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수술 전-중 간호 케이스스터디
제가 학생 때 했던 수술 전-중 간호 케이스스터디입니다. 성인간호학5 실습이었으며, 참고용으로 보시면 좋을 것 같습니다.
간호사정
1. 일반정보
| 구분 | 내용 | |||||
| 일반 정보 | 이름 : ○○○ | 나이: 5세 | 성별 : 남성 | 직업 : 유아 | ||
| 키: 108 | 몸무게: 13.5kg | 병동: 52W | 병실: | |||
| 투약 약물 | 항 고혈압제: 없음 항 응고제: 없음 항 우울제: 없음 NSAIDS: 없음 벤톨린, 풀미칸(외용약) |
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| 병력 | 선천성 관절 구축증 및 천식 | |||||
| 건강력 | 흡연: 무 알콜: 무 | |||||
| 가족력 | 없음 | |||||
| 건강과 관련된 정보 | 수면 습관: 하루에 8~10시간 특이사항 없음 | |||||
| 면담 시 관찰 사항 | 수술실로 바로 들어와서 수술실 안에서 관찰. 수술실 낯선 환경에 적응이 안되어 불안한 모습이 관찰됨. |
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| 수술 관련 정보 | 수술 일: 2016년 12월 14일 수술 전 진단명 : 《Congential scoliosis. d/t Arthrogryposis》 수술 후 진단명: 《Congential scoliosis. d/t Arthrogryposis multiplex》 (2016-12-14) 의식 수준: ALERT 수술 서약서 확인 : 예 수술 전 투약 여부 확인 : 예 소지품, 장신구 제거 확인: 예 피부 준비 확인: 수술 부위 표시되어 있음 배뇨, 배변 확인: 예 정맥 확보 여부 확인 : 예 알러지 여부: 라텍스 알레르기 반응 |
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| 감염 여부 확인 | HBsAg(-), AIDS(-), MRSA(-), VDRL(-) | |||||
| 수술 전 검사 | CT, X-Ray | |||||
| 신체 사정 | 구분 평가 | 정상/ 비정상 | comments | |||
| BODY WEIGHT, HEIGHT, VITAL SIGNS | 정상 | BP: 120/80 mmhg, HEIGHT & WEIGHT : 105CM, 13KG, PULSE: 100 BPM | ||||
| Mental Status | 정상 | Alert | ||||
| Nutritional Assessment | 정상 | 이상 소견 없음 | ||||
| Skin, Hair, Nails | 정상 | 이상 소견 없음 | ||||
| Head, Face & Neck | 정상 | 이상 소견 없음 | ||||
| Eyes, Ears, Nose, Mouth, Throat | 정상 | 이상 소견 없음 | ||||
| Thorax, Lung | 비정상 | 천식 | ||||
| Cardiovascular system | 정상 | 이상소견 없음 | ||||
| Abodomen, Anus, Rectum | 정상 | 이상소견 없음 | ||||
| Musculoskeletal system | 비정상 | 척추 측만증으로 인해 걸음걸이 이상 | ||||
| Neurological system | 정상 | 이상 소견 없음 | ||||
| Breast, Genitalia | 정상 | 이상 소견 없음 | ||||
| 심리 사회적 사정 | 수술 전 수술실 낯선환경에 대한 불안 | |||||
| 대상자의 교육 계획 | 대상자 보호자에게 수술 종류, 목적, 절차 및 소요 시간 대상자 보호자에게 수술 전 검사 종류와 목적과 방법 수술 동의서, 수혈 동의서 등 동의서의 목적 수술 전 투여하게 될 약물에 대한 정보제공 수술실 내부의 환경에 대한 정보 제공 수술 후 기침과 심호흡의 중요성 수술 후 합병증예방의 중요성 |
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2. 수술 전 간호 문제
- 수술실 환경에 대한 적응 부족
- 추위를 느낌
- 수술 전신마취 대기 중 손을 떨고, 울먹이며 불안을 외적으로 표시함
- 수술 전 엄마를 찾는 표현을 자주함
3. 간호 문제와 관련된 진단
불안
- 수술실 환경에 대한 적응 부족
- 추위를 느끼며 손을 떪
- 수술 전 엄마를 계속 찾음
- 수술 전신마취 대기 중 손을 떨고, 울먹임.
