아동병동 간호과정 사례 연구 (Case study) - 폐렴

A. 입원아동 건강사정

 

I. 전반적 건강력

 

1. 아동정보 (인적사항)

이름: 000

생년월일: 2014년 4월 22일 만 2세

성별: 여

주소: 경기도 안양시 만안구

보호자 연락처 (모): 010-****-****

출생지: 서울시 구로구

인종: 동양인

종교: 무교

면담일자: 2016년 5월 2일~4일

정보제공자 (정보의 신뢰정도): 할머니(신뢰도 중간)

면담 시 특이사항: 면담을 진행하는 동안, 아동은 수줍음이 많아서 말을 하지 않고 거의 웃기만 하였음. 할머니는 낯을 가리는 아동을 보고 원래 이러지 않으나 낯선사람이 오면 자주 이런다고 하였다.

 

2. 내원동기 및 주호소

- 주호소: 열이 떨어지지 않고 애기가 너무 힘들어해요 by 보호자(할머니, 엄마)

- 내원 동기: 4월 23일부터 계속 동내 소아과를 갔으나 열이 떨어지지 않고 원인을 모르겠다는 말을 듣고 응급실에 4월 30일날 입원하였고, X-ray상 폐렴으로 진단 받아 입원함.

 

 

3. 현병력

처음 증상이 시작한 시기: 2016년 4월 23일 오후 4시

증상의 특징(특정시간대, 부위, 강도, 질, 기간): 주로 유치원이 끝나는 오후 4시부터 증상이 시작되었고 칭얼대고 열이 39℃까지 올라갔고, 그렇게 일주일은 반복하였다.

증상 진행양상: 현재 5월 2일 입원을 하여 열은 아침에 38℃정도로 유지되고 점심을 먹고 약을 먹은 뒤에는 떨어지다가 밤에 다시 열이 39.6℃까지 오르는 양상을 보임. 호흡기 바이러스 검사 결과 Rhinovirus 양성이 나옴.

관련증상 : 기침이 동반하고 숨을 쉴 때 가래가 찬소리가 들림, 고체온(38~39.6℃)

활동수준의 변화 : 열이 나지만 축처지지 않고 밥도 잘먹고 잘 돌아다님.

복용한 약물, 용량, 시간, 날짜

1) Mucosol tablet 8mg: 0.75mg으로 아침 8시 오후 18시에 식후 30분 이내 복용

2) Mephirol Syrup: 3ml를 아침 8시, 오후 18시에 식후 30분 이내 복용

3) Tyrenol Syrup: 체중의 반을 그램으로 표시하여 심하게 오르는 경우 복용

4) 오큐라신 점안액: 점안액0.3%를 8시, 18시, 6시간 마다 1~2방울씩 투여

5) Roxi Suspen 4.5ml: 타이레놀 시럽으로 체온이 떨어지지 않거나 구토를 하는 경우, 좌약으로 투여

6) 5% dextrose water and 0.45% normal saline 1L: 70ml/hr

기타 시행된 가정 내 건강관리요법: 고열이 나는 경우, 환의를 벗김

아픈사람과의 접촉 여부: 없음

질병으로 인해 가족에게 일어난 변화: 할머니가 일을 쉬시고 아동을 돌보고, 회사가 끝나면 부모가 와서 아이를 돌봄.

 

4. 과거력

1) 임신력

어머니 및 아버지 나이, 산전 진찰을 시작한 임신개월수, 계획된 임신이었는지 여부

-> 어머니 나이:29, 아버지 나이: 30, 산전 진찰: 약 임신 8~9주, 계획된 임신(+)

임신 기간 및 체중증가: 41주, 약 8~9kg정도 증가하였음

임신 전 및 임신 중 어머니의 건강상태, 임신 중 입원유무

-> 임신 전 중 아동의 어머니는 항상 산전 진찰을 받고 감기한번 걸리지 않고 건강하게 지냈다고 함.

GTPAL (gravida, term, preterm, abortions, living): 총임신횟수-만삭분만횟수-미숙아분만횟수-유산횟수-현재생존아수

-> 1-1-0-0-1

 

2) 출산 및 신생아력

출생지: 서울시 **구 **산부인과

출생 시 진통기간, 분만형태: 진통기간은 기억 나지 않으시고 분만은 자연 분만

출생체중: 2700g

출생시 특이사항: 건강 문제 없이 자연분만 하고 모유수유 바로 진행하였음.

분만시 같이 있었던 가족, 출생 후 부모가 아기를 처음 만지거나 안아볼 수 있었던 시기.

