② 변형바텔지수(MBI: Modified Barthel Index) - 20XX년 11월 22일 화요일
③ FIM(Functional Independence Measurement) - 20XX년 11월 23일 수요일
④ 한국형 간이정신상태검사(K-MMSE) - 20XX년 11월 22일 화요일
<4> 진단적 검사
검사명
검사목적
검사 전/후 간호
정상범위/결과 및 해석
비고
폐기능 검사
폐기능 검사는 폐질환 상태와 진단, 치료 방향, 심한 정도의 판단, 치료효과 판정에 된다. 먼지나 화학물질과 같은 유해물질에 노출시 환기기능 장애 유무나 객관적 판정 등에 이용됩고, 흡연과 같이 위험인자에 노출된 분들에서 폐질환을 조기에 발견할 수 있다. 또 만성기침, 호흡곤란, 가슴 통증과 같은 증상의 원인을 찾는데 이용되고, 호흡기계 질환의 수술 전후 환자의 상태를 평가할 때 사용된다.
검사전 폐기능 검사는 모두 환자들의 협조가 절대적으로 필요하므로 정확한 검사를 시행할 수 있도록 환자들이나 보호자의 협조를 구해야 하고 환자가 지칠순 있으나 고통스러운 검사가 아니므로 특별한 간호는 없다.
FEV1/FVC%가 70%미만일 때 폐쇄성 환기장애로 볼 수 있고,FEV1/FVC%가 70%이상일 때 FEV1%가 80%미만이고 FVC%가 80%이상이라면 폐쇄성 환기 장애를 의심할 수 있다.
대상자: WNL
KUB
석회화, 수신증, 낭포, 종양, 치환신장 같은 변위를 알기 위해
특별한 전후간호는 없고 다른 검사 시행 전에 한다.
-Non specific bowel gas pattern -No abnormal calcific shadow in the both kidney, ureter course -Phlebolith in the pelvic cavity
심전도 검사
심근 경색증 진단에 유효, 심장검사, 수술시의 감시장치, 중환자 감시장치에 사용
검사전 환자에게 검사 과정에 대해 설명한다. -환자에게 음식 또는 수분 제한은 필요하 지 않다고 말한다. -전류가 환자에게 흘러나오고 있다는 것을 설명해주고 이 과정 중에 아무 느낌이 없 을 것이라고 설명한다. -환자의 가슴과 팔만 노출시키고 배와 허 벅지는 적당히 덮어준다. 검사중 -전극을 부착하기 위한 피부는 피부 오일과 피부잔류물을 제거하기 위해 알코올로 닦 는다. 모발이 많으면 면도를 해야 한다. -전기전도를 돕기 위해 전극연고를 피부와 전극 사이에 사용한다. -4가지 사지 유도의 위치를 유지하기 위하 여 사지에 전극을 감싸주는 고리를 사용 한다. -많은 심장전문가들은 팔 전극을 근육의 떨 림이 적은 상완에 부착하도록 권유한다. -ECG의뢰서에 환자가 복용하는 약물 목록 을 작성한다. -이 검사가 불편감을 초래하지는 않지만 ECG가 기록되는 동안 말하지 말고 앙와위 로 누워있어야 한다고 환자에게 말한다. 검사후 환자 피부에서 전극을 제거하고 피부를 닦 아준다. -환자가 검사중에 흉통이 있었다면 ECG strip이나 의뢰서에 명시해야 한다. 이 통 증은 ECG에서 부정맥과 상관관계가 있을 지도 모른다.
Normal sinus rhythm Premature ventricular contraction
K-MMSE
-전반적인 인지기능을 파악하 는 도구이다. -'지남력, 세단어의 기억등록, 집중력, 계산, 단어회상, 언어 및 공간구성'으로 이루어진 세계적으로 가장 흔히 쓰이는 치매선별검사도구 -단점: 연령, 교육수준의 영향 을 받고, 초기인지기능장애 를 찾기 힘들며, 교육수준이 낮거나 언어장애가 있는 경우 시행이 어려우며, 뇌혈관성치 매에 민감하지 않다.
검사전 1. 검사를 진행하기에 적합한 조용한 환경 제공. 2. 주의가 산만해지지 않도록 한다.
