중환자 간호(Critical Care Nursing)

 

1. 중환자 간호의 개념

- 중환자 간호는 생명을 위협하는 건강문제에 대한 인간 반응을 다루는 특수화된 간호영역임(미국중환자간호사회, AACN)

- 중환자란 실제적 혹은 잠재적인 건강문제가 생명을 위협할 정도로 위험성이 큰 환자를 의미함 → 중증도가 높을수록 환자는 더 불안정해지고 위험해지므로, 24시간 집중적인 간호가 요구됨

- 과거에는 중환자 간호가 중환자실에서 이루어지는 간호의 의미로만 사용됨 → 최근의 중환자 간호는 위기상황을 맞는 환자가 있는 모든 곳에서 요구되는 간호로 확대됨

- 성인내외과중환자실(MICU, SICU), 소아중환자실(PICU), 신생아중환자실(NICU), 관상동맥집중치료실(CCU), 준중환자실(subICU)

- 중환자 간호의 대상 : 급∙만성 문제를 가진 중환자가 주요 대상자이지만, 중환자 가족에게 환자를 도울 수 있는 능력을 갖추도록 돕는 것에 대한 관심이 점차 증가하고 있음

- 중환자 간호는 임상에서 전문적인 지식과 도고의 기술을 요하는 전문 간호영역임

- 중환자 간호사는 최신의 정보를 이해하고, 새로운 치료방법과 기술을 다룰 수 있는 능력을 개발할 필요가 있음

- 중환자실은 생명을 위협하는 심각한 급성 질환을 가진 환자들을 여러 감시 장치와 충분한 간호 및 의료 인력을 갖추고 환자의 생명을 유지하며 중요 장기의 손상을 예방, 치유 혹은 최소화하기 위해 지속적이고 다원적인 치료가 시행되는 곳

1) 중환자실 입실 및 퇴실 기준

 - 중환자실 입실이유

•환기 및 산소화 장애로 인해 기계환기 치료가 필요한 경우

•급성 심근경색, 출혈, 부정맥 등으로 인해 혈역학적으로 불안정한 경우

•뇌 손상, 수술, 뇌졸중, 척수 손상에 의한 의식소실이나 의식수준이 변화된 경우

•화상이나 패혈증과 같은 생명을 위협하는 감염상태

•당뇨, 신장기능상실, 산염기 불균형 등에 의한 전해질 불균형 상태

•심장수술, 흉부수술, 뇌수술, 중대한 복부수술이나 정형외과 수술 후 모니터링이 필요한 경우

☞ 중환자실 입실이 필요하다고 판단되는 경우, 의사는 환자나 보호자에게 입실의 필요성을 설명하고 동의서를 작성하게 됨

☞ 환자와 보호자는 일종의 위기 상황으로 인식하게 됨. 

 

- 중환자실 입실에 부적절한 환자군

•사망 위험이 매우 적고 중환자실에 입실하기에는 상태가 너무 좋은 환자군

•사망 위험이 아주 높아 중환자실 치료도 도움이 안될 정도로 상태가 너무 나쁜 환자

 

- 중환자실 퇴실 범주

•생리학적 상태가 안정되어 중환자실 감시와 치료가 더 이상 필요 없는 경우

•상태가 악화되어 더 이상의 적극적인 치료가 필요 없거나, 한 단계 낮은 치료로도 적절한 경우

•집중치료를 가족이나 환자가 거부하는 경우

 

2. 중환자실 간호 환경

- 중환자실은 복잡하고, 다양한 치료 장비나 모니터링 장비를 갖추고 있으며, 중환자실의 특성에 맞춰 긴밀하게 기능할 부서와 기능적으로 근접하게 연결된 장소에 위치하고 있음

1)물리적 환경

•여러 환자를 동시에 모니터링하여 위급상황에 빠르게 대처하기 위한 개방된 구조임

•의료진의 효과적인 처치를 위한 물리적 구조이지만, 환자의 사생활 보호는 어려움

•환자는 자주 주변 환자의 위급상황에 직면해야 함

•복잡하고 다양한 치료 장비나 물품이 신속하게 사용될 수 있도록 준비됨

•환자의 생리학적 상태를 수시로 확인할 수 있는 모니터링 장비

•환자의 상태 변화를 즉각적으로 알 수 있게 도움을 주는 알람 설정

•중환자실에서 사용되는 장비

-심장모니터, 산소, 혈역학적 모니터링 장비, 흡인장비와 제세동기, 인공호흡기(mechanical ventilator), 12유도 심전도 장비, 다양한 정맥주사 펌프(infusion pump, syringe pump)

