소아환자 케이스스터디 [아동간호학 실습]

입원아동 간호사정

I. 전반적 건강력

 1. 아동정보(인적사항)

 

이름	박OO	생년월일	만 3세
성별	Male	주소	서울시
출생지	서울	종교	기독교
보호자 연락처	010-XXXX-XXXX	인종	Asian
면담일자	20XX-04-21	정보제공자	대상자의 모
면담 시 특이사항	대상자는 생후 100일차에 VUR Gr. 1로 1년간 f/u한 적 있으며, 지난 주에 UTI로 인한 입원력 있다. 대상자의 어머니는 하루 종일 대상자를 간호하다, 오후에 대상자의 동생의 학원시간이 되면 동생을 돌보러 가는 등 상당히 지쳐있는 것을 한 눈에 알 수 있었다.

 

2. 내원 동기 및 주 호소

-        C.C: "고열, 기침이 있고, 양 발~허벅지에 자반이 생겼어요."

-        대상자는 5일전 고열(38℃↑) 및 기침 있어서 local P.O medi(항생제 포함)하던 중 금일 오후 5시경부터 양 발~허벅지 붉은 반점 생기고 7시경부터 양 다리 관절 통증 호소하며 걷기 힘들 정도라고 하여 응급실 통해 내원하였다.

.

 

3. 현병력

-       처음 증상이 시작한 시기: 20XX. 4. 14

-       증상의 특징: 기침, 발열, 발진, 통증(왼쪽 하지의 관절통, NRS 2점)

-       증상 진행양상: 기침 및 발열 줄어들었고, 통증 여전히 호소하고 있으며 이전에 없었던 복통까지 호소하고 있는 중(NRS 6점 – 배 (쑤심. 1회/시간. 간헐적)

-       관련증상: 양 하지에 2mm-3cm의 발진, 양 발목 및 무릎의 swelling.

-       활동수준의 변화: 원래 장난 많고 활발한 성격이나 현재 다리통증 및 침상절대안정 대상 환자로 활동 제한하여 ABR 중.

-       복용한 약물, 용량, 시간, 날짜:

상품명(화학명)	기준용량과 용법	투여 목적	부작용
BIOFLOR-S Cap 비오플 250 산	3-12세: 1회 1포씩 1일 3회 복용(P.O)	Antidiarrheal. 미생물의 증식억제 및 배설촉진, 항독소 작용으로 장내균총 이상에 의한 여러 증상의 개선	중심 정맥 카테터 사용 환자 금기 – 카테터의 군체 형성 예방.
Ucerax Syr 유시락스 시럽	1일 30-60cc를 2-3회에 걸쳐 투여. 연령 및 증상에 따라 적절히 증감.	수술 전∙후 신경증에서의 불안, 긴장, 초조. 두드러기, 피부질환에 수반되는 가려움(습진, 피부염, 피부 가려움증.)	중추신경 억제효과, 역설적 중추신경 자극 효과. 항콜린 작용/과민반응.
Children Tylenol Susp. 어린이 타이레놀	4-6세, 9kg: 이 약은 가능한 한 최단기간, 최소유효용량으로 복용. 몸무게 알 시에 몸무게 당 양으로 주는 것이 정확하다.	감기로 인한 발열, 동통(통증), 두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통.

-        기타 시행된 가정 내 건강관리요법: 없음

-       아픈 사람과의 접촉 여부(가족 내, 외): 없음

-       질병으로 인해 가족에게 일어난 변화: 대상자와 어머니가 병원에 24시간 머무르고 있다. 대상자의 어머니는 대상자 이외에도 대상자의 동생을 돌보러 오후에는 집에 가기 때문에 시어머니에게 도움을 얻는데, 이에 스트레스를 많이 받는 모습을 보였고, 체력적으로도 힘들다고 말씀하셨다.

 

4. 과거력

1)      임신력: GTPAL(gravida, term, preterm abortions, living) 2-2-0-0-2

-        어머니 나이: 36세          -아버지 나이: 38세          -계획된 임신여부: O

-        산전 진찰 시작 임신개월수: 사정하지 못함.