검사전 금속 물질의 장신구를 제거한다. 검사를 진행하는 동안 움직이지 않고 통증이 없을 것임을 교육한다. 조영제를 사용할 경우 요오드에 대한 알러지 반응 검사를 먼저 실시한다. 조영제를 사용할 경우 검사 8시간 전부터 금식을 유지한다.
검사후 조영제를 사용하지 않는 다면 이 검사와 관련된 합병증이나 주의사항은 없다. 조영제를 사용했을 경우 수분섭취와 배설을 격려한다.
Chest No active / mild cardiomegaly
Hip joint Mild degenerative change (both HJ) Phlebolith in the pelvic cavity
(2) 가족
<1> 일반정보(General Information)
<2> 가족구조도(Genogram)
(3) 자료요약(summary)
48세 여성 신XX 씨는 20XX-1년 9월 23일 집에서 갑자기 Lt. side weakness와 함께 stroke으로 쓰러진 뒤, XXXX병원 응급실로 입원하고 Rt. MCA infarction으로 진단받 음. 이후 바로 IA thrombectomy 후 midline shifting과 stuporous state로 NS 전과 후 Craniectomy op. 시행함. 10/7에 NR로 전과하고 11/18에 Cranioplasty 시행함. Lt. hemiplegia로 진단받음.
이후 0000병원과 서울00병원에서 재활치료 후 20XX년 8월 4일 친정인 제주에서 0000병원으로 통원치료하고 10/11에 포괄적인 재활치료를 위해 XX재활원으로 입원함.
10/12에 hip joint AP & LAT 검사 상 mild degenerative change in both hip joint와
phlebolith in the pelvic cavity 소견 보이고, KUB 검사 상 nonspecific bowel gas pattern, no abnormal calcific shadow in both kidney, ureter course이나 마찬가지로 phlebolith in the pelvic cavity 소견 보임.
10월 24일에 chest discomfort호소하여 10/24, 11/7, 11/18 EKG 검사 시행하였고 normal sinus rhythm과 VPC 소견(10/24)으로 methylphenidate 복용 후 답답함 호전됨.
Lt. hand의 악력이 약하고(G4), 감각이 무딤.
11/21 면담 시 Lt. upper or lower limb에 numbness sign 호소(“왼쪽 팔하고 다리가 저려요.”)하였으나 22일 오전에는 호소하지 않고, sputum이 자주 나온다고 하였으며(“어렸을 때부터 가래가 자꾸 껴요.”, allergic rhinitis의 과거력, 21일에 nebulizer 시행), 오후에는 불편감이 없다고 하였으나 이후 가슴이 답답하다고 표현함. 또한 소변을 자주 본다고 말함 (“소변을 자주 봐요.”, 신경인성 방광, 낮에는 15-20회, 밤에는 약물로 조절하여 1-2회(Toviaz)). 하루에 수분 1L 섭취함(하루에 500ml 물병으로 한 병도 못 먹는다고 함).
11/21 면담 시 person에 대해서만 지남력이 있고 time에서는 11월 24일 목요일이라고 답 하고 place에서는 수서 쪽이라고 대답하였음. 또한 자신의 나이를 45세라고 하였으며 24세인 딸은 17세, 21세인 아들은 14세라고 대답하였음. 보호자에 대한 표현으로 “이 사람이 없었으면 난 벌써 죽었어요.”라고 말함.
11/22 면담 시 일상생활수행능력에서는 계단 오르기, 목욕하기에서 보호자의 도움이 약간 필요하며, 식사와 옷 갈아입기는 가져다주기만 하면 독립적으로 시행하고 보행, 용변처리, 대/소변 조절, 침대로의 이동에서는 독립적으로 시행함.(MBI=93, 10/12에는 69점) 또한 대변을 요새 못 봐서 걱정이라고 하였으나 보호자나 간병인을 통해 하루에 1-2회씩 보는 것으로 확인됨. 또한 식사의 경우 아침식사는 용무가 있어서 못 먹었다고 하고 잘 기억이 안 난다고 하였으나 보호자를 통해 식사한 것으로 확인됨. 객담의 양은 적고, 양상은 맑고 투명하며 점도는 낮음. 자신의 상태에 대해서 병원에 있는 이유는 머리 때문이라고 알고 있으며 craniectomy와 cranioplasty op. 진행한 사실이 기억 안 난다고 함.
