출혈 위험성 : Risk for bleeding [간호진단에 따른 케이스스터디]

출혈 위험성(Risk for Bleeding) 간호진단 

출혈 위험성 정의

건강을 해칠 정도로 혈액량이 감소되어 건강에 위혐이 될 만큼 취약한 상태

출혈 위험성 위험요인 

• 동맥류
• 포경수술
• 파종 혈관 내 응고장애(DIC)
• 위장관계 장애(예: 위장 궤양, 폴립, 정맥류)
• 낙상 과거력
• 간 기능 장애(예: 간경화, 간염)
• 유전성 혈액응고질환(예: 혈소판 감소증)
• 출혈주의에 대한 지식 부족
• 산후 부작용(예: 자궁 이완증, 잔류태반)
• 임신 관련 부작용(예: 전치태반, 포상기태, 태반 조기 박리증)
• 외상
• 치료 관련 부작용

관련요인은 모든 문제 중심 진단에서는 필수적 요소이지만, 위험진단은 관련 요인이 없을 수 있고, '낙상 위험성' ' 감염 위험성' 등 잠재적 문제에 대한 환자의 취약성을 확인하는 것이므로(Herdman & Kamitsura, 2017) 적절하지 않을 수 있다. 따라서 일괄적으로 진술문에서 '~와 관련된'을 연결 문구로 사용하기 보다는 위험에 대한 근거를 나타내기 위해 '~에 근거한' 이라는 표현이 권장된다. (Herdman & Kamitsura, 2017) 
예 ) 혈당 변화와 관련된 낙상의 위험성 ➡ 혈당 변화에 근거한 낙상의 위험성 

요약 : 출혈위험성, 낙상위험성, 감염위험성 위험진단의 경우' ~와 관련된' 표현보다 '~에 근거한' 표현이 좋다. 

참고 논문 : 김수연 and 신용순. (2020). 임상실습에서 적용된 간호대학생의 간호과정 진단 진술문 분석. 학습자중심교과교육연구, 20(1), 1079-1094.

 

출혈 위험성 간호진단에 따른 케이스 스터디 예시

증상 및 징후 (Sign & Symptom)	주관적 자료 (Subjective Data)	없음
	객관적 자료 (Objective Data)	Risk factors: 1. PLT 수치 2. CRRT 시행 중 사용하는 anticoagulant - Pandict: aPPT 수치에 따라 용량을 조절함. 3. aPTT 수치
간호진단 (Nursing Diagnosis)		#2 출혈 위험성 Risk factor: anticoagulant, platelet count, delayed aPPT
기대되는 결과 (Expected Outcome)		<장기 목표> 대상자는 입원기간 동안 출혈로 인한 상태 악화가 나타나지 않을 것이다. <단기 목표> 1. 대상자는 CRRT 동안 목표의 aPPT 수치를 유지할 것이다. 2. 대상자는 적절한 PLT 수치를 나타낼 것이다. 3. 대상자에게 출혈이 나타나지 않을 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)	간호계획 (Planning)	1. 대상자의 V/S을 감시하고 기록한다. 2. Lab. 검사결과를 확인한다. 3. 대상자에게 출혈이 나타나지 않는 지 관찰한다(침습적 처치 등으로 인한 출혈이 나타나는지, 출혈이 멎는지).
	간호중재 (Implementation)	1. 대상자의 V/S을 감시함. 2. Change position 시 대상자의 피부를 사정함. 3. 대상자의 lab 결과를 확인함.
간호평가 (Evaluation)		1. 대상자에게 출혈이 나타나지 않음 2. 출혈과 관련된 V/S의 변화가 나타나지 않음 3. 대상자의 PLT 수치는 감소하여 주치의에게 보고함

 

