축 : 주름 발생

- 표피와 진피층의 응집력 감소 : 피부손상 및 표피박리 위험증가

- 땀샘과 피지선의 활동감소 : 건조한 피부

- 감각수용체 감소 : 피부손상 및 화상위험 증가

- 피하조직의 손실 :전단과 압력으로 인한 손상 증가

- 피부 면역능력 감소 : 감염의 위험성 증가

- 피부로의 혈액 공급 감소 : 상처치유 지연

- 모세혈관 약화 : 피하출혈 증가. 

• 수화 (Hydration)

- 적절한 수분공급 :  피지선에서의 피지(sebum)분비를 돕고, 각질층을 건강하게 유지

- 보습제 작용 : 피지상실과 수분증발을 막아주는 장벽으로 작용

피부에 영향을 주는 요인 - 투약과 영양

• 투약

Corticostroid : 표피의 재생과 콜라겐 합성방해

항균제, 구강스테로이드 제제 : 피부의 정상세균총 변화초래 

• 영양

- 단백질, 탄수화물, 지방, 비타민, 미네랄의 적절한 섭취는 피부통합성 유지에 도움이 됨. 

상처지유기전 (염증기-증식기-성숙기)

염증기(Inflammatory Phase)

- 1~3일

- 지혈작용 (Hemostasis)

- 히스타민과 프로스타글라딘의 분비가 촉진 : 부종,홍반,열감 ,통증

- 세균과 괴사조직 조절 : 상처의 세균균형, 상처기저부의 준비.

증식기 (Proliferative Phase)

- 4~24일

- 혈관형성 Angilgenesis

- 콜라겐 합성 Collagen synthesis

- 육아조직 형성 Graunlation

- 상처 수축 Contracion

- 재상피화 Epithelialization

성숙기(Maturation Phase)

- 3주~2년

- 육아조직의 재조직화

- 상처에 장력 제공

- 콜라겐 축척 : 섬유 다발 형성으로 상처에 장력제공

- 기질 합성과 콜라게나제(Collagenase)에 의한 분해과정의 균형에 따라 반흔 형성유무 결정. 

상처의 분류 : 치유형태, 보유기간(발생시기), 감염, 원인

치유형태

- 1차 봉합 : Sutures Clips & Tape에 의한 봉합

- 2차 봉합 : 상처치유가 지연된 후 유합

- 지연된 1차 봉합 : 1차봉합 + 2차봉합

* 음압치료요법 (Negative pressure Wound Therapy)를 이용한 지연된 1차 유합형태

: 상처부위의 염증으로 인한 부종 제거 및 감염된 삼출물 흡인함으로써 상처기저부 깨끗하게 유지

: 상처부위로 혈액공급 원활히 함으로써 육아조직을 자라나게함. 

보유기간

- 급성: 수술, 외상, 화상

- 만성 : 욕창, 치유가 지연된 상처 

* 대상자의 컨디션와 기저질환에 영향을 받음. 

* 만성화된 상처에서 볼 수 있는 비특이적 형태

- 만성화된 상처는 감염의 증상과 징후가 명확하게 나타나지 않아 감염을 진단하는데 어려움

- 다양한 크기의 조약돌들이(Cobblestone-like apperance) 모여 붙어있는 듯한 형상이 관찰

- 쉽게 부서지고(friable), 손상되는 형태를 보임. 

감염

-청결상처

외과적 무균상태, 비뇨-생식계, 호흡기계, 임상적 감염의 증상이 없음 (인후강 상처제외)

-청결-오염상처

비뇨 생식계, 호흡기계,인후강을 포함한 외과적 상처

상주균에 의해 오염되었으나 병리적 반응을 일으키지 않음

-오염상처

세균에 의해 오염되었거나 임상적 감염증상이 없음

-감염상처

백혈구 대식세포의 증가가 동방된 임상적 감염증상이 있음

*감염증상 : 동통, 열감, 부종, 홍반, 화농성 삼출액.

상처감염 사정

- 삼출물 : 색 Color, 용량 Volume, 냄새 Odor

- 주위조직(Surrounding tissue)

조직연화(Maceration)

표피손상(Superficial breakdown)

상처관련 통증이나 드레싱교환시의 상처부위 통증

부종(Edema)

상처분류 - 원인에 따른 분류

- 물리적손상

: 압력, 전단력, 마찰, 자상, 표피박리

- 세포독성에 의한 손상

: 방사선, 항암제

- 실금관련 피부 손상

실금 관련 피부염 (Incontinence associated dermatitis IAD)

 :습기 관련 피부손상(Moistured Associated Skin Damage) 중의 하나로 욕창과 구별이 필요함

* 실금관련피부염 vs 욕창 

- 혈관성 손상 : 동맥성 궤양, 정맥성 궤양, 당뇨성 궤양

- 암성 상처(Cancerous wound) : 감염, 출혈, 냄새 ,삼출물 관리 필요

상처관리의 원칙

1. 상처의 발생 요인을 파악하여 통제하거나 제거한다

- 압력

- 전단력, 마찰

- 화학적요인

- 실금

* 이러한 요인들은 욕창 뿐만 아니라 피부염도 영향을 주기에 세심한 사정이 필요함.

2. 상처치유를 위한 전신상태를 향상시킨다

- 환자의 나이, 활동상태, 기저질환 ,영양, 의식수준 등 

3. 적절한 국소요법을 적용하여 생리적 상처 환경을 유지한다.

- 괴사소직과 상처 내 이물질제거 

- 감염을 발견 및 치료

- 과도한 삼출물 흡수

- 상처표면과 기저부의 습윤 유지

- 사강(dead space)을 채움

- 감염 외상으로 부터 상처보호