A. 입원아동 건강사정
I. 전반적 건강력
1. 아동정보 (인적사항)
이름: 000
생년월일: 2014년 4월 22일 만 2세
성별: 여
주소: 경기도 안양시 만안구
보호자 연락처 (모): 010-****-****
출생지: 서울시 구로구
인종: 동양인
종교: 무교
면담일자: 2016년 5월 2일~4일
정보제공자 (정보의 신뢰정도): 할머니(신뢰도 중간)
면담 시 특이사항: 면담을 진행하는 동안, 아동은 수줍음이 많아서 말을 하지 않고 거의 웃기만 하였음. 할머니는 낯을 가리는 아동을 보고 원래 이러지 않으나 낯선사람이 오면 자주 이런다고 하였다.
2. 내원동기 및 주호소
- 주호소: 열이 떨어지지 않고 애기가 너무 힘들어해요 by 보호자(할머니, 엄마)
- 내원 동기: 4월 23일부터 계속 동내 소아과를 갔으나 열이 떨어지지 않고 원인을 모르겠다는 말을 듣고 응급실에 4월 30일날 입원하였고, X-ray상 폐렴으로 진단 받아 입원함.
3. 현병력
처음 증상이 시작한 시기: 2016년 4월 23일 오후 4시
증상의 특징(특정시간대, 부위, 강도, 질, 기간): 주로 유치원이 끝나는 오후 4시부터 증상이 시작되었고 칭얼대고 열이 39℃까지 올라갔고, 그렇게 일주일은 반복하였다.
증상 진행양상: 현재 5월 2일 입원을 하여 열은 아침에 38℃정도로 유지되고 점심을 먹고 약을 먹은 뒤에는 떨어지다가 밤에 다시 열이 39.6℃까지 오르는 양상을 보임. 호흡기 바이러스 검사 결과 Rhinovirus 양성이 나옴.
관련증상 : 기침이 동반하고 숨을 쉴 때 가래가 찬소리가 들림, 고체온(38~39.6℃)
활동수준의 변화 : 열이 나지만 축처지지 않고 밥도 잘먹고 잘 돌아다님.
복용한 약물, 용량, 시간, 날짜
1) Mucosol tablet 8mg: 0.75mg으로 아침 8시 오후 18시에 식후 30분 이내 복용
2) Mephirol Syrup: 3ml를 아침 8시, 오후 18시에 식후 30분 이내 복용
3) Tyrenol Syrup: 체중의 반을 그램으로 표시하여 심하게 오르는 경우 복용
4) 오큐라신 점안액: 점안액0.3%를 8시, 18시, 6시간 마다 1~2방울씩 투여
5) Roxi Suspen 4.5ml: 타이레놀 시럽으로 체온이 떨어지지 않거나 구토를 하는 경우, 좌약으로 투여
6) 5% dextrose water and 0.45% normal saline 1L: 70ml/hr
기타 시행된 가정 내 건강관리요법: 고열이 나는 경우, 환의를 벗김
아픈사람과의 접촉 여부: 없음
질병으로 인해 가족에게 일어난 변화: 할머니가 일을 쉬시고 아동을 돌보고, 회사가 끝나면 부모가 와서 아이를 돌봄.
4. 과거력
1) 임신력
어머니 및 아버지 나이, 산전 진찰을 시작한 임신개월수, 계획된 임신이었는지 여부
-> 어머니 나이:29, 아버지 나이: 30, 산전 진찰: 약 임신 8~9주, 계획된 임신(+)
임신 기간 및 체중증가: 41주, 약 8~9kg정도 증가하였음
임신 전 및 임신 중 어머니의 건강상태, 임신 중 입원유무
-> 임신 전 중 아동의 어머니는 항상 산전 진찰을 받고 감기한번 걸리지 않고 건강하게 지냈다고 함.
GTPAL (gravida, term, preterm, abortions, living): 총임신횟수-만삭분만횟수-미숙아분만횟수-유산횟수-현재생존아수
-> 1-1-0-0-1
2) 출산 및 신생아력
출생지: 서울시 **구 **산부인과
출생 시 진통기간, 분만형태: 진통기간은 기억 나지 않으시고 분만은 자연 분만
출생체중: 2700g
출생시 특이사항: 건강 문제 없이 자연분만 하고 모유수유 바로 진행하였음.
분만시 같이 있었던 가족, 출생 후 부모가 아기를 처음 만지거나 안아볼 수 있었던 시기.
-> 출생 후 남편과 할머니들과 같이 있었고 산모와 남편은 바로 아이를 만질 수 있었음
신생아실 입원기간, 신생아중환자실(NICU) 입원유무: 없음
3) 과거병력
아동기 건강상태: 폐렴을 앓기 전엔 감기이외엔 다른 질병 앓은 경험 없음
만성질환유무: 알레르기 없음, 천식 없음, 당뇨 없음, 중이염 없음, 유뇨증 없음.
