양극성 기분장애 케이스스터디 [정신간호학 실습]

[1] Assessment

A Guide to Patient Evaluation and Patient Planning

Date :　20XX년 10월 13일

Client initials : OO

Age :　26

Gender : M

Admission date : 20XX년 10월 10일

Admission status : 대학교 졸업

Diagnoses : Bipolar affective disorder, current episode manic

r/o other drug-induced secondary parkinsonism

Reason for admission : 저녁에 잠을 잘 못자고, 엉뚱한 행동을 하며 앞뒤 안 맞는 말 함(by. Chart)

Client's perception : 병식 없음 → 자신이 조울증이라는 사실은 알고 인정하는 정도

Predisposing factors(family history) : 아버지 → 수면장애로 타병원 약물 복용중 여동생 → 조울증으로 □□병원 약물 복용중

Treatment history : 2011년 국군 수도병원 입원치료 (by. SN)

2013년부터 현재까지 OO대학교 □□병원 정신건강의학과 외래 통 원치료중(by. Chart)

Present medications(including supplements, vitamins, herbal preparations) :

Synatura Syr 1mL/pk(안국) 1pk 2회 (아침, 저녁 식후)

Depakine Chrono 500mg(안국) 1TAB 1회 (오후 9시)

Riperidon 3mg(환인) 1TAB 1회 (오후 9시)

Ativan 0.5mg 1TAB 1회 (오후 9시)

Benztropine 1mg(환인) 1TAB 1회 (오후 9시)

Substance use or dependence : NONE

Living situation : 홀로 기숙생활 하며 본가(지방이라고 라고 말씀하심 by SN)에서는 어머니, 아버지, 친동생과 함께 거주

Cultural and spiritual beliefs and practices : 무교(by. chart)이나 대화 중 옆의 환자가 자신은 천주교라고 하니 이제 OO환자도 종교를 가져보고 의지해보아야 겠다는 이야기 하심(by. SN)

Educational and work history (include volunteer work, income) : 대학교 졸업 후 회사에서 막내 연구원으로 재직 중이라 하며 수입은 중하정도로 경제적인 재정관리는 안되는 상황이며 스스로 회사 내 업무시간에 집중하지 못하고 능률이 떨어지신다고 말하심 (by. SN)

Mental Status Examination (MSE) (by. chart)

General appearance(dress, behavior, posture, eye contact) : 167cm, 59kg의 작은 키의 마른 체구로 동그란 검은 테 안경을 쓰고 잔뜩 쓰여진 종이를 앞에 둔 채 고개를 숙이고 무엇부터 이야기해야 할지 모르겠는 표정으로 느리게 두서없이 말을 하다가 말을 한 후 한숨을 쉬며 고개를 푹 숙이는 제 나이로 보이는 위생상태 양호 한 26세 남환으로 말을 할 때 눈을 잘 보지 않으며 걸을 때에는 땅을 보고 걷는 경 우가 많음

Speech : normal tone, slow rate(by. chart) 말을 할 때 더듬는 부분이 많았으며 주저하는 모습을 많이 보였고 어느 부분에서는 빠르게, 어느 부분에서는 느리게 말하 는 모습 관찰할 수 있었음 (by. SN)

Mood and affect Mood : elated, somewhat anxious(by. chart) 괜찮다는 말을 하긴 하지만 뭔가 불안해보이고 불편해 보이는 모습이었음. 자신의 미래, 지금 무엇 을 해야 할지, 자신이 부족하다는 등 생각과 걱정이 많으며 말을 시키는 것 자체를 부담스러워하는 모습 관찰됨(by. SN)

Affect : appropriate

Thought process : relevant, incoherent(by. chart) 말을 잘 이어나가다가도 갑 자기 다른 주제로 넘어가거나 앞뒤가 안 맞는 말을 하는 경우가 많았음(by. SN)

Thought content

Sensorium and intellectual processes(orientation, memory, concentration, attention, intellectual functioning, hallucinations)