-> 출생 후 남편과 할머니들과 같이 있었고 산모와 남편은 바로 아이를 만질 수 있었음

신생아실 입원기간, 신생아중환자실(NICU) 입원유무: 없음

 

3) 과거병력

아동기 건강상태: 폐렴을 앓기 전엔 감기이외엔 다른 질병 앓은 경험 없음

만성질환유무: 알레르기 없음, 천식 없음, 당뇨 없음, 중이염 없음, 유뇨증 없음.

입원력: 입원시기 및 이유, 수술유무, 입원기간, 후유증 모두 없음

안전사고 경험: 낙상, 교통사고, 자연재해 모두 없음

아동학대/방임 경험: 해당 사항 없음

예방접종: 예방접종 일자 및 현재 상태, 예방접종 후 백신 부작용 유무

 

연령	예방접종
0~1주	HBV
0~4주	BCG 경피용
1개월	HBV
2개월	HBV, DTaP, IPV/OPV, Hib, Prevena
4개월	DTaP, IPV/OPV, Hib, Prevena
6개월	HBV, DTaP, IPV/OPV, Hib, Prevena, Influenza
12~15개월	MMR, VZV, Hib, Prevena
12~36개월	JEV
18개월	DTaP

알레르기: 없음

약물사용: 입원하기 전, 동네 병원에서 받은 타이레놀 시럽.

진단적 검사 결과: Hb 11.8g/dl(정상: 10.7~12.7g/dl) , Hct: 35.3%(정상: 32~37.1%)

 

5. 가족력

1) 가족건강력

선천성 질환 및 만성질환 유무 :당뇨(-), 간질(-), 고혈압(-), 빈혈(-), 뇌졸중(-), 결핵(-), 암(-), 심장병(-), 천식(-), 알레르기(-), 아토피(-)

3 generation genogram

 

2) 가족의 사회경제적 배경

부모직업: 맞벌이 회사원

경제상태: 넉넉하다고 함

교육정도: 모두 대학원 졸업

종교: 없음

 

3) 가정환경 및 지지체계

주 보호자 및 동거가족: 아동의 어머니와 아버지

주변동네의 안전성: 아파트가 많고 길에 차가 많이 다니지 않아서 안전하다고 함

부모 또는 보호자의 근무시간 : 주로 8시에 아이를 맡기고 출근하여 6~7시쯤 퇴근함.

가정환경의 변화 (부모의 이혼, 별거, 이민 등): 해당 사항 없음

가족관계: 갈등(-),지지: 시어머니, 시아버지, 동생 등

Family APGAR 활용(정보제공자인 할머니의 입장에서 바라본 결과임)

점수 항목	거의 아니다(0)	가끔 그렇다(1)	항상 그렇다 (2)
나는 어떤 문제에 부딪혔을 때 큰 어려움 없이 가족에게 도움을 요청한다.			V
여러 가지 일에 대해 우리는 서로 의견을 교환하고 함께 해결한다.			V
내가 새로운 활동을 시작하려고 할 때나 진로를 변경하고자 할 때 가족들이 받아들이고 도와준다.			V
나는 나의 가족이 나에게 애정을 나타내거나 나의 감정(희노애락)을 받아들이는 방식에 만족한다.			V
나는 나의 가족과 함께 시간을 보내는 방식에 만족한다.			V
총점		10점

8~10점: 매우 기능적인 가족, 4~7: 적당히 기능적인 가족, 0~3: 기능적이지 못한 가족

 

6. 일상생활력

1) 영양 및 식이

우유섭취량: 하루에 우유 팩 250ml짜리 2개~3개

균형 잡힌 식습관 유무 및 간식패턴: 하루 병원 밥 세끼를 모두 챙겨먹고, 가리는 음식 없음

주로 간식은 포도 3알, 방울 토마도, 뽀로로 과자를 먹는다.

선호음식: 모든 음식, 특히 고기와 밥

혐오음식: 없음

아동식습관에 대한 부모의 태도: 집에서도 하루에 생선 한번, 고기 한번, 반찬과 밥을 주며 골고루 잘먹인다고 함.

식욕 또는 과식에 대한 걱정 유무: 적당량을 주기 때문에 그렇지 않다고 함.

단백질, 철분, 비타민 C, 칼슘(우유) 섭취에 대한 기록: 주로 비타민은 알약이나 사탕으로 먹이고 하루에 3알 정도를 먹임

 

2) 배설

대소변가리기 훈련 계획: 주로 소변이나 대변이 마려우면 아동을 위한 변기를 가지고 훈련한다고 함.

야뇨증, 유뇨증 유분증: 없음

아동 실수에 대한 부모의 태도: 실수를 하더라도 혼내기 보단 소변이나 대변이 마려운 경우 어디로 가서 하는 지 친절하게 서설명하는 모습을 볼 수 있었음.

