응급 약물 Emergency cart

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 응급약물-Epinephrine

• 강력한 카테콜라민 : 알파교감신경과 베타교감신경 모두 흥분❗️❗️

Epi 투여 시 

1. 말초 혈관 저항 증가

2. 수축기 및 이완기 혈압 상승

3. 심근의 전기적 흥분성 증가

4. 관상동맥 및 뇌혈관으로 혈류 증가

5. 심근수축력 증가

6. 심근의 자율성 증가

7. 심근의 산소소모량 증가

 

말초혈관 수축 ➡️ 관상동맥, 뇌 관류압 증가

알파교감신경 흥분 ➡️ 심실세동 환자의 제세동의 역치 감소 

 

심정지 환자의 에피네프린의 효과는 알파교감신경 흥분작용에 의한 것임. 

 

심정지 상태와 같은 극심한 허혈상태 

• 알파 1 수용체의 기능마비
• 알파 2 수용체로 인한 혈관 수축 

알파교감신경흥분제 (metoxamine, phenylephrine) ➡️ Epinephrine 투여와 유사한 효과 발생

 

Epinephrine의 베타교감신경 작용 ➡️ 심근의 산소소모량 증가, 심근의 유산생성증가, 심폐소생술 중 뇌혈류 증가 

 

순수한 알파교감신경흥분제보다 Epi 권장 

 

적응증

심정지의 원인, 초기 심전도 소견에 관계없이 모든 심정지 환자에게 투여 

 

표준 투여량

심폐소생술이 진행되는 동안 3~5분마다 1.0mg을 정맥 내로 투여 

 

⚠️ 참고 

정맥로가 확보되질 않는 심정지 환자의 경우 ➡️ 에피네프린을 골내(intraosseous) 주사

기관 내(intratracheal)로 투여된 에피네프린의 흡수는 예측 불가능 ➡️ 기관 내 투여는 비권장

정맥주사로와 골내주사로가 모두 확보되지 않은 심정지 환자의 경우 ➡️ 정맥 내로 투여 용량보다 2~2.5배의 용량을 기관 내로 투여 (*에피네프린 흡수도는 환자의 폐포 내 상태에 따라 다르며, 혈관수축으로 흡수 지연) 

 

주의 및 부작용 

1. 에피네프린이 정맥 밖으로 유출 시 조직 괴사 초래 ➡️ 지속적으로 정맥 주사 시 중심정맥으로 투여 

2. 에피네프린을 알칼리 용액과 함께 투여 시 약리 작용 저하 ➡️ 중탄산나트륨과 섞어서 투여 시 적절한 약리작용 기대불가 

3. 에피네프린을 소량 투여시 심근 허혈 초래 가능 ➡️ 심근허혈 가능성 환자에게 투여할 경우 투여량에 특히 유의 

4. 에피네프린은 심실부정맥 유발 가능 ➡️ 심근의 자율성을 증가시키는 약물(디지탈리스)이 투여되고 있는 환자에게 투여할 경우 부정맥 발생 대비 필요 

 

드라마 <라이프> 중 

아나필락시스 쇼크로 진단 

 

 

 

 

 

 

 

 

진단시점부터 continus iv 경로로 투여(Epi)

"왜 IV 입니까 ? "

"용량 에러나 심혈관 합병증 때문에 초기 투약은 IM으로 하는 게 가이드라인에 맞는 프로토콜 아닙니까? "

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아나필락시스는 응급상황으로 즉각적이고 체계적인 대처가 필요하다. 모든 가능한 유발인자, 원인 등을 환자에게서 제거하고, 환자의 상태(혈액순환, 기도, 호흡, 의식상태, 피부 등)를 확인한다. 주위에 도움을 요청하는 동시에 에피네프린 1:1,000 (1 mg/mL)을 0.01 mg/kg으로 허벅지 중간 바깥쪽에 근육 주사한다. 성인은 0.3-0.5 mL (mg), 소아는 0.01 mg/kg 또 는 0.1-0.3 mL를 주사하고, 1회 최대용량은 성인 0.5 mg, 소 아 0.3 mg이다. 환자를 눕혀 다리를 올리고, 필요하다면 산소와 정맥으로 수액을 공급하고 심폐소생술을 시행한다.