Suicidal or homicidal ideation

: suicidal idea/plan/attempt(-/-/-), 망상 있음 → 모든 것이 자신과 관련이 있다 고 생각하며 자신의 책임으로 돌리는 경향 있으며 자신이 불편하다고 생각 하는 것 을 남에게 투사시켜 그 사람도 불편할 것이라는 생각을 무의식적으로 하며 피하는 경향 있음(by. SN)

Judgment and insight : partially impaired and II slight awareness being illness& denying it at the same time

Self-concept : 자신에 대한 생각을 많이 하고 있으며 자신에 대한 파악 잘 하고 있음 → 걱정이 많으며 주어진 업무를 적시에 해내지 못하는 것, 생각이 아주 많으면서 사람들에게 잘 해주고 착하게 살자는 이념 가지고 있음(by. SN)

Physiologic and self-care concerns(medical problems, physical impairments or disabilities, self-care deficits, review of systems) : 모든 것에 대한 전반적인 걱정이 많으며 자신이 잘 하고 있는 가에 대한 소극적인 걱정부터 전쟁이 날 것인가에 대한 광범위한 걱정까지 걱정의 범위가 정해지지 않고 끊임없이 걱정하는 모습 보임. 복직을 어떻게 하고 나가서 어떻게 생활해야 할 지에 대한 걱정이 많음(by. SN)

Coping skills and defense mechanisms : 자신이 불편해 했던 상황의 기억을 물으니 잘 기억나지 않는다며 억압의 기전을 사용하며, 자신이 다른 사람이 불편하고 부산스러워 보인다고 느끼는 것을 남들도 그럴 것이라며 합입이나 투사를 하는 부분이 많았다. (by. SN)

Interests and hobbies : 책을 읽거나 글을 쓰는 것, 메모하는 것을 좋아하고 시사에 관심이 많은 편이라고 함

How the client spends a typical day : 내원 전에는 회사생활을 하느라 대부분의 시간을 보냈다고 하며 내원 후에는 끊임없이 움직이거나, 책을 읽거나, 메모를 하면서 대부분의 시간을 보냄(by. SN)

Family history

Father : 수면장애로 타병원 약물 복용중

Siblings : 여동생 조울증으로 □□병원 약물 복용중임(by. chart) 여동생이 조울증을 앓게 된 부분에 있어 자신의 탓이라고 돌리는 부분 있으며 여동생에게 의지하고 싶은 오빠가 되고 싶으나 너무 많은 의지보다는 의지할 사람을(연인 등)찾길 바라는 마음 있음(by. SN)

Home atmosphere and influence : 가족 화목하고 대부분 친하게 지내나 환자 대학생이 되면서 출가해 지내게 되면서 가족과 교류가 뜸해지고 거리감이 생겼다고 함. 부양해야 할 가족이 있으나 위의 사유로 가족에게 소홀하게 되며 자신의 경제사정이 풍부한 편 아니기 때문에 가족이 필요한 물건 사드리지 못함. 자신이 가족에게 의지 하는데에 있어 불편한 감정 있음 (by. SN)

 

Developmental history

 

환자는 2011년 3월 경 새로 입대한 후임이 일에 익숙하지 않아 실수를 반복하자 주변으로부터 후임을 혼내라는 이야기를 자주 들으며 환자의 성격과 다른 행동을 해야 하는 것에 심리적 압박감을 느끼며 죄책감 느끼기도 했다고 함. 환자는 이 무렵 상사로부터 환자가 평소에 비해 활동량 증가한 것에 대해 호통을 들었다고 하며, 이 사건을 계기로 기분증상 심화되어 말을 많이 하고 소리에 과민해지고 성욕이 증가하면서 후임의 몸을 주무르는 등의 부적절한 행동 증가하고, 연예인과 관련하여 엉뚱한 이야기를 두서없이 지어 이야기 하는 등 행동 조절되지 않아 2011년 5월 경 국군수도병원에 재입원 조치되었다고 하며 2011년 8월 경까지 치료를 받은 후 의가사제대 하였다고 함. 환자는 제대 후 1년 여간 집에서 쉬며 안정을 취했다고 하며 O대학교병원 정신건강의학과 외래 통원치료하며 투약 순응도 높았다고 함.