4. 간호계획 및 수행 (수술 전)
| 사정 | 주관적자료 | 없음. |
| 객관적자료 | 1. 수술 전신마취 대기 중 손을 떨고, 울먹이는 것이 관찰됨 2. 수술 전 엄마를 계속 찾는 모습이 관찰됨 3. 추위를 느끼며 손을 떠는 모습이 관찰됨 4. HR: 120~130회/min, SatO2: 99% |
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| 진단 | 수술실의 낯선 환경과 관련된 불안 | |
| 목표 | 장기목표 | 대상자는 불안을 느끼지 않을 것이다. |
| 단기목표 | 1. 대상자가 활력징후가 정상으로 유지된다. 2. 대상자는 수술실 환경에 적응한다. |
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| 계획 | 1. 대상자가 불안해하는 원인을 찾는다.(대상자가 불안해 하는 원인을 찾아 제거하기 위한 중재를 하기 위함) 2. 대상자의 불안을 감소시키기 위해 익숙하고 친숙한 물건을 갖다준다. (대상자의 익숙하고 친숙한 물건으로 인해 불안을 줄일 수 있다.) 3. 대상자에게 심리적 지지를 위해 손잡기 및 대화를 계속 나눈다 4. 대상자가 낯선 환경에 잘 적응할 수 있도록 따뜻하게 해준다. |
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| 수행 | 1. 대상자에게 엄마랑 통화를 하게 함으로써 안정을 취하게 해주었다. 2. 대상자가 좋아하는 인형을 갖다줌으로써 대상자의 불안을 감소시켰다. 3. 대상자에게 계속 말을 걸며, 손잡기 등 심리적 지지를 해주었다. 4. 대상자에게 추위를 느끼지 않도록 온풍으로 따뜻하게 해주었다. |
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| 평가 | 대상자의 활력징후가 정상으로 돌아왔고, 심리적으로 안정을 취함. | |
수술 중 간호
(1) 대상자의 수술명
- Growing rod insertion
(2) 대상자의 수술 중 간호 활동
| 구분 | 내용 | ||||
| 진단명 | Congential scoliosis d/t Arthrogryposis | ||||
| 예정 수술명 | Growing rod insertion | ||||
| 마취종류 | 전신 정맥 마취 | ||||
| 마취제 | Tivare 1mg, Freefol, Esmeron | ||||
| 환자 시간 | 대기실 입실 시간: -pm 수술시 입실 시간 : - pm 마취 시작 시간: - pm 수술 시작 시간: - pm 수술 완료 시간: - pm |
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| 수술 후 | 환자는 중환자실로 이동할 예정임 | ||||
| 수술 체위 | Prone position(복위) | ||||
| 동정맥 확보 | 말초정맥관, A-line, C-line | ||||
| 피부 준비 및 절개 부위 |
수술 부위 전체 등부를 소독 및 Insertion 부분 절개(T2/3-L3/4) | ||||
| 피부 소독제 | Betadine Solution, 10%, Hygiene: 1% | ||||
| 유치 도뇨 | 8 Fr | ||||
| 체온 측정부위 | 고막체온과 Esophageal body temp, A-line을 이용하여 체온 측정 | ||||
| 온냉 요법 | 장기간 수술로 인한 저체온 방지 위해서 Air-blanket 적용함. | ||||
| 수술 후 진단 | 《Congential scoliosis. d/t Arthrogryposis multiplex》 | ||||
| 수술 명 | Growing rod insertion(T2/3-L3/4) | ||||
| 수술 과정 | < Op. procedure > 1. 전신마취 하 환자 prone position으로 위치시켰다. 2. Routine skin preparation 및 aseptic draping을 시행하였다. 3. C-arm을 이용하여 T2-T3, L3-L4 level을 확인한 후 2개의 3cm 가량의 incision을 T2-3, L3-4에 midline incision을 가하였다. 4. Paravertebral muscle and soft tissue을 dissection 하였으며, spinous process subperiosteally exposure 하였다. 5. Meticulosis hemostatsis와 exposure를 시행한 뒤 나사못을 삽입 후 portable Radiography를 이용하여 level에 맞게 삽입되었는지 확인하였다. 6. Pedicle screws를 T2,3, L3, 4 level의 both side pedicles에 insertion 하였다. 7. Growing rod를 rod pusher와 mallet을 이용하여 각각 T2/3 및 L3/4의 pedicle screw와 assemble하였다. 8. Kelly를 사용하여 2개의 incision 사이에 Back muscle의 undersurface로 tunneling 시행 후 Rod를 위에서 아래로 통과시켰다. 9. Cap을 이용하여 loosened tightning 시행이후 derotator를 rod에 고정한 후 rotation된vertebra에 대하여 derotation 한 이후 Cap과 rod를 tightening 하여 더이상 움직이지 않도록 고정하였다. 10. H-vac drainage insertion 및 hemostasis이후에 opertative field를 in layer by layer fashion으로 closure 하였다. 11. Compressive dressing하고 수술을 마쳤다. |
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| 수술에 사용된 물품 및 기구 |
- X-ray Unit, C-Arm - ESU 사용 (pad 종류: Adult, pad 위치: Buttock Rt) |
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| 배액관 | Hemovac : 1개, 등부 lumbar 부분, 200ml Foley :1개 (8Fr) |
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| 거즈 및 기구 점검 | 분류 | 종류 | 1차개수 | 2차개수 | 3차개수 |
| Gauze류 | Ring G | 20 | 20 | 20 | |
| X-ray G | 10 | 10 | 10 | ||
| Sharp류 | blade | 4 | 4 | 4 | |
| bovie tip | 1 | 1 | 1 | ||
| free needle |
1 | 1 | 1 | ||
| syinge needle |
4 | 4 | 4 | ||
| Bur/Drill tip |
3 | 3 | 3 | ||
| Suture류 | Single needle |
3 | 3 | 3 | |
| 기타 | surgicos | 1 | 1 | 1 | |
| QUickclot 7.5*3.5 |
11 | 11 | 11 | ||
| 표본 검사물 | 없음. | ||||
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