  에피네프린 투여가 늦어질 경우 심각한 반응으로 진행할 수 있으므로, 아나필락시스가 진단되거나 강력히 의심될 때는 에피네프린을 즉시 투여하여야 한다. 에피네프린은 기도 폐쇄와 부종을 완화하고, 혈압 저하, 쇼크를 예방할 수 있는 유일한 약물로 아나필락시스 치료에서 우선적으로 투여해야 하는 1차 약물이다. 약물에 반응이 없는 경우 5-15분 간격으로 반복해서 투여하며, 대부분의 환자는 1-2회 투여에 반응 을 한다. 권고용량으로 투여할 경우 창백, 떨림, 두근거림, 어지러움, 두통 등의 부작용이 발생할 수 있으나 특별한 처치 없이 대부분 호전이 되며, 투여에 절대적인 금기사항은 없다. 심정지가 이미 진행되었다면 1:10,000 (0.1 mg/mL) 또 는 1:100,000 (0.01 mg/mL)으로 희석하여 정맥 투여해야 하며, 심각한 고혈압, 부정맥, 폐부종 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다. (남영희 and 이수걸, 2015)

 

에피네프린은 대퇴부 허벅지의 중간 전외측에 근육주사로 투여하며, 1:1,000 (1 mg/mL) 희석용액으로 주사제 기준 으로 성인에서는 0.3-0.5 mL (0.3-0.5 mg)이다. 소아에서 는 1회 0.01 mg/kg으로 1회 최대용량은 소아 0.3 mg, 성인 0.5 mg이다. 일반적으로 근육주사가 추천되며, 병원 환경에 서도 수액 투여 경로를 확보하기 이전이라도 근육으로 신속하게 투여할 것을 추천한다.

이미 쇼크가 진행된 상황에서는 지속적 정맥 투여(continuous intravenous infusion)가, 이미 심정지가 발생한 상황에서는 급속 정맥 투여(intravenous bolus injection)도 필요할 수 있다[7,13].

 

참고문헌

남영희 and 이수걸. (2015). 아나필락시스의 관리. 대한내과학회지, 89(4), 413-417.

정재원. (2014). 아나필락시스의 진단과 응급처치. 대한의사협회지, 57(11), 934-940.

 

아트로핀-Atropine

• 부교감신경 차단제 : 동방결절 흥분성 증가 , 방실결절 전도 증가 

투여시 

1. 서맥 치료

2. 말초혈관 저항 감소 치료 

3. 저혈압 치료 

4. 부교감신경 차단작용에 의해 상대적으로 교감신경 흥분 작용 발생 

 

적응증

미주신경이 과도하게 항진되어 발생하는 모든 서맥 치료 (동서맥, 방실전도 장애에 의한 서맥)

 

고려사항 

심근허혈로 2도 II형 방실차단, 완전방실차단 발생 환자 중 QRS간격이 연장된 환자 

➡️ 심실 박동수 감소, 심실세동 등 빈맥성 부정맥 발생 가능 

✔️ 일반적으로 무수축 환자의 치료과정에서 아트로핀투여는 효과 없음 

 

기관삽관 시 미주신경작용의 항진에 의하여 무수축 발생한 경우 

➡️ 자발순환 회복 가능

 

서맥환자 

• 0.5 ~ 1.0 mg을 정맥투여 
• 적절한 심박 조율수가 유지될 때까지 3~5분 간격으로 반복 투여 

➡️ 아트로핀 투여량이 총 3mg(0.04mg / kg) 을 초과하면, 미주신경작용이 완전히 차단되므로 더 이상의 용량 투여는 의미 없음

 

정맥로 또는 골간주사로가 없는 환자 

• 기관으로 아트로핀 투여 
• 1.0 ~ 2.0mg의 아트로핀을 10ml 이상의 생리식염수에 섞어서 기관 내 카테터로 투여 

주의사항 

심근경색 등 심근의 허혈이 동반되어 있는 환자

• 심근의 허혈이 악회될 수 있으므로 반복하여 투여하지 않는 것이 좋음
• 적절한 심박조율수 유지 위하여 아트로핀을 투여 시 심작박동조율 권장

0.5mg 이하의 아트로핀 투여 ➡️ 서맥 초래

과량의 아트로핀 투여 ➡️ 빈맥, 고열 ➡️ 의식장애, 혼수 

중탄산나트륨 (Sodium bicarbonate(bivon): NaHCO3)

작용기전

혈액 내에서 sodium 이온과 bicarbonate 이온(HCO2-)으로 해리

bicarbonate 이온은 혈액 내의 H+이온과 결합하여 carbonic acid(H2CO3)가 됨.

