CBL REPORT(내분비계 DKA) [성인간호학]

[2] 내분비계 사례

Case 2 : DKA, known TIDM
구 분	내 용
일반적 배경	나이 : 22세		성별 : 남	키 : 173cm	몸무게 : 70kg
	허리둘레 : 97.2 cm			운동 : 안함
	흡연량 : never smoker			음주량 : never
	교육수준 : 대졸			직장 : 취업준비생
	입원날짜 : 2017년 3월 6일			병동 : 중환자실
	환자는 T1DM으로 10년 이상 인슐린 치료 중. 평상시 당화혈색소 7%대를 유지하는 편임. 자가 투약 인슐린은 Lantus 32U + Humalog 8U-8U-8U 집에서 자가 혈당 측정은 걱정될 때 만 가끔 함 주사법은 잘 교육되어 있으나 자가 혈당 측정을 통해 인슐린 용량 조절을 하는 것이 아니라 본인 고집과 추측으로 용량 조절하고 있음 저혈당 경험수차례와 저혈당 혼수 경험도 있음 평소 고집이 세고 자기주관이 확고한 성격임 현재 대졸 후 공무원시험 준비 중으로 집과 독서실만 반복하여 생활함 식사는 집에 와서 하나 거르는 경우가 많고 편의점간단식으로 대체하는 경우가 잦음 식사 못할 시 초속효성 인슐린은 주사하지 않았고 Lantus 인슐린주사는 거르지 않았음 최근 취업으로 극심한 스트레스를 겪었음 주보호자는 어머니이나 어머님과 혈당조절에 대해 대화하는 것을 극히 꺼려함
입원 경위	2016년 8월 이후 외래 진료중단상태였음. 취업 준비 등의 개인 여건으로 본인이 대학병원을 방문할 상황이 되지 않아 어머님이 보호자대진으로 개인병원에서 인슐린처방을 받아 환자에게 전달해주고 있었음 응급실 내원 2일전부터 nausea, vomiting, mod. abdominal pain이 있었음 Mental drowsy 상태로 응급실로 오게 됨 보호자는 체한 줄로만 알았다고 하시고 1주일 전부터 다음, 다뇨, 다갈이 있었음 최근에 감염 등 다른 질병은 없었음
과거력	환아 T1DM으로 7세에 진단받음. 10년 이상 인슐린 치료 중이었고 평상시 당화혈색소 7%대로 유지하는 편임.
가족력	없음
진단명	DKA, known T1DM
의식상태 및 활력징후	의식상태: drowsy (담당 의사 못 알아봄, 장소 orientation : 없음) BP 112/82mmHg, HR 128회, PR 65회, RR 32회, BT 37도
현재력 및 주호소	T1DM 으로 10년 이상 인슐린 치료하였으며 평상시 당화혈색소 7%대를 유지함 2016년 8월 외래 내원 후 f/u 하지 않음. 내원 2일전부터 구토, 복통 발생하고 내원당일 타원 진료 후 BS 높아 내원함. 입원 당시 Mental drowsy, 다음, 다뇨, 체중감소(약 8kg)있음. ICU care하며 initial BS(Serum) 1363 -> Normal Saline 주입 2시간 후 Serum 혈당이 700대로 급격히 떨어짐. Drowsy mental status 에 대해 MRI 시행하였으나 특이소견 없었음 퇴원 시 당뇨 재교육 후 인슐린 종류와 자가 투여 용량은 그대로 유지하기로 함
진단적 검사 (입원시)	혈당 검사	Random BS 600이상
	ABGA	pH 7.25
	생화학 검사	initial glucose (SERUM) 1363mg/dL, BUN/Cr 52.1/2.37, K+3.6
	소변 검사	urine: ketone 3+ glucose 4+, urine Osm 360
	방사선 검사	MRI: 특이 소견없음, Chest PA: 정상

 

1) 자료 요약 (Summary)

상기환자는 22세 남성이며 7세에 Type 1 DM를 진단받아 10년 이상 인슐린 치료중 입니다. 평상시 당화혈 색소는 7%로 유지하고 있는 중이며 평소 본인 고집과 추측으로 용량 조절을 하여 저혈당 경험 수차례와 저혈당 혼수 경험이 있는 환자입니다. 2016년 8월 이후 외래 중단상태였으며 , 취업 준비 등의 개인여건으로 보호자대진으로 개인병원에서 인슐린을 처방받아 환아에게 전달되고 있었습니다. 1주일전부터 다음, 다뇨, 다갈을 호소하였고, 응급실 내원 2일 전부터 nausea, vomiting, mod abdominal pain이 있었으며, Mental drowsy 상태로 응급실로 입원해 본원 중환자실에 내원하게 되었습니다.