-        임신 기간 및 체중증가: 사정하지 못함.

-        임신 전 및 임신 중 어머니의 건강상태, 임신 중 입원유무: 임신 전 및 중 어머니 건강하였고 별다른 질병 없었으며, 입원 무.

-        GTPAL(gravida, term, preterm abortions, living) 2-2-0-0-2

 

2)      출산 및 신생아력

-        출생지: 서울                     -출생 시 진통기간: 사정하지 못함.

-        분만형태: 자연분만               -출생 시 체중: 3.4kg

-        출생시 특이사항: 특이사항 없음.

-        분만 시 같이 있었던 가족: 아이의 부. 아이의 친할머니.

-        출생 후 부모가 아기를 처음 만졌던 시기: 출생 직후 수 시간 내.

-        신생아실 입원기간: 사정하지 못함.

-        신생아중환자실(NICU) 입원여부: 無

 

3)      과거병력

-        만성질환유무: 없음.

-        입원력: 고려대학교 구로병원 생후 100일 VUR Gr.I로 1년간 f/u한 후 정상화.

2015년, UTI로 고려대학교 구로병원 입원력 있음.

-        안전사고 경험: 없음

-        아동학대/방임 경험: 없음.

-        예방접종:

0-1주	HBV
0-4주	BCG(피내용)
1개월	HBV
2개월	DTaP, IPV/OPV, Hib
4개월	DTaP, IPV/OPV, Hib, Prevena
6개월	HBV, DTaP, IPV/OPV, Hib, Prevena, Influenza
12-15개월	MMR, VZV, Hib, Prevena
12-36개월	JEV
18개월	DTaP

 

5.        가족력

1)      가족건강력: 특이사항 없음

-        3 generation genogram:

2)      가족의 사회경제적 배경: 대상자의 아버지는 자영업을 하시고 맞벌이는 하지 않는다. 입원비의 지불 어려움 없음. 입원비와 관련하여 사회 사업팀 상담 필요없다.

3)      가정환경 및 지지체계: 주 보호자는 대상자의 어머니로, 대상자의 어머니 측의 부모님은 모두 돌아가셨고, 아버지는 자영업으로 인해 아이의 간호에 시어머니의 도움을 조금 받고 있긴 하지만 대부분 어머니 홀로 간호하므로 심리적으로 지쳐있는 상황.

6.        일상생활력(학령전기)

-       영양 및 식이: 일반식 (소아식).

-        균형 잡힌 식습관 유무 및 간식패턴: 대상자의 식습관이 균형 잡혀 있지 않고 부족하며, 식사 보다는 군것질 거리를 선호.

-        선호음식 및 혐오음식: 사탕, 도넛 등의 단 음식 선호. 혐오하는 음식 사정X.

-        아동 식습관에 대한 부모의 태도: 식사를 원치 않으며 단 것 등을 먹고 싶어 하는 아동에게 부모는 어떤 음식이더라도 먹이고 싶어 군것질 하도록 허락.

-        식욕/과식에 대한 걱정 유무: 부모는 아이가 식사하고 싶어하지 않아 영양실조에 대한 걱정 有.

-        자체적으로 아동용 비타민 C 캔디 섭취중.

-       배설

-        대변: 1회/1일 (정상)         - 소변: 6회/1일 (정상)

-       수면: 낮잠자지 않으며 수면시간 10~11시간/일. 수면장애 없으며 전반적으로 양호.

-       치아관리: 치아개수 사정하지 못하였으며, 양호하다고 부모에게 확인함.

 

7. 어린이집 생활

-        대상자는 아직 보육시설은 이용하지 않고 있으며, 모델학원을 다니는 것으로 자료수집 되었고, 해당 분야에 대해 대상자는 흥미를 표현하였다.

-        입원 기간 내 또래친구들의 방문이 잦았으며, 원만한 교우관계가 관찰되었다.

 

8. 안전

 

-        Falls: Side rail 항상 올려두고 보호자 상시 동반.

-        Bodily damage: 난간 주위 등을 담요 등으로 감싸놓음.

-        Motor vehicles, drowning, burns, poisoning, chocking and suffocation 등에 관한 위험 없음.