입원력: 입원시기 및 이유, 수술유무, 입원기간, 후유증 모두 없음
안전사고 경험: 낙상, 교통사고, 자연재해 모두 없음
아동학대/방임 경험: 해당 사항 없음
예방접종: 예방접종 일자 및 현재 상태, 예방접종 후 백신 부작용 유무
| 연령 | 예방접종 |
| 0~1주 | HBV |
| 0~4주 | BCG 경피용 |
| 1개월 | HBV |
| 2개월 | HBV, DTaP, IPV/OPV, Hib, Prevena |
| 4개월 | DTaP, IPV/OPV, Hib, Prevena |
| 6개월 | HBV, DTaP, IPV/OPV, Hib, Prevena, Influenza |
| 12~15개월 | MMR, VZV, Hib, Prevena |
| 12~36개월 | JEV |
| 18개월 | DTaP |
알레르기: 없음
약물사용: 입원하기 전, 동네 병원에서 받은 타이레놀 시럽.
진단적 검사 결과: Hb 11.8g/dl(정상: 10.7~12.7g/dl) , Hct: 35.3%(정상: 32~37.1%)
5. 가족력
1) 가족건강력
선천성 질환 및 만성질환 유무 :당뇨(-), 간질(-), 고혈압(-), 빈혈(-), 뇌졸중(-), 결핵(-), 암(-), 심장병(-), 천식(-), 알레르기(-), 아토피(-)
3 generation genogram
2) 가족의 사회경제적 배경
부모직업: 맞벌이 회사원
경제상태: 넉넉하다고 함
교육정도: 모두 대학원 졸업
종교: 없음
3) 가정환경 및 지지체계
주 보호자 및 동거가족: 아동의 어머니와 아버지
주변동네의 안전성: 아파트가 많고 길에 차가 많이 다니지 않아서 안전하다고 함
부모 또는 보호자의 근무시간 : 주로 8시에 아이를 맡기고 출근하여 6~7시쯤 퇴근함.
가정환경의 변화 (부모의 이혼, 별거, 이민 등): 해당 사항 없음
가족관계: 갈등(-),지지: 시어머니, 시아버지, 동생 등
Family APGAR 활용(정보제공자인 할머니의 입장에서 바라본 결과임)
| 점수 항목 |
거의 아니다(0) |
가끔 그렇다(1) |
항상 그렇다 (2) |
| 나는 어떤 문제에 부딪혔을 때 큰 어려움 없이 가족에게 도움을 요청한다. | V | ||
| 여러 가지 일에 대해 우리는 서로 의견을 교환하고 함께 해결한다. | V | ||
| 내가 새로운 활동을 시작하려고 할 때나 진로를 변경하고자 할 때 가족들이 받아들이고 도와준다. | V | ||
| 나는 나의 가족이 나에게 애정을 나타내거나 나의 감정(희노애락)을 받아들이는 방식에 만족한다. | V | ||
| 나는 나의 가족과 함께 시간을 보내는 방식에 만족한다. | V | ||
| 총점 | 10점 | ||
8~10점: 매우 기능적인 가족, 4~7: 적당히 기능적인 가족, 0~3: 기능적이지 못한 가족
6. 일상생활력
1) 영양 및 식이
우유섭취량: 하루에 우유 팩 250ml짜리 2개~3개
균형 잡힌 식습관 유무 및 간식패턴: 하루 병원 밥 세끼를 모두 챙겨먹고, 가리는 음식 없음
주로 간식은 포도 3알, 방울 토마도, 뽀로로 과자를 먹는다.
선호음식: 모든 음식, 특히 고기와 밥
혐오음식: 없음
아동식습관에 대한 부모의 태도: 집에서도 하루에 생선 한번, 고기 한번, 반찬과 밥을 주며 골고루 잘먹인다고 함.
식욕 또는 과식에 대한 걱정 유무: 적당량을 주기 때문에 그렇지 않다고 함.
단백질, 철분, 비타민 C, 칼슘(우유) 섭취에 대한 기록: 주로 비타민은 알약이나 사탕으로 먹이고 하루에 3알 정도를 먹임
2) 배설
대소변가리기 훈련 계획: 주로 소변이나 대변이 마려우면 아동을 위한 변기를 가지고 훈련한다고 함.
야뇨증, 유뇨증 유분증: 없음
아동 실수에 대한 부모의 태도: 실수를 하더라도 혼내기 보단 소변이나 대변이 마려운 경우 어디로 가서 하는 지 친절하게 서설명하는 모습을 볼 수 있었음.