-대동맥 내 풍선펌프(intra aortic balloon pump : IABP)

-혈액투석 장비(continuous renal replacement therapy : CRRT)

-체외막산소공급기(extracorporeal membranous oxygenator : ECMO)

-심박조율기(pacemaker)

-심실보조장치(ventricular assist device : VAD)

☞ 사용시 전기 감전의 위험↑

☞ 중환자실 간호사는 전자장비를 안전하게 사용할 책임이 있음

2)심리적 환경

•번쩍거리고 밝은 불빛

•빈번하게 울리는 기계의 알람 소리, 흡인하는 소리

•통증을 유발하는 치료의 반복

•소음

•의료진의 분주함

•가족과의 격리

 →  혼돈스럽고 놀람, 스트레스↑, 불안↑

 →  지남력 상실, 생체리듬 불일치

•감각박탈과 과잉, 수면박탈, 급성혼돈 ; 스트레스 악화의 요인

*** 중환자실 간호사는 환자의 생리적인 안정이 가장 우선이지만, 환경과의 상호작용에서 야기되는 환자의 반응에도 주의를 기울여야 함

 

①감각박탈과 감각과잉

•환경과 최적의 상호작용을 위해서 사람은 오감 자극을 필요로 함

•자극의 적정수준과 다양성은 개인에 따라 차이가 있음

☞ 중환자실에 있는 환자들은 그들이 받아들이는 자극의 양과 빈도를

    조절할 수 있는 능력이 거의 없음

•낯선 목소리, 장비 소음, 지속적으로 밝은 조명, 잦은 신체사정과 중재

    → 환자의 스트레스 증가시킴

•환경 자극이 인간이 적응할 수 있는 정도를 넘어서면 환자의 대처체계가 무너지면서 방어적 반응이 여러 가지 형태로 나타남 ; 불안감, 위기감, 우울감, 혼돈, 섬망, 환각 발생

*** 중환자실 간호사는 환자에게 지속적으로 가해지는 자극의 형태와 양을 인식하고, 견딜 수 있는 범위 안에서 자극의 수준을 유지해야 함

 

②수면박탈

•충분한 양의 수면은 탈진이나 질환을 예방하고 생리적, 심리적 안녕을 유지하기 위해 필수적임

•생리적 항상성 유지를 위해 매시간 중재가 이루어지는 경우↑

•수면주기의 붕괴 (REM수면 부족) → 흥분, 불안, 면역력 저하, 대사장애, 무기력함, 우울감 초래

•매우 중요한 처치, 중재가 아니라면 환자의 수면 시간을 고려하여 간호수행이 이루어지는 시간을 조정하는 것이 필요함

 

 

③ 급성혼돈 (acute confusion)

•중환자실에서 급성혼돈의 발생 위험은 매우 높음

•낯선 중환자실 환경과 손상된 신체상태 등은 환자의 심리적, 생리적 스트레스를 더욱 증가시키게 됨
→ ICU의 모든 환자에게 발생 가능하나 특히 노인환자에게 더 흔함

•갑작스럽게 발생함

•일반적으로 가역적이지만 환자와 가족 모두에게 고통

•증상 : 환시, 환청, 안절부절, 기억손상, 인지 수준의 기복

•입원 전 환자의 의식상태에 대한 초기 사정이 중요함

•의료진은 스트레스 대신 치료적 환경을 만들어야 함

    → 스트레스 원을 제거하는 것이 중요함, 환자에게 지남력 제공하고

    가족과 상호작용 할 수 있도록 해야 함

 

3)중환자실 환경의 스트레스 요인

환자와 가족

•낯선 환경과 사람들 •소음과 조명 •감각박탈, 감각과잉 •수면-각성주기 방해 •가족이나 친구로부터의 격리 •사생활 유지 결핍 •치료계획이나 경과에 대한 정보나 이해부족 •규정이나 절차에 대한 정보나 이해부족 •신체적 요소와 관련된 혼돈과 지남력 장애 •삽관(intubation)에 의한 의사소통 곤란 •응급상황의 주위환자 목격 •죽음에 대한 공포 •통증

의료진

•자기 기대감 •동료 의료진으로부터 기대감 •복잡한 장비와 기술 •폐쇄적이고 붐비는 근무환경 •위독한 환자 •많은 환자 상태에 대한 계속되는 긴장 •지속적 응급상황 대기 •많은 활동수준 •높은 스트레스 상황에서 제한된 휴식 •삽관(intubation)이나 의식변화에 의한 제한된 의사소통 •병원에서 다른 간호사들과의 격리 •소생술과 관련된 윤리적 갈등 •감염질환 노출