 

 

9. 심리사회적 요인

-       훈육법 및 문제행동: 대상자는 공동이 함께 사용하는 병실 내에서 소란을 피우는 일이 몇 번 있었는데, 이 때 대상자의 어머니가 대상자를 다그치며 조용히 있을 것을 요구할 경우, 대상자는 장난감을 던지거나 말을 하지 않는 등의 행동을 하였고, 이러한 대응에 어머니는 이전과 같은 일관적인 태도를 유지하지 않고, 다시 대상자의 행동이나 퇴행을 받아주는 태도를 보였다.

 

II.     신체검진

1)     Growth Measurements

-        Height: 102cm (75퍼센타일)

-        Weight: 17kg (75퍼센타일)

-        Chest circumference: 사정하지 못함.

-        BMI: 16.34 (정상)

 

2)     Measuring vital signs

-        BT: 36.8℃

-        심첨맥박: 96회/분

-        BP: 90/60mmHg

-        RR: 24회/분

 

3)     Pain Assessment <Face pain rating scale (안면척도)>

-        Both ankle and knee: 2 Hurts little more(간헐적, 쑤시는 양상)

-        복부: 3 Hurts even more(간헐적, 쑤시는 양상, 1회/시간)

 

4)     General Appearance

-        얼굴 찡그린 양상이며, ABR로 인해 대부분 누워있거나 앉아있고, 위생상태 양호하며 영양상태도 양호한 편. 발달 정도는 신장 및 체중 발달 곡선에서 75퍼센타일 정도이며, state of awareness 명료하다.

 

5)     Skin

-        Edema: 전신에 약간의 edema 있으며 특히 얼굴(눈 주위 부분)에 edema 심함.

-        Lesion: 양 하지, 보라색의 rash 3mm~2cm.

-        손등을 대보았을 때 약간의 열감 느껴지며, 촉감은 부드러움.

-        Turgor: 살짝 꼬집어서 당겼을 때 바로 원래 상태로 돌아감. 정상.

-        Hair의 양 적고 고르게 분포하고 있으며, nails 손톱각도, 모양 등 이상 없음.

 

6)     Lymph Nodes

-        Head-neck: 흉쇄 유돌근이나 승모근이 당겨지지 않도록 약간 기울이고 촉진하였을 때 임파절이 작고 압통 없으며 약간의 움직임 (+)

-        Axillary 부분: 팔을 옆으로 편하게 벌린 상태에서 촉진하였을 때 이상 없음.

-        Inguinal 부위 사정하지 못함.

7)     Head & Neck

-        두개 모양 둥글며, 대칭적이고, 병변이나 부종 없음.

-        머리카락 분포 고르고, clean함.

-        얼굴에 부종 있으며 purple rash 눈 주위에 분포.

-        목 ROM 정상이며 대칭적이다.

-        Thyroid gland 촉진되지 않음.

 

8)     Eyes

-        PERRLA: 양 쪽 눈 크기 동일하고, 둥글며 조절반사 정상. 광 반사 사정하지 못하였으나 부모에 의해 정상이라고 보고됨.

-        눈 양 쪽 부위에 edema 심함.

 

9)     Ears

-        Edema 및 secretion (-)

-        청력검사 및 이경검사 결과 정상이라고 부모에 의해 보고받음.

 

10)  Nose

-        비강 모두 개방되어 있으며, Secretion 없고, 콧구멍의 크기 대칭적이다.

 

11)  Mouth and Throat

-        입술 색 선홍빛이며, 구강에 병변 없고, 치아 상태 양호하다고 부모에게 확인. 혀에 별다른 병변 없음. 편도선 주위가 약간 부어있음.

 

12)  Thorax and Lung

-        앙와위 체위 시 폐 움직임이 얕고 대칭적. 호흡 수 24회/min. 호흡음이 거칠고, 목소리가 쉬어있음.

 

13)  Heart and peripheral vascular system

-        전반적인 피부색 정상적이고 흉부에 기형없음.

-        심첨맥박 쇄골중앙선과 제 4~5늑골간 사이에서 청진되며 96회/min으로 측정.