증상 및 징후	주관적 자료	"어디 부딪힌 적도 없는데 이렇게 빨개졌어. 와파린 약 먹으면 이렇게 된다고 하더라고"
	객관적 자료	팔, 다리에 자반(purpura) 관찰됨. PT-INR 수치 : 2~3
간호진단		#2. 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성 ➡ 항응고제 사용에 근거한 출혈 위험성
기대되는 결과		간호 목표 항응고제 부작용을 이해하고 주의해야할 사항을 숙지한다. 1. 약물의 작용, 부작용, 주의할 점을 설명할 수 있다.
간호계획 및 중재		중재계획(Nursing Planning)
		1. 대상자의 피부를 시진했다. (SN 000) 팔과 다리, 복부에 자반(purpura) 압박했을 때 통증(pain)은 없다고 함 2. PT 검사 / 약물조절 (RN ) PT-INR 수치 2~3으로 유지하게 했다. 3이상일 경우, Wafarin을 하루동안 투약 중단했다. * 항응고제를 투여하기 전에 프로트롬빈검사(prothrombin test)를 실시한다. WHO는 표준화된 PT를 International Normalization Ratio(INR)을 사용할 것을 권장하였다. 표준 INR의 목표치는 2.0~3.0이다 (임상약리학, p.401-402, 정문각) 3. 외상이나 타박상 입지 않도록 하게 교육했다. 낙상예방 교육했다. 약물의 작용, 부작용, 주의사항을 교육했다. (SN 000) "매일 4시에 드시는 Wafarin은 혈액응고 하는 것을 방해하는 약물이라서 출혈위험이 있어요. 그래서 할머니가 어디 부딪힌데도 없는데 멍이 들고 해요. 그러니깐 무리하게 운동해서 부딪히고 다치거나 칫솔질 세게 문질러서 잇몸에 피 날수 있으니깐 조심하세요. 아, 그리고 주무실 때는 옆에 난간 올리구 주무세요." * 항응고제는 비타민 K의 작용을 방해하여 간에서 혈액응고 인자 Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ의 형성을 억제한다. Wafarin은 탈모, 발진, 두드러기, 복부경련, 설살, 장폐쇄, 오심, 장마비, 구토, 자궁출혈 과다, 과량 투여에 의한 출혈, 백혈구감소증, 발열 등의 유해작용이 나타날 수 있다. (임상약리학, p399-401, 정문각)
간호평가		약물의 작용, 부작용, 주의할 점을 설명할 수 있다. "Wafarin이 피 응고 안시키게 하는 약이니깐, 출혈될 수 있으니깐, 부딪히거나 하지 말라는거지? 양치질 살살하고, 요 난간 올리고 자고, 알겠어"
비고

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	NONE
	객관적 자료 (Objective Data)	• ITP(2010) •thrombocytopenia •혈압을 잰 상완에 반점이 보이고 IV site에 멍이 들어있음 •hematuria +2
간호진단(Nursing Diagnosis)		혈소판감소와 관련된 출혈위험성 ➡  혈소판 감소에 근거한 출혈 위험성  Risk for bleeding (risk factor : thrombocytopenia)
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표: 대상자는 출혈에 대한 sign이 없고 출혈로 인한 합병증이 일어나지 않을 것이다. 기대되는 결과: 대상자는 일주일 이내에 혈소판이 정상수치(15만~45만)로 오를 것이다
간호계획 (Planning)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. V/S 측정한다. (BP, pulse 정확하게측정) 2. 출혈증상이 있는지 세심하게 관찰한다. 3. Lab test, urine test를 시행하여 출혈과 관련된 수치를 확인한다. (thrombocyte, Hb, Hct, Hematuria 등) 4. Bed rest 격려한다. 5. 꼭 필요한 경우를 제외하고 침습적 처치를 최소화한다. 6. 처방에 따른 혈소판수치증가를 위한 약물을 투약한다. 7. 자극적인 음식을 피하고 치료식이를 적용한다.	1) 출혈시 tachycardia, tachypnea, hypotension이 나타날 수 있다. 4) 무리한 활동은 피로도로 상승시키고 출혈을 위험성 또한 증가시킬 수 있다. 5) 혈소판감소로 인한 출혈을 예방하기 위함이다. 7) 맵거나 짠 자극적인 음식은 위점막을 자극해 출혈을 위험성을 증가시킬 수 있다.
간호중재(Implementation)		1. V/S을 하루 2회 측정하였다.(100/60-78-20-36.5) 2. rounding마다 출혈증상 확인하였다. 3. 혈액검사 및 소변검사 f/u하였다. 4. Bed rest를 격려하고 보호자 상주를 확인하였다. 5. 처방에 따라 IV 항생제를 PO로 change하였다. 6. Steroid therapy(Methylon 4mg 16T #2)로 투약하였다. 7. 영양팀과 상의 후 신증후군식이를 제공하였다.
간호평가(Evaluation)		입원 후 지속적인 steroid therapy를 지속적으로 시행하였고 5/22 lab상 Platelet 145000으로 상승하였으며 출혈증상 없음. 현재 신장에 무리가 가지 않은 신증후군식이를 섭취중임.
비고

 

