화상 Burn injury 간호중재 및 간호진단 [성인간호학]

화상 간호진단

화상을 다룰 때 간호진단은 환자의 특정 상태와 화상의 범위에 따라 다양할 수 있습니다. 다음은 해당할 수 있는 일반적인 간호진단 몇 가지입니다:

 

피부 통합성 장애(Impaired skin integrity)

: 이 진단은 화상으로 인해 피부의 보호 기능이 손상되는 것에 초점을 맞춥니다. 화상의 깊이와 범위를 평가하고 감염의 징후를 모니터링하는 것을 포함합니다.

피부통합성 장애 : Impaired Skin Integrity [간호진단에 따른 케이스스터디]

급성 통증(Acute pain)

: 화상은 심한 통증을 유발할 수 있으며, 이 진단은 환자의 통증 수준을 평가하고 관리하는 것을 포함합니다. 통증 관리 전략에는 약물 투여, 상처 관리 기술 및 위치 조절 및 주의 전환과 같은 비약물적 개입이 포함될 수 있습니다.

 

감염 위험성(Risk for infeciton)

: 손상된 피부로 인해 화상 부위는 감염에 더 취약해집니다. 이 진단은 감염 징후 (예: 발적, 부어오름, 통증 증가, 열)를 모니터링하고 상처 관리 및 예방적 항생제 투여와 같은 감염 예방 조치를 시행하는 것을 포함합니다.

감염 위험성 : Risk for infection [간호진단에 따른 케이스스터디]

신체 기동성 장애

: 화상 부상의 위치와 심도에 따라 환자는 신체 기동성 장애를 경험할 수 있습니다. 이 진단은 환자의 관절 가동 범위를 평가하고 적절한 위치 조절과 고정을 제공하며 수축 및 근위축을 예방하기 위한 조치를 시행하는 것을 포함합니다.

척수손상 케이스스터디 [성인간호학]

체액 불균형의 위험(Risk for imbalanced fluid volume) or 체액 부족(Deficient fluid volume)

: 화상 부상은 손상된 피부를 통해 상당한 체액 손실을 유발하여 체액량 불균형을 초래할 수 있습니다. 이 진단은 환자의 체액 섭취와 배설을 주의 깊게 모니터링하고 의사 지시에 따라 정맥 내 수액을 투여하며 체액 과부하 또는 탈수의 징후를 평가하는 것을 포함합니다.

 

신체상 혼란(Disturbed body image)

: 화상 부상은 환자의 자존감과 신체 이미지에 깊은 영향을 줄 수 있습니다. 이 진단은 환자의 심리적 안녕을 평가하고 감정적 지원을 제공하며 필요한 경우 상담이나 지원 그룹에 접근할 수 있도록 지원하는 것을 포함합니다.

 

이러한 간호진단은 일반적인 예시이며, 구체적인 간호진단과 개입은 개별 환자의 상태와 화상 부상의 정도에 따라 다를 수 있습니다. 간호 계획은 환자의 독특한 요구에 맞게 조정되어야 합니다.

 

 

신체 기동성 장애 Impaired Physical Mobility 간호중재 및 이론적 근거 

- 신체 기동성장애 간호진단은 척수손상에도 다뤘던 내용이지만 화상 관련하여 추가적으로 다룹니다. 

화상 부상을 입은 환자들은 신경근 이상, 통증/불편감 및 근력 및 지구력의 감소로 인해 신체 활동이 제한될 수 있습니다. 또한 국소 치료, 사지 고정 및 구축은 관절 가동 범위를 제한하고 근위축을 유발하여 신체 활동의 제한을 더욱 악화시킬 수 있습니다. 이러한 요인들은 환자들이 일상 활동을 수행하고 재활 프로그램에 참여하는 것을 어렵게 할 수 있으며, 이는 회복을 지연시키고 장기적인 합병증 발생 위험을 증가시킬 수 있습니다.