 

2013년 경 환자는 대학교에 복학하였으며 복학한 첫 학기는 적극적으로 임해 높은 성적을 거두었으나 2013년 9월 경부터는 우울, 무기력감 느끼며 게임 등을 하며 학업에 소홀해 저조한 성적 거두었다고 함. 환자는 그러나 2014년 경 학교 내에서 마음이 맞는 친구 몇 명을 만나 함께 지내며 기분증상 완화되었다고 하며 이에 학업 수행도 호전되었다고 함.

 

환자는 대학 졸업 후 2016년 5월 경 페인트 관련 연구소에 입사하였다고 하며, 전공과 관련된 직무에 만족하였으나 일에 익숙하지 않아 자주 실수를 하며 지적받는 상황이 반복되자 스트레스 받았다고 하며 조울증 병력을 숨겨야한다는 생각에 언행을 주의하며 대인관계 위축되었다고 하나 뚜렷한 기분증상 없이 회사 생활 안정적으로 유지되었다고 함.

 

Medical history : 내외과적 과거력(-), Drug/Alcohol/Smoking(-/+,social/-)

Previous mental health :

환자는 20XX년 5월 경 연휴를 앞두고 다시 기분 고양되며 잠을 줄여가며 집안 정리를 하는 등 기분 다소 고양된 상태에서 당시 동생이 우울해보여 제주도 여행을 떠났다고 함. 환자의 동생은 이에 밤을 새서 여행을 계획하며 과민해져 다툼 반복되고 다변, 과활동성 조절되지 않는 등 조증삽화 발생하였다고 하며 이에 개인 정신건강의학과 병원에 입원치료 받은 후 본원 외래 통원치료 시작하였다고 함.

 

환자는 20XX년 9월 초경부터 회사 내 업무량 많아져 초과 근무하는 날이 많고 업무 실수가 늘어 스트레스 받았다고 하며, 명문대를 졸업한 동생이 이 무렵 기대보다 작은 규모의 회사에 취직한 것에 대한 아쉬움 컸다고 함. 환자는 20XX년 9월 말경 추석 연휴를 앞두고 시간을 생산적으로 보내야겠다는 생각에 과도한 계획을 세우며 하루 2시간 수준으로 불면 발생하고 먼 거리를 걸어 이동하는 등 활동량 증가 보였다고 함. 환자는 20XX년 10월 2일 경 먼 친척분의 장례식장을 방문해 큰 소리를 내어 울기도 하는 등 감정기복 있었다고 하며, 20XX년 10월 5일 경부터는 급격히 말수 늘며 사투리 섞어 쓰고 성적인 말도 서슴지 않는 등 기분증상 조절되지 않아 20XX년 10월 10일 본원 외래 통해 보호병동 입원 조치됨.

 

Personality before illness

Social relations : 대인관계 원만한 편이었음(by. chart)

Intellectual Activities and Interests : 메모를 하는 습관이 있었고 뉴스나 신문을 좋아하였음 (by. SN)

Mood : 걱정이 많음(by. SN) elated, somewhat anxious(by. chart)

Character : 내성적이고 꼼꼼한 편

 

Psychological factor examination

Stressor : 안정적이지 않은 회사생활(업무의 완성도가 떨어짐), 자신의 신경이 매우 예민한 것, 가족을 부양해야 된다는 심리적 압박감, 나이가 있지만 애인을 만나지 못한다는 점에서 오는 주변의 부담감, 자신의 정신과 병력을 알리는 문제 등 걱정거리들이 스트레스 요인으로 자리 잡았음(by. SN)

Coping : 딱히 대응할 수 없고 생각만 많아지고 그 때문에 생각이 정리가 되지 않은 모습 볼 수 있었으나 메모를 하고 차근차근 생각을 정리함에 따라 자신의 생각을 말이 이어지게 말할 수 있게 됨(by. SN)