대변: 1일 2회, 설사하지 않음

소변: 1일 7회, 과일이나 우유, 물을 많이 마시기 때문에 자주 소변을 본다

 

3) 수면

수면양상: 병원에 오기 전에는 10시에 잠들어 7~8시에 깼지만 병원에 입원하고는 12시~5시까지 잠. 병원와서 하품을 많이하고 힘들어하는 것 같다고 함.

수면관련 습관 : 오른쪽으로 누워서 잠

수면장애유무 (악몽 및 야경증, 수면 중 깨기, 몽유증) : 해당 사항 없음

 

4) 치아관리

치아개수: 15개

양치 습관: 하루 식사 후 3번 할머니가 도와주면서 실시함.

야간 젖병사용 유무: 사용하지 않음

단 음식/청량음료/주스 유무: 뽀로로 주스(오렌지맛)을 주로 마심

정기적 치과검진: 아빠 친구가 치과의사라서 한달에 한번 검진을 받는다고 함

마지막 치과검진일: 3월 15일

 

7. 학교(어린이집)생활/흥미/취미/스포츠

영유아/학령전기: 보육시설적응: 8시에 유치원 차를 타고 유치원에서 지냄. 친구들과 잘 지내고 또래 사이에 인기가 많다고 함.

방과 후 활동 및 여가시간 활용: 주로 뽀로로나 타요 등 만화를 보거나 퍼즐을 할머니와 맞추면서 논다고 함.

1일 TV, 게임, 컴퓨터를 사용하는 총 평균 시간: 약 2시간~3시간 정도 티비를 봄

하루 중 규칙적으로 운동을 하는 시간의 양: 어린이 집에서 놀면서 시간을 보내지만 정확하게는 모르겠다고 함.

 

8. 안전

chocking(-)

suffocation(-)

falls(-)

poisoning(-)

burns(-)

motor vehicles: 어린이용 카시트를 사용하거나 어머니한테 안겨서 탄다고 함.

bodily damage(-)

 

9. 심리사회적요인

기질 및 성격 : 까다로운 아기, 낯을 많이 가리기 때문에 그렇다고 할머니가 말함.

애착: 어머니가 없어도 어머니가 없는 상황에 바로 적응하고 할머니와 잘 놀고 다시 와도 어머니와 할머니 두 분에게 모두 반가워한다.

훈육법: 주로 아동이 잘못한 경우, 어머니는 엄하게 혼내시는 편이라고 함. 아동은 반항하지 않고 울지도 않음.

문제행동: 분리불안, 분노발작, 퇴행, 엄지손가락 빨기, 물기, 틱 -> 해당 사항 없음

 

II. 신체검진

 

1) Growth Measurements

(1) height : 86cm-> 50%tile

(2) weight: 13.6kg-> 50~75% tile사이

(3) head circumference: 47cm

(5) BMI: 18.39 정상

 

2) Measuring vital signs

(1) temperature: 고막 체온 38.6℃

(2) pulse:114회/분

(3) respiration: 24회/분

 

 

3) Pain Assessment

 

(1) Face pain rating scale (안면척도): 주사를 놓는 경우, 4점을 가르킴

4) General Appearance

(1) face: 부드럽고 촉촉한 피부를 가지고 있음, 눈,입,코,귀가 제자리에 있고 코의 막힘 없음.

(2) posture: 거의 앉아 있음

(3) hygiene: 매일 머리를 감기고 세수와 양치를 함

(4) nutrition: 병원밥을 잘 먹고 성장 발달 곡선에서도 50%tile유지

(5) behavior: 입에 손을 넣거나 눈을 긁는 행동을 자주 보이고, 회진 하는 경우 의사와 간호사를 경계하지만 낯익은 간호사의 경우 웃어줌, 앞 침상의 아동에게 언니라고 하면서 잘 따라 다님

(6) development: 말은 낯을 가리지만 할머니와 있던 모습을 관찰한 결과 할머니와 대화를 잘함, 덴버 발달 검사 결과 소근육 사용의 정도는 높음

(7) state of awareness: 여기가 어디인지 알고 할머니와 내가 누구인지 암. 시간을 아직 모름.

 

5) Skin

(1) color: 피부의 색은 하얗고 엉덩이 부위에 몽고반점이 있음. 홍반이나 청색증 없음

(2) texture: 촉진시 매끈하고 부드러우며, 흉터가 없음

(3) temperature: 열이 나기 때문에 열감이 있음.

(4) turgor: 다리 안쪽을 살짝 잡아당겨도 손자국 이외에는 바로 돌아옴

edema: 왼쪽 다리 안쪽을 엄지로 눌러본 경우 원래상태로 돌아옴

lesion: 병변이 없다.

