위출혈 환자 케이스스터디 [성인간호학]

1. 간호사정

1) 일반적 배경

 이름 : 김○○

 연령 : 60세

 성별  :남자

 진단명 : 위출혈 (gastric bleeding)

 입원일 : 20XX. 6. 3.

 자료출처:  본인, 보호자

 사정일 : 20XX. 6. 8.

 

2) 건강력

 

(1) 주호소

없음

 

(2) 현병력

 ① 발병 ~ 입원

6월 2일에 설사(diarrhea) 시작하여 6월 3일 현기증(dizziness), 혈변(melena)(냉면그릇*2회) 하였고 쓰러져있는 것을 아내가 발견하여 응급실을 통해 중환자실(ICU)에 있다가 6월 7일 일반 병동으로 옮김

 

② 입원 ~ 사정

6월 3일 내시경을 통해 지혈술을 하였고, 혈압이 70/50mmHg 대 정도이라서

수혈을 packed RBC(400ml)*3 받았다. 중환자실에 있다가 어느정도 회복하여

일반병동으로 옮겨졌으며 현재 혈압은 130/80mmHg, 맥박은 84회/min,

호흡은 20회/min, 체온은 36.7℃ 이다. I/O(섭취량/배설량)는 2500/2380이다.

주호소나 통증은 없지만 병원생활로 불만과 불편감이 있어보였다.

 

(3) 과거력 (질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)

5년 전 위궤양에서 위천공으로 진행되어 수술

작년 백내장 수술

 

(4) 가족력 (고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵 등 - diagram)

(5) 성장발달과업

 

제 7단계 : 생산성 대 침체감 (성인중기)

결혼한 부부는 자녀를 낳고 그들이 사회의 한 구성원으로 올바르게 성장하는 것을 도와주는 것이 보편적이다. 다음 세대를 교육시켜 사회적 전통을 전수시키고 가치관을 전달하는 부모로서의 역할이 생산성(generativity)을 획득하는 것으로 보았다. 자녀가 없는 부부는 입양을 할 수도 있고, 또는 가까운 친척이나 친구의 자녀들과 접촉하여 생산성을 얻게 될 수도 있다. 생산성은 사회적인 활동을 통해서도 획득될 수 있다. 직장에서 젊은 세대를 지도하고 교육시키기도 하며, 창의적인 학문의 성취와 예술적 업적을 통해서도 사회적인 생산성을 발휘한다.

이 시기에 다음 세대에 대한 관심이나 사회에 관심을 두지 않고 자기자신의 물질적인 또는 신체적인 안녕에만 치중하게 되면 타인에 대한 관대함이 결여되며 침체성(stagnation)이 형성된다.

 

대상자의 자녀들은 20대, 30대로 각자 모두 사회생활을 하고 있으며 대상자와 가끔 연락한다. 자녀들과의 사이는 좋다고 하였다. 현재는 아내와 농사일을 하고 나들이 다니면서 여러 사람들과 만나며 하루하루를 보냈었다고 했다. 대상자는 생산성을 획득한 것으로 보인다.

 

 

3) 건강양상

 

(1) 교환

 

영양

 1일 식사량과 빈도 죽0~2개 / 1일  1회 식사량 죽 1개

 식이형태 및 종류 금식(NPO) 또는 사식  식사방법 경구

 좋아하는 음식 없음  싫어하는 음식 없음

 알러지 없음

 식욕변화 식욕상태 매우 나쁨. 죽도 잘 안 드심.

 오심 (-)  구토 (-)

 의치 전체(위, 아래)  구강상태 약간 건조함

 키 165cm

 체중 58kg  표준체중 58.5kg

 

피부

 욕창, 발적, 타박상, 열상, 자상 (-)

 반흔이나 수술상처 복부에 위천공 수술상처 있음

 국소부종, 소양감 (-)  습기 약간 부족

 색깔 까무잡잡함  광택 없음, 거칠함

 

배설

 배변양상 : 6회/day  설사 (+)

 완화제, 관장 (-)

 

 배뇨양상 : 6~8회/day

 양 약 50cc/회  색 노란색(yellow)

 긴급뇨, 혈뇨, 빈뇨, 요실금 (-)  작열감, 배뇨시 동통 (-)

 도뇨관 6월 8일에 제거

 