 

간호진단(Nursing Diagnosis)		화상으로 인한 신체적 상태 저하와 관련된 신체 기동성 장애(Impaired Physical Mobility)
기대되는 결과(Expected Outcome)		환자는 자신의 최적 신체 기동성을 달성 할 수 있다.  환자는 독립적 똑는 최소한의 도움을 받아 일상생활 활동(ADL)을 수행 할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 환자의 손가락 순환 및 운동, 감각을 주기적을 사정한다.  2. 환자 체위를 주기적으로 변경한다  -  근위축과 욕창 및 관철 구축의 예방을 위해 환자를 적절한 자세로 체위 변경 한다.  - 베게, 쿠션 또는 장비를 사용하여 화상부위를 지지하고 보호한다.  - 혈액 순환 및 욕창의 위험을 줄이기 위해 주지적으로 체위변경을 실시한다.  - 관절 부위의 화상에 대해 적절한 체위를 조절하고 유지한다.  3. 환자의 기동성과 일상생활 활동(ADL) 수행 능력을 평가한다.   - 화상 부상이나 부종이 완화됨에 따라 운동기능을 지속적으로 평가한다.  4 .화상 부상에 대해 허용되는 범위에서 안전한 이동 및 이송을 지원한다.  - 필요시 보조기구(보행기)를 사용한다. - 이동 시 안전한 환경을 제공한다.  4. 장기간의 신체 활동 불가로 인한 피부 손상 및 혈전 정맥염 예방 조치를 시행한다.  - 필요시, 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하며 보습한다.  - 압력 완화 장치(젤 메트리스) 사용한다. - 압박스타킹 및 DVT 적용한다.  5. 수동적 또는 능동적 보조 ROM 운동을 수행한다.  - 관절 가동성을 유지하기 위해 능동적 또는 수동적인 ROM 운동을 수행합니다. 환자의 가능한 경우 능동적인 참여를 장려합니다. 환자가 허용하는 한 운동의 강도와 빈도를 서서히 증가시킵니다. 6. 환자의 통증 수준을 평가하고 통증 관리의 효과를 평가한다.  - 활동 전에 통증 유무를 사정하고 통증이 있을 경우, 처방된 통증 약물 투여한다.  - 자세 조절, 주의 전환 및 이완 기법 같은 비약물적 통증 관리 중재를 활용 한다.  7. 환자의 재활간호 계획의 수립하고 물리치료와 작업치료를 통해 환자의 근력을 회복시킨다.	1. 화상 환자들에서는 손가락의 순환, 운동 및 감각을 자주 확인하는 것이 중요합니다. 화상 부상에서 흔히 발생하는 부종은 말단 부위의 순환을 저해할 수 있으며 조직 사멸 및 구축을 유발할 수 있습니다. 손가락의 순환, 운동 및 감각을 정기적으로 평가함으로써 순환 저하의 조기 증상을 감지하고 손가락이나 사지의 손실과 같은 장기적인 합병증을 예방할 수 있습니다. 