Value system : 남들을 도우며 착하게 살자는 관념이 크고 자신이 좁은 범위에서 넓은 범위(크게는 나라에까지) 영향을 줄 수 있는 사람이 되자는 것

Interpersonal relationship : 대인관계 원만하며 대부분 남에게 맞춰주려고 하는 성향 있으며 자기 관점에서 생각하는 부분이 적음(by. SN)

Work : 회사에서 막내 연구원 생활을 했음

 

Physical assessment

Vital sign : 10/13 체온 36.5℃, 맥박 106회, 호흡 20회, 혈압 130/70

Elimination : 소변 5회, 대변 1회 (지속됨)

Allergy : NONE

Drug complication : NONE

 

Clinical Lab. test

Lab. data

 

CBC & WBC	Hb 14.5 [13.2-17.3] Hct 42.7 [39-49] RBC Count 5.13[4.5-5.9] MCV 83.2 [80-96] MCH 28.3 [26-34] MCHC 34.0 [31-37] PLT count 193 [150-400] WBC count 4.96[4.5-11] ANC 2936
Electrolyte	Na 137 [136-146] K 3.8 [3.5-5.1] Cl 104 [98-107]
LFT	Protein 6.4 [6.6-8.3] Albumin 4.1 [3.5-5.2] Cholesterol(T) 124 [130-239.9] Bili total 0.70 [0.3-1.4] Bili direct 0.16 [0-0.4] AST 19 [3-45] ALT 8 [3-45]
GGT	9IU/L
BUN	13.3mg/dL
Creatinine	0.87mg/dL
CRP	0.14mg/dL
Valprolic Acid	76.98ug/mL

 

Treatment for psychiatric disease

Medication therapy :

Synatura Syr 1mL/pk(안국) 1pk 2회 (아침, 저녁 식후)

Depakine Chrono 500mg(안국) 1TAB 1회 (오후 9시)

Riperidon 3mg(환인) 1TAB 1회 (오후 9시)

Ativan 0.5mg 1TAB 1회 (오후 9시)

Benztropine 1mg(환인) 1TAB 1회 (오후 9시)

Psychotherapy : 면담, 가족 면회

Activity therapy : 모든 병동 활동 프로그램에 참여 함

 

 

[2] Data formulation

(fact, etiology, diagnosis, further investigation, prognosis, treatment)

Identify to health problem

- 말의 앞뒤가 이어지지 않고 급격하게 대화의 주제가 변동됨

- 생각이 과다하게 많아 무슨 말을 해야 할지 정리가 되지 않음

- 주변 혹은 사회에서 일어나는 모든 일들이 자신과 관련되어 있다고 생각 함

- 하루 2시간 수준으로 불면 발생

- 끊임없이 움직이면서 동시에 다른 활동(책을 읽는 등)을 같이 함

- 자신에 대한 것에서부터 사회적인 부분까지의 과도한 걱정을 함

- 주변의 소음이나 기타 자극에 대해 지나치게 예민함

 

Nursing diagnosis

1. 사고과정 장애 Disturbed Thought Process r/t consistently excessive thinking

2. 불면증 Insomnia r/t 지나친 과다행동 및 과도한 걱정

3. 불안 Anxiety r/t 지각된 위협 

 

Identify to strength and social support

- 가족과의 심리적 거리감은 멀지 않으나 실제적 거리가 멀어 실질적인 지지체계로의 확립이 될 수 없음

- 같은 질환을 앓고 있는 여동생과 고민을 공유하기는 하나 자신이 오빠라는 생각에 여동생 에게 의지하기 보다는 의지적인 사람이 되고자 함으로써 마땅한 지지체계로의 역할을 하지 못함

- 환자의 가장 가까운 환경이라고 할 수 있는 회사에서는 막내이지만 제 역할을 수행하지 못함으로 인한 스트레스를 더 받음

- 자기 혼자 스트레스 해결방안을 찾고자 노래방에 가고 쇼핑을 하는 등의 행동을 함 → 이 를 사회적으로 올바른 행동이라고 생각하지 않아 말할 수 없다고 표현 함

 

 

[3] Nursing Process

1. Problem list : Problem, Etiology, Sign and Symptom(PES)

① 사고과정 장애 Disturbed Thought Process r/t consistently excessive thinking

- 말의 앞뒤가 이어지지 않고 급격하게 대화의 주제가 변동됨

- 생각이 과다하게 많아 무슨 말을 해야 할지 정리가 되지 않음

- 주변 혹은 사회에서 일어나는 모든 일들이 자신과 관련되어 있다고 생각 함(관계망상)

- “생각이 막 이것저것 떠올라요, 맞아요.”