호흡

 호흡수 20회/min  리듬 규칙적

 깊이 보통  대칭성 대칭적

 부수근육 사용, 호흡곤란 (-)

 기침, 객담 (-)  기구사용 (-)

 

순환

 의식상태 : 명료

 신경계 변화/증상 : (-)

GCS 점수 : 15점 (E:4 M:6 V:5)

지남력 T, P, P (+)

 심장 : 심장박동 90회/min

 BP 130/80 mmHg  ECG 검사결과 이상없음

 말초 : 맥박 84회/min  부종, 청색증 (-)

 

신체조절

 림프절 팽창 (-)  체온 36.7 ℃

 

(2) 의사소통

 

 한글독해력 이상없음  언어장애 (-)

 삽관상태 (-)  의사소통 장애와 관련된 신체적 손상 (-)

 

(3) 관계형성

 

역할

 결혼상태 기혼  가족수 2명

 부부관계 양호함  가정에서의 역할 가장

 

사회생활

 직업 농부  경제상태 중산층

 대인관계 양호함

 가족, 친지, 친구의 방문상태 보호자(아내)가 간병함. 가족, 친지 가끔 방문함

 

(4) 가치

 

 종교 불교  종교활동 가끔 절에 다님

 

(5) 선택

 

대처

 본인의 문제해결방법, 가족의 문제해결방법 대처 하지 못함

 

참여

 현재의 치료법 이행 약물복용 이외에 치료에 비협조적

 건강관리 없다고 대답함

 

(6) 기동

 

운동

 기구사용 (-)  일상활동 장애 (-)

 운동습관 농부라는 직업으로 많이 움직이며 따로 운동 안함

 골격 : 자세 어깨와 허리가 약간 구부러져 있음 대칭성 대칭적 보행 느림

외형 전체적으로 약간 체격이 작음

 근육 : 근력 있음 모양 이상없음 운동 이상없음

 

휴식

 수면시간 7~8 hrs/day  수면 보조수단 (-)

 여가 : 여가활동 병원에서는 거의 누워있음

 

자가간호

 일상활동 : 독자적

 

(7) 인지

 

자아개념

 내 자신이 좋다고 느낍니까? (-)

 타인에게 나를 설명한다면, 무뚝뚝함

 나의 장점과 단점은? 말이 없음, 고집이 셈

 질병, 수술로 인해 이러한 것들이 어떻게 변화되었습니까? 변화없음

 

감각/지각

 시각, 청각, 후각, 미각 : 장애 (-)

 

(8) 지식

 

 질병/검사/수술/치료법에 대한 지각/지식 : 없음

 알고자 하는 정보 퇴원날짜

 학력 초졸

 기억력 : 정상

 

(9) 감정

 

안위

 통증/불편감 : 무

 

정서상태

 최근의 스트레스 사건 병원생활의 답답함

 표현되는 느낌 치료에 비협조적, 퇴원요구

 신체적 증상 없음

 

 기타 : 음주습관 소주 2-3병을 3-4회/주 (기간 : 40년)

흡연습관 반갑/일 (기간 : 40년)

 

4) 신체검진

 

