피부 손상 위험성 : Risk for Impaired Skin Integrity [간호진단에 따른 케이스스터디]

피부손상위험성 (Risk for Impaired Skin Integrity)  간호진단  

아래는 실제 진행했던 케이스스터디 입니다. 이론적 근거도 없어서 참고용으로 봐주시기 바랍니다. 

간호진단 :	2. 활동 저하로 인한 피부손상위험성
간호목표 :	단기 : - 대상자는 1주 이내 예방적인 피부 관리방법을 이해한다고 말한다. - 대상자는 1주 이내 피부손상을 예방을 위해 스스로 운동을 한다.
	장기 : 대상자는 요양원에 있는 동안 피부손상이 없다.
주관적 자료		객관적 자료	간호계획	간호수행	평가
“움직이기 귀찮아”’ “난 침대에서 안나갈거야” “몸도 불편한데 왜 오라고해”		- K-MMSE: 15점 - hx) 우측대퇴골 전자부골절 (2015년 11월 경) : 폐쇄정복술 및 감마금속정 - 워커로 통해 보행을 함. - 대상자는 무렴감으로 인해 하루종일 침대에 누워있는 모습이 관찰됨. - Braden Scale 사정 결과 욕창 고위험군으로 분류됨. (15점)	1. 날마다 피부상태를 관찰하고 기록(욕창점수 사정)하며 상태변화가 있을 시 보고한다.	1. 욕창 점수 사정 : 15점(고위험군)	- 날마다 피부상태를 관찰하고 기록하며 상태변화가 있을 욕창은 발생하지 않음. 하지만 욕창점수 사정결과 15점으로 욕창 고위험군에 분류되었기 때문에 꾸준한 관리 필요함. - 요양보호사가 대상자가 누워 있을 시 최소 2시간 간격으로 체위를 변경하도록 격려함. - 대상자의 운동 상태와 활동상태 매일 확인하고 있지만, 운동프로그램 활동은 참여하지 않음 - 대상자는 피부문제 예방관리에 대해 스스로 인지함.
			2. 대상자가 누워있을 경우 최소 2시간 간격으로 체위를 변경하게 하고 체위변경의 필요성에 대해 설명해준다.	2. 대상자가 최소 2시간 간격으로 스스로 체위를 변경하게 하고, 체위변경의 필요성에 대해 설명해줬다.
			3. 대상자의 운동 상태, 활동 상태를 사정하고 격려한다.	3. 대상자로 하여금 오전에 누워있지 않고 운동을 격려 하였다.
			4. 대상자와 요양보호사에게 피부문제 예방관리의 필요성을 설명한다.	4. 대상자와 요양보호사에게 피부문제 예방관리의 필요성을 설명 하였다.

피부손상위험성 (Risk for Impaired Skin Integrity)  간호중재 및 이론적 근거 

참고서적 및 관련 논문을 보고 다시 재작성한 간호중재 및 이론적 근거입니다. 간호 사정에 따라서 그에 맞는 중재 계획을 선택해 작성하시길 부탁드립니다. 