- 신문 이야기를 하다가 갑자기 국방신문 이야기를 하면서 군대 이야기로 넘어감. 그에 이 어서 군대에서 잘 끝내지 못해 지금 회사에서도 모든 일을 할 때에도 잘 끝내지 못할 것 같다는 생각 떠올리시는 등 생각이 꼬리에 꼬리를 물고 뒤따름

 

② 불면증 Insomnia r/t 지나친 과다행동 및 과도한 걱정 

- 하루 2시간 수준으로 불면 발생

- 끊임없이 움직이면서 동시에 다른 활동(책을 읽는 등)을 같이 함

- 주변의 소음이나 기타 자극에 대해 지나치게 예민함

- “잠자리가 바뀌니까 또 제가 피해가되지는 않을까도 생각되고 잠을 잘 못잘 것 같네요. 다른 사람들이랑 같이 있으니까 제가 배려해야죠.”

- (잠은 잘 잤냐고 물으니)“뭐 이것저것 생각할 것도 있어서.. 그래도 평소보다는 많이 잤어 요”(4시간 가량 주무심)

 

③ 불안 Anxiety r/t 지각된 위협

- 자신에 대한 것에서부터 사회적인 부분까지의 과도한 걱정을 함

- “전쟁이 날 까봐 무서워요”

- “국제화 시댄데 이제 외국에 나가면 어떻게 해야 될지 모르겠어요”

- “정신과 병력을 알려야 될지 아닐지 모르겠어요.”

- “28살인데 회사에서는 막내지만 어린 나이는 아니잖아요. 제가 저희 가족을 살펴야하는데 그러지 못하는 것 같아 미안해요”

- “제가 빠르게 움직이면 주변한테 피해가 갈 것 같고 그래요. 제가 지금 마스크를 쓰고 있 는 것도 말을 좀 적게 하라고 하는 것 아닌가요?”

- “세상의 모든 게 저랑 관련이 있는 것 같아요. 일을 하다보니 모든 사람이 잘되는 것도, 안되는 것도 저랑 관련이 있더라구요.”