부위	검진내용	검진결과
피부	색깔 (창백, 발진, 박리, 청색증, 황달) 윤기 (건조, 축축, 비늘처럼 일어남, 번질번질하다) 탄력성, 손톱 (색, 모양)	까무잡잡하고 거칠며 윤기나 탄력성은 없음
머리	머리카락 (색, 형태, 분포상태) 형태 (두위, 모양, 혈종 유무), 압통	검은색, 적절한 숱의 머리 정상적인 형태, 압통 없음
얼굴	균형, 형태, 압통	정상적인 형태, 압통 없음
눈	사시, 시력, 공막 (충혈, 황달) 동공 - 크기 (오른쪽, 왼쪽지름mm) 빛에 대한 반응, 조정력 대칭성 시야 결막 (충혈, 염증), 안구	사시 없음, 충혈이나 염증 없음 동공크기 좌우 3mm 빛에 대한 반응(+) 정상적인 형태
귀	청력, 외이, 이도분비물 고막 (팽창, 파열) 이개 (크기, 색, 압통, 상처, lumps)	청력은 의사소통에 문제없을정도로 좋음 정상적인 형태, 분비물이나 압통 없음
코	외형 (모양, 크기, 외상, 만곡 여부) 비강 (막힘, 분비물, 점막의 색) 중격 (출혈, 천공), 부비동 (압통)	정상적인 형태, 분비물이나 압통 없음
구강	입술 (균형, 색, 상처) 치아 (수, 위치, 빠진 치아, 충치, 치료한 치아) 잇몸 (부종, 색, 상처, 궤양, 출혈) 점막 (색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양) 혀 (맛, 상태, 압통, 위축, 궤양, 열구) 구개 (색, 모양, 움직임) 편도선 (크기, 색, 부종, 백태, 압통)	구강점막과 입술이 약간 건조함 치아, 잇몸은 양호 혀에 백태가 끼어있음 구개와 편도선은 이상없음
림프절	경림프절 (부종, 압통) 쇄골하림프절 (부종, 압통) 상박골림프절 (부종, 압통) 액와림프절 (부종, 압통) 서혜림프절 (부종, 압통) 대퇴림프절 (부종, 압통)	부종이나 압통 없음
유방	외형 (균형, 모습, 덩어리, 압통) 유두 (형태, 분비물, 착색)	-
호흡 기계	호흡 (횟수, 양상 - 깊은숨, 얕은숨) 부속근의 사용 (사각근, 흉쇄유돌근, 기타) 가슴 (균형, 형태, 상처, 확장형태) 폐 (호흡음, 횡격막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담)	호흡 20회/min, 보통의 깊이의 숨 부속근 사용 없음 가슴은 정상적인 형태, 특이사항 없음 가슴확장은 대칭적이며 통증 없음 기침과 객담 없음 청진시 양호하였음
순환 기계	맥박수 (오른쪽, 왼쪽 - 경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 슬와동맥, 족배동맥, 후경골동맥) 심장 (박동횟수, 리듬, 비대, 부종) 심음 (systolic & diastolic murmur, gallop, thrills) PMI ( )번째 늑간강	맥박수(요골동맥) 84회/min 심장 박동횟수 90회/min 규칙적, 심잡음은 들리지 않았음
복부	형태 (함몰, 편평, 팽만, 비대) 상태 (반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력성, mass 유무) 장음 (bowel sound) 복수, 탈장	지방으로 배가 나옴 5년 전의 수술 상처 있음 압통은 없음 장음은 잘 들림 복수, 탈장 없음
생식 기계	남자 - 고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물 여자 - 병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통 (두통, 요통, 복통)	-
항문	변 (횟수, 색) 괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질	배변횟수 6회/1일 치질 있음
사지	부종, 청색증, 궤양	특이사항 없음
관절	기형, 부종, 압통 운동기능 (손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목) 척추 (기형, 운동성)	기형, 부종, 압통 없음 관절운동은 검진내용에 있는 항목 거의 가능 척추 약간 앞으로 구부려졌지만 움직이는데 이상없음
신경계	1) 뇌기능 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수 2) 대뇌신경 Ⅰ : 냄새 Ⅱ : 시력, 시야측정, 안저부 (검안경 검사) Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ : 동공반사, 안구운동, 안검하수증 및 안구진탕증 유무 Ⅵ : 측두근과 저작근 운동, 이마뺨, 및 턱에 대한 통각검사, 각막반사 Ⅶ : 얼굴의 움직임 - 비대칭성, tics, 비정상적인 운동 Ⅷ : 청각 Ⅸ, Ⅹ : 혀의 맛감별, gag 반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴발성 Ⅹ : 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림 Ⅻ : 혀 관찰 (비대칭성, 비정상적 형태) 3) 걸음걸이와 서있는 상태 보행 - 정상, 비정상 Romberg's 징후, 불수의 운동 4) 소뇌 : 빠른 교대운동, 반동, 자세, 지적검사 (finger-nose, finger-finger) 5) 감각 : 통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각 6) 연합기능 : 말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증 7) 운동 : 긴장력, 근육의 힘, 진전 등 8) 반사	명료 대뇌신경Ⅰ~Ⅻ 정상적임 걸음걸이와 서있는 상태는 이상없음 소뇌기능 정상 (빠른 교대운동 수행) 감각기능, 연합기능 정상 운동기능에는 진전을 제외하고는 이상없음

 

 

 

 

5) 약물

 