대변: 1일 2회, 설사하지 않음
소변: 1일 7회, 과일이나 우유, 물을 많이 마시기 때문에 자주 소변을 본다
3) 수면
수면양상: 병원에 오기 전에는 10시에 잠들어 7~8시에 깼지만 병원에 입원하고는 12시~5시까지 잠. 병원와서 하품을 많이하고 힘들어하는 것 같다고 함.
수면관련 습관 : 오른쪽으로 누워서 잠
수면장애유무 (악몽 및 야경증, 수면 중 깨기, 몽유증) : 해당 사항 없음
4) 치아관리
치아개수: 15개
양치 습관: 하루 식사 후 3번 할머니가 도와주면서 실시함.
야간 젖병사용 유무: 사용하지 않음
단 음식/청량음료/주스 유무: 뽀로로 주스(오렌지맛)을 주로 마심
정기적 치과검진: 아빠 친구가 치과의사라서 한달에 한번 검진을 받는다고 함
마지막 치과검진일: 3월 15일
7. 학교(어린이집)생활/흥미/취미/스포츠
영유아/학령전기: 보육시설적응: 8시에 유치원 차를 타고 유치원에서 지냄. 친구들과 잘 지내고 또래 사이에 인기가 많다고 함.
방과 후 활동 및 여가시간 활용: 주로 뽀로로나 타요 등 만화를 보거나 퍼즐을 할머니와 맞추면서 논다고 함.
1일 TV, 게임, 컴퓨터를 사용하는 총 평균 시간: 약 2시간~3시간 정도 티비를 봄
하루 중 규칙적으로 운동을 하는 시간의 양: 어린이 집에서 놀면서 시간을 보내지만 정확하게는 모르겠다고 함.
8. 안전
chocking(-)
suffocation(-)
falls(-)
poisoning(-)
burns(-)
motor vehicles: 어린이용 카시트를 사용하거나 어머니한테 안겨서 탄다고 함.
bodily damage(-)
9. 심리사회적요인
기질 및 성격 : 까다로운 아기, 낯을 많이 가리기 때문에 그렇다고 할머니가 말함.
애착: 어머니가 없어도 어머니가 없는 상황에 바로 적응하고 할머니와 잘 놀고 다시 와도 어머니와 할머니 두 분에게 모두 반가워한다.
훈육법: 주로 아동이 잘못한 경우, 어머니는 엄하게 혼내시는 편이라고 함. 아동은 반항하지 않고 울지도 않음.
문제행동: 분리불안, 분노발작, 퇴행, 엄지손가락 빨기, 물기, 틱 -> 해당 사항 없음
II. 신체검진
1) Growth Measurements
(1) height : 86cm-> 50%tile
(2) weight: 13.6kg-> 50~75% tile사이
(3) head circumference: 47cm
(5) BMI: 18.39 정상
2) Measuring vital signs
(1) temperature: 고막 체온 38.6℃
(2) pulse:114회/분
(3) respiration: 24회/분
3) Pain Assessment
(1) Face pain rating scale (안면척도): 주사를 놓는 경우, 4점을 가르킴
4) General Appearance
(1) face: 부드럽고 촉촉한 피부를 가지고 있음, 눈,입,코,귀가 제자리에 있고 코의 막힘 없음.
(2) posture: 거의 앉아 있음
(3) hygiene: 매일 머리를 감기고 세수와 양치를 함
(4) nutrition: 병원밥을 잘 먹고 성장 발달 곡선에서도 50%tile유지
(5) behavior: 입에 손을 넣거나 눈을 긁는 행동을 자주 보이고, 회진 하는 경우 의사와 간호사를 경계하지만 낯익은 간호사의 경우 웃어줌, 앞 침상의 아동에게 언니라고 하면서 잘 따라 다님
(6) development: 말은 낯을 가리지만 할머니와 있던 모습을 관찰한 결과 할머니와 대화를 잘함, 덴버 발달 검사 결과 소근육 사용의 정도는 높음
(7) state of awareness: 여기가 어디인지 알고 할머니와 내가 누구인지 암. 시간을 아직 모름.
5) Skin
(1) color: 피부의 색은 하얗고 엉덩이 부위에 몽고반점이 있음. 홍반이나 청색증 없음
(2) texture: 촉진시 매끈하고 부드러우며, 흉터가 없음
(3) temperature: 열이 나기 때문에 열감이 있음.
(4) turgor: 다리 안쪽을 살짝 잡아당겨도 손자국 이외에는 바로 돌아옴
edema: 왼쪽 다리 안쪽을 엄지로 눌러본 경우 원래상태로 돌아옴
lesion: 병변이 없다.
(5) hair, nails, dermatoglyphics: 사지에 털이 조금씩 있고 손톱은 매끈하고 둥글고, 모세혈관 충혈 반응도 1~2초 이내로 돌아온다. 단일주 손금(-)
6) Lymph Nodes:
(1) head-neck: 아이를 옆을 보개 한 뒤, 머리에서부터 목까지 cervical lymph를 따라 내려오며 촉진하고 시진 한 결과 림프절이 커져 있지 않고, 단단하지 않고 온기가 있지 않음. 부드러우며 원형동작으로 이뤄짐.