화상 환자의 간호 계획에 손가락의 평가를 포함시키는 것이 중요하며, 신속하고 적절한 치료 조치가 이루어질 수 있도록 해야 합니다. 2. 화상 환자에게는 특히 관절 부위에서 적절한 체위 조절이 중요합니다. 이는 사지의 기능적인 위치 조정을 촉진하고 손상 및 일상 활동에 영구적인 손상을 유발할 수 있는 구축을 예방합니다. 최적의 결과를 위해 정기적인 모니터링과 중재가 필수적입니다. 3. 개별 환자의 상태를 평가하여 화상 부상 수준에 따른 간호중재 계획을 세울 수 있다.  4. 안전하고 안정된 환경을 조성하며, 낙상 위험을 줄일 수 있다.  5 - 운동은 정맥 환류를 증가시키고 경직을 예방하며, 근력과 체력을 유지하는데 도움이 된다. 또한 보조기구 사용을 방해 할 수 있는 근위축을 방지한다. - 화상 후 초기에 가능한 일찍 관절을 움직여 주는 것이 좋다. 가능한 활동범위가 넓어질수록 운동의 자율성이 확대되어 외상으로 인한 기능상실에 대한 막연한 공포감이 줄어든다. (김지현, 2008)  6. - 통증 관리는 환자의 물리 치료를 용이하게 하고 기동성을 촉진하는데 필수적이다.  - 통증은 환자의 기동성을 제한하며, 특정 동작으로 통증이 악화된다면 일시적으로 피해야한다. (ACSM, 2014) 3. 경추 척수손상의 경우 높은 비율로  말초 순환의 변화, 이동력 저하 및 근이완성 마비로 인해 혈전이 발생한다. 손상 후 2주 동안 위험이 가장 커지며 3개월간 지속된다.  4. - 피부손상을 방지하며, 압박 장치는 정맥 환류를 촉진하여 정맥 정체를 방지하고 다리 혈전 정맥염을 예방한다. - 하지 또는 복부에 혈액이 축적되는 것을 방지하며, 혈관 순환을 개선하여 혈전 형성 및 폐색전증 발생률을 감소 시킨다.   5, - 운동은 정맥 환류를 증가시키고 경직을 예방하며, 근력과 체력을 유지하는데 도움이 된다. 또한 보조기구 사용을 방해 할 수 있는 근육의 수축 변형을 방지한다. 근육의 수축변형은 빠르게 발생 할 수 있으며, 보조기구 사용을 방해 할 수 있다.  6. 통증 관리는 환자의 물리 치료를 용이하게 하고 기동성을 촉진하는데 필수적이다.  - 통증은 환자의 기동성을 제한하며, 특정 동작으로 통증이 악화된다면 일시적으로 피해야한다. (ACSM, 2014) 7. - 화상환자의 재활간호는 신체적으로 흉터에 대한 후유증을 최소화하여 독립적인 일상생활 유지를 위한 능력을 증진시키고, 외상 후 스트레스, 우울, 불안, 자존감 저하와 같은 심리적 정서적 문제에 적절히 대처하여 일상생활 복귀에 긍정적인 영향을 준다(Dodd, Fletchall, Starnes, & Jacobson, 2017).
간호평가(Evaluation)