약명	용법용량	투여기간	약리작용	부작용	금기
Lansoprazole (Lanston)	30mg PO QD	6/7~	위궤양, 십이지장궤양, 역류성 식도염 H2-antagonist에 듣지 않는 궤양치료에 효과적	피로, 두통, 어지러움, 복통, 설사, 오심	약물과 페니실린계 항생제 과민반응
Lorazepam (Ativan)	4mg IV 6HR	6/4~	마취전 투약 검사시 불안, 긴장 급성불안, 흥분, 급성조증, 진토	호흡감소, 무호흡, 복시, 시야몽롱, 빈맥, 흉통, 구갈, 변비, 설사, 오심, 구토, 졸음, 혼동, 운동실조, 건망증, 언어장애, 역설적인 흥분, 분노, 두통 우울, 불안, 피로, 현기증, 발진, 발한	중증의 근무력, 급성 협우각형 녹내장, 약물과 벤조디아제핀계 약물 과민반응 , 중증의 호흡부전, 신생아, 미숙아
Pantoprazole (pantoloc)	40mg IV	6/4~6/5	십이지장궤양, 위궤양, 위산과분비상태	상복부통, 설사, 변비, 복부팽만감, 소화불량, 비염, 주사부위반응, 두통, 불면	약물 과민반응, 임신초기 3개월, 수유부
Benoxinate (Benocain)	1cc	6/3	구강, 인후두, 식도, 위에대한 검사, 처치 및 수술시의 표면마취	쇼크, 진전, 경련, 졸음, 불안, 흥분, 어지러움, 구역, 구토	약물과 안식향산에스테르(코카인 제외)계 국소마취계 과민반응
Tramadol HCl (Zipam)	50mg IV		중증 및 중등도의 급,만성 동통(각종 암등), 진단 및 수술 후 동통	쇼크, 호흡억제, 심계항진, 안면창백, 혈압강하, 부정맥, 수기, 기면, 두통, 두중감, 흥분, 진전, 이명, 양손의 마비감, 불안감, 허탈감	급성알코올중독, 심한 호흡억제, 두부손상, 뇌의병변 및 항정신성 약물중독에 의한 의식혼미가 염려, 중추신경계 작용약물 중독, MAO inhibitor투여 중, 임부, 수유부, 약물과 아편에 대한 과민반응 및 기왕력자
Epinephrine HCl (Epinephrine)	1mg		기관지 천식발작 완화, 혈청병, 두드러기, 맥관신경성부종의 증상 완화, 약물에 의한 쇼크, 심정지의 보조치료, 국소마취제 효력지속	빈맥, 가슴두근거림, 신경과민, 초조, 떨림, 쇠약감, 조홍, 고혈압, 오심, 구토, 어지러움, 두통, 불면, 발한, 창백	동맥경화증, 기질성 심질환, 심확장, 고혈압, 기질성 뇌손상, 만성코카인중독, 정신신경증, 갑상선기능항진증, 당뇨, 폐쇄각 녹내장, 폐렴, 객혈 위험, 분만 중, 심인성/외상성/출혈성 쇼크, 크롬친화 세포종, 중증 신기능장애, 전립선선종, 폐성심
Cimetropium bromide (Algiron)	5mg IV		위장관계, 담도계, 비뇨기계의 경련 및 기능적 운동장애, 간산통, 신산통, 월경곤란 소화관 내시경 검사시의 전투약: 십이지장의 무긴장증과 오디괄약근의 이완 분만통증시: 과도하게 긴장된 자궁경부이완의 촉진	시조절장애, 빈맥, 심계항진, 감각장애, 배뇨곤란, 안내압증가, 두통, 어지러움, 졸음, 무력, 변비, 구역, 알레르기성 피부반응	전립선비대, 요폐, 장폐색, 유문협착, 녹내장, 근무력증, 과민증, 거대결장, 회장마비
Chlorpheniramine maleate (Peniramine)	4mg IV		항히스타민제 고초열, 두드러기, 소앙성 피부질환(습진 피부염, 피부소양증, 약진, 곤충자상), 알레르기성비염, 혈관 운동성 비염	쇼크, 경련, 무과립구증, 구갈, 가슴쓰림, 식욕부진, 소화불량, 구역, 구토, 설사, 변비, 복통, 졸음, 두통, 빈뇨, 배뇨곤란, 저혈압, 빈맥, 부정맥, 심계항진, 코막힘, 혈소판감소, 오한, 발한	약물과민반응, 녹내장, 전립선비대, 하부 요로폐색성 질환, 미숙아, 신생아, MAO 저해제 투여중