(2) axillary : 대상자를 만세 시킨 후 액와를 눌렀으나 압통, 열감, 부종, 발적은 볼 수 없었다.
(3) inguinal: 사생활로 인해 시행 할 수 없었음
7) Head & Neck
(1) skull: 머리 모양은 둥글고 전방에서부터 소천문과 대천문 모두 닫혀있고, 함몰이나 병변 없음
(2) hair: 머리색은 검은색이며 머리숱이 많고 청결함.
(3) face: 양쪽 눈과 입, 눈썹이 얼굴 중앙선을 기준으로 대칭이고 안면근육의 불수의적 움직임이나 부어오르거나 병변과 상처 없음,
(4) neck: 목을 위, 아래, 좌, 우 움직임이 편하고 통증이 없으며 갑상선 촉진시 통증이 없다.
(5) trachea: 머리를 뒤로 올리고 쓸어올린 경우 기관의 중심이 있었고 병변이 없음
(6) thyroid: 물을 마시면서 촉진한 결과 조직이 대칭이고 위아래로 대칭적고 병변 없음.
8) Eyes:
symmetry: 양안 모양 동일하고 크기 동일함
color: 갈색 눈동자를 가지고 있고, 흰 동자에 핏줄이 터지거나 황달 증상 없음
edema: 부종 없음
secretions: 눈꼽이 자주 끼고 눈을 비비는 것을 볼 수 있었음.
lesion: 없음
PERRLA : 양안 동공 동일하고 공막은 흰색 대칭, 동공의 크기도 빛을 비춘 경우 동일하고 동공 반사가 잘 일어나는 것을 볼 수 있었음.
9) Ears:
edema: 없음
secretion: 없음
color: 피부색과 동일함
skin tag: 외이 촉진시 기형적인 모양 없이 누르는 경우 통증을 호소하지 않음
injury: 없음
lesions: 없음
이경검사-고막 (색, 광반사, 천공유무, 골/돌기 형태, 위축, 팽륜, 운동성): 이경이 없어 실시하지 못함
청력검사 (whisper test): 양쪽 귀에 뽀로로, 포비라는 단어를 속삭이고 나서 정확하게 단어를 따라함.
10) Nose:
nasal patency: 한쪽 콧구멍을 막고 숨을 쉬어도 쉴수 있고 막힌 부분 없음
secretion: 콧물이 주르륵 흐르는 경우가 많음
symmetry: 양쪽 코 동일함
location of nasal septum: 비중격의 위치는 밑에서 보았을 때 코의 정중앙
sinus : 전두동의 경우 눈썹 윗부분을 촉진하였고 발적과 부종이 없었음. 상악동의 경우 코 옆, 눈아래 부위를 촉진하여 발적과 부종이 없었음
11) Mouth and Throat:
lips : 입술의 색은 밝은 red, 병변이 없고 중앙에 위치하였고 상처 없음
oral cavity : 촉촉하며 신체 검진시 마지막에 실시하였음, 병변, 출혈반응 없음
teeth : 치과 치료를 받아 썩은 부위는 없고 치열이 고르며, 내측 절치와 외측절치, 견치, 제1 대구치 상하로 볼 수 있었다.
tongue: 아 하고 메롱 오래 해봐라고 진행하였으며, 혀의 배측은 붉은색이고 습기가 있어보이며 반짝거리고, 혀의 앞쪽은 부드럽고 유두와 작은 열이 존재하였다.
pharynx & tonsil : 편도가 부어있지 않고, 설압자로 혀를 살짝 누른뒤, 편도의 크기를 관찰 하였다.
12) Thorax and Lung : 커튼을 치고 상의를 벗은 뒤 진행하였음.
shape: 횡단의 모양이 둥글고 원통모양을 띄고 있었음
symmetry: 흉부 신체 중앙선 기준 대칭적임.
movement: 호흡 보조근을 이용하여 호흡하는 경우를 1분에 3~4회 볼 수 있었음
breast development: 없음
respiratory movements for rate, rhythm, depth, quality, and character: 호흡 24회/분, 규칙적이며 깊이도 적당히 들어감. 가끔 숨을 가파르게 쉬거나 기침을 하는 경우가 있음
adventitious breathing sound: 아동을 보호자에게 앉힌 뒤, 청진기에 대한 부담감을 줄이기 위해 먼저 만지고 들려준 뒤 시행하였음. 후면을 청진하였는데 위에서부터 좌우우좌 이러한 방식으로 지그재그로 진행하였음. Crackle이 호기동안 불연속적으로 들렸음. wheezing사운드 역시 흡기시 crackle만큼 크게 들리지 않았으나 들렸음.
voice resonance: 아동에게 말을 해보라고 한 경우 후면에서 청진시 크게 들리지는 않았으나 조금 들렸다.