(5) hair, nails, dermatoglyphics: 사지에 털이 조금씩 있고 손톱은 매끈하고 둥글고, 모세혈관 충혈 반응도 1~2초 이내로 돌아온다. 단일주 손금(-)

 

6) Lymph Nodes:

(1) head-neck: 아이를 옆을 보개 한 뒤, 머리에서부터 목까지 cervical lymph를 따라 내려오며 촉진하고 시진 한 결과 림프절이 커져 있지 않고, 단단하지 않고 온기가 있지 않음. 부드러우며 원형동작으로 이뤄짐.

(2) axillary : 대상자를 만세 시킨 후 액와를 눌렀으나 압통, 열감, 부종, 발적은 볼 수 없었다.

(3) inguinal: 사생활로 인해 시행 할 수 없었음

 

7) Head & Neck

(1) skull: 머리 모양은 둥글고 전방에서부터 소천문과 대천문 모두 닫혀있고, 함몰이나 병변 없음

(2) hair: 머리색은 검은색이며 머리숱이 많고 청결함.

(3) face: 양쪽 눈과 입, 눈썹이 얼굴 중앙선을 기준으로 대칭이고 안면근육의 불수의적 움직임이나 부어오르거나 병변과 상처 없음,

(4) neck: 목을 위, 아래, 좌, 우 움직임이 편하고 통증이 없으며 갑상선 촉진시 통증이 없다.

(5) trachea: 머리를 뒤로 올리고 쓸어올린 경우 기관의 중심이 있었고 병변이 없음

(6) thyroid: 물을 마시면서 촉진한 결과 조직이 대칭이고 위아래로 대칭적고 병변 없음.

 

8) Eyes:

symmetry: 양안 모양 동일하고 크기 동일함

color: 갈색 눈동자를 가지고 있고, 흰 동자에 핏줄이 터지거나 황달 증상 없음

edema: 부종 없음

secretions: 눈꼽이 자주 끼고 눈을 비비는 것을 볼 수 있었음.

lesion: 없음

PERRLA : 양안 동공 동일하고 공막은 흰색 대칭, 동공의 크기도 빛을 비춘 경우 동일하고 동공 반사가 잘 일어나는 것을 볼 수 있었음.

 

 

9) Ears:

edema: 없음

secretion: 없음

color: 피부색과 동일함

skin tag: 외이 촉진시 기형적인 모양 없이 누르는 경우 통증을 호소하지 않음

injury: 없음

lesions: 없음

이경검사-고막 (색, 광반사, 천공유무, 골/돌기 형태, 위축, 팽륜, 운동성): 이경이 없어 실시하지 못함

청력검사 (whisper test): 양쪽 귀에 뽀로로, 포비라는 단어를 속삭이고 나서 정확하게 단어를 따라함.

 

10) Nose:

nasal patency: 한쪽 콧구멍을 막고 숨을 쉬어도 쉴수 있고 막힌 부분 없음

secretion: 콧물이 주르륵 흐르는 경우가 많음

symmetry: 양쪽 코 동일함

location of nasal septum: 비중격의 위치는 밑에서 보았을 때 코의 정중앙

sinus : 전두동의 경우 눈썹 윗부분을 촉진하였고 발적과 부종이 없었음. 상악동의 경우 코 옆, 눈아래 부위를 촉진하여 발적과 부종이 없었음

 

11) Mouth and Throat:

lips : 입술의 색은 밝은 red, 병변이 없고 중앙에 위치하였고 상처 없음

oral cavity : 촉촉하며 신체 검진시 마지막에 실시하였음, 병변, 출혈반응 없음

teeth : 치과 치료를 받아 썩은 부위는 없고 치열이 고르며, 내측 절치와 외측절치, 견치, 제1 대구치 상하로 볼 수 있었다.

tongue: 아 하고 메롱 오래 해봐라고 진행하였으며, 혀의 배측은 붉은색이고 습기가 있어보이며 반짝거리고, 혀의 앞쪽은 부드럽고 유두와 작은 열이 존재하였다.

pharynx & tonsil : 편도가 부어있지 않고, 설압자로 혀를 살짝 누른뒤, 편도의 크기를 관찰 하였다.

 

12) Thorax and Lung : 커튼을 치고 상의를 벗은 뒤 진행하였음.

shape: 횡단의 모양이 둥글고 원통모양을 띄고 있었음

symmetry: 흉부 신체 중앙선 기준 대칭적임.

movement: 호흡 보조근을 이용하여 호흡하는 경우를 1분에 3~4회 볼 수 있었음

breast development: 없음

respiratory movements for rate, rhythm, depth, quality, and character: 호흡 24회/분, 규칙적이며 깊이도 적당히 들어감. 가끔 숨을 가파르게 쉬거나 기침을 하는 경우가 있음

adventitious breathing sound: 아동을 보호자에게 앉힌 뒤, 청진기에 대한 부담감을 줄이기 위해 먼저 만지고 들려준 뒤 시행하였음. 후면을 청진하였는데 위에서부터 좌우우좌 이러한 방식으로 지그재그로 진행하였음. Crackle이 호기동안 불연속적으로 들렸음. wheezing사운드 역시 흡기시 crackle만큼 크게 들리지 않았으나 들렸음.

voice resonance: 아동에게 말을 해보라고 한 경우 후면에서 청진시 크게 들리지는 않았으나 조금 들렸다.