 

** 재활간호 : 질병이나 외상 후 장애로 인해 신체의 일부 또는 그 기능의 일부를 상실한 대상자에게 직ㆍ간접 간호를 제공하여 현존 능력을 유지하며, 더 이상의 장애가 발생되지 않도록 예방하고, 상실된 능력을 회복하여 대상자가 가진 신체적, 정신적, 사회적, 교육적, 직업적 잠재력을 최대한 발휘하여 독립성을 가지고 최고 수준의 질적 삶을 누릴 수 있도록 도와주는 모든 과정이다(소희영, 2007).

 

체액 부족 (Deficient fluid volume) 간호중재 및 이론적 근거 

화상 손상으로 인한 염증 반응은 모세혈관 투과성을 증가시키고 체액이 주변 조직으로 누출되도록 하여 체액량 부족의 위험을 더욱 악화시킵니다 .

간호진단(Nursing Diagnosis)		체액 부족 (Deficient fluid volume)
기대되는 결과(Expected Outcome)		환자는 체액량이 정상이며 체액 부족의 증상이 나타나지 않는다.  환자는 체액 부족을 예방하기 위해 필수적인 행동 및 조치에 대해 설명할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 체액 상태 평가 및 모니터링:   - 혈압, 심박수, 호흡수 등 V/S을 주기적 모니터링하여 체액 부족의 변화를 감지합니다.   - 피부의 탄력, 점막, 소변 배출량을 평가하여 수분 상태를 평가합니다.   - 섭취량과 배출량을 정확하게 측정하여 체액 균형을 평가합니다. - 환자 체중을 주기적으로 모니터링한다.   2. 처방에 따라 환자 수액치료.     - 환자의 체중, 화상 크기 및 전반적인 상태에 따라 적절한 유형과 속도의 체액 보충을 결정한다.    - 상실된 체액을 보충하고 체액 균형을 유지하기 위해 등이온 결정질 (예: 생리식염수)과 같은 정맥 내액을 투여합니다.    - 지속적인 평가와 모니터링에 따라 체액 보충 속도를 조정합니다. 3. 환자의 전해질 수준 모니터링:    - 정기적으로 전해질 수준 (예: 나트륨, 칼륨)을 확인하고 체액 보충을 조정합니다.   -  처방에 따라 전해질 보충제를 투여하여 전해질 균형을 유지합니다. 4. 환자의 통증 수준을 평가하고 통증 관리의 효과를 평가한다.  - 통증 유무를 사정하고 통증이 있을 경우, 처방된 통증 약물 투여한다.  - 자세 조절, 주의 전환 및 이완 기법 같은 비약물적 통증 관리 중재를 활용 한다.       5. 환자의 상처 치료와 보호:     - 감염과 추가적인 체액 손실을 방지하기 위해 화상 상처를 적절하게 드레싱하고 붕대로 보호합니다.     -  감염 위험을 최소화하기 위해 상처 관리 중 무균 기법을 사용합니다. 6. 환자의 영양상태를 평가하고, 고열량 식이를 제공한다.    -  구강 섭취가 영양 요구를 충족시키지 못할 경우 경장영양 또는 경정맥 영양을 투여합니다. 7. 환자와 가족 교육:   - 체액 균형의 중요성과 체액 부족의 증상에 대해 교육합니다.   -  환자와 가족이 섭취량과 배출량을 정확하게 모니터링하는 방법을 가르칩니다.    - 상처 치유를 지원하기 위해 영양과 위생을 유지하는 중요성에 대해 설명합니다. 8. 후속 조치 및 평가:    -환자의 간호중재에 대한 반응을 정기적으로 사정하고 필요한 간호중재를 수행합니다.    - 감염, 상처 치유 부진, 전해질 불균형과 같은 합병증을 모니터링합니다.	1. - 체액부족으로 인한 V/S의 변화로는 빈맥, 빈호흡, 처음에는 맥박압의 감소, 이후 저혈압, 맥박 볼륨(pulse volume)의 감소, 체온의 증가 또는 감소 등이 있습니다 (Wagner & Hardin-Pierce, 2014). - 섭취량과 배설량(Intake and Output)의 기록은 24시간의 모든 섭취량과 배설량을 기록함으로써 대상자의 수분균형에 관한 기초 자료를 제공할 뿐만 아니라(손정태 외, 2010), 진단을 내리는데 도움이 된다. - 수분 전해질 불균형이 유발 할 수 있는 잠재적 요인을 가진 대상자들의 수분 균형 상태를 정확하 게 사정하는 것은 비록 간단하더라도 체온이나 혈압을 측정하는 것만큼 중요하다(신 숙희 외, 1998). - 환자의 체중을 측정하고, 특히 소변 배출량이 감소하거나 활동적인 체액 손실이 있는 경우 갑작스런 체중 감소에 주의해야 합니다. 