아동간호학 케이스스터디 - 고열

 아동병동 간호과정 사례 연구 (Case study)

 

 

A. 입원아동 건강사정

 

I. 전반적 건강력

 

1. 아동정보 (인적사항)

이름, 생년월일, 성별 : 김OO(F/18세) 

주소, 보호자 연락처(집, 휴대폰): XX동,, 010-XXXX-XXXX

출생지, 인종, 종교: 서울, 기독교

면담일자, 정보제공자 (정보의 신뢰정도): 20XX.05.22-23, 본인 및 모

면담시 특이사항: 통역 유무 등: 대상자의 경우 면담에 관심이 없어 보이고. 낯을 많이 가리는 편이며, 자주 울음을 터트리며 병원환경에 대해 불안해 모습을 보였다.. 어머니가 하루 종일 상주하시면서 대상자를 간호하였다. 면담 시 어머니가 호의적이시며, 적극적으로 대답해주셨다.

 

2. 내원동기 및 주호소

상기환자 3일전 38,9 peak fever 있어 local. 내원, APT 하 medication 했으나 다음날 fever subside 되지 않고 40도 까지 올라 다시 local 내원 urine culture 상 WBC many, nitrite positive 소견으로 응급실을 통해 입원하였다.

C/C: “열이 나요”

입원일: 20XX/05/22

 

3. 현병력

처음 증상이 시작한 시기: 3일 전

증상의 특징(특정시간대, 부위, 강도, 질, 기간): 3일전부터 고열 및 식욕부진이 나타남

증상 진행양상 (현재양상 및 진행된 양상): 해열제를 통해 고열 증상은 많이 호전되었으나. 단백뇨와 nitrate 양성반응, WBC수치가 높아서 요로감염 진단.. 항생제 치료 및 고열 중재 중

관련증상 (발열, 발진 등): 3일 전부터 38.9 fever

활동수준의 변화: 환아 병원생활에 불안해하며, 침상안정 중

복용한 약물, 용량, 시간, 날짜 : 05/22부터 복용중

상품명, 투여경로, 용량	투여시작일/종료일	투여목적	가능한 부작용
포도당 가 Na.K. 주 3호 500mg IV	5/22	탈수예방, 전해질보급	뇌부종, 폐수종, 고칼륨혈증
cefotaxime 250mg vial IVs 4회	5/22	항생제. UTI치료를 위한 항균요법.	과민반응, 신독성, 오심,구토
acetaminophen syr. P.O 32mg/ml	5/22	해열제	발진, 과민반응, 간독성
Ibuprofen syr. 1.5cc P.O (prn)	5/22	해열제	소화성궤양, 신장애

기타 시행된 가정 내 건강관리요법: 약물요법은 어머니가 도와주고 고열시 미온수 마사지 시행

아픈사람과의 접촉 여부(가족 내, 외): 해당없음.

질병으로 인해 가족에게 일어난 변화 : 기존의 질병(UTI)로 2016년에 내원한 경험이 있어서 또 다시 재발되어 걱정이라고 표현하심.

 

4. 과거력

1) 임신력

어머니 및 아버지 나이, 산전 진찰을 시작한 임신개월수, 계획된 임신이었는지 여부

어머니: 36세/ 아버지: 38세, 산전진찰 시작 20주이후, 계획된 임신(+)

임신 기간 및 체중증가: 38주, 체중증가는 사정하지 못함.

임신 전 및 임신 중 어머니의 건강상태, 임신 중 입원유무: 건강했고 입원은 출산 때 밖에 없음

GTPAL (gravida, term, preterm, abortions, living): 1-1-0-0-1

 

2) 출산 및 신생아력

출산 시 38주 만삭분만 3.1kg 정상아였고 NICU 입원없이 일반 신생아실에 입원한 후 퇴원함.

 

3) 과거병력

아동기 건강상태: 상기환아 UTI로 입원한 경력만 있고 특이사항 없음.

만성질환유무: 없음

입원력: 2016.5.3-5.9 UTI(E-coil)로 인해 XX병원 53병동에 입원한 경력이있음

안전사고 경험: 없음

아동학대/방임 경험: 무

0-1주	HepB(+)
0-4주	BCG(+)
1개월	HepB(+)
2개월	DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+)
4개월	DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+)
6개월	HepB(+) DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+) influenza(+)
12-15개월	MMR(+) VZV(+) Hib(+) PCV(+)
12-36개월	JEV(+)
18개월	DTaP(+)
4-6세	DTaP(+) IPV(+) MMR(+)
6세	JEV(+)

예방접종: 예방접종완료 (+)

알레르기: 무

약물사용: 해열제 복용 중

진단적 검사 결과: thrombocytopenia 이외 이상 없었다함.