주호소 : 의식이 떨어져요 mental change

진단명 : DKA, known T1DM

과거력 : T1DM (상기환자 7세)

 

2) 간호문제 목록 (우선순위 고려)

1. 고혈당

2. 당뇨에 대한 자가간호 불이행

3. 당뇨에 대한 지식부족

4. 당뇨으로 인한 신관류 장애 위험성

5. 고혈당으로 인한 감염 위험성

6. 스트레스에 대한 비효율적 대응

7. 가족 지지 부족

 

 

3) 간호과정

1. 치료적 불이행과 관련된 불안정한 혈당수치 위험성

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- 1주일전부터 다뇨, 다음, 다갈이 있었다고 함 by 보호자
	객관적 자료 (Objective Data)	- DKA, Known T1DM - 17년 3월 6일 내원 당시 BS: 1363mg/dl - Random BS : 600 이상이 관찰됨 - 당화혈 색소 : 7% - 체중감소 7kg 감소 - 저혈당 경험 유, 저혈당 혼수 상태 유 - 2016년 8월 이후 외래 진료중단상태 - 주사법은 잘 교육되어 있으나 자가 혈당 측정을 통해 인슐린 용량 조절을 하는 것이 아니라 본인 고집과 추측으로 용량 조절하고 있다고 함. -집에서 자가 혈당 측정은 걱정될 때만 가끔 한다고 함. - 식사는 집에 와서 하나 거르는 경우가 많고 편의점간단식으로 대체하는 경우가 잦다고 함. -식사 못할 시 초속효성 인슐린은 주사하지 않았고 Lantus 인슐린주사는 거르지 않았다고 함
간호진단(Nursing Diagnosis)		치료적 불이행과 관련된 불안정한 혈당수치 위험성
기대되는 결과(Expected Outcome)		1. 대상자는 입원기간동안 혈당을 정상범위 이내로 유지할 수 있다. 2. 대상자는 퇴원 후에도 처방된 치료요법을 적절히 이행할 수 있다. 3. 대상자는 교육 후 치료를 이행하는 것이 질병관리에 필수적인 요소임을 말할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 대상자의 혈당을 매일 규칙적으로 측정한다. 2. 대상자와 1:1로 면담을 나눈다. 3. 대상자에게 인슐린 투여를 거부하면 나타나게 될 결과에 대해 말해 준다. 4. 건강관리에 대한 책, 동영상 등의 매체를 소개하여 대상자 스스로가 건강관리의 필요성을 인식할 수 있도록 한다. 5.. 병원 내에 당뇨환자를 위한 모임 및 교육에 참여하도록 격려한다. 6.. 환자 보호자에게 대상자가 치료이행의 필요성을 느낄 수 있게끔 옆에서 격려하고 도와주도록 교육한다.	1. 하루 4회, 정해진 시간대에 측정하도록 하여 혈당 조절을 할 수 있게 한다. 2. 대상자가 왜 인슐린을 거부하는 것인지에 대한 이유에 대해 중점적으로 이야기하는 시간을 갖는다. 이 과정에서 대상자가 치료과정에서 궁금한 것이나 불만사항을 토로할 수 있도록 한다. 3. 인슐린을 정해진 시간대에 맞지 않으면, 혈당이 급격하게 상승하게 되고, 당뇨가 더 만성화 될 수 있고, 만성화 되다 보면 당뇨가 갖는 다른 합병증들 또한 겪게 된다. 4. 대상자에게 알맞는 매체를 선택하므로써 대상자의 흥미를 유발시켜 효율적으료 교육할수 있다 . 5. 병원 내 자조모임에 참여하도록하여 대상자가 치료에 의욕을 가지도록 할 수 있다. 6. 보호자는 대상자에게 효윩적인 지지체계로 도움을 줄수 있다.
간호평가(Evaluation)		-

 

