응급 약물 Emergency cart(2)

항 부정맥제(Antiarrhythmic agents)

심실성 부정맥 치료제 

• 아미오다론
• 리도카인
• 프로케이나마이드

심실상성 부정맥 치료제 

• 아제노신
• 베라파밀
• 딜티아젬(herben)

아이모다론(Amiodarone : cordarone)

나트륨,칼륨 및 칼슘통로와 알파 및 베타 교감신경 차단 작용을 가진 항 부정맥제 

• 장기간 사용 시 치명적인 폐 섬유화와 갑상선 기능장애 발생으로 샤용 제한
• 최근 제세동에 반응하지 않는 심실 세동 환자에게 투여하였을 때, 제세동 성공률을 증가시키는 것으로 새롭게 각광

항 부정맥 작용 

• 심방과 심실세포의 탈분극 기간과 불응기 연장
• phase 0의 속도 감소
• 동방결절의 phase 4 지연
• 방실결절의 전도 속도 지연 

➡️ 심실세동, 심실 빈맥 등 심실성 부정맥 치료와 심실상성 부정맥 치료에 효과적 

 

심실세동에서의 투여

• 낮은 부정맥 유발 효과
• 심실세동의 제세동 역치 감소

심실빈맥 및 심실상성 빈맥에서의 투여

• 좌심실 수축력을 저하시키지 않으므로, 좌심실 기능이 저하되어 있는 심실 빈맥, 심실상성 부정맥 치료에 사용
• 심방세동 환자의 심실 박동수 조절에도 효과적
• 조기 흥분 증후군과 연관된 심방세동 치료에도 사용

용량 및 투여 

심실세동의 치료 

• 제세동 후에도 심실세동이 계속되는 환자에게 투여
• 300 mg의 아미오다론을 20~30 ml의 생리식염수와 섞어서 빠른 속도로 정맥 주사
• 심실세동이 재발하는 경우 150 mg의 아미오다론을 추가 투여

 

심실빈맥, 심실상성 빈맥의 치료
• 150 mg의 아미오다론을 10분에 걸쳐 정맥 주사
• 주사 후 유지용량은 첫 6시간 동안은 분당 1mg의 속도로 투여
• 그 후 18시간 동안에는 분당 0.5mg의 속도로 투여
• 일일총 투여량은 2g

 

부작용

• 저혈압 ➡️ 발생 시 수액투여 및 혈관수축제 사용
• 서맥 ➡️ 심한 경우 일시적으로 심장박동 조율 요구 가능성 있음. 

리도카인(Lidocaine)

Class 1 b항 부정맥제

심실조기수축 / 심실빈맥 / 심실세동 ➡️ 치료의 중요 약물

• 치료용량은 심근수축력, 혈압, 심근의 전도 상태에 영향을 주지 않는 안전한 약물
• 일반적으로 항 부정맥제의 투여초기에 발생하는 부정맥을 유발하지 않음. 

적응증

① 심실세동 또는 무맥성 심실빈맥환자
• 제세동과 에피네프린 투여 후에도 순환이 회복되지 않으면 리도카인 투여 가능
② 저칼륨혈증, 심근 허형, 심실기능장애가 있는 환자
• 심실세동이나 무먹성 심실빈맥이 치료되고 난 후에도 심실세동의 재발을 막기 위하여 리도카인 계속 투여

리도카인은 심실서동 또는 심실빈맥의 치료뿐 아니라 모든 종류의 심실조기수축을 억제하는 데 유용 

리도카인은 심실이탈율동이나 심실고유율동의 발생도 억제하므로, 임상적으로 증상을 유발하는 심실조기수죽의 치료에만 투여

 

⚠️ 심실세동시에는 리도카인보다는 아미오다론을 우선적 투여

 