 

5. 가족력

가족건강력

선천성 질환 및 만성질환 유무: 없음

3 generation genogram:

 

2) 가족의 사회경제적 배경

부모직업, 경제상태, 교육정도, 종교, 문화 및 인종정체성

부-회사원/모-주부, 경제상태: 사정하지 못함

종교: 기독교

만성질환을 가진 아동으로 인해 그전보다 사회경제적으로 취약해진 편으로 보여지나 정확하게 사정하기 민감한 문제이기 때문에 깊게 사정 못함.

 

3) 가정환경 및 지지체계

주 보호자 및 동거가족: 부모, 부모 및 여동생과 함께 거주

주변동네의 안전성: 아파트에 살고 있고 안전한 편임

부모 또는 보호자의 근무시간: 어머니는 주부시고 아버지께서 보통 7am-6pm 근무

가정환경의 변화 (부모의 이혼, 별거, 이민 등): 환경변화 없이 화목함

가족관계 (갈등, 지지체계 ): 무

Family APGAR 활용: adaptation, partnership, growth, affection, resolve

Adaptation	Partnership	Growth	Affection	Resolve	Total
2	1	1	0	1	5

0-3: 낮은 가족기능(심한역기능)

4-6: 중간정도의 가족기능

7-10: 높은 가족기능

 

6. 일상생활력

1) 영양 및 식이 : 일반식(소아식)

학령전기

- 균형 잡힌 식습관 유무 및 간식패턴: 하루 3끼 규칙적으로 식사를 하지만 선호하는 반찬 만 먹는 경향 이있음.

- 선호음식 및 혐오음식: 소시지,계란 / 혐오하는 음식 : 김치

- 아동 식습관에 대한 부모의 태도: 식사를 그래도 최대한 다 먹게하려고 노력하심.

- 식욕/과식에 대한 걱정 유무: 부모는 아이가 편식을 하는 것에대해 걱정 有.

- 자체적으로 아동용 비타민 C 캔디 섭취중.

-

- 수면: 낮잠자지 않으며 수면시간 10~11시간/일. 수면장애 없으며 전반적으로 양호.

치아관리: 치아개수 사정하지 못하였으며, 양호하다고 부모에게 확인함.

	Input			Output
	경구	비경구	Total	소변	대변	Total	I/O
5/17	2470	1100	3570	2250	1회	2250	1320
5/18	2310	468	2778	1550	1회	1550	1228

2) 배설

소변: 5회/day, 양 적당하고 별 무리 없었음, 입원 전/후 시행한 U/A상 proteinuria, nitrate 양성 확인

대변: 1회/1~2day

 

3) 수면

수면양상 (시간, 낮잠여부): 수면시간 10~11시간/일. 낮잠여부: 무

수면관련 습관: 자기 전에 화장실을 다녀오는 것 이외에 없음

수면장애유무: 무

 

4) 치아관리

치아 - 사정하지 못함 , 양호(via 부모)

학령

 

7. 학교(어린이집)생활/흥미/취미/스포츠

학령기/청소년기: 대학교 1학년 수학학과에 다니고 있음

방과 후 활동 및 여가시간 활용: 보통 아침 7시정도에 나갔다 밤 11시 정도에 들어와 피곤하여 여가 시간을 제대로 즐기지 못하고 지하철 등을 오고 갈 때 스마트폰을 하는 정도임.

하루 중 규칙적으로 운동을 하는 시간의 양: 운동을 평소에 잘 하지 않음. 주 30분정도

 

8. 안전

 

학령기 및 청소년기

지나가다 살짝만 부딪쳐도 반점이 생기고 멍이 생기기 때문에 최대한 사람이 많은 곳은 자제하는 편임. 크게 다치거나 낙상의 문제는 없었음

 

9. 심리사회적요인

 

학령기 및 청소년기:

20살이 되어 가끔 술을 마시나 많은 양은 아님

스마트폰을 자주 하지만 따로 TV나 게임은 자주 하지 않음.

다른 것은 사생활상 사정 어려워 조사하지 못함.