13) Heart and peripheral vascular system:
skin color: 전신의 색이 비슷한 분홍색~붉은색을 띔.
jugular/cervical veins: 상체를 올려서 흉골 사이에 경정맥압이 측정되었고 촉진으로 중심정맥압과 우심방 평가가 가능하다고 하엿음
clubbing: 없음
cyanosis: 없음
edema: 없음
heart:
aortic area: 오른쪽 두 번째 intercostal space에서 들리고 잡음이 없었음
pulmonic area: 왼쪽 두 번째 intercostal space에서 들리고 잡음 없음
tricuspid area: 오른쪽 5번째 intercostal space에서 들리고 잡음 없음
mitral area: 왼쪽 5번째 intercostal space와 중앙 쇄골선 교차점에서 들림, 잡음 없음
PMI: 제4늑간과 중앙쇄골선 옆에 위치하였음. 이론과 동일하게 나타나서 신기하였음.
pulsation: 경동맥과 요골 동맥을 측정하였고 맥박이 대칭적이고 규칙적임, 경동맥: 115회/분, 요골: 112회/분, 심첨: 113회/분
symmetry of upper and lower extremities, temperature, edema: 상하체 부종없고 열감이 있으며 양쪽 다리와 팔 길이가 동일 하였음
capillary refill: 손톱을 3초~4초 누르고 땐 경우 누르기 이전의 색으로 1초이내에 돌아옴.
14) Abdomen :
contour: 병변 없이, 둥근모양의 복부를 가지고 있으며 좌우 대칭 이고 열감이 약간 있음
hepato-splenomegaly: 간은 제대 기준 오른쪽 중심 쇄골선에서 내려오면서 약 4번 intercostal space에서 탁음이 들림. 비장의 경우, 왼쪽 중심액와선 좌측 9~10번째 늑골 사이에서 들린다고 하나 정확하게 찾지 못하였음.
신장압통 (CVA tenderness): 없음
덩어리: 없음
abdominal tension: 갑자기 울고 배를 만지는 것을 거부하여 시행하지 못함
tenderness: 간 촉진 이후 bowel sound 청진 뒤 울면서 거부함..
bowel sound and tone: 잡음 없이 공명한 청진음이 들림
umbilicus: 상처 없고 부종 없이 깨끗함
anus : 시행하지 못함.
15) Musculoskelectal :
curvature and symmetry of spine: chest xray 상에서도 휘어짐 없고, 후면에서 만진 경우에도 휘어짐 없음
scoliosis: 없음
mobility of spine: 움직임에 제한이 없고 좌우 편하게 움직임
extremity joint for symmetry, size, temperature, color, tenderness, mobility, shape of bones, position of feet, gait, development and tone of muscles, strength
-> 손을 쥐는 악력은 양쪽 동일하고 걸음걸이 또한 일정하고 잘 뛰어다님. 골절 없이 건강한 다리를 가짐. 족저 굴곡 없음
16) Neurologic Assesment:
mental status: Alert. 물어보는 말에 대답을 함, 말을 잘하는 타입이 아니므로 더욱 자세한 사정을 불가능했음
cranial nerves I: 후신경 검사, 가장 좋아하는 요플레 냄새를 맡게 하였음. 눈을 가리고 코를 한쪽씩 막고 검사하였고 양쪽 코 모두 무엇인지 구별하였음
cranial nerves Ⅱ: 시신경 검사. 보호자에게 물어봐서 진행하였고 시력을 자세하게는 모른다고 함. 물체의 색 정도는 구별 할 수 있었음
cranial nerves Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ: 동안, 활차, 외전 신경 검사. 뽀로로 장난감을 이용하여 장난감이 움직이는 방향을 응시함
cranial nerves Ⅴ: 삼차 신경, 눈을 감을 채로 얼굴에 알콜솜을 대고 느낌, 이를 다물게 하여 수축되는 경우 턱의 저작근이 대칭이고 통증 없음
cranial nerves Ⅶ: 안면 신경 검사. 웃거나 울거나 하는 경우 표정이 대칭이고 안면 근육 이상 없음
cranial nerves Ⅷ: 눈을 가리고 귀 측면에서 소리를 내는 경우 소리를 구별함. Rinne, Weber test는 시행하지 못함
cranial nerves Ⅸ,Ⅹ: 설인신경과 미주 신경 검사. 설압자를 이용하여 구역반사를 일으킨 경우 구역질을 하려고 하고 건드린 구개수의 점막이 상승됨. 물을 마시게 하여 연하반응 검사를 한 경우 문제 없이 물을 잘 삼킴.