* carbonic acid(H2CO3): H2O및 CO2 상태와 평형을 이루므로 폐를 통하여 CO2가 배출되면 체내의 H+ion이 계속 제거되어 혈중 pH를 높임. 

 

심폐소생술 중 Bivon 투여 ➡️ 조직 및 정맥 내 CO2 상승 ➡️ 호흡성 산성화 진행 가능

 

✔️ 그러므로 CPR 중인 모든 환자에게 Bivon 투여가 권장되지는 않음. 

 

적응증

1. 산증이 심정지의 원인인 경우

2. 산증을 교정하여야 자발순환이 회복 될 수 있는 환자

3. 심정지로부터 심박조율이 회복된 후 조직에 축적되어 있던 유산이 혈액으로 유입되어 발생하는 산증 교정시

 

✔️ 중탄산나트륨은 제세동, 기관내 삽관, 인공호흡 및 에피네프린 투여 완료 후에 투여하는 것 권장 

투여방법 

• 가능한 ABGA검사 결과를 보고 염기결핌의 양을 계산 후 적절히 투여 

부작용 

1. 산소해리곡선을 좌측으로 편향시켜 산소해리 억제 ➡️ 조직으로의 산소공급 저해
2. 혈액 내 Na+이 축적되어 고나트륨혈증 초래
3. 혈액의 삼투압 증가
4. 말초혈관 저항을 감소시켜 심폐소생술 중 관상동맥 관류압 저하
5. 중탄산나트륨에 의한 PH의 상승은 심폐소생술 중 투여되는 에피네프린을 불활성화 시킬 수 있음

마그네슘 (Magnesium sulfate, 마구내신)

작용기전

• 세포 내 여러가지 효소의 cofactor(보조인자)로 작용
• 세포막 Na+/K+ pump의 작용에 필수적인 역할
• 칼슘에 대한 길항작용을 하므로 신경말단에서 근육으로의 전도 차단 

적응증 

1. Torsades de pointes(다형성 심실빈맥)의 발생에 의한 심실 세동 또는 무맥성 심실빈맥 치료
2. 심정지 전 마그네슘결핍 있었거나 결핍의심시
3. 일반적 치료에 반응하지 않는 심실상성 빈맥
4. 디지탈리스 중독환자(혈중마그네슘 농도 상관없이)

Torsades de pointes에 의한 심실세동 or 심실빈맥 

• 1~2g 희석하여 천천히 정맥 내 투여 (마구내신 10%는 20ml에 2g 들어 있음.)

맥박이 촉지되는 심실 빈맥

• 1~2g의 마그네슘을 1~2분에 걸쳐 IV

Torsades de pointes환자

• 심실빈맥과 같은양(1~2g)투여
• 때로는 5g 이상을 투여하는 경우도 있음. 

⚠️ 마그네슘을 투여할 때는 저혈압 , 무수축이 발생할 수 있으므로 유의 

 

부작용

서서히 투여 ➡️ 부작용이 거의 없음

 

급속히 투여  

➡️

• 경도의 부작용 : 안면홍조, 발한, 서맥
• 중증 심혈관계 부작용 : 저혈압, 무수축 등
• 신경근육 전달 차단 ➡️ 반사작용 감소, 근육마비, 호흡마비 등 초래 

 

⚠️ 마그네슘 투여 시 마그넴슘 독성대비 칼슘 준비 권장

 

적응증 

고칼륨혈증, 저칼슘혈증 및 칼슘통로차단제 중독으로 심정지가 발생한 환자에게 투여

 

주의사항 

1. Bivon과 같은 정맥으로 투여 X (칼슘+중탄산나트륨=carbonate침전물 형성)
2. 심근의 흥분성을 증가시키므로 디지탈리스 투여 환자에서는 부정맥 유발 가능성
3. 관상동맥 및 뇌동맥의 경련 유발 가능
4. 심박조율이 유지되고 있는 환자나 회복된 환자에서는 칼슘 투여중 심박조율이 느려질 수 있으므로 서서히 투여