수술 전-중 간호 케이스 스터디 (성인간호학5)

 수술 전-중 간호 케이스스터디

제가 학생 때 했던 수술 전-중 간호 케이스스터디입니다. 성인간호학5 실습이었으며, 참고용으로 보시면 좋을 것 같습니다.

 

 

 간호사정

1. 일반정보

구분	내용
일반 정보	이름 : ○○○	나이: 5세		성별 : 남성		직업 : 유아
	키: 108	몸무게: 13.5kg		병동: 52W		병실:
투약 약물	항 고혈압제: 없음 항 응고제: 없음 항 우울제: 없음 NSAIDS: 없음 벤톨린, 풀미칸(외용약)
병력	선천성 관절 구축증 및 천식
건강력	흡연: 무 알콜: 무
가족력	없음
건강과 관련된 정보	수면 습관: 하루에 8~10시간 특이사항 없음
면담 시 관찰 사항	수술실로 바로 들어와서 수술실 안에서 관찰. 수술실 낯선 환경에 적응이 안되어 불안한 모습이 관찰됨.
수술 관련 정보	수술 일: 2016년 12월 14일 수술 전 진단명 : 《Congential scoliosis. d/t Arthrogryposis》 수술 후 진단명: 《Congential scoliosis. d/t Arthrogryposis multiplex》 (2016-12-14) 의식 수준: ALERT 수술 서약서 확인 : 예 수술 전 투약 여부 확인 : 예 소지품, 장신구 제거 확인: 예 피부 준비 확인: 수술 부위 표시되어 있음 배뇨, 배변 확인: 예 정맥 확보 여부 확인 : 예 알러지 여부: 라텍스 알레르기 반응
감염 여부 확인	HBsAg(-), AIDS(-), MRSA(-), VDRL(-)
수술 전 검사	CT, X-Ray
신체 사정	구분 평가		정상/ 비정상		comments
	BODY WEIGHT, HEIGHT, VITAL SIGNS		정상		BP: 120/80 mmhg, HEIGHT & WEIGHT : 105CM, 13KG, PULSE: 100 BPM
	Mental Status		정상		Alert
	Nutritional Assessment		정상		이상 소견 없음
	Skin, Hair, Nails		정상		이상 소견 없음
	Head, Face & Neck		정상		이상 소견 없음
	Eyes, Ears, Nose, Mouth, Throat		정상		이상 소견 없음
	Thorax, Lung		비정상		천식
	Cardiovascular system		정상		이상소견 없음
	Abodomen, Anus, Rectum		정상		이상소견 없음
	Musculoskeletal system		비정상		척추 측만증으로 인해 걸음걸이 이상
	Neurological system		정상		이상 소견 없음
	Breast, Genitalia		정상		이상 소견 없음
심리 사회적 사정	수술 전 수술실 낯선환경에 대한 불안
대상자의 교육 계획	대상자 보호자에게 수술 종류, 목적, 절차 및 소요 시간 대상자 보호자에게 수술 전 검사 종류와 목적과 방법 수술 동의서, 수혈 동의서 등 동의서의 목적 수술 전 투여하게 될 약물에 대한 정보제공 수술실 내부의 환경에 대한 정보 제공 수술 후 기침과 심호흡의 중요성 수술 후 합병증예방의 중요성

2. 수술 전 간호 문제

- 수술실 환경에 대한 적응 부족

- 추위를 느낌

- 수술 전신마취 대기 중 손을 떨고, 울먹이며 불안을 외적으로 표시함

- 수술 전 엄마를 찾는 표현을 자주함

 

3. 간호 문제와 관련된 진단

불안

- 수술실 환경에 대한 적응 부족

- 추위를 느끼며 손을 떪

- 수술 전 엄마를 계속 찾음

- 수술 전신마취 대기 중 손을 떨고, 울먹임.

 

4. 간호계획 및 수행 (수술 전)