용량 및 투여 

심정지환자에서의 투여
• 심실성 부정맥(심실빈맥, 심실세동)을 치료하려면 리도카인 혈중농도를 1.5~64g)/ml로 유지 

• 심폐소생술 중에는 순환혈류량이 정상보다 매우 적고 혈액의 순환시간이 길어지므로, 급속히 치료용량에 도달할 수 있도록 bolus 투여
• 심실빈맥 치료 시 투여 방법은 부하용량(loading dose)으로서 최초 0.5~0.75 mg/kg을 bolus로 투여하고, 5~ 10분 간격로 0.5~1.5 mgl kg을 반복 투여
• 제세동에 반응하지 않는 심실세동환자는 한번에 1.5 mg/kg 투여
• 기관 내로 리도카인을 투여할 때에는 정맥 내로 투여할 때보다 2~2.5배의 용량 투여
• 순환이 회복되면 분당 1~4mg (분당 30~50kg/kg)의 속도로 정먹 주사

• 리도카인의 반감기는 24~48시간이므로 지속적으로 투여할 때는 용량을 줄이고 리도카인의 혈중농도 측정

 

심실성 부정맥에서의 투여
• 최초 0.5~0.75 mg/kg을 bolus로 투여한 후 분당 1~4 mg (분당 30~50mg/kg) 속도로 정맥 주사
• 두 번째 bolus는 10분 후에 0.5mg/kg 투여
• 두 번의 bolus주사 후에도 심실부정맥 지속 시, 5~ 10분 간격으로 0.5~0.75mg/kg 반복 투여 (총 용량이 3 mg/kg을 넘지 않도록 함)
• 지속적으로 리도카인을 투여할 때에는 리도카인의 혈중 농도를 측정하면서 용량 조절

 

투여량의 조절
• 리도카인은 간에서 대사되며, 리도카인의 대사율은 간으로의 혈류에 의하여 결정
• 간 혈류 감소 환자는 리도카인 투여 시 수시로 혈중농도 측정, 부작용 발생 자주 확인
• 심근경색, 심부전, 쇼크 상태인 환자에서는 리도카인의 투여량을 50% 감소
• 간 질환이 있거나 70세 이상의 노인도 용량을 줄여서 투여
• 리도카인 투여 후 24~48시간이 지나면 반감기가 연장되므로, 투여 후 24시간 이 후 용량을 50%정도 줄여서 투여
• 신부전 환자는 리도카인 용량을 줄일 필요없으나 간에서 대사된 후 발생하는 대사물이 신장으로 배설, 축적되어 신경손상 발생 가능

 

투여시 주의사항 

1. 과량투여로 혈중농도가 치료농도보다 높아지면 신경장애, 심근 수축력 감소, 혈압 하강등의 부작용 발생

2. 신경 독작용

: 의식장애, 언어장애, 근육경축, 감각이상 , 경련발생

➡️ 즉시 투여 중단하고 경련반복시 항경련제 투여

3. 리도카인에 의한 심근수축력 감소는 심근질환을 앓고 있는 환 자에게 발생. 일반적으로 심근전도 장애 유발하지 않으나 과량 투여 주의

 

베라파밀 (verapamil:이솦틴)

적응증

혈역학적 변화없는 발작성 심실상성빈맥(PSVT)

: 90% PSVT 치료 됨 BUT PSVT의  PSVT의 1차 치료제는 아데노신 (아데노신이 혈역학적 변화를 적제 초래하고 작용시간이 짧음)

 

심방세동과 심방조동

1. 교정되지 않는 다발성 심방 빈맥 환자에서 심실박동수 조절 목적으로 사용

2. 심실박출율을 알 수 없는 심방세동 환자는 베라파밀보다 딜티아젬 사용 

 

투여방법

투여방법 첫번째

• 최초 투여 시 2.5~5mg을 1~2분에 걸쳐 투여
•  최초 투여된 후 3~5분 경과 후 효과를 나타내지 않으면 반복 투여 가능
• 두 번째 베라파밀 투여는 최초 투여 후 15~30분 경과 후 최초용량의 2배 (5~10 mg)를 1~2분에 걸쳐서 투여 