 

II. 신체검진

 

1) Growth Measurements

(1) height: 156cm (성장곡선상 약 13%)

(2) weight: 51.8kg (성장곡선상 약 50%)

(3) head circumference (<3yrs)

(4) chest circumference (3yrs): 문제 상황 없고 사생활상 측정하지 않음

(5) BMI: 21.29 정상이나 48->51.8kg 약 4kg증가 (약6개월동안)

 

2) Measuring vital signs

(1) temperature 36.5도

(2) pulse 72회

(3) respiration 18회

(4) blood pressure (>3yrs) : 100/60mmHg

 

3) Pain Assessment

 

Visual Analogue Scale (VAS: 시각상사척도) 이용

 

NRS 0점 (pain 호소없음)

 

4) General Appearance

(1) face: 장기간 steroid 사용으로 얼굴 및 다리에 부종 보임. 입술이 트고 갈라짐.

(2) posture: 피곤해하며 낮 동안 축 쳐져 누워있음.

(3) hygiene: 병원 생활로 잦은 샤워가 어려운 것 이외에 양호함.

(4) nutrition: 입원으로 인한 식욕부진이 조금 있다는 것 이외에 대체로 양호함

(5) behavior: 낯가림이 있고 말수가 적으며 말이나 행동이 즉흥적이지 않음.

(6) development: 발달 문제없이 성장함

(7) state of awareness: alert

 

5) Skin

(1) color: 현재 skin rash는 많이 호전된 상태로 색깔은 평소 피부색 유지중이나 혈소판감소 증으로 인해 IV site에 멍과 BP를 재는 팔의 윗부분에 반점이 보임.

(2) texture: 혈압 측정시 팔이나 손등을 촉지했을 때 거친감 없이 부드러움

(3) temperature: 온도변화에 조금 민감한 편이나 손등으로 팔을 만져보았을 때 차지 않음. (4) turgor, edema, lesion: 상완의 피부를 당겼다 놨을 때 2초이내 돌아오며 몸무게에 비해 약물의 영향으로 다리쪽과 얼굴쪽이 부어보임.

(5) hair, nails, dermatoglyphics: 머리카락은 얇은 편이며 머리숱은 많지 않다. 손톱은 갈라 짐 없이 양호한 편

 

6) Lymph Nodes: tenderness, temperature, size, redness, symmetry, location

(1) head-neck:

(2) axillary

(3) inguinal

사정에 어려움 있고 거절하여 측정하지 못하였으나 큰 이상없음

 

7) Head & Neck

(1) skull: 대칭적이고 부종없음

(2) hair: 검고 머리카락은 얇은 편이며 머리숱은 많지 않음.

(3) face: 얼굴은 양쪽 대칭적이며 상처 등이 보이지 않으나 검은 편이며 부종보임, 흐리게 butterfly rash 관찰됨

(4) neck: 모양, 대칭성 및 ROM에 어려움 없음

(5) trachea: 목 정중앙에 확인되며 이상없음

(6) thyroid: 압통 및 부종없음

 

8) Eyes: 눈은 대칭적이고 동공은 검음. 학생이라 책을 많이 볼 때는 안구건조를 느낀 적도 있다고 하나 큰 이상 소견 없음

 

9) Ears: 어린 시절에 잠시 중이염을 앓았다는 과거력 이외에는 청력 및 구조에 이상 없음

 

10) Nose: 처음에 왔을 때는 감기 증상이 있어 콧물이 조금 나긴 했으나 현재는 증상이 모두 사라졌으며 해부학적인 대칭성이나 위치는 이상 없음

 

11) Mouth and Throat: 입술색은 검은 편이나 모양 및 대칭성이 이상이 없고 치아는 대체적으로 고른 편이고 충치 치료는 간혹 받고 있지만 현재는 충치없음. 너무 자극적인 음식이나 칫솔질을 잘못할 때 피가 날 수 있어서 조심한다고 함.

 

12) Thorax and Lung : 청진을 통해 폐음 측정 시 폐음과 깊이가 정상적이며 RR 18회/분으로 측정되었다. 말할 때 어려움 없이 말할 수 있으며 가래나 기침 등 URI sign이 없다.