 

 

13) Heart and peripheral vascular system:

skin color: 전신의 색이 비슷한 분홍색~붉은색을 띔.

jugular/cervical veins: 상체를 올려서 흉골 사이에 경정맥압이 측정되었고 촉진으로 중심정맥압과 우심방 평가가 가능하다고 하엿음

clubbing: 없음

cyanosis: 없음

edema: 없음

heart:

aortic area: 오른쪽 두 번째 intercostal space에서 들리고 잡음이 없었음

pulmonic area: 왼쪽 두 번째 intercostal space에서 들리고 잡음 없음

tricuspid area: 오른쪽 5번째 intercostal space에서 들리고 잡음 없음

mitral area: 왼쪽 5번째 intercostal space와 중앙 쇄골선 교차점에서 들림, 잡음 없음

PMI: 제4늑간과 중앙쇄골선 옆에 위치하였음. 이론과 동일하게 나타나서 신기하였음.

pulsation: 경동맥과 요골 동맥을 측정하였고 맥박이 대칭적이고 규칙적임, 경동맥: 115회/분, 요골: 112회/분, 심첨: 113회/분

symmetry of upper and lower extremities, temperature, edema: 상하체 부종없고 열감이 있으며 양쪽 다리와 팔 길이가 동일 하였음

capillary refill: 손톱을 3초~4초 누르고 땐 경우 누르기 이전의 색으로 1초이내에 돌아옴.

 

 

14) Abdomen :

contour: 병변 없이, 둥근모양의 복부를 가지고 있으며 좌우 대칭 이고 열감이 약간 있음

hepato-splenomegaly: 간은 제대 기준 오른쪽 중심 쇄골선에서 내려오면서 약 4번 intercostal space에서 탁음이 들림. 비장의 경우, 왼쪽 중심액와선 좌측 9~10번째 늑골 사이에서 들린다고 하나 정확하게 찾지 못하였음.

신장압통 (CVA tenderness): 없음

덩어리: 없음

abdominal tension: 갑자기 울고 배를 만지는 것을 거부하여 시행하지 못함

tenderness: 간 촉진 이후 bowel sound 청진 뒤 울면서 거부함..

bowel sound and tone: 잡음 없이 공명한 청진음이 들림

umbilicus: 상처 없고 부종 없이 깨끗함

anus : 시행하지 못함.

 

15) Musculoskelectal :

curvature and symmetry of spine: chest xray 상에서도 휘어짐 없고, 후면에서 만진 경우에도 휘어짐 없음

scoliosis: 없음

mobility of spine: 움직임에 제한이 없고 좌우 편하게 움직임

extremity joint for symmetry, size, temperature, color, tenderness, mobility, shape of bones, position of feet, gait, development and tone of muscles, strength

-> 손을 쥐는 악력은 양쪽 동일하고 걸음걸이 또한 일정하고 잘 뛰어다님. 골절 없이 건강한 다리를 가짐. 족저 굴곡 없음

 

16) Neurologic Assesment:

mental status: Alert. 물어보는 말에 대답을 함, 말을 잘하는 타입이 아니므로 더욱 자세한 사정을 불가능했음

cranial nerves I: 후신경 검사, 가장 좋아하는 요플레 냄새를 맡게 하였음. 눈을 가리고 코를 한쪽씩 막고 검사하였고 양쪽 코 모두 무엇인지 구별하였음

cranial nerves Ⅱ: 시신경 검사. 보호자에게 물어봐서 진행하였고 시력을 자세하게는 모른다고 함. 물체의 색 정도는 구별 할 수 있었음

cranial nerves Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ: 동안, 활차, 외전 신경 검사. 뽀로로 장난감을 이용하여 장난감이 움직이는 방향을 응시함

cranial nerves Ⅴ: 삼차 신경, 눈을 감을 채로 얼굴에 알콜솜을 대고 느낌, 이를 다물게 하여 수축되는 경우 턱의 저작근이 대칭이고 통증 없음

cranial nerves Ⅶ: 안면 신경 검사. 웃거나 울거나 하는 경우 표정이 대칭이고 안면 근육 이상 없음

cranial nerves Ⅷ: 눈을 가리고 귀 측면에서 소리를 내는 경우 소리를 구별함. Rinne, Weber test는 시행하지 못함

cranial nerves Ⅸ,Ⅹ: 설인신경과 미주 신경 검사. 설압자를 이용하여 구역반사를 일으킨 경우 구역질을 하려고 하고 건드린 구개수의 점막이 상승됨. 물을 마시게 하여 연하반응 검사를 한 경우 문제 없이 물을 잘 삼킴.