투여 방법 두번째

• 5mg을 15분 간격으로 빈맥이 소실될 때까지반복 투여
• 총 투여량은 30 mg을 넘지 않아야 함
• 고령환자의 경우 빠른 속도로 베라파밀을 투여 시 무수축, 완전방실차단이 발생할 수 있으므로 3분 이상에 걸쳐 서서히 투여
• 8세 이하의 소아에서는 베라파밀 투여 비권장
• 8세에서 15세 사이의 소아에서는0.1~0.3mg/kg의 용량을 1분 이상에 걸쳐 투여하되 1회 투여량이 5mg을 넘지 않도록 함

 

투여시 주의사항 

심근수축력이 정상인 사람 : 저혈압이 유발되지 않음

심근수축력에 장애가 있는 심부전환자 : 저혈압 초래 시 칼슘 정맥 주사

 

디지탈리스가 투여되고 있는 환자

• 디지탈리스는 심근의 수축력을 증가시키므로 베라파밀과 함께 투여하여도 심근수축력에는 큰 장애가 발생하지 않음
• 디지탈리스에 의하여 방실결절전 도장애가 동반되어 있는 환자에서 베라파밀을 투여하면 완전방실차단이 초래될 수 있음

아데노신 (adenosine:아데노코)

적응증

방실결절을 통과하는 발작성 심실상성빈맥 (PSVT) 

1. PSVT의 최초투여약물
2. 방실결절을회귀로로이용하지 않는 빈맥은 치료안됨
   
3. 아데노신의 반복투여 후에도 반복적으로 재발하는 SVT는 베라파밀 권장
   

심실상성 빈맥 감별진단에 유용 

wide QRS지만 SVT가 의심되면 아데노신 투여 시도 해볼 수 있음 ( 약물의 작용시간 짧아 심실조기흥 분증후군에서 발생한 SVT환자에게 투여되더라도 심실세동 유발 가능 성 적음 ) 

 

용량 및 투여

• 발작성 심실상성 빈맥 치료 시
① 최초 6mg을 1~2초 내에 빠른 속도로 투여
② 최초 투여 후 1~2분 이내에 반응하지 않으면 12mg을 같은 방법으로 투여
③ 투여한 후에는 20ml정도 생리식염수를 빠른 속도로 투여
➡️ 아데노신이 중심정맥에 빨리 도달할 수 있도록 함
아데노신에 대한 반용은 사람에 따라 자이가 있으나, 빠른 속도로 투여하면 일시적인 무수축 상태에 빠지는 환자가 있음 

아데노신 두여 후에 발생하는 무수축은 15초 이상 지속되는 경우는 거의 없음

 

심각한 합병증을 유발하지 않는 비교적 안전한 약물(안면홍조, 호흡곤란, 홍통등 가벼운 합병증이며 아데노신투여 1~2분후 소실됨)
이지만 투여 시 의사keep필요하고 EKG모니터링 필수

 

심근수축력 및 혈압조절을 위하여 투여하는 약물

Norepinephrine(노르핀)

에피네프린 유사한 구조를 가진 카테콜라민 : 알파1수용체 흥분작용과 베타1수용체 흥분작용 

투여시 

 

1. 심근수축력과 심장조율수 증가

2. 동맥이 수축하여 말초혈관저항 증가

3. 심근수축작용으로 심근의 산소요구량증가

4. 알파수용체효과로 관상동맥수축 초래 ➡️ 심근허혈 유발 주의 

 적응증

쇼크가 발생한 환자
• 말초혈관저항 감소로 쇼크가 발생한 환자 혈압을 높이기 위하여 투여
• 패혈증, 척추손상에 의하여 쇼크가 발생한 환자에게 효과적
• 노르에피네프린이 도파민 또는 바소프레신보다 패혈성 쇼크 치료에 효과적
• 심근경색 또는 심부전에 의한 쇼크환자는 노르에피네프린이 심각한
심근허혈을 초래 가능하므로 신중하게 투여

투여방법

• 분당 0.1~0.5μg/kg 속도로 시작
• 혈압을 지속적으로 관찰하며 서서히 용량을 증가시켜 수축기 혈압이 90mmHg로 유지되도록 투여량 조절
• 노르에피네프린을 갑자기 중단하면 급격히 혈압이 하강하므로, 중단하고자 할 때에는 용량을 서서히 줄여야 함