 

6) 진단검사

 

(1) Hematology

항목	정상범주	결과			임상적의의
		6/8	6/6	6/3
WBC	4.8-10.8(10*3/㎕)	6.4	10.7	6.1(L)	H: 백혈병, 악성종양, 조직괴사, 급성염증, 수술, 출혈, 용혈, 중독, 화상 L: 세균감염, 바이러스감염,골수기능저하, 빈혈
RBC	M: 4.7-6.1(10*5㎣) F: 4.2-5.4(10*5㎣)	3.76(L)	3.81(L)	2.35(L)	H: 탈수, 설사, 다혈구증 L: 백혈병, 빈혈, 출혈 수혈증, addison's disease,
Hgb	M: 14-18(g/㎗) F: 12-16(g/㎗)	11.3(L)	11.6(L)	7,9(L)	H: 울혈성 심부전, 적혈구 증가증 L: 백혈병, 간경화, 임신 다량수액, 빈혈, 출혈
Hct	M: 42-52(%) F: 37-47(%)	33.6(L)	34.2(L)	22.6(L)	H: 탈수, 설사, 구토 L: 백혈병, 빈혈, 용혈, 부종, 다량수액, 간경화
MCV	M: 80-94(fL) F: 81-99(fL)	89.4	89.8	96.4(H)	H: Vit B12결핍성 빈혈, 엽산결핍 L: 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈
MCH	27-33(Pg)	30	30.4	33.8(H)	H: Vit B12결핍성 빈혈, 거대 적아구성 빈혈, L: 철결핍성 빈혈
MCHC	33-37(g/㎗)	33.6	33.9	35.1	H: Vit B12결핍성 빈혈. 거대 적아구성 빈혈 L: 철결핍성 빈혈
RDW	10.1-10.8(%)	14.7(H)	14.9(H)	14.4(H)	H: 적혈구입자 분포폭 증가 MCV(H): 용혈성 빈혈 Vit B12 엽산 결핍 MCV(N): 빈혈 수반한 헤모글로빈 이상증, Vit B12 엽산, 철 결핍초기 MCV(L): 지중해빈혈, 철결핍성 분열 적혈구
PLT	130-400(10*3/㎕)	337	243	219	H: 섬유종, 골수기능저하, 비장기능 항진, 다혈구증 미만성 혈관내 응고, 출혈, 골절, 약물 L: 급성백혈병, 감염, 빈혈
MPV	7.2-11.1(fL)	7.4	7.7	7.5	L: 평균혈소판용적 감소 비장기능항진증, 골수, 혈소판 이상, 빈혈
LYMPH	19-48(%)	15.4(L)	12.5(L)	26.8	H: 바이러스감염, 호르몬질환, 림프성 백혈병 L: AIDS, 악성림프종, 급성감염증 초기, 외상, 화상, 스테로이드제, 면역억제제 복용
MONO	3-9(%)	7.5	5.2	7.0	H: 감염 L: 빈혈, 패혈증
EOS	0-7(%)	2.3	1.3	0.4	H: 기생충감염, 알레르기 L: 급성감염
BASO	0-1.5(%)	0.5	0.2	0.2	H: 세균감염, 바이러스감염, 백혈병, 알레르기
NEUTRO	40-74(%)	72.9	80(H)	64.4	H: 임신, 신생아, 악성종양, 세균감염, 염증성질환, 조직괴사(심근경색, 화상) L: 영양결핍, 빈혈
PT-INR	0.85-1.3	0.98	0.95	1.02	높을수록 출혈위험
aPTT	29-46(sec)	39.8	39.9	38.2