cranial nerves Ⅺ: 부신경 검사. 어깨를 들썩 거리는 힘이 양쪽 동일하고 통증이 없고 저항을 잘하는 경향

cranial nerves Ⅻ: 설하 신경 검사. 아동에게 메롱을 하게 하여 혀를 앞, 옆으로 움직임에 제한이 없고 대칭적임.

reflex: babinski: 발 뒤꿈치를 시작으로 엄지 발가락 방향으로 긁었을 때 발가락을 굴곡 시킴

abdominal: 소아를 앙와위로 눕히고 시행함. 무릎을 약간 구부리게 한 뒤 복부의 피부를 살살 건드린 경우, 건드린쪽으로 제대가 움직인 경우를 볼 수 있었음. 주로 오른쪽을 측면에서 중심으로 건드림

cremasteric,: 여아이기 때문에 시행할 수 없었음.

DTR: 소아 대상자의 손바닥을 위로하고, 이두근을 촉진 한 경우 이두의 수축이 일어나면서 팔을 살짝 굽히는 것을 볼 수 있었음. 삼두근 반사의 경우, 팔꿈치 위쪽을 자극한 결과 상완을 살짝 신전시키는 경우를 볼 수 있었다.

 

17) Genitalia-> 사생활로 인해 시행할 수 없었음.

 

Ⅲ. 발달사정

 

1. 성장발달사정

 

1) Physical Development: 유아기의 소아 대상자는 영아기에 비해 신체 성장 속도가 줄어들고 약 연간 체중이 2kg이 증가한다. 유아의 배는 복근의 부족으로 주전자 모양을 띄고 있다. 운동 발달이 가장 잘 일어나는 단계로 정말 소아 대상자는 끊임 없이 일어나거나 침대 위를 돌아다니는 모습을 볼 수 있었다. 또한 24개월 대상자 이므로 환의를 입고 벗는 정도는 할 수 있었다. 버튼을 잠그지는 못하지만 입는 것은 하는 정도의 발달 수준이었다.

 

2) Cognitive Development: 감각운동기의 마지막 단계인 24개월이다. 엄마가 자리에 없거나 지금 자리에 없는 사람과 물건에 대한 단어를 주로 사용한다. 특히 의사선생님이 없어도 무섭다고 하는 말을 많이 하였다. 감각운동기가 마무리 되는 경우 전개념기가 올 것이다. 호기심이 넘치고 항상 무엇이든지 물어보는 경향이 있다.

 

3) Psychosocial Development: 자율성이 증가하여 보호자가 없어도 보채거나 하지 않고 병동을 돌아다니거나 하는 경우가 발생하기도 하였다. 혼나는 것을 싫어하여 침대 밖으로 나가려하다가 나가지 않고 가만히 앉아 있는 모습도 발견할 수 있었다. 항상 같은 뽀로로 주스를 줘야지 먹고 내가 다른 주스를 사다준 경우에는 그 주스가 아닌 뽀로로 주스(일상생활의 반복)을 달라고 보챘다. 분리 불안의 모습은 찾아볼 수 없고 낯을 가리지만 보호자가 잠시 화장실을 가거나 편의점에 다녀오는 경우에도 혼자 잘 있는 모습을 보였다.

 

3) Psychosexual Development: 자신의 성 정체성을 알고, 자신은 여자이고 나는 남자라는 것을 말하여 주었다.

 

4) Moral Development: 아직 발달하지 않고 주로 학령전기에 발생하는 성장발달이다.

 

2. Developmental Screening : 한국형 Denver Ⅱ 검사

 

: Denver Ⅱ 검사지 결과 첨부

 

1) Gross motor: 계단을 오르거나 공이 없어서 조그만 테니스 공으로 대체하였으나 그 공을 차고, 뒤로 걷거나 빨리 뛰는 것도 가능 하였고 한발로 2초 정도 서있었다. 운동 발달도 평균 개월 수 보다 빠른 것으로 나타났다.

 

2) Language: 처음에 낯을 많이 가려 덴버 테스트를 하는데 가장 어려운 부분이었다. 2개의 단어 ‘뽀로로’, ‘포도’를 할 수 있었다. 알아 들을 수 잇는 말은 주로 ‘안녕, 잘가, 배고파’등을 할 수 있었다. 길게 대답을 하지 않지만 대화가 통하였다. “고양이, 독수리, 사람, 강아지, 말‘ 중에 멍멍이라고 한 가지만 말하였지만 그림이 있다는 것을 표현하였다. 특히 자신의 개월 보다 빠른 발달을 보인 것은 색을 구별할 줄 아는 것이었다. 실습복 색을 보고 핑크라고 말하였다.