cranial nerves Ⅺ: 부신경 검사. 어깨를 들썩 거리는 힘이 양쪽 동일하고 통증이 없고 저항을 잘하는 경향
cranial nerves Ⅻ: 설하 신경 검사. 아동에게 메롱을 하게 하여 혀를 앞, 옆으로 움직임에 제한이 없고 대칭적임.
reflex: babinski: 발 뒤꿈치를 시작으로 엄지 발가락 방향으로 긁었을 때 발가락을 굴곡 시킴
abdominal: 소아를 앙와위로 눕히고 시행함. 무릎을 약간 구부리게 한 뒤 복부의 피부를 살살 건드린 경우, 건드린쪽으로 제대가 움직인 경우를 볼 수 있었음. 주로 오른쪽을 측면에서 중심으로 건드림
cremasteric,: 여아이기 때문에 시행할 수 없었음.
DTR: 소아 대상자의 손바닥을 위로하고, 이두근을 촉진 한 경우 이두의 수축이 일어나면서 팔을 살짝 굽히는 것을 볼 수 있었음. 삼두근 반사의 경우, 팔꿈치 위쪽을 자극한 결과 상완을 살짝 신전시키는 경우를 볼 수 있었다.
17) Genitalia-> 사생활로 인해 시행할 수 없었음.
Ⅲ. 발달사정
1. 성장발달사정
1) Physical Development: 유아기의 소아 대상자는 영아기에 비해 신체 성장 속도가 줄어들고 약 연간 체중이 2kg이 증가한다. 유아의 배는 복근의 부족으로 주전자 모양을 띄고 있다. 운동 발달이 가장 잘 일어나는 단계로 정말 소아 대상자는 끊임 없이 일어나거나 침대 위를 돌아다니는 모습을 볼 수 있었다. 또한 24개월 대상자 이므로 환의를 입고 벗는 정도는 할 수 있었다. 버튼을 잠그지는 못하지만 입는 것은 하는 정도의 발달 수준이었다.
2) Cognitive Development: 감각운동기의 마지막 단계인 24개월이다. 엄마가 자리에 없거나 지금 자리에 없는 사람과 물건에 대한 단어를 주로 사용한다. 특히 의사선생님이 없어도 무섭다고 하는 말을 많이 하였다. 감각운동기가 마무리 되는 경우 전개념기가 올 것이다. 호기심이 넘치고 항상 무엇이든지 물어보는 경향이 있다.
3) Psychosocial Development: 자율성이 증가하여 보호자가 없어도 보채거나 하지 않고 병동을 돌아다니거나 하는 경우가 발생하기도 하였다. 혼나는 것을 싫어하여 침대 밖으로 나가려하다가 나가지 않고 가만히 앉아 있는 모습도 발견할 수 있었다. 항상 같은 뽀로로 주스를 줘야지 먹고 내가 다른 주스를 사다준 경우에는 그 주스가 아닌 뽀로로 주스(일상생활의 반복)을 달라고 보챘다. 분리 불안의 모습은 찾아볼 수 없고 낯을 가리지만 보호자가 잠시 화장실을 가거나 편의점에 다녀오는 경우에도 혼자 잘 있는 모습을 보였다.
3) Psychosexual Development: 자신의 성 정체성을 알고, 자신은 여자이고 나는 남자라는 것을 말하여 주었다.
4) Moral Development: 아직 발달하지 않고 주로 학령전기에 발생하는 성장발달이다.
2. Developmental Screening : 한국형 Denver Ⅱ 검사
: Denver Ⅱ 검사지 결과 첨부
1) Gross motor: 계단을 오르거나 공이 없어서 조그만 테니스 공으로 대체하였으나 그 공을 차고, 뒤로 걷거나 빨리 뛰는 것도 가능 하였고 한발로 2초 정도 서있었다. 운동 발달도 평균 개월 수 보다 빠른 것으로 나타났다.
2) Language: 처음에 낯을 많이 가려 덴버 테스트를 하는데 가장 어려운 부분이었다. 2개의 단어 ‘뽀로로’, ‘포도’를 할 수 있었다. 알아 들을 수 잇는 말은 주로 ‘안녕, 잘가, 배고파’등을 할 수 있었다. 길게 대답을 하지 않지만 대화가 통하였다. “고양이, 독수리, 사람, 강아지, 말‘ 중에 멍멍이라고 한 가지만 말하였지만 그림이 있다는 것을 표현하였다. 특히 자신의 개월 보다 빠른 발달을 보인 것은 색을 구별할 줄 아는 것이었다. 실습복 색을 보고 핑크라고 말하였다.
3) Fine motor-adaptive: 미세 운동 발달의 경우, 컵에 적목을 잘 넣고 4개까지는 잘 쌓는 모습을 보였다. 그림을 그린 것은 첨부 자료에 있음. 적목을 쌓다가 손으로 계속 밀어서 실패하였다.