-        Capillary refill: 5초간 손가락 끝 압력 가했을 때 1초만에 피부색 정상적으로 회복.

-        심음(S1, S2, murmur) 사정하지 못함.

 

14)  Abdomen

-        복부 앉았을 때 항아리처럼 볼록함이 시진됨.

-        간 비대증(-), 덩어리 촉진되지 않음.

-        복부 찌르고 쑤시는 듯한 양상의 통증 – 안면통증척도 3 Hurts even more.

-        CVA 사정하지 못함.

 

15)  Musculoskeletal

-        척추 휘어지지 않았고, 사지 대칭적.

-        근육 강도: 근력검사 5점.

-        ABR로 인해 gait, position of feet 등 사정하지 못함.

 

16)  Neurologic Assessment

-        Mental status: mental 각성상태이며, 의사소통 가능하고 지남력(+).

-        Motor function: 전체운동 ABR 및 다리에 통증으로 인해 사정하지 못하였고, 미세운동-원, 사람을 세 부분 이상으로 그릴 수 있고, 옷을 혼자 입고, 8~9개의 블록 쌓는 것 등이 관찰됨. Motor function 평소에 정상인 것으로 부모에 의해 보고됨.

-        Sensory, cranial nerves: 사정하지 못함.

-        Reflex: Babinski (-)/ abdominal, cremasteric reflex는 사정하지 못함.

 

17)  Genitalia

-    Privacy문제로 인해 사정하지 못함.

 

[활력징후 변화 양상]

	4/18	4/19	4/20	4/21	4/22
체온(℃)	36.8	37.8	37.5	36.9	36.7
호흡(회/분)	28	24	20	22	24
맥박((회/분)	100	96	94	100	96

 

III. 발달사정

 

1. 성장발달특성

-        Physical Development: 신장 및 체중 발달곡선 상 75퍼센타일. 언어발달 정상.

-        Cognitive Development: 전조작기-직관기, 한 차원에만 주의 집중하며, 자기중심적.

-        Psychosocial Development 및 Psychosexual Development: 남근기. 사정하지 못함

-        Moral Development: 전인습적단계. (환아가 밥을 먹지 않으려 할 때, 어머니가 밥을 먹으면 과자를 주겠다고 하였을 때 목적을 위해 밥 먹는 행위를 수행하는 것이 관찰됨.)

 

2. Developmental Screening: 한국형 Denver II 검사

-       Gross motor: 지연 - X,          주의 – X

-       Language: 지연 - X             주의 – X

-       Fine motor-adaptive: 지연 - X,   주의 – X

-       Personal-social: 지연 - X,        주의 – X

-       대상자는 Denver II 테스트에서 모든 영역에 3Y10개월에 맞는 적절한 반응을 보였고, 지연되거나 주의에 해상하는 항목은 발견할 수 없었다. [정상발달] - (검사지 첨부함)

 

 

IV. Laboratory test

1.      혈액: CBC_WBC Diffusion Pannel; 대상자의 말초정맥에서 채취.

2.      소변: UA(10종)&Flow Cytometry Micro Panel

3.      객담: X

4.      대변: Stool Hb Quantification [Stool]

Stool검사 – No WBC

5.      기타: X

 

[CBC_WBC Diffusion Pannel]

Hb	12.2 g/dL
Hct	36.7 %
MCV	80.4 fL
MCH	26.7 pg
MCHC	33.2 g/dL
WBC count	10.8 x103/㎕
PLT count	306 x103/㎕
RBC count	4.57 x1003/㎕
IgA	200mg/dL

 

[UA(10종)]

SG	1.024	Protein	-
pH	6.0	Urobilinogen	normal
Glucose	-	Nitrite	-
Bilirubin	-	WBC	0-1/HPF
Detone	-	Color	Light yellow
RBC	0-1/HBF	Clarity	Clear

 

[대변검사]

Stool Hb Quantification [Stool]]

0.4ng/ml

 

[Flow Cytometry Micro Panel]

Creatinine (UR)	94.65mg/dL
Protein (UR)	18.8mg/dL
Ca, total (UR)	25.7mg/dL
Uric acid (UR)	82.5mg/dL

 

 

 

▣ 간호과정 적용

 

I. 자료요약

-       대상자는 만 3년10개월의 남아로 20XX.4월14일 응급실을 통해 입원하였다. 주 증상은 Fever, Cough, 양 발~허벅지의 자반이었고, 진단명은 Henoch(-Schonelin) purpura이다.