2. Recording

사고과정 장애 Disturbed Thought Process r/t consistently excessive thinking

Problem No.	Progress Note
1. 말의 앞뒤가 이어지지 않고 급격하게 대화의 주제가 변동됨 2. 생각이 과다하게 많아 무슨 말을 해야 할지 정리가 되지 않음 3. 주변 혹은 사회에서 일어나는 모든 일들이 자신과 관련되어 있다는 관계망상적인 생각을 함 4. 자신이 불편하거나 용납되지 않는 행동을 남들에게 투사시킴	Assessmet
	subjective data(S)	- “생각이 막 이것저것 떠올라요, 맞아요.” - “세상에서 일어나는 모든 혹은 대부분의 일들이 저와 관련된 것 같아요.” - (혼자사시냐고 물으니)“네 지금은 혼자살고 있고 예전엔 부모님이랑 여동생이랑 살았어요. 제가 조울증이 있다보니까 여동생이 그런 것 같기도 하고.. 그거를 잘 해주지 못해요 의지가 되어 줘야 하는데.. 그래서 여동생이 좋은 사람을 만났으면 좋겠어요.” - (주변이 빠르게 느껴지냐고 물으니)“제가 빠르게 움직이면 제가 피해다 될 것 같고 그래요.”(걱정이 되냐고 물으니)“그게 배려같은 거죠. 어렸을 때부터 착하게 살자고 느껴졌고 일을 할 때도 착하게 잘 해주자 라는 생각을 해요. 세상 모든 게 나랑 관련이 있는 것 같아서..그래서 착해야 된다고 생각해요.”
	objective data(O)	- 환자가 메모한 것을 보면 ‘낙상’의 글자로부터 ‘낙화’를 떠올리며 낙화라는 시를 써 내려가는 것을 볼 수 있었음 - 뉴스를 보면서 끊임없이 무언가 적는 모습을 볼 수 있었음 → 뉴스에서 나온 모든 내용을 메모한 것을 볼 수 있었음 - 망상적 사고 有(by. chart)
	Nursing diagnosis	사고과정 장애 Disturbed Thought Process r/t consistently excessive thinking
	Expected Outcome	1. 대상자는 퇴원 시까지 망상적 사고를 줄이고 현실에 근거한 사고를 말할 수 있다. 2. 대상자는 떠오르는 많은 생각에 집중하지 않고 한 주제에 대하여 집중적으로 대화할 수 있을 것이다. 3. 대상자는 퇴원시까지 모든 것이 자신에게 관련되어 있다는 관계망상적인 사고를 줄일 수 있다.
	Nursing Planning(P)	1. 대상자에게 떠오르는 것에 대하여 메모를 통해 정리를 함으로써 생각을 정리하게 할 것이다. 2. 대상자의 망상적 사고(관계망상)를 수용한다는 것을 전달하는 반면, 망상에 대해 동의하지 않는 다는 것을 대상자로 하여금 알게 할 것이다. 3. 대상자는 자신이 불편해 하는 것을 남들도 불편해 한다는 피해의식을 남들에게 투사하고 있으므로 그에 접근할 때에는 조심히 하나 현실과 비현실을 구분할 수 있는 긍정적인 강화기법을 사용할 것이다. 4. 의사소통 시 사고의 장애(비약 등)이 나타날 때에는 상호확인과 명료화 요법을 이용하도록 할 것이다.
	Nursing intervention(I)	1. 대상자에게 떠오르는 것에 대하여 메모를 통해 정리를 함으로써 생각을 정리하게 하고 메모의 내용을 분석하였다. 2. 대상자의 망상적 사고(관계망상)를 수용한다는 것을 전달하는 반면(그렇군요), 망상에 대해 동의하지 않는 다는 것을 대상자로 하여금 알게 하였다. (ex. 자신의 모든 일이 완벽히 마무리 되지 않고 끝난다는 말에 대학생활은 마무리 잘 하셨음을 강조하고 그것처럼 생각해보면 그렇지 않은 일도 많음을 말씀드림) 3. 현실과 비현실을 구분할 수 있는 긍정적인 강화기법을 사용하였다. (자신의 마스크가 주변에게 말을 적게 하라는 말을 뜻하는게 아니냐는 말에 대상자의 감기 증상 때문임을 말해주었다.) 4. 의사소통 시 사고의 장애(비약 등)이 나타날 때에는 상호확인과 명료화 요법을 이용하도록 하였다. (모든게 관련되어있는 것 같다며 이리 저리 말하는 말에 모든 것이 관련지어 생각되신다는 것을 뜻하냐는 물음을 던짐)
	Theoretical evidence	1. 수용을 하는 긍정적인 반응은 간호사가 망상을 현실로 받아들인다는 것을 전달 할 수 있다. 2. 명료화와 상호확인은 대상자가 타인에게 어떻게 지각되고 있는지를 나타내는 한편, 이해하지 못한 것에 대한 책임이 간호사에게 있다는 것을 대상자에게 알린다. 3. 긍정적인 강화는 자긍심을 증진시키고 바람직한 행동을 반복하도록 한다.
	Evaluation(R)	1. 대상자는 퇴원 전에 망상적 사고를 줄이고 현실 중점으로 생각하였다. 2. 대상자는 떠오르는 많은 생각에 집중하지 않고 한 주제에 대하여 집중적으로 대화할 수 있었다. 3. 대상자는 퇴원 전날 모든 것이 자신에게 관련되어 있다는 관계망상적인 사고를 내원시보다 줄일 수 있었다.