4) Personal-social: 24개월 대상자의 경우, 간단하게 옷을 입거나 옷을 벗고 손을 씻고나서 손을 수건으로 닦고, 할머니의 도움을 받아서 이를 닦는 행위를 할 수 있었다. 즉 자신의 발달 단계에 개월에 딱 맞는 수준의 개인 사회성이 발달 한 모습을 볼 수 있었다.
IV. Laboratory test
1. 혈액
(1) CBC
| 수치 | 정상 범위 | |
| Hb | 11.8g/dl | 10.5~14.0g/dl |
| Hct | 35.3% | 33~42% |
| RBC | 4.42*100³/µL | 4.7*100³~6.1*100³/µL |
| MCV | 80.0fL | 80~99fL |
| MCH | 26.8pg | 27~33pg |
| MCHC | 33.5g/dl | 33~37g/dl |
| WBC | 17.2*10³/µL | 4.0~10*10³/µL |
| PLT | 305*10³/µL | 250~35010³/µL |
| WBC- Neutrophil | 53.3% | 42~75% |
| - Lymphocyte | 32.5% | 20~51% |
| - Monocyte | 8.7% | 1.9% |
| - Eosinophil | 1.1% | 5% |
| - Basophil | 0.4% | 5% |
| ANC | 5959µL | 1000이하 이상 |
(2) 혈액검사
| 수치 | 정상 범위 | |
| BUN | 6.1mg/dl | 80mg/dl시 문제 |
| Creatine | 0.2mg/dl | 0.3~1.0mg/dl |
| ESR | 43mm/hr | 0~10mm/hr |
| CRP | 31.79mg/dl | <0.18mg/dl |
| CO₂ | 19.2mmol/L | 20~28mmol/L |
| Ca | 9.3mg/dl | 8.8~10.8mg/dl |
| Glucose | 79mg/dl | 60~100mg/dl |
(3) Electrolyte
| 수치 | 정상 범위 | |
| Na | 138mmol/L | 138~145mmol/L |
| K | 4.5mmol/L | 3.5~5.0mmol/L |
| Cl | 107mmol/L | 98~106mmol/L |
(4) LFT
| 수치 | 정상 범위 | |
| AST | 26IU/L | 15~55IU/L |
| ALT | 10IU/L | 5~45IU/L |
| ALP | 165IU/L | |
| Bilirubin | 0.23mg/dl | <10.0mg/dl |
| Protein | 6.4g/dl | 6.1~7.9g/dl |
| Albumin | 4.2g/dl | 4.0~5.3g/dl |
| Cholesterol | 139mg/dl | 45~182mg/dl |
2. X-ray
-> Left Upper Lob상의 patchy opacity(+)
3. 뇌척수액-> 시행하지 않음
4. 소변: urine collector, clean catch (midstream), urine catheter sampling, suprapublic aspiration,
24시간뇨.-> 이상 없음
5. 객담-> 호흡기 바이러스 검사 결과, Rhinovirus(+)
6. 대변-> 이상 없음
7. 기타
B. 입원아동을 위한 간호과정 적용
1. 간호문제 및 간호진단 작성
1) 간호문제 목록
• Pneumonia
• 대상자의 체온(38.6~39℃)
• 대상자 촉진시 열감이 나타남.
• 대상자는 기침이 심하고 호흡 보조근을 사용하며 콧물이 많이 나온다.
• 대상자의 피검사 수치가 높다(WBC,ESR,CRP)
• 대상자 호흡음 청진시, Crackle& Wheezing sound 들림.
• 대상자는 땀을 많이 흘린다.
• 대상자는 낯선 환경에서 잠을 잘 못잔다
• 대상자는 하품을 많이 한다.
• 보호자는 소아를 돌보는 것이 힘들다고 하였다.
• 대상자는 팔에 말초정맥 line을 잡고 있다.
• 대상자는 약물을 투여 받고 있다.
• 대상자는 주사를 맞는 것을 두려워하고 운다.(Pain score 4점)
• 대상자의 사이드레일이 내려가 있는 경우가 많다.
• 대상자의 눈에 눈꼽이 많이 낀다.
2) 간호진단 작성
1. 고체온
• Pneumonia
• 대상자의 체온(38.6~39℃)
• 대상자는 땀을 많이 흘린다.
2. 비효율적 기도 청결
• 대상자 호흡음 청진시, Crackle& Wheezing sound 들림.
• 대상자는 기침이 심하고 호흡 보조근을 사용하며 콧물이 많이 나온다.
3. 피로
• 대상자는 낯선 환경에서 잠을 잘 못잔다
• 대상자는 하품을 자주하고 짧게 낮잠을 많이 잔다.