2. 지식부족, 의지결핍, 높은 스트레스와 관련된 비효율적 자기건강관리

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- 1주일전부터 다뇨, 다음, 다갈이 있었다고 함 by 보호자
	객관적 자료 (Objective Data)	- DKA, Known T1DM - 17년 3월 6일 내원 당시 BS: 1363mg/dl - Random BS : 600 이상이 관찰됨 - 당화혈 색소 : 7% - 체중감소 7kg 감소 - 저혈당 경험 유, 저혈당 혼수 상태 유 - 2016년 8월 이후 외래 진료중단상태
간호진단(Nursing Diagnosis)		지식부족, 의지결핍, 높은 스트레스와 관련된 비효율적 자기건강관리
기대되는 결과(Expected Outcome)		1. 대상자는 자가건강관리에 대한 중요성을 인식한다. 2. 대상자는 교육 후 처방된 인슐린을 올바른 용법, 시간에 자가투여할 수 있다. 3. 대상자는 퇴원 후 자가건강관리를 실천할 수 있을 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 대상자의 학력과 이해도를 바탕으로 교육을 제공할 수 있도록, 문진을 실시한다. - 지식 수준, 이해도 측정 2. 대상자의 당뇨에 대한 기존 지식정도를 사정한다. 3. 대상자에게 당뇨에 대한 교육을 수행한다. - 환자가 인슐린 복용 시 나타나는 부작용 - 대상자가 자가건강관리를 할 경우의 이점 - 인슐린 투약을 거부하면 나타나게 될 결과 - 약물이나 시술이 처방될 때마다 그에 대한 목적/효능/부작용/ 준비사항 - 대상자 스스로 건강관리의 필요성에 대한 인식을 개선할 수 있도록 건강관리에 대한 동영상 등을 함께 시청 - 당뇨에 적합한 식단과 식이요법 4. 교육 후, 대상자의 투약이행여부를 모니터링한다. 5. 보호자의 참여를 격려하고 같은 질병을 가진 환자와 연결하여 지지체계를 형성한다.	1. 대상자 사정을 통해 효율적으로 간호중재를 계획 할수 있다. 2. 대상자의 당뇨의 지식수준 사정을 통해 효율적인 간호중재를 계획할 수 있다. 3. 대상자 교육을 통해 지식수준을 높여 자가간호관리 수행도를 높일 수 있다. 4. 대상자의 투약이행을 검토하므로써 교육에 대한 효율적인 피드백을 할 수 있다. 5. 가족은 대상자에게 효윩적인 지지체계로 도움을 줄수 있다.
간호평가(Evaluation)		- 대상자는 당뇨에 대해 자가관리 중요성을 인식하고, 적정용량의 인슐린 자가투여를 실시하고 있다.

 

3. 당뇨와 관련된 신관류장애 위험성

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- 1주일전부터 다뇨, 다음, 다갈이 있었다고 함 by 보호자
	객관적 자료 (Objective Data)	- DKA, Known T1DM - 17년 3월 6일 내원 당시 BS: 1363mg/dl - 당화혈 색소 : 7% - urine: ketone 3+ glucose 4+, urine Osm 360 - BUN/Cr 52.1/2.37,
간호진단(Nursing Diagnosis)		당뇨와 관련된 신관류장애 위험성
기대되는 결과(Expected Outcome)		대상자는 입원하는 동안 당뇨로 인한 신장계 합병증을 겪지 않을 것이며 신장 조직의 산소 공급과 조직 관류를 적절하게 유지할 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 대상자의 활력 징후를 듀티마다 측정한다. ② 신장 기능 (BUN/Creatinine, 혈청 전해질) 상태를 지속적으로 확인한다. ③ 수분 섭취량과 배설량을 측정한다. ④ 대상자에게 필요시 의사 처방에 따라 이뇨제를 투약한다. ⑤ 소변 전해질 검사 결과를 확인한다. ⑥ 소변 삼투질농도 검사 결과를 확인한다. .	① 사구체 여과율이 감소하여 레닌 방출이 증가하면 신장의 관류를 증진하려는 보상작용으로 혈압이 상승한다. ② 체액 과다 시 부정맥, 빈호흡, 얕은 호흡, 호흡음, 혈압 상승 등의 증상이 나타난다 . ③ 신장으로의 혈류장애