 

13) Heart and peripheral vascular system: HR 72bpm 확인되고 2D-echo상 mild pericardial effusion 확인되나 흉통이나 호흡하는데 불편감은 없음. Rt, Lt pulse rate은 둘다 72회로 같게 측정되었고 팔, 다리의 경우 팔보다 다리가 좀 더 차가운 느낌이 있음. capillary refill은 2초로 정상이었으나 발에 심하지 않은 edema가 관찰됨

 

14) Abdomen : mild CVA tenderness 있으며 복부팽만이나 불편감이 없으며 mass등이 촉지되지 않음. 또한 장음 청진시 장음 항진 등 이상 없이 정상적임

 

15) Musculoskelectal : 선 자세에서 허리를 굽혔을 때 허리 line의 양끝의 각도가 비슷하며 척추측만증상이 없음. 걷는 데는 무리가 없으나 condition저하로 인해 힘없는 걸음걸이를 보이며 병동을 순회함. 입원 후 다리가 아프고 저린감 호소함.

 

16) Neurologic Assesment: mental status: alert

뇌신경검사(I～XII) 모두 정상임. (5감 정상이며 어깨 들어올리거나 눈운동, 혀운동 얼굴표정짓기등 확인함.)

 

17) Genitalia

개인적 privacy상 사정하지 못함.

 

 

III. 발달사정

 

1. 성장발달특성

 

1) Physical Development: 156cm, 51.8kg, BMI: 21.29(정상)

 

2) Cognitive Development: 피아제의 인지발달이론의 형식적조작기에 해당. 구체적이고 추상적 개념 모두에 대해 논리적 사고 가능. 수학학과 1학년으로 수학문제를 푸는 것을 좋아하고 사고하는 것을 좋아한다고 함.

 

3) Psychosocial Development: 에릭슨의 심리사회발달이론상 청소년기와 청년기의 중간에 해당. 평소조용하고 활발한 편이 아니며 중학교 때부터 만성질환을 겪어오면서 잦은 입원과 일상생활시에 겪어야하는 많은 제약으로 교우관계를 맺기가 어렵다고 표현함.

 

3) Psychosexual Development: 프로이드의 정신분석이론상 생식기에 해당. 과 특성상 이성친구가 많아 서스름없이 지내고 있다고 표현함.

 

4) Moral Development: 콜버그의 도덕발달이론에 따르면 인습이후수준의 사회계약정신으로서의 도덕성에 해당. 남에게 피해를 입히기 싫어하는 편이고 사회에 있는 일반적 통념과 문화적가치를 인정함.

 

2. Developmental Screening : 한국형 Denver Ⅱ 검사

 

: 부록의 Denver II 검사법을 참고하여 검사용지에 기재하고 그 결과를 해석한다.

 

1) Gross motor

 

2) Language

 

3) Fine motor-adaptive

 

4) Personal-social

 

(만18세로 사정하지 않음- 발달상 문제 없음)

 

IV. Laboratory test IRE

 

B. 입원아동을 위한 간호과정 적용

 

1. 간호문제 및 간호진단 작성

1) 간호문제 목록

• thrombocytopenia 혈압을 잰 상완에 반점이 보이고 IV site에 멍이 들어있음

	Platelet
5/13	11000
5/16	25000
5/18	45000

 

• 혈압을 잰 상완에 반점이 보이고 IV site에 멍이 들어있음

• ITP(2010) 진단 후 본원 f/u중임

• proteinuria +3, hematuria +2

• 입원 병실에 30개월 아래 환아들이 많아 일주일 째 밤에 잠을 제대로 못자 피곤하다고 표현함 (평소 5-6시간/day), 낮중에 낮잠을 2시간 이상씩 자는 것이 관찰됨.

• 2D-echo상 mild pleural effusion(+)

• 장기간 Steroid therapy 시행으로 moon face, extremities edema sign

• BMI 정상이나 몸무게 변화: 48->51.8kg 약 4kg증가 (약6개월동안)

• 다리에 저린감 약하게 호소

• 신체 검진상 mild CVA tenderness

• 신장기능저하로 혈소판수치가 안정화되면 Kidney biopsy예정임

• 5/13 입원 후에 새로이 SLE 진단을 받고 걱정스럽다고 표현

• ITP(2010) 진단 후 본원 f/u중임

 

 

2) 간호진단 작성

혈소판감소와 관련된 출혈위험성

약물부작용 및 신기능 저하와 관련된 체액과다

소음으로 인한 수면의 변화와 관련된 피로

만성질환과 관련된 극복력 손상의 위험

 

 

혈소판감소와 관련된 출혈위험성

치료적약물의 부작용 및 신장 기능 저하와 관련된 체액과다

소음으로 인한 수면의 변화와 관련된 피로

만성질환과 관련된 극복력 손상의 위험