사정	주관적자료	없음.
	객관적자료	1. 수술 전신마취 대기 중 손을 떨고, 울먹이는 것이 관찰됨 2. 수술 전 엄마를 계속 찾는 모습이 관찰됨 3. 추위를 느끼며 손을 떠는 모습이 관찰됨 4. HR: 120~130회/min, SatO2: 99%
진단	수술실의 낯선 환경과 관련된 불안
목표	장기목표	대상자는 불안을 느끼지 않을 것이다.
	단기목표	1. 대상자가 활력징후가 정상으로 유지된다. 2. 대상자는 수술실 환경에 적응한다.
계획	1. 대상자가 불안해하는 원인을 찾는다.(대상자가 불안해 하는 원인을 찾아 제거하기 위한 중재를 하기 위함) 2. 대상자의 불안을 감소시키기 위해 익숙하고 친숙한 물건을 갖다준다. (대상자의 익숙하고 친숙한 물건으로 인해 불안을 줄일 수 있다.) 3. 대상자에게 심리적 지지를 위해 손잡기 및 대화를 계속 나눈다 4. 대상자가 낯선 환경에 잘 적응할 수 있도록 따뜻하게 해준다.
수행	1. 대상자에게 엄마랑 통화를 하게 함으로써 안정을 취하게 해주었다. 2. 대상자가 좋아하는 인형을 갖다줌으로써 대상자의 불안을 감소시켰다. 3. 대상자에게 계속 말을 걸며, 손잡기 등 심리적 지지를 해주었다. 4. 대상자에게 추위를 느끼지 않도록 온풍으로 따뜻하게 해주었다.
평가	대상자의 활력징후가 정상으로 돌아왔고, 심리적으로 안정을 취함.

 

 수술 중 간호

(1) 대상자의 수술명

 

- Growing rod insertion

 

(2) 대상자의 수술 중 간호 활동

구분	내용
진단명	Congential scoliosis d/t Arthrogryposis
예정 수술명	Growing rod insertion
마취종류	전신 정맥 마취
마취제	Tivare 1mg, Freefol, Esmeron
환자 시간	대기실 입실 시간: -pm 수술시 입실 시간 : - pm 마취 시작 시간:  - pm 수술 시작 시간: - pm 수술 완료 시간: - pm
수술 후	환자는 중환자실로 이동할 예정임
수술 체위	Prone position(복위)
동정맥 확보	말초정맥관, A-line, C-line
피부 준비 및 절개 부위	수술 부위 전체 등부를 소독 및 Insertion 부분 절개(T2/3-L3/4)
피부 소독제	Betadine Solution, 10%, Hygiene: 1%
유치 도뇨	8 Fr
체온 측정부위	고막체온과 Esophageal body temp, A-line을 이용하여 체온 측정
온냉 요법	장기간 수술로 인한 저체온 방지 위해서 Air-blanket 적용함.
수술 후 진단	《Congential scoliosis. d/t Arthrogryposis multiplex》
수술 명	Growing rod insertion(T2/3-L3/4)
수술 과정	< Op. procedure > 1. 전신마취 하 환자 prone position으로 위치시켰다. 2. Routine skin preparation 및 aseptic draping을 시행하였다. 3. C-arm을 이용하여 T2-T3, L3-L4 level을 확인한 후 2개의 3cm 가량의 incision을 T2-3, L3-4에 midline incision을 가하였다. 4. Paravertebral muscle and soft tissue을 dissection 하였으며, spinous process subperiosteally exposure 하였다. 5. Meticulosis hemostatsis와 exposure를 시행한 뒤 나사못을 삽입 후 portable Radiography를 이용하여 level에 맞게 삽입되었는지 확인하였다. 6. Pedicle screws를 T2,3, L3, 4 level의 both side pedicles에 insertion 하였다. 7. Growing rod를 rod pusher와 mallet을 이용하여 각각 T2/3 및 L3/4의 pedicle screw와 assemble하였다. 8. Kelly를 사용하여 2개의 incision 사이에 Back muscle의 undersurface로 tunneling 시행 후 Rod를 위에서 아래로 통과시켰다. 9. Cap을 이용하여 loosened tightning 시행이후 derotator를 rod에 고정한 후 rotation된vertebra에 대하여 derotation 한 이후 Cap과 rod를 tightening 하여 더이상 움직이지 않도록 고정하였다. 10. H-vac drainage insertion 및 hemostasis이후에 opertative field를 in layer by layer fashion으로 closure 하였다. 11. Compressive dressing하고 수술을 마쳤다.
수술에 사용된 물품 및 기구	- X-ray Unit, C-Arm - ESU 사용 (pad 종류: Adult, pad 위치: Buttock Rt)
배액관	Hemovac : 1개, 등부 lumbar 부분, 200ml Foley :1개 (8Fr)
거즈 및 기구 점검	분류	종류	1차개수	2차개수	3차개수
	Gauze류	Ring G	20	20	20
		X-ray G	10	10	10
	Sharp류	blade	4	4	4
		bovie tip	1	1	1
		free needle	1	1	1
		syinge needle	4	4	4
		Bur/Drill tip	3	3	3
	Suture류	Single needle	3	3	3
	기타	surgicos	1	1	1
		QUickclot 7.5*3.5	11	11	11
표본 검사물	없음.