11/23 면담 시 sputum이 조금 있다고 하여 청진하였으나 천명음이 들리지 않았음. 보호자의 진술로는 지난 8월 제주도에서 통원치료 받을 때 낙상 경험 1회 있다고 함. 면담이나 재활치료 도중 수시로 화장실을 가는 모습을 관찰함. 보호자의 진술로는 새벽에 화장실 갔다가 옆 병실인 509호로 들어가려 했다고 하고 이전에도 자신의 병실을 못 찾았다고 함. 또한 아침에 약을 안 먹었다고 하였으나 (“약 아직 안 먹었어요, 식사도 안했어요.”) 보호자를 통해 식사 후 약물 복용한 것으로 확인됨.
순위별 간호문제 목록
1. 배뇨 장애
- “소변을 자주 봐요”, 낮에는 15-20회, 밤에는 1-2회
- 신경인성 방광
- 면담이나 재활치료 도중 수시로 화장실을 가는 모습을 관찰함.
- KUB 검사 상 nonspecific bowel gas pattern, no abnormal calcific shadow in both
kidney, ureter course이나 phlebolith in the pelvic cavity 소견 보임.
- 하루에 수분 1L 섭취함.
2. 인지기능 저하
- 20XX-1년 9월에 Rt. MCA infarction으로 stroke 후 Craniectomy와 Cranioplasy op. 후 Lt.
hemiplegia 진단받음.
- Craniectomy와 Cranioplasty op. 진행한 사실이 기억 안 난다고 함.
- 시간, 장소에 대한 지남력 결여
- 48세인 자신의 나이를 45세, 24세인 딸은 17세, 21세인 아들은 14세로 대답함.
- 대변을 못 봐서 걱정이라고 하였으나 보호자나 간병인을 통해 하루 1-2회 배변 확인.
- 아침식사는 못 용무가 있어서 못 먹었고 잘 기억이 안 난다고 하였으나 식사한 것으로 확 인. (11/22)
- 아침에 약을 안 먹었다고 하였으나 (“약 아직 안 먹었어요, 식사도 안했어요.”) 보호자를 통해 식사 후 약물 복용한 것으로 확인됨. (11/23)
- 새벽에 화장실을 갔다가 자신의 병실을 못 찾았다고 함 (11/23), 이전에도 그랬음.
3. 낙상 위험성
- 지난 8월 낙상 경험 1회
- 밤에 소변보러 화장실 1-2회
- Lt. side weakness, Lt. upper or lower limb에 numbness sign
- Lt. hand의 악력이 약하고(G4), 감각이 무딤.
4. 일상생활 수행능력의 향상
- 처음에 보호자에게 의존도가 높았으나(“이 사람이 없었으면 난 벌써 죽었어요.”) 현재는 일
상생활 수행능력에서 많은 영역이 독립적으로 나타남.