3. 중환자실 간호사의 역할

- 환자 상태를 확인하기 위한 복합적인 사정, 집중적인 치료와 중재, 계속적인 감시 등과 같은 직접적인 실무를 담당함

 

- 지속적인 전문적 지식 습득과 수준 높은 기술 개발 및 풍부한 경험을 통해 환자와 가족에게 최상의 간호를 제공

 

- 인간적이고 보호적이며 회복을 도모할 수 있는 환경 조성

 

- 환자의 옹호자로서의 역할
; 중환자의 기본 가치와 권리, 신념을 존중해주고 지지해 주는 것

; 충분한 정보를 가지고 의사결정을 할 수 있도록 환자와 보호자의 권리를 존중하고 지지

 

- 환자 및 가족에게 필요한 교육 시행

 

- 환자가 받는 care의 수준을 감시하고 보호

 

- 환자, 가족, 의료진 간의 연결고리로서 활동하기

 

 

- 중환자 간호의 핵심 역량

•부정맥 모니터링, 기본소생술(BLS), 전문심폐소생술(ACLS)

•약물용량 계산, 지속적 약물 주입방법, 약물효과 모니터링

•특수 중재 전/중/후 간호

•혈역학적 모니터링(장비 설치, 알람 대처, 악화증상/징후 사정)

•응급상황의 증상 및 징후 인지

•동맥혈 가스분석 결과 판독, 결과 이해

•비침습적 산소요법(airway, BiPAP, nasal CPAP)의 적응증 이해

•적용 중인 기계환기의 기능 확인 및 환자의 반응 사정

•경구 및 비경구 영양의 적응증 및 합병증 이해

•콩팥의 치료적 중재 필요성에 대한 사정, 모니터링, 관리(혈액투석, 복막투석, 지속적 방광세척, 요루)

 

- 중환자실 간호사의 영역

•심혈관계 중환자 간호

•호흡기계 중환자 간호

•신경계 중환자 간호

•신장계 중환자 간호

•심폐소생술, 수혈요법

•중환자 영양관리

•중환자실 감염관리 및 피부간호

 

영역	세부 간호중재
심혈관계 중환자 간호	•혈역학 감시(침습적 혈역학 감시, 동맥압 감시, 폐동맥을 이용한 감시, 중심정맥압 감시) •심전도 해석 •순환보조장치를 이용한 중재
호흡기계 중환자 간호	•기도유지 및 관리(oronasal suction, endotracheal suction, tracheal suction) •산소요법과 분부요법 •Ventilator를 이용한 중재 •흉관 관리
신경계 중환자 간호	•의식수준사정 •뇌신경사정 •두개내압 감시 •두개내압 상승환자의 간호
신장계 중환자 간호	•급성신부전 환자 간호 •투석환자 간호(혈액투석, 복막투석 환자 간호) •지속적 신대체요법

영역	세부 간호중재
심혈관계 중환자 간호	•혈역학 감시(침습적 혈역학 감시, 동맥압 감시, 폐동맥을 이용한 감시, 중심정맥압 감시) •심전도 해석 •순환보조장치를 이용한 중재
호흡기계 중환자 간호	•기도유지 및 관리(oronasal suction, endotracheal suction, tracheal suction) •산소요법과 분부요법 •Ventilator를 이용한 중재 •흉관 관리
신경계 중환자 간호	•의식수준사정 •뇌신경사정 •두개내압 감시 •두개내압 상승환자의 간호
신장계 중환자 간호	•급성신부전 환자 간호 •투석환자 간호(혈액투석, 복막투석 환자 간호) •지속적 신대체요법

4. 중환자실에서의 간호중재

1) 중환자 영양간호

* 영양간호의 필요성

•인체의 방어능력과 정상세포의 유지 및 재생을 위해 다양한 영양소의 흡수와 배설의 적절한 균형이 필요함

•영양결핍 상태에서 합병증 발생률이 23%, 사망률이 8% 높게 나타남

•경장영양(enteral nutrition)