출혈 위험성(Risk for bleeding)  간호중재 및 이론적 근거 

간호진단(Nursing Diagnosis)		출혈 위험성
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 환자의 상태를 정기적으로 평가하고, 혈압, 맥박, 호흡 및 혈색소 수준을 측정하여 이상 징후를 조기에 발견합니다. 2. 환자에게 출혈 위험을 높이는 약물(예: 항응고제, antiplatelet 약물)을 복용 중인 경우, 의사와 상의하여 필요한 경우 조정하거나 중단합니다. 3. 환자에게 출혈 위험을 높이는 활동을 피하도록 교육하고, 안전한 활동을 권장합니다. - 3.1. 부드러운 칫솔과 마모를 방지하는 치약을 사용하세요. 이쑤시개나 치실 사용을 피해주세요. .- 3.2.직장 좌약, 체온계, 관장, 질 내 세척제, 탐폰 사용을 피하세요. - 3.3. 대변 배출 시 과도한 복압, 과한 코풀기, 기침, 혹은 재채기 등을 제한하세요.  - 3.4 . 가위나 칼과 같은 뾰족한 물건 사용 시 주의하세요. 면도 기계를 사용하세요(면도칼은 사용하지 마세요).  4. 환자의 피부를 정기적으로 점검하여 멍울, 발적, 상처 등의 이상 징후를 조기에 발견하고 적절한 처치를 합니다. 5. 환자에게 코피, 혈변, 혈뇨 등의 출혈 증상이 발생할 경우 즉시 알리도록 교육합니다. 6. 환자에게 충분한 수분 섭취를 권장하여 혈액의 점성을 낮추고, 혈관 건강을 유지하도록 돕습니다. 7. 필요한 경우, 의사와 상의하여 출혈을 예방하기 위한 약물 치료를 시작합니다. .	1. 출혈과 관련된 보상적 변화, 예를 들어 심박수 및 호흡수 증가를 주의 깊게 평가합니다. 초기에는 혈압이 안정되어 있을 수 있지만, 점차 하락하기 시작합니다. 환자의 누워있는 자세, 앉아있는 자세 및 서있는 자세에서 혈압을 측정하여 정위성 혈압 변화(수축기 혈압이 20mmHg 이상 떨어지고/또는 이완기 혈압이 3분 안에 10mmHg 이상 떨어지는 경우)를 평가합니다 (Matteucci 등, 2011; Urden 등, 2009). 2. - 항혈소판제는 출혈 위험이 높은 환자에게 출혈 위험을 증가시킬 수 있습니다(ICSI, 2011). 생강은 항응고제와 함께 복용하면 멍과 출혈이 생길 확률이 증가할 수 있습니다(Medline Plus, 2011). - 응고 메커니즘 또는 혈소판 활동을 방해하는 약물들은 출혈 위험을 증가시킵니다. 살리실산 및 기타 NSAID는 혈소판 응집을 촉진하는 효소인 CYCLOOXYGENASE 1(COX)-1을 억제합니다. 경구 항응고제인 Warfarin은 간에서 비타민 K 합성을 억제하여 이후 응고 인자 수준을 낮춥니다. Heparin( a parenteral anticoagulant,)은 염분 작용을 억제하고, 섬유소 응고의 형성을 막습니다. 암 치료에 사용되는 많은 약물(항암제)들은 골수 기능을 압박하여 혈소판 생산을 저하시킵니다. . 3. 출혈 예방 조치에 대한 교육은 출혈의 위험성을 줄입니다. 3.1.  구강 점막이 손상되거나 잇몸출혈의 위험이 줄어듭니다 3.2 생식기 점막에 손상을 일으킬 수 있는 치료장비나 약물을 피해야 합니다. 3.3 직장, 코나 상기도 점막에 손상을 일으킬 수 있는 행동을 줄이는 것이 필요합니다. 3.4 환자는 조직 손상이나 출혈 위험이 증가하는 상황을 피해야 합니다. 4. 혈소판 수가 감소하거나 응고 인자 활동이 저하된 환자는 손상에 비해 조직 내 출혈이 발생할 수 있습니다. 5. 의료진에 의한 조기 출혈 평가와 치료는 출혈로 인한 합병증의 위험을 줄여줍니다. 7.  프로타민 황산염은 헤파린의 해독제이며. 비타민 K는 와파린의 해독제입니다. 전혈이나 혈액 제품은 손실된 혈액 용량이나 혈액 성분을 대체하기 위해 처방될 수 있습니다. 해독제는 항응고제의 작용을 중화시키고, 혈액 및 혈액 제품은 응고 인자와 산소를 운반하는 적혈구를 대체합니다.

** 정위성 혈압 변화 : 체위 변화에 따른 수축기 혈압이 20mmHg 이상 혹은 이완기 혈압이 10mmHg 이상 하락하는 것을 의미합니다. 즉, 환자를 누운 자세, 앉아 있는 자세, 또는 서 있는 자세에서 혈압을 측정해본 후 변화를 확인하는 것입니다. 이는 출혈 등으로 인한 혈압 변동을 확인하는데 중요한 방법 중 하나입니다.