불면증 Insomnia r/t 지나친 과다행동

Problem No.	Progress Note
1. 하루 2시간 수준으로 불면 발생 2. 끊임없이 움직이면서 동시에 다른 활동(책을 읽는 등)을 같이 함 3. 주변의 소음이나 기타 자극에 대해 지나치게 예민함	Assessmet
	subjective data(S)	- “잠을 자다가 한 4시간? 자고 또 깨요.” - “잠자리가 바뀌니까 또 제가 피해가되지는 않을까도 생각되고 잠을 잘 못잘 것 같네요. 다른 사람들이랑 같이 있으니까 제가 배려해야죠.” - “뭐 이것저것 생각할 것도 있어서.. 그래도 평소보다는 많이 잤어요”(4시간 가량 주무심)
	objective data(O)	- 하루 2시간 수준으로 불면이 발생 - 잠자리에 들고 나서도 바로 잠들지 못함
	Nursing diagnosis	불면증 Insomnia r/t 지나친 과다행동
	Expected Outcome	1. 대상자는 퇴원시까지 약을 먹지 않고 지속적으로 6시간 이상 수면을 취할 수 있다. 2. 대상자는 잠자리에 들고 2회 이상 깨지 않을 것이다.
	Nursing Planning(P)	1. 자극이 적은 조용한 환경을 제공할 것이다. 2. 수면 양상을 관찰하고 낮 동안 병동에 있지 않고 활동하도록 권유할 것이다. 3. 대상자의 활동수준을 사정할 것이다. 4. 정상적인 수면양상이 회복될 때 까지 대상자가 수면을 취하도록 돕기 위해 처방대로 수면제를 투여하고 차차 줄여갈 것이다.
	Nursing intervention(I)	1. 밤시간 동안 자극이 적은 조용한 환경을 제공하였다. 2. 수면 양상을 관찰하고 낮 동안 병동에 있지 않고 활동하도록 권유하며 낮 시간동안 프로그램에 참여하도록 유도하고 대화를 주기적으로 시도하였다. 3. 대상자의 활동수준을 사정하였다. 과다 행동 시에 대상자는 피로감을 무시하거나 인식하지 못할 수 있다. (대상자는 안절부절못하는 것이 증가되어 있었고 피로감에 대해 잘 인식하지 못하는 것을 알 수 있었다. 말을 붙이면 “어..음...제가...그래요...”이런 식으로 생각을 끊임 없이 많이 하는 양상을 보였다.) 4. 정상적인 수면양상이 회복될 때 까지 대상자가 수면을 취하도록 돕기 위해 처방대로 수면제를 투여하고 차차 줄여갈 것이다.
	Theoretical evidence	1. 자극적인 환경은 과다행동을 증가시키고 수면과 휴식을 취하는 능력을 방해한다. 2. 과다행동이 중단되지 않고 휴식을 취하지 못하면 대상자는 소모로 탈진될 수 있다. 3. 대상자에 대한 기초자료는 문제를 가진 대상자를 돕기 위한 간호 계획 시 중요하다.
	Evaluation(R)	1. 대상자는 퇴원전 날 까지 약을 먹고 잠에 들었다. 2. 대상자는 퇴원 전 날에도 잠자리에서 2번 깼으나 5시간 이상의 수면을 취하였다.