-       입원시의 활력징후는 [BT: 38.2℃   HR: 96회/분   RR: 28회/분] 이었고, 대상자는 입원 중 자반의 분포가 점점 퍼져 얼굴로도 퍼진 상태이며, 전신적으로 부종이 조금 있다.

-       대상자는 양 하지에서 통증을 느끼고 ‘소아성자반’으로 진단 받아 침상에서 절대안정 해야 하지만, 이에 순응하지 않고 병실 분위기를 답답하게 느끼는 모습을 볼 수 있다.

-       대상자의 주 보호자인 어머니는 거의 혼자서 병실을 지키며 대상자를 간호하고, 대상자뿐 만 아니라 집에 있는 대상자의 동생까지도 돌보아야 해 지쳐있는 상황이며, 대상자에게 일관적인 훈육법을 지키지 못한다.

 

II. 간호문제

 

1.	대상자는 기침이 심하고, 양 하지에 통증을 호소한다. (안면척도-2점)
2.	대상자의 전신에 자반이 있다. (진단명: H-S Purpura)
3.	대상자는 전신에 부종이 있다.
4.	대상자는 약물을 투여 받고 있다. (타이레놀 등.)
5.	대상자는 팔에 말초정맥 Line을 잡고 있다.
6.	대상자는 침상 절대 안정 해야 한다.
7.	대상자는 지쳐있는 모습을 보인다.
8.	대상자의 보호자가 피로가 누적된 상태이다.
9.	대상자는 식사를 꺼려하고 편식이 있다.
10.	대상자의 보호자는 어머니 한 명뿐이다.
11.	대상자의 보호자는 일관적인 훈육법을 지키지 못한다.