체중 변화 1kg(2.2 lb)는 1L의 체액 손실을 나타낼 수 있습니다 (Wagner & Hardin-Pierce, 2014) -체중에 대한 사정은 수분 균형의 자료로 제공되며 체중의 급격한 변화는 체액의 변 화를 나타낸다. 1kg(2.2lb)의 체중증가나 감소는 각각 1L 수분의 축적과 소실과 같 다. 전체 체중의 5~8%의 빠른 증감은 중등도 내지 중증의 체액부족 또는 과다를 나타 난다(손정태 외, 2010). -체액 균형 상 태를 사정하는 방법은 크게 3가지가 있다. 즉, 혈청, 소변의 삼투질 농도, 혈청 나트륨 농축도 및 나트륨이뇨 펩티드 (natriuretic peptide) 등의 임상검사, 그리고 체중, 섭취량과 배 설량(intake & output, I&O), 배변 횟수 등의 객관적이고 비침 습적인 사정 방법, 마지막으로 피부탄력이나 갈증, 점막 습도 등의 주관적인 관찰방법이 있다(Kim, 2011; Popowski et al., 2001; Shirreffs, 2003). 최근에는 더 정확도가 높은 비침습적 방법으로 생체 임피던스 분석(bioimpedance analysis) 검사가 이용되고 있다(Kim, 2011; Yamaguchi, Yamauchi, Hazama, & Hamamoto, 2000). 2.  Fluid replacement therapy ; 총 체표면적의 15% 이상의 화상 환자에게 사용 화상 크기, 깊이, 연령, 탈수상태, 기저질환 등 고려  Brooke’s formula - lactated ringer’s solution ; 2.0mL/Kg/%.(처음 24시간 동안 총 수액 요구량) 처음 8시간 동안 1/2, 그 후 16시간 동안 1/2 투여 - colloid solution(albumin) ; 0.3~0.5mL/kg/%, Parkland(Baxter) - lactated ringer’s solution ; 4.0mL/Kg/%(처음 24시간 동안 총 수액 요구량) - 처음 8시간 동안 1/2 투여, 그 후 8시간 마다 1/4씩 투여 3. 체액과 전해질 불균형에는 Ladwig(2013)의 Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care와 차영남 외, (2013)의 NANDA 간호진단과 중 재 가이드 중 체액 불균형의 위험성, 전해질 불균형의 위험성, 체액 과다, 체액부족 이 있다. 이는 체액상실, 증가 혹은 두 가지 모두를 의미 할 수 있는 혈관 내, 간질, 세포 내액의 감소, 증가 혹은 급속한 변화를 일으킬 위험성, 혈청전해질 수준의 변화 가 건강을 위협할 수 있는 상태를 의미한다. 4. 통증 관리를 위해 처방된 진통제를 투여하여 스트레스 반응을 감소시키고 대사 요구 증가로 인한 체액 손실을 최소화합니다. 5.Dressing on burn wound 1)  Open Method ; 항생제 연고 도포 후 화상부위를 공기에 노출 - 삼출물 건조, 딱딱한 가피 형성 → 상처 자체를 보호 - 장점: No painful dressing changes. 상처부위 직접 관찰 가능 - 단점 : 손과 발 화상에는 부적합. 체온 유지가 어려움. 환자 이동 시 주의 2) Closed Method ; 항생제 연고를 도포 후 멸균된 거즈, 붕대 등 사용하여 차단 - 관절 및 사지 고정, 상처로부터 배농 증진, 오염 방지 - 장점 ; 상처의 보호. 외부 미생물 침입 차단. 손, 발 등 적용 가능 - 단점 ; 교체 시 이차적 상처 및 통증 유발 가능, 직접적인 관찰 불가능 6. 증발된 열과 수분은 대사율과 이화작용의 비율을 증가시켜 칼로리 소비를 증가 시킴 → 상처의 크기에 비례하여 대사항진상태 발생 → 화상 손상 수시간 내 공격적인 영양 보충 → 사망률, 합병증 발생률 감소 7.  체액 부족의 징후와 증상이 지속되거나 악화되면 의료진에게 알리도록 합니다. 장기간의 부족한 체액량은 인지 기능 저하, 쇠약, 빈맥, 혈역학 불안정 및 신장 손상을 포함한 합병증 발생 위험을 증가시킵니다(Popkin et al, 2010).
간호평가(Evaluation)

 

참고문헌

-오다나. "화상전문 병원 간호사의 급성기 화상환자간호 직무교육 요구에 관한 연구." 국내석사학위논문 중앙대학교 건강간호대학원, 2018. 서울

-김영민. "화상환자가 인식한 치료시기별 재활간호 요구." 국내석사학위논문 중앙대학교 건강간호대학원, 2021. 서울

- 김진희. "체액과 전해질 불균형 중환자간호를 위한 시뮬레이션 프로그램 개발." 국내석사학위논문 연세대학교 간호대학원,2017.서울