 

3) Fine motor-adaptive: 미세 운동 발달의 경우, 컵에 적목을 잘 넣고 4개까지는 잘 쌓는 모습을 보였다. 그림을 그린 것은 첨부 자료에 있음. 적목을 쌓다가 손으로 계속 밀어서 실패하였다.

 

4) Personal-social: 24개월 대상자의 경우, 간단하게 옷을 입거나 옷을 벗고 손을 씻고나서 손을 수건으로 닦고, 할머니의 도움을 받아서 이를 닦는 행위를 할 수 있었다. 즉 자신의 발달 단계에 개월에 딱 맞는 수준의 개인 사회성이 발달 한 모습을 볼 수 있었다.

 

IV. Laboratory test

1. 혈액

(1) CBC

	수치	정상 범위
Hb	11.8g/dl	10.5~14.0g/dl
Hct	35.3%	33~42%
RBC	4.42*100³/µL	4.7*100³~6.1*100³/µL
MCV	80.0fL	80~99fL
MCH	26.8pg	27~33pg
MCHC	33.5g/dl	33~37g/dl
WBC	17.2*10³/µL	4.0~10*10³/µL
PLT	305*10³/µL	250~35010³/µL
WBC- Neutrophil	53.3%	42~75%
- Lymphocyte	32.5%	20~51%
- Monocyte	8.7%	1.9%
- Eosinophil	1.1%	5%
- Basophil	0.4%	5%
ANC	5959µL	1000이하 이상

 

(2) 혈액검사

	수치	정상 범위
BUN	6.1mg/dl	80mg/dl시 문제
Creatine	0.2mg/dl	0.3~1.0mg/dl
ESR	43mm/hr	0~10mm/hr
CRP	31.79mg/dl	<0.18mg/dl
CO₂	19.2mmol/L	20~28mmol/L
Ca	9.3mg/dl	8.8~10.8mg/dl
Glucose	79mg/dl	60~100mg/dl

 

(3) Electrolyte

	수치	정상 범위
Na	138mmol/L	138~145mmol/L
K	4.5mmol/L	3.5~5.0mmol/L
Cl	107mmol/L	98~106mmol/L

 

 

(4) LFT

	수치	정상 범위
AST	26IU/L	15~55IU/L
ALT	10IU/L	5~45IU/L
ALP	165IU/L
Bilirubin	0.23mg/dl	<10.0mg/dl
Protein	6.4g/dl	6.1~7.9g/dl
Albumin	4.2g/dl	4.0~5.3g/dl
Cholesterol	139mg/dl	45~182mg/dl

2. X-ray

-> Left Upper Lob상의 patchy opacity(+)

3. 뇌척수액-> 시행하지 않음

4. 소변: urine collector, clean catch (midstream), urine catheter sampling, suprapublic aspiration,

24시간뇨.-> 이상 없음

5. 객담-> 호흡기 바이러스 검사 결과, Rhinovirus(+)

6. 대변-> 이상 없음

7. 기타

 

B. 입원아동을 위한 간호과정 적용

 

1. 간호문제 및 간호진단 작성

1) 간호문제 목록

• Pneumonia

• 대상자의 체온(38.6~39℃)

• 대상자 촉진시 열감이 나타남.

• 대상자는 기침이 심하고 호흡 보조근을 사용하며 콧물이 많이 나온다.

• 대상자의 피검사 수치가 높다(WBC,ESR,CRP)

• 대상자 호흡음 청진시, Crackle& Wheezing sound 들림.

• 대상자는 땀을 많이 흘린다.

• 대상자는 낯선 환경에서 잠을 잘 못잔다

• 대상자는 하품을 많이 한다.

• 보호자는 소아를 돌보는 것이 힘들다고 하였다.

• 대상자는 팔에 말초정맥 line을 잡고 있다.

• 대상자는 약물을 투여 받고 있다.

• 대상자는 주사를 맞는 것을 두려워하고 운다.(Pain score 4점)

• 대상자의 사이드레일이 내려가 있는 경우가 많다.

• 대상자의 눈에 눈꼽이 많이 낀다.

 

2) 간호진단 작성

1. 고체온

• Pneumonia

• 대상자의 체온(38.6~39℃)

• 대상자는 땀을 많이 흘린다.

 

2. 비효율적 기도 청결

• 대상자 호흡음 청진시, Crackle& Wheezing sound 들림.

• 대상자는 기침이 심하고 호흡 보조근을 사용하며 콧물이 많이 나온다.

 

3. 피로

• 대상자는 낯선 환경에서 잠을 잘 못잔다

• 대상자는 하품을 자주하고 짧게 낮잠을 많이 잔다.