III. 간호과정

Date	Sign and Symptom	Nursing Diagnosis	Planning	Implementation	Expected Outcome	Evaluation
4/22	S: C.C – "고열, 기침이 있고, 양 발~허벅지에 자반이 생겼어요." by 보호자   S: "다리랑 배가 아파요” by 대상자   O: 안면척도 2점 – both ankle and knee   O: 안면척도 3점 – 복부 (찌르는 양상)	급성통증	1. 통증의 형태와 정도를 사정한다. 2. 지지적, 긍정적인 의사소통을 한다. 3. 측정도구를 사용하여 기록하도록 한다. 4. 처방에 따라 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터한다. 5. 편안한 휴식시간을 갖게 한다. 6. 편안한 체위를 유지한다. 7. 필요하면 계속해서 처방된 약물을 주입한다. 8. 관심전환요법, 오락활동, 비침습적 통증경감요법을 사용하도록 격려한다. 9. 통증관리 계획을 세운다.	1. 통증 사정 2. 지지적, 긍정적인 말로 심리적 지지 3. 사정결과 기록 4. 처방에 따른 투약   (어린이 타이레놀) 5. 휴식시간 제공 6. 안정적 체위	1. 대상자는 통증의 정도와 특성을 표현한다. 2. 2. 1-10의 통증 측정 도구 및 안면통증척도를 사용하여 통증의 정도를 표시한다. 3. 통증을 악화시키는 요인을 말한다. 4. 통증이 경감되고 편안함을 나타낸다.	1. 대상자는 통증측정도구를 사용하여 통증의 정도를 표현했다. (안면통증척도-2점, 다리/ 3점, 복부) 2. 대상자는 통증이 완화됨을 표현하였다.
Date	Sign and Symptom	Nursing Diagnosis	Planning	Implementation	Expected Outcome	Evaluation
4/22	S: "다리가 아파요.” by 대상자   O: 대상자는 HS Purpura로 인해 침상에서 절대안정(ABR state)을 취해야 하는 상태이다.   O: 대상자는 두 다리로 5초 이상 서 있을 수 없음.	지속적인 부동과 관련된 피부손상 위험성	1. 매 근무교대 시마다 피부상태를 관찰하고, 기록하며, 상태변화가 있을 시 보고한다. 2. 최소 2시간 간격으로 체위변경. 3. 피부손상을 예방하는 보조도구를 사용한다. (베개, 공기침요 등) 4. 피부를 건조하고 청결하게 관리하고 필요 시 윤활제를 바른다. 5. 침구류는 건조하고 청결하게, 주름이 없게 관리한다. 침구 또는 방수포가 젖었을 때는 즉시 교환한다. 6. 대상자의 영양섭취와 적당한 수분섭취 상태를 모니터 한다. 7. 대상자, 가족 또는 보호자에게 피부문제 예방법을 교육한다.	1. 매 시간 피부상태를 관찰하고, 기록함 2. 2시간 간격으로 체위 변경함 3. 피부손상 예방하는 보조도구 사용(공기침요, 베개) 4. 피부를 건조하고 청결하게 관리함 5. 침구류 관리함 6. 적절한 영양섭취, 수분섭취	. 1. 피부손상이 없다. 2. 근육의 힘과 관절 가동범위를 유지한다. 3. 적당한 음식과 수분섭취를 유지한다. 4. 주 보호자는 예방적인 피부 관리방법을 이해한다고 말한다. 5. 적당한 피부순환상태를 유지한다.	1. 대상자는 피부손상이나 징후를 보이지 않았다. 2. 대상자는 적당량의 영양과 수분을 섭취했다. 3. 대상자의 피부는 적당한 순환상태를 유지했다. 4. 대상자의 주 보호자는 피부관리방법을 이해한다고 말했다.
Date	Sign and Symptom	Nursing Diagnosis	Planning	Implementation	Expected Outcome	Evaluation
4/22	S: "애 아빠가 하루 종일 일을 해서 혼자 애 둘을 돌봐야해요." by 모 S: "힘들죠. 잠 자리도 불편하고.." by 모 O: 대상자는 얼굴에 피곤한 기색이 가득하다.	지지체계 부족과 관련된 돌봄 제공자 역할 부담감	1. 아이들을 돌보는 것, 사회적 책임 등 자신이 해야 하는 일을 파악하도록 도와준다. 2. 자신이 조절할 수 없는 일과 자신이 제한할 수 있는 일을 구별하도록 도와준다. 3. 유사한 스트레스 상황에서 어떻게 대처했는지 알아본다. 4. 기관(병동)에 대한 정보를 제공해 주고 참여할 수 있도록 격려한다. 5. 시간을 효과적으로 사용할 수 있는 방법을 알려준다. 6. 보호자가 해결하기 어려운 일이 무엇인지 파악하도록 한다. 7. 비공식적인 지지자원(교회, 지역사회 자원봉사자)에 접근할 수 있도록 도와준다.	1. 병동에 머무르는 동안 대상자가 할 수 있는 일과 주변 사람들에게 의지할 수 있는 일에 대해 교육했다. 2. 병동에 대한 정보를 제공해 좀 더 효과적으로 아이들을 돌볼 수 있도록 알려주었다. (실습학생 상주함을 알림) 3. 대상자가 해결하기 어려운 일에 대해선 너무 스트레스를 받지 않도록 교육했다.	1. 보호자는 현재 해야 할 책임에 대해 기술한다. 2. 자신이 해야만 하는 일, 조절할 수 있는 일, 제한해야 하는 일 등을 구분한다. 3. 현재 자신을 도와줄 수 있는 비공식적, 공식적 지지체계를 기술한다. 4. 휴식을 위해 비공식적, 공식적 지지체계를 이용한다.	- 보호자는 실습학생에게 한 아이를 부탁한 후 다른 아이와 함께 볼 일을 보는 모습을 보였다.   - 대상자는 같은 병실에 있는 사람들 및 병동의 직원, 실습학생의 존재를 좀 더 명확히 인식하는 듯 했고, 가끔이지만 도움을 청하는 모습을 볼 수 있었다.

▣ 참고문헌

 - 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.

 - 네이버 건강백과.

 - 병원 OCS.