(2) Urinalysis / 24hrs Urine Collection

항목	정상범주	결과	임상적의의
Color	yellow	yellow	붉은색: 요로질환, 출혈
S.G	1.01-1.03	1.025	증가: 신혈류감소, 체액상실, 탈수, 당뇨, 단백뇨, 열, 구토, 설사 감소: 소변량증가, 신부전, 이뇨제, 수분과다, 요붕증
pH	5-8	5.0	산성요: 당뇨, 쇼크, 산증, 신장질환, 발열, 운동후 알카리요: 알칼리증, 요도감염
Protein	-	-	신장질환, 갑상선기능항진증, 빈혈, 외상
Glucose	-	-	당뇨
Ketones	-	-	당뇨, 산증, 감염, 구토, 설사, 운동, 임신, 수술전
Bilirubin	-	-	간질환, 담도협착
Blood	-	-	화상, 용혈, 출혈, 독성약물 복용
Nitrite	-	-	감염 여부 확인
Urobilinogen	-	+-	간경변, 용혈성질환, 담도질환, 설사
RBC	0-3	0-1	신장질환, 출혈
WBC	0-5	0-2	신우신염, 부적합한 수혈

 

(3) Blood Chemistry

항목	정상범주	결과			임상적의의
		6/5	6/4	6/3
Albumine	3.8-5.1(g/㎗)			3.4(L)	H: 탈수 L: 간질환, 부종, 출혈, 화상 영양불량
T. bilirubin	0.3-1.2(mg/㎗)	0.9	1.7(H)	0.5	H: 간질환, 담도폐쇄, 황달 L: 간질환, 신장질환, 단백뇨, 만성염증, 빈혈
A.S.T.	13-40(IU/L)	26	25	31	H: 악성종양, 급성간염, 알코올성간염, 심근경색
A.L.T.	7-40(IU/L)	19	17	23	H: 급성간염, 만성간염, 지방간, 심근경색
Glucose	72-115(mg/㎗)	127(H)	130(H)	225(H)	H: 당뇨, 쿠싱증후군, 임신 L: 인슐린과다
B.U.N.	4.7-23.4(mg/㎗)	6	12	38(H)	H: 신장질환, 위장관출혈 L: 임신, 대사저하
creatinine	0.6-1.3(mg/㎗)	0.9	0.7	1.0	H: 신장질환 L: 간질환, 요붕증, 근 영양실조
Na	135-145(mEq/l)	139	139	141	H: 탈수, 요붕증 L: 설사, 구토, 수분과다
K	3.5-5.5(mEq/l)	4.1	4.0	4.4	H: 신부전, 저알도스테론증, addison's disease L: 설사, 구토, 쿠싱증후군
Cl	98-110(mEq/l)	111(H)	111(H)	111(H)	H: 만성신장질환, 탈수 L: 설사, 구토, 급성감염, 당뇨, 수분과다

 

(4) Blood Gas Analysis

항목	정상범주	결과	임상적의의
pH	7.35-7.45	7.43	증가: 알칼리증 감소: 산증. 과호흡
pCO2	35-45(mmHg)	34(L)	증가: 가스교환장애 감소: 과호흡
pO2	75-100(mmHg)	97	감소: 산소부족, 가스교환장애
SaO2	92-100(%)	98

 

(5) 방사선검사

검사일	검사부위(항목)	검사소견
6/3, 6/4	Chest X-ray	Normal

 

(6) 기타검사

검사일	검사부위(항목)	검사소견
6/3	Esophagogastroduodenoscopy	GU bleeding -> Successful hemostasis Antrum LC side에 3cm 크기의 크고 깊은 궤양이 있고 blood clot이 있음 clot을 제거하자 ulcer base에서 blood oozing이 있음. epinephrine mixed saline inj. 후 active bleeding 멈춤 APC probe 이용하여 지혈 -> 시술 종료 그 외에 여러 개의 궤양이 있음
6/7	E.C.G	normal

 

2.  간호진단 목록 

- 출혈 위험성 (위험 요인 : 외상, 출혈주의에 대한 지식부족)

- 질병관리에 대한 흥미 부족과 관련된 지식부족

- 식욕부진과 관련된 영양불균형 : 신체 요구량보다 적음.