Anxiety r/t 지각된 위협

Problem No.	Progress Note
1. 자신에 대한 것에서부터 사회적인 부분까지의 과도한 걱정을 함	Assessmet
	subjective data(S)	- “전쟁이 날 까봐 두려워요” - “정신과 병력을 알리는 문제도 무섭고 이제 어디 살아야할지도 고민되고 사람 만나는 것에 대해서도 두렵기도 하구요.. 만약 국제화 시대에 외국에 나갈 시 어떻게 해야 할 지도 모르겠어요.” - “28살인데 회사에서는 막내지만 어린 나이는 아니잖아요. 회사 일도 이제 들어갔는데 제대로 하지도 못하고..제가 저희 가족을 살펴야하는데 그러지 못하는 것 같아 미안해요” - “제가 빠르게 움직이면 주변한테 피해가 갈 것 같고 그래요. 제가 지금 마스크를 쓰고 있는 것도 말을 좀 적게 하라고 하는 것 아닌가요?” - “세상의 모든 게 저랑 관련이 있는 것 같아요. 일을 하다보니 모든 사람이 잘되는 것도, 안되는 것도 저랑 관련이 있더라구요. 그래서 잘해야 할 것 같아요.”
	objective data(O)	- 대화 도중 갑자기 헉헉 대는 숨 몰아쉼 - 프로그램 참여 중 시끄럽고 정신없는 상황 닥쳤을 때 머리를 감싸쥐고 혼란스러워 하는 모습 보임 - 환자의 자화상에서 ‘걱정이 너무 많음’을 쓴 것 관찰함
	Nursing diagnosis	Anxiety r/t 지각된 위협
	Expected Outcome	1. 대상자는 퇴원시까지 불안이 발생하는 증상을 인식하고 중재할 것이다. 2. 대상자의 막연한 불안감을 제거 할 것이다. 3. 대상자는 불안이 나타날 때 다른 행동을 함으로써 불안의 감정을 줄일 수 있을 것이다.
	Nursing Planning(P)	1. 대상자와 함께 있는 동안 조용하고, 비위협적인 태도를 유지할 것이다. 2. 대상자에게 현실적인 상황을 제시함으로써 막연한 불안감을 제거 할 것이다. 3. 비위협 적인 상황에서 대상자의 외상적 경험에 대해 이야기 하도록 대상자를 격려할 것이다. 외상적 경험에 관련된 죄책감을 해결하도록 대상자를 도울 것이고 대부분의 사람들이 같은 방식으로 반응할 사건이었다는 것을 대상자가 이해하도록 도울 것이다.
	Nursing intervention(I)	1. 대상자와 함께 있는 동안 조용하고, 비위협적인 태도를 유지하였다.(조용하고 나긋나긋한 톤으로 이야기를 지속하였다.) 2. 대상자에게 현실적인 상황을 제시함으로써 막연한 불안감을 제거하도록 하였다. (주변 사람들은 임pt.를 불편하게 생각하지 않고 있고, 마스크를 쓰는 것 또한 임pt.가 말을 적게 하라는 것이 아닌 감기증상 때문임을 인식시킴) 3. 비위협 적인 상황에서 대상자의 외상적 경험에 대해 이야기 하도록 대상자를 격려할 것이다. 외상적 경험에 관련된 죄책감을 해결하도록 대상자를 도울 것이고 대부분의 사람들이 같은 방식으로 반응할 사건이었다는 것을 대상자가 이해하도록 도울 것이다. (대상자가 신입 사원으로 들어가서 일의 효율성이 떨어짐에 대한 과도한 걱정을 하였는데, 이는 처음 해보는 사람이라면 다 능숙하게 할 수 없는 일임을 강조함) 4. 대상자가 먼 미래에 대하여 막연한 두려움을 표할 때 그에 집중하는 것을 막고 가까운 현실에 집중할 수 있도록 대화 주제를 환기하였다.
	Theoretical evidence	1. 불안은 전염성이 있어 역으로 전달될 수 있으므로 상담자의 조용한 태도에서 안정감을 느낄 수 있다. 2. 비위협적인 환경에서 감정을 말로 표현하는 것은 대상자로 하여금 해결되지 못한 문제에 대해 해결의 실마리를 찾도록 할 것이다.
	Evaluation(R)	1. 대상자는 퇴원하루 전 숨을 몰아쉬는 등의 불안 행동 양상이 줄어들었다. 2. 대상자의 막연한 불안감에 대한 생각보다 현재에 대한 생각에 집중할 수 있게 되었다. 3. 대상자는 불안이 나타날 때 다른 행동을 함으로써 불안의 감정을 줄일 수 있게 되었다.