   -  장을 통한 영양 공급으로 중요기관에 영양을 공급하고 감염원의

      침입에 대항해 숙주를 방어하는 역할을 함

   - 아미노산 글루타민의 공급은 장 점막의 퇴행성 변화를 막고, 장내

     상피세포의 주요한 신진대사의 원료가 됨   

•총정맥영양(TPN) ; 탄수화물, 지방, 단백질을 적절한 비율로 공급

   - 적응증 : 경구 또는 경장 섭취가 충분하지 않거나 불가능한 환자,

                위장관 흡수 및 능력이 완전하지 못한 영양 결핍 상태 등

2) 중환자 감염간호

* 감염간호의 필요성

•병원감염(nosocomial infection)은 환자의 입원기간을 연장시키고, 입원비용과 사망률을 증가시킴

•병원 감염에 의한 사망률은 35%까지 증가하고 있음, 그 중 중환자실의 감염 발생률은 10-65%이며, 이로 인한 사망률은 13-55%에 이름

 

* 중환자실 환자에게 감염이 초래되는 흔한 위험요인

   - 심각한 기저질환(질병의 중증도↑)

   - 면역력 감소(숙주의 방어기전 손상)

   - 재원기간 ↑

   - 각종 침습적 조작 및 도관 삽관이 많음

   - 다제내성 병원균에 노출되어 이차적인 병원감염에 이환될 확률↑

 

* 인공호흡기 관련 폐렴 예방간호

•철저한 손 위생 ; 기관내관이나 기관절개관을 가진 환자의 접촉 전후, 환자에게 적용 중인 모든 인공호흡장치를 접촉하기 전후에 장갑 착용 여부와 관계없이 손 씻기

•기도 분비물을 처리할 때는 장갑 착용

•무균술을 이용하여 기관절개관 간호 수행

•호흡장비를 세척할 때는 멸균수 사용

•대용량의 실내 가습기는 사용 금지

•인공호흡기 회로는 규칙적으로 교환하지 않기

 

* 카테터 관련 감염 예방간호

•매일 카테터 삽입 부위를 촉진하여 압통 여부 관찰, 정맥염 발생한 경우에는 카테터를 제거

•삽입 부위가 너무 광범위하거나 두꺼운 드레싱이 되어 있어 촉진 및 관찰이 어려우면 최소 하루에 한번은 드레싱 교환을 하면서 관찰

•카테터 삽입 부위 근처에 삽입 날짜와 시간 적기

•카테터 삽입 및 드레싱 시행할 때 철저한 손 씻기와 무균술 준수

•말초 정맥 카테터는 72시간 마다 교환

 

* 다제내성균의 종류 및 특성

①MRSA(Methicillin resistant Staphylococcus aureus) :

  -  Oxacillin(methicillin), nafcillin, cephalosporin, imipenem 등의 항생제에

     내성을 나타냄

  -  내성이 전이되며

  -  전파력이 강하고 토착화되기 쉬움

②VRE(Vancomycin resistant Enterococcus) :

  -  현재까지 모든 항생제에 대해 내성을 보임

  -  VRE 감염시 효율적으로 치료할 수 있는 항생제의 개발이 이루어지고

     있지 않음

  -  VRE에 의한 감염이나 집락화 현상은 매우 심각함

  -  철저한 관리와 여러 부서의 협력과 관심이 요구됨

* 다제내성균 환자 간호

•표준격리를 기본으로 지키고 접촉격리를 준수해야 함

•손 씻기, 장갑사용

•필요시 가운사용, 마스크 사용(체액이나 분비물에 노출되는 경우에)

•환자 개별 물품 사용(BP cuff, tourniquet, 체온계)

•환자 격리 또는 2명 이상인 경우 코호트 격리(한 장소에 모으는 것)

•매우 크고 넓은 부위의 상처가 있거나 광범위한 피부염이 있는 경우에는 반드시 독방으로 격리

•일반병실에서는 다른 환자와 직접 접촉하지 않도록 침대배치 고려

•감염에 대한 감수성이 높은 환자는 같은 병실에 입원시키지 않아야

•환자 주변 환경 청소 및 소독 실시

•지속적이고 꾸준한 감시체계를 갖추기

 

* 중환자 피부간호의 필요성

•기관 내 삽관과 이를 통한 인공호흡기 적용
→ 환자들의 움직임 제한됨
   각종 질병과 약물 등으로 인해 약해진 피부
   반창고 부착으로 인한 기계적 손상, 실금

    → 피부손상 위험성↑,  욕창 발생 가능성↑

•손상된 피부의 경우 치유가 더디므로 예방이 중요함

•주기적인 피부사정, 체위변경 2시간마다, 압박 받는 부위 없는지 살피고 필요 시 쿠션 지지, 피부상태는 건조하게 유지, 영양상태 사정, 체위 변경 시 마찰 줄이도록

•피부 손상이 발생한 경우에는 주기적인 드레싱 철저히 시행!!