 

2. 간호과정 적용

일시	자료	간호진단	간호목표	간호계획	간호중재	간호평가
5/4	주관적 자료 “애기가 병원에 와서 잠을 잘 못자요” BY 보호자 객관적 자료 수면의 시간이 3시간 가량 줄었다. 짧게 자는 낮잠의 비중이 증가하였다. 하품을 자주 하였다. 소아 대상자가 졸리다는 말을 자주함.	수면 감소와 관련된 피로	소아 대상자의 수면시간을 매일 9시간이상 유지한다. 소아 대상자의 잦은 낮잠의 횟수를 줄인다.	소아 대상자의 휴식시간을 조절하기 위하여 일상생활 활동을 재 사정한다. 소아 대상자의 수면 시 수면 방해요인을 제거한다.	소아 대상자가 밥을 먹고 나서 활동적으로 병동을 같이 걸어다녔다. by SN 보호자에게 수면에 방해되는 빛이나 소음이 있는지 사정하였다 by RN 보호자에게 낮잠의 횟수를 줄여야 밤에 더 깊게 잔다는 것을 교육하였다 by SN.	소아 대상자는 실습 마지막날 잠을 9시간 이상 자고 중간에 깨지 않았다. 보호자는 소아 대상자의 수면 환경을 증진시키는 방법을 설명할 수 있다.

일시	자료	간호진단	간호목표	간호계획	간호중재	간호평가
5/4	주관적 자료 “가래랑 콧물이 많이 나와요” by 보호자 객관적 자료 1.CRP: 31.79mg/dl 2.ESR: 43mm/hr 3.WBC: 17.2*10³/µL 4.시진시 과도하게 콧물이 나오는 것을 볼 수 있었다. 5.청진시 crackle&wheezing 소리가 들렸다. 6. 기침을 자주하고 호흡하는 경우 가끔 힘들어하는 모습을 볼 수 있었다. 7. 밤에 호흡수가 60회/분까지 증가하였다.(5월3일) 8. 계속 무엇인가 삼키는 동작을 한다.	분비물 및 객담배출 곤란과 관련된 비효율적 기도 청결	소아 대상자의 객담이나 콧물의 분비가 1주일 이내 감소한다. 청진시 들리는 이상음이 1주일 이내 사라진다. 소아 대상자의 기침이 3일 이내 줄어든다.	소아 대상자가 불편을 호소한다면 흡인을 실시한다. 소아 대상자의 호흡음을 6시간마다 청진한다. 보호자에게 흉부물리요법의 방법을 교육한다. 충분한 수분 섭취를 장려한다.	소아 대상자에게 nebulizer를 시행했다 by RN 소아 대상자의 호흡음과 호흡수를 4시간 마다 측정하였다 by SN 보호자에게 흉부물리요법의 방법과 중요성을 설명하였다 by SN 소아 대상자에게 하루 6~8컵가량의 물을 마시게 하여 객담을 묽게 하여 배출을 용이하게 하였다 by SN. 보호자에게 효과적인 기침방법을 교육하였다. by RN	학생 간호사의 설명으로, 보호자는 효과적인 흉부물리 요법의 방법과 중요성을 설명할 수 있다. 소아 대상자의 호흡음이 1주일 이내 정상으로 돌아간다. 소아 대상자의 콧물이나 가래의 양이 3일안에 줄어들었다.

일시	자료	간호진단	간호목표	간호계획	간호중재	간호평가
5/4	주관적 자료 “애기가 병원에 와서 잠을 잘 못자요” BY 보호자 객관적 자료 수면의 시간이 3시간 가량 줄었다. 짧게 자는 낮잠의 비중이 증가하였다. 하품을 자주 하였다. 소아 대상자가 졸리다는 말을 자주함.	수면 감소와 관련된 피로	소아 대상자의 수면시간을 매일 9시간이상 유지한다. 소아 대상자의 잦은 낮잠의 횟수를 줄인다.	소아 대상자의 휴식시간을 조절하기 위하여 일상생활 활동을 재 사정한다. 소아 대상자의 수면 시 수면 방해요인을 제거한다.	소아 대상자가 밥을 먹고 나서 활동적으로 병동을 같이 걸어다녔다. by SN 보호자에게 수면에 방해되는 빛이나 소음이 있는지 사정하였다 by RN 보호자에게 낮잠의 횟수를 줄여야 밤에 더 깊게 잔다는 것을 교육하였다 by SN.	소아 대상자는 실습 마지막날 잠을 9시간 이상 자고 중간에 깨지 않았다. 보호자는 소아 대상자의 수면 환경을 증진시키는 방법을 설명할 수 있다.

 

 

▣ 참고 문헌

길숙영 외(2014). 간호진단. 군자출판사

송지호 외(2009). 원리와 실무중심의 아동간호학 상권. 현문사