간호진단(Nursing Diagnosis)		피부 손상 위험성 Risk for Impaired Skin Integrity
간호계획 (Planning)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 정기적인 피부 사정 - 피부 상태를 검사하고 변화된 색상, 질감, 온도, 압력궤양, 피부염 또는 병변의 변화를 사정하여 피부 손상의 유무 파악한다. . -. 피부 상태를 적어도 하루에 한 번 이상 색상이나 질감 변화, 발적, 국소적인 열, 붓기 또는 경직, 압력 손상, 피부질환 또는 손상 및 요실금 관련 피부염을 확인하고 모니터링한다. 환자의  감각 상실 또는 통증 여부도 확인한다.  2. 압력 완화 -  움직임이 제한된 환자나 이동이 어려운 환자는 일정한 간격으로 체위 변경을 시켜서 몸의 특정 부위에 가해지는 압력을 줄입니다. 특수 매트리스나 쿠션 등 적절한 압력 완화 장비를 사용하여 압력을 균등하게 분산시킵니다. - 운동 능력이 제한된 환자(예: 와상환자)의 경우, 뼈 돌출 부위를 덮고 있는 피부 상태를 검사하고 모니터링해야 합니다. 3. 피부 청결 관리: 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하며, 부드러운 피부 관리 제품을 사용합니다. 배뇨곤란을 겪는 환자는 피부를 수분 또는 자극물질로부터 보호하기 위해 방어 크림이나 연고를 사용한다.. 4. 올바른 영양 공급 : 단백질, 비타민, 미네랄 등을 충분히 섭취하여 건강한 피부를 유지합니다. 영양 결핍을 예방하기 위해 균형 잡힌 식사나 필요에 따라 보충을 제공합니다. 5. 기저 질환 관리: 당뇨병 등 만성 질환을 관리하여 피부 손상과 관련된 합병증을 예방합니다. 환자와 가족에게 이러한 질환을 집에서 관리하는 방법에 대해 교육을 제공한다.  6. 교육: 피부 관리와 압력 완화의 중요성에 대해 환자와 가족에게 교육을 제공하고, 피부 손상을 예방하는 방법에 대한 정보를 제공합니다. 환자가 피부 상태의 변화를 즉시 보고하도록 권장합니다.	1. 체계적인 검사는 피부손상  문제를 조기에 식별할 수 있다 (NPUAP/EPUAP, 2014; Baranoski & Ayello, 2012). 2. 욕창은 보통 천장, 꼬리뼈, 대퇴골, 발뒤꿈치와 같은 뼈 돌출 부위에서 발생하며, 돌출 부위와 지지면 사이에 계속되는 압력이나 이동 시 피부의 마찰과 전단력으로 인해 발생합니다 (NPUAP/EPUAP, 2014; WOCN, 2010; Baranoski & Ayello, 2012). 3.습기 관련 피부손상에서는 짓무름이나 2차 피부 감염에 관계없이 염증이 발생하므로(Gray M et al,2011),최적의  피부상태를  유지하기 위해서는 습기관련 피부손상임을 인지하여 중재하는 것이 중요하다.(Colwell JC et al,2011) 4. 환자의 영양 요구를 충족하는 것은 피부 손상을 예방하는 데 중요하며, 질병 합병증 예방에도 중요하다. 충분한 영양은 전반적인 체내 조화와 건강 유지에 중요하다(O’Hanlon et al, 2015). 5. 감각이상, 연령, 영양결핍, 요실금, 손상된 혈류, 면역기능 저하, 당뇨병, 척수 손상, 신부전과 같은 만성 질환이 있는 환자는 피부손상 위험성이 높다 . (Baranoski & Ayello, 2012) 6. 건조, 피부 얇아짐, 염증과 같은 피부상태와 기능의 변화는 피부장벽을 약화시키고 표재성 욕창을 포함한 광범위한 피부 문제 발생 가능성을 높인다. 고령, 약물(예: 스테로이드), 만성 질환(예: 당뇨) 모두가 피부손상과 관련이 있으며 피부 표면의 과도한 습기(예: 실금이나 과도한 땀에 의한)로 인한 피부 짓무름은 압력, 전단력과 관련된 피부손상 가능성을 증가시킨다(Coleman 등, 2013; 박경희, 최희정, 2015).

참고 문헌 

- 욕창 간호 실무지침 (2022)

- 백규원, 박주희, 김민경, 김경선, 전경옥, 박수현, 양원지 and 황지원. (2018). 근거 기반 간호 실무지침 수용개작:습기 관련 피부 손상의 예방과 관리. 임상간호연구, 24(3), 263-272.

- Nursing Diagnosis Handbook_ An Evidence-Based Guide to Planning Care