투여시 주의사항

유출시 조직괴사 

• 강력한 혈관수축으로 유출 시 조직괴사 가능성
• C-line으로 주입 권장
• 유출 시 phentolamin 5-10mg+ns10ml

심근 허혈 초래

• 순환량 감소된 환자에게 금기

심실빈맥, 심실세동

• Hypovolemic shock or 심근허혈환자에게 투여 시 심실빈맥 or 심실세동 가능

Dopamin( 도파민 )

투여량에 따라 다양한 혈역학적 효과 ➡️ 여러 가지 조건의 환자에게 투여

도파민투여의 가장 중요한 적응증
순환량이 정상이지만 임상증상을 유발하는 저혈압이 발생한 환자

 

말초혈관저항 증가, 폐부종 동반 환자

• 도파민 수용체 효과만 유지되도록 소량의 도파민 투여 

• 알파수용제효과 발생하도록 도파민 투여 시 환자의 임상증상이 악화됨
•도파민은 적절한 체액량을 유지하며 수축기 혈압이 90mmHig이하이고 의식장애, 핍뇨 등의 임상증상이 동반된 환자에게 투여

 

서맥 동반  저혈압환자 

• 도파민 투여로 심박동수 증가, 혈압 정상화

• 저혈압 치료 위한 독파민 투여 시 분당5 ~10μg/kg의 송도로투여를 시작하며 환자의 혈역학적 상태를 관찰하면서 용량 조절

 

투여시 주의사항

유출 시 조직괴사 주의

 

심근허혈 동반 환자
• 다량의 도파민 투여 위험

 

심근경색으로 심근의 수축력 장애발생 환자
• 혈역학적 감시 필요

폐부종이 있는 환자
• 소량의 도파민 투여에도 폐부종악화

 

도부타민 투여중인 환자
• 도파민 투여가 효과적

 

phenytoin 복용 환자
• 도파민 투여 시 저혈압 발생

 

Dobutamin( 도부타민 )

적응증

• 심근수축력 증가, 말초혈관저항 감소 ➡️ 심박출량 증가
• 도파민과는 달리 폐모세혈관 쐐기압을 감소시켜 폐부종 환자에게도 투여
• 도부타민은 분당 20μg/kg이하의 용량에서는 빈맥을 유발하지 않음
• 도부타민은 심박출량을 증가시켜 신장, 창자사이막, 뇌로의 혈류 증가시키거나, 이들 장기의 혈관을 직접 이완시키지 않음
• 노르에피네프린분비를 유발하지 않으므로 심근의 산소요구량을 증가시키지 않으며, 관상동맥혈류를 증가시키므로 심근의 허혈을 유발하지 않음 ➡️ 심근 허혈 동반 환자에서도 빈맥을 유발하지 않는 용량의 도부타민 투여는 위험하지 않음

알파1 수용체와 베타2 수용체에 작용

 

투여시

1. 심근수축력 증가

2. 말초저항 감소

3. 심박출량 증가

4. 폐모세혈관 쐐기압을 감소➡️ 폐부종에도 투여

5. 관상동맥혈류 증가➡️ 심근 허혈 동반되어도 투여가능

 

적응증 및 투여방법

• 도부타민에 의한 심박출량 감소로 폐부종 발생 환자, 폐부종 동반 저혈압환자, 중증의 좌심실부전 환자에게 효과적
• 우심실 경색환자의 수액투여와 함께 도부타민 투여 시 저혈압 치료 가능
• 패혈증에 의한 쇼크와 동반된 심부전에도 효과적
• 분당 5~10μg/kg/min의 용량으로 투여 시작
• 처음에는 소량으로 시작하여 혈역학적 감시 상 적절한 혈역학적 효과가 나타나면 최소용량으로 유지
• 관상동맥질환이 있는 환자에서는 투여전보다 심박동수가 10%이상 증가하지 않도록 용량 유지
• 20μg/kg/min이상 투여시 오심, 빈맥, 고혈압, 심실부정맥, 심근허혈 유발 가능성