3.  간호과정

출혈 위험성 (위험 요인 : 외상, 출혈주의에 대한 지식부족) 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	"5년 전에 수술(위천공 수술)받고 또 이렇게 출혈이 난다고 해서 입원했네."
	객관적 자료 (Objective Data)
간호진단(Nursing Diagnosis)		출혈 위험성 (위험 요인 : 외상, 출혈주의에 대한 지식부족)
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표 -대상자의 출혈 재발을 예방하고 출혈 위험성에 대해 인지할수 있다. 기대되는 결과  대상자는 5일 이내에 출혈의 징후가 나타나지 않는다.  대상자는 5일 이내에출혈의 증상을 알고미리 대처하는 법을 안다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning) 및 이론적 근거(Rationales)
		<진단적>  6시간마다 활력징후를 측정했다. * 혈액소실은 교감신경을 자극하여 체온과 호흡, 맥박수를 증가시킨다. 세포에 산소를 전달하는 헤모글로빈이 부족하거나 적혈구가 감소하면 세포에 적절하게 공급하기 위해서 심박동수는 더 빨라진다. 혈압은 혈액량의 감소로 하강한다. (기본간호학 이론서, 군자출판사, 장성옥 외 공저, p.336-342)  매일 섭취량과 배설량을 사정했다. 6/9 : 1100/920 6/10 : 800/850 6/11 : 1000/1100 6/12 : 1500/1250 * 상부 위장관 출혈의 간호는 섭취량과 배설량을 정확하게 측정하여 기록한다. (성인간호학 상권, 현문사, 전시자 외 공저, p. 373)  매일 전구증상이 있는지 사정했다. 6/9 ~ 6/13 : 특별한 증상은 보이지 않았다. * 혈액 500ml이상을 상실하면 체위성 저혈압, 현기증, 실신, 오심, 갈증, 발한 등의 증상이 나타난다. (성인간호학 상권, 현문사, 전시자 외 공저, p. 373) <치료적>  출혈이 있을 경우 의사에게 보고하여 수혈을 한다. (RN) <교육적>  출혈의 전구증상을 설명했다. 출혈이 일어나면 머리가 어지럽고 속이 울렁거리고 심한 갈증과 땀이 날 것이라고 설명했다. 만약 이러한 증상이 있을 경우 보호자나 간호사 선생님께 반드시 알리라고 하였다.
간호평가(Evaluation)		 대상자는 5일 이내에 출혈의 징후가 나타나지 않는다. -> 5일 동안 활력징후, 섭취량과 배설량은 정상이었으며 출혈의 전구증상이 없었으므로 출혈은 일어나지 않았다. (목표 달성)  대상자는 5일 이내에 출혈의 증상을 알고 대처하는 법을 안다. -> 대상자는 완전히 이해했다는 의미로 출혈의 증상과 증상이 나타나면 어떻게 해야하는지 말했다. (목표 달성)
비고		출혈은 가장 흔한 합병증으로 잠혈반응을 나타날 정도의 경한 출혈부터토혈(hematemesis)과 흑색변(melena)의 심한 증상까지 다양하다. 출혈은 예고 없이 나타나 생명을 위협하기 때문에 간호사는 대상자의 상태를 세심하게 관찰하고 정확한 사정이 필수적이며 빠른 판단력과행동이 필요하다. Ref. 성인간호학 상권, 현문사, 전시자 외 공저, p.368, p.372-373

 

질병관리에 대한 흥미 부족과 관련된 지식부족

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	"담배랑 술은 오래했기 때문에 못 끊어." "옛날 수술(위천공 수술)받고 퇴원해서 술이랑 담배 했지."
	객관적 자료 (Objective Data)	주사바늘을 빼고 직접 담배 사러 밖에 나가는 것이 관찰됨.
간호진단(Nursing Diagnosis)		질병관리에 대한 흥미 부족과 관련된 지식부족
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표 대상자는 자신의 질병에 대해 이해하고 예방관리를 한다. 기대되는 결과  대상자는 5일 이내에 위출혈의 위험요인에 대해 말할 수 있다.  대상자는 5일 이내에 위출혈의 예방관리를 할 수 있다
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning) 및 이론적 근거(Rationales)
		<진단적>  질병에 대한 지식정도를 사정했다. 대상자는 술, 담배로 위장이 안 좋아진 것이라고 알고 있다. 질병에 대한 지식정도는 있다. <교육적>  위출혈의 위험요인 대해 교육했다. 약물 - 아스피린, 비스테로이드성 약물, 항염증성약물 음식 - 커피, 홍차, 콜라, 알코올, 우유 흡연, 스트레스  대상자가 예방관리를 어떻게 해야 하는지 설명했다. 금연과 금주를 한다. 규칙적인 식사와 운동을 한다. 스트레스를 풀기 위한 취미활동이나 오락을 한다. * 위장장애는 개인의 생활양식과 영양상태에 크게 영향을 미칠 수 있으며, 출혈 같은 위험한 급성 합병증이 발생할 때 까지 모르고 지내기도 한다. 그러므로 대상자 교육이 중요하다. (성인간호학 상권, 현문사, 전시자 외 공저, p.360)
간호평가(Evaluation)		 대상자는 5일 이내에 위출혈의 위험요인에 대해 말할 수 있다. -> 술, 담배를 제외한 나머지 약물과 음식, 스트레스도 건강을 해칠 수 있다고 말하였다. (목표 달성)  대상자는 5일 이내에 위출혈의 예방관리를 할 수 있다. -> 담당과장님이 2개월 동안 술을 마시지 말라고 하셨다. 담배는 계속 핀다고 하였다. 식사와 운동은 열심히 하겠다고 하였다. (목표 부분달성)
비고