2. 간호과정 적용
| 일시 | 자료 | 간호진단 | 간호목표 | 간호계획 | 간호중재 | 간호평가 |
| 5/4 | 주관적 자료 “애기가 병원에 와서 잠을 잘 못자요” BY 보호자 객관적 자료 수면의 시간이 3시간 가량 줄었다. 짧게 자는 낮잠의 비중이 증가하였다. 하품을 자주 하였다. 소아 대상자가 졸리다는 말을 자주함. |
수면 감소와 관련된 피로 | 소아 대상자의 수면시간을 매일 9시간이상 유지한다. 소아 대상자의 잦은 낮잠의 횟수를 줄인다. |
소아 대상자의 휴식시간을 조절하기 위하여 일상생활 활동을 재 사정한다. 소아 대상자의 수면 시 수면 방해요인을 제거한다. |
소아 대상자가 밥을 먹고 나서 활동적으로 병동을 같이 걸어다녔다. by SN 보호자에게 수면에 방해되는 빛이나 소음이 있는지 사정하였다 by RN 보호자에게 낮잠의 횟수를 줄여야 밤에 더 깊게 잔다는 것을 교육하였다 by SN. |
소아 대상자는 실습 마지막날 잠을 9시간 이상 자고 중간에 깨지 않았다. 보호자는 소아 대상자의 수면 환경을 증진시키는 방법을 설명할 수 있다. |
| 일시 | 자료 | 간호진단 | 간호목표 | 간호계획 | 간호중재 | 간호평가 |
| 5/4 | 주관적 자료 “가래랑 콧물이 많이 나와요” by 보호자 객관적 자료 1.CRP: 31.79mg/dl 2.ESR: 43mm/hr 3.WBC: 17.2*10³/µL 4.시진시 과도하게 콧물이 나오는 것을 볼 수 있었다. 5.청진시 crackle&wheezing 소리가 들렸다. 6. 기침을 자주하고 호흡하는 경우 가끔 힘들어하는 모습을 볼 수 있었다. 7. 밤에 호흡수가 60회/분까지 증가하였다.(5월3일) 8. 계속 무엇인가 삼키는 동작을 한다. |
분비물 및 객담배출 곤란과 관련된 비효율적 기도 청결 | 소아 대상자의 객담이나 콧물의 분비가 1주일 이내 감소한다. 청진시 들리는 이상음이 1주일 이내 사라진다. 소아 대상자의 기침이 3일 이내 줄어든다. |
소아 대상자가 불편을 호소한다면 흡인을 실시한다. 소아 대상자의 호흡음을 6시간마다 청진한다. 보호자에게 흉부물리요법의 방법을 교육한다. 충분한 수분 섭취를 장려한다. |
소아 대상자에게 nebulizer를 시행했다 by RN 소아 대상자의 호흡음과 호흡수를 4시간 마다 측정하였다 by SN 보호자에게 흉부물리요법의 방법과 중요성을 설명하였다 by SN 소아 대상자에게 하루 6~8컵가량의 물을 마시게 하여 객담을 묽게 하여 배출을 용이하게 하였다 by SN. 보호자에게 효과적인 기침방법을 교육하였다. by RN |
학생 간호사의 설명으로, 보호자는 효과적인 흉부물리 요법의 방법과 중요성을 설명할 수 있다. 소아 대상자의 호흡음이 1주일 이내 정상으로 돌아간다. 소아 대상자의 콧물이나 가래의 양이 3일안에 줄어들었다. |
| 일시 | 자료 | 간호진단 | 간호목표 | 간호계획 | 간호중재 | 간호평가 |
| 5/4 | 주관적 자료 “애기가 병원에 와서 잠을 잘 못자요” BY 보호자 객관적 자료 수면의 시간이 3시간 가량 줄었다. 짧게 자는 낮잠의 비중이 증가하였다. 하품을 자주 하였다. 소아 대상자가 졸리다는 말을 자주함. |
수면 감소와 관련된 피로 | 소아 대상자의 수면시간을 매일 9시간이상 유지한다. 소아 대상자의 잦은 낮잠의 횟수를 줄인다. |
소아 대상자의 휴식시간을 조절하기 위하여 일상생활 활동을 재 사정한다. 소아 대상자의 수면 시 수면 방해요인을 제거한다. |
소아 대상자가 밥을 먹고 나서 활동적으로 병동을 같이 걸어다녔다. by SN 보호자에게 수면에 방해되는 빛이나 소음이 있는지 사정하였다 by RN 보호자에게 낮잠의 횟수를 줄여야 밤에 더 깊게 잔다는 것을 교육하였다 by SN. |
소아 대상자는 실습 마지막날 잠을 9시간 이상 자고 중간에 깨지 않았다. 보호자는 소아 대상자의 수면 환경을 증진시키는 방법을 설명할 수 있다. |
▣ 참고 문헌
길숙영 외(2014). 간호진단. 군자출판사
송지호 외(2009). 원리와 실무중심의 아동간호학 상권. 현문사