- 10/12 MBI=69점, 11/22 MBI=93점
- 11/22 일상생활수행능력에서 계단 오르기, 목욕하기에서 보호자의 도움이 약간 필요
- 11/22 식사와 옷 갈아입기는 가져다주기만 하면 독립적으로 시행 가능
2. 간호진단
날짜
번호
간호진단
11/21
#1
뇌경색 후 방광근 수축과 관련된 배뇨장애
11/21
#2
인지 기능 저하와 관련된 만성 혼돈
11/21
#3
근 긴장도 저하와 관련된 낙상 위험성
11/22
#1
방광근 긴장도 저하와 관련된 배뇨장애
11/22
#2
인지 기능 저하와 관련된 만성 혼돈
11/22
#3
근 긴장도 저하와 관련된 낙상 위험성
11/22
#4
일상행동 수행능력의 향상과 관련된 건강관리 향상 가능성
11/23
#1
방광근 긴장도 저하와 관련된 배뇨장애
11/23
#2
인지 기능 저하와 관련된 만성 혼돈
11/23
#3
근 긴장도 저하와 관련된 낙상 위험성
11/23
#4
일상행동 수행능력의 향상과 관련된 건강관리 향상 가능성
3. 간호계획
4. 간호기록지
#1 뇌경색 후 방광근 수축과 관련된 배뇨장애
#2 인지 기능 저하와 관련된 만성 혼돈
#3 근 긴장도 저하와 관련된 낙상 위험성
#4 일상행동 수행능력의 향상과 관련된 건강관리 향상 가능성
5. 퇴원개요
# 입원 전에 당신은 어떤 도움을 받았습니까?
=> 가족, 재활병원
# 퇴원 후 필요하다면 집에서 누군가가 도와줄 수 있습니까?
=> 예
# 퇴원 후 필요하다고 생각되는 서비스는 무엇입니까?
=> 음식준비, 가정이 아닌 특수시설
(1) 미해결된 간호진단
방광근 긴장도 저하와 관련된 배뇨장애
인지 기능 저하와 관련된 만성 혼돈
근 긴장도 저하와 관련된 낙상 위험성
일상행동 수행능력의 향상과 관련된 건강관리 향상 가능성
(2) 퇴원 후 간호계획
① home care preparation
1) 뇌졸중 이차예방의 주안점은 고혈압, 흡연, 고지혈증, 심방세동 등과 같은 위험 요인
조절과 올바른 식이요법, 과도한 음주 금지, 적절한 운동과 같은 뇌졸중 예방요인 증진
에 있다.
② client / family education
1) 건강한 식습관
우리나라 사람은 서양인에 비해 소금섭취량이 2~3배로 많다. 짜게 먹는 식습관은
고혈압을 일으킬 수 있으며, 결과적으로 뇌졸중의 발생할 확률도 높아진다. 조리 시
소금을 넣는 양을 줄이고 되도록 소금이 많이 들어가는 가공 식품이나 인스턴트 식
품(통조림, 햄, 라면 등)을 삼가 하도록 한다.
콜레스테롤이 많이 함유된 식품을 줄이고, 혈액 안에 콜레스테롤이 많아지면 혈관
이 좁아지면서 뇌경색의 위험이 높아지기 때문에 달걀 노른자, 오징어, 마요네즈 등
콜레스테롤이 많은 음식을 피하고 채소 및 과일 섭취를 많이 하도록 한다.
2) 체중 조절과 규칙적인 운동
비만한 사람은 혈관 안에 지방이 많아 혈관이 좁아질 수 있고, 뇌졸중의 원인 질환
인 당뇨, 이상지질혈증 등과 같은 질환을 일으킬 확률도 높다. 빠르게 걷기, 자전거
타기 등의 운동을 1주일에 4번, 하루 30분 이상 규칙적으로 하여 본인의 키에 맞는
적절한 몸무게를 유지하도록 한다.
3) 정기 검진
질병이 발생하는 것을 예방하는 것도 중요하지만, 질병이 발생하는 것을 빨리 알고
치료하는 것도 중요하다. 정기적으로 건강상태를 체크하여 초기에 질병을 치료하도록
한다.
③ psychosocial preparation
1) 현재를 인식하고 자신의 상태를 받아들이도록 한다.
2) 재활의욕에 대한 상실요인을 제거하여 잠재된 가능성과 기대를 높이는 동시에 재활에
대한 강한 동기부여를 한다.
④ health care resources
1) 이차예방교육, 전화상담, 운동요법, 이완요법, 향기요법, 음악, 미술, 원예치료 등
<참고문헌> - 백상인 (2010), 四象體質별 폐기능검사(PFT)에 대한 연구, 동의대학교 석사학위논문
- 송경애 외 (1998). 진단검사와 간호. 수문사.
- 전수희 (2013), 재가 편마비 노인의 사회재적응을 위한 재활동기강화 간호중재의 효과, 고 려대학교 교육대학원 석사학위논문
- Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Janice L. Hinkle, and Kerry H. Cheever (2011), 성인간호학 Brunner and Suddarth's Textbook of Medical-Surgical Nursing 12ed (강명숙 외 역), 군자출판사, (원저 2010 출판)
- Betty J. Ackley and Gail B. Ladwig (2014), Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care, Tenth Edition, Elsevier
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