식욕부진과 관련된 영양불균형 : 신체 요구량보다 적음.

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	"입맛이 없어. 그냥 먹기 싫어." "죽도 먹기 싫어. 그냥 어쩌다 한번 먹어."
	객관적 자료 (Objective Data)	힘 없고 무기력한 모습이 보여짐
간호진단(Nursing Diagnosis)		식욕부진과 관련된 영양불균형 : 신체 요구량보다 적음.
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표 대상자는 적절한 영양섭취를 한다. 기대되는 결과  대상자는 5일 이내에 전보다 식욕이 좋아졌다고 말한다.  대상자는 5일 이내에 일반 식이를 한다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning) 및 이론적 근거(Rationales)
		<진단적>  매일 체중을 측정했다. * 불량한 영양 상태와 관련된 위험요소는 심한 과체중이거나 저체중, 15% 이상의 체중감소 등이 있다. (기본간호학이론서, 군자출판사, 장성옥 외 공저, p.148)  매일 섭취량과 배설량을 측정했다. 6/9 : 1200/920 6/10 : 900/850 6/11 : 1000/1100 6/12 : 1500/1250 <치료적>  매일 식사시간 전 30분 동안 침상에서 휴식을 취하고 수분섭취를 하게 했다. 아침식사 전을 제외한 나머지 식사시간 전은 휴식과 수분섭취를 하였다.  매일 30분 동안 운동을 하도록 격려했다. 대상자는 5일중 2일만 30분 동안 운동하였다. * 적합한 식사란 신체적 조건, 활동량, 주변환경에서 용이하게 구할 수 있는 식품의 종류, 어떻게 먹는 것이 잘 먹는 것인지에 대한 올바른 지식 등이 모두 합쳐져서 이루어진다. (기본간호학이론서, 군자출판사, 장성옥 외 공저, p.146) <교육적>  영양섭취의 필요성에 대해 설명했다. 생존에 가장 필요한 기본적인 생리적 요구이다. 조직의 성장과 재생과 생존에 필요한 에너지를 얻는다. 영양상태가 불량하면 피로하고 힘이 없으며 잠을 자지 못한다. 탈모가 일어나고 피부도 거칠어진다. 눈이 건조하고 구강점막이 헐어버린다. 불안하고 우울해진다. 변비나 설사가 나타난다. 심장에도 심장비대, 빈맥, 혈압상승 같은 문제가 생긴다.
간호평가(Evaluation)		 대상자는 5일 이내에 전보다 식욕이 좋아졌다고 말한다. -> 병원에서는 식욕이 나지 않는다고 말했다. (목표 미달성)  대상자는 5일 이내에 일반 식이를 한다. -> 6/12 주말에 아내가 싸온 밥과 반찬을 같이 먹었다고 했다. (목표 달성)
비고		질병으로 인하여 발생되는 식욕부진, 오심, 구토, 소화장애 등은 음식과 수분섭취에 대한 요구를 억제시키며 이러한 증상이 장기간 지속되면 결과적으로 인체 내의 영양부족, 수분과 전해질 불균형을 초래한다. Ref. 기본간호학 이론서, 군자출판사, 장성옥 외 공저, p. 132

4.  참고문헌 

표준간호진술물을 적용한 임상간호과정, 현문사, 서울대학교병원 간호부

소화기학, 군자출판사, 정재복 외 공저, 연세대학교 의과대학 소화기병 연구소

성인간호학 상권, 현문사, 전시자 외 공저

기본간호학 이론서, 군자출판사, 장성옥 외 공저

인간발달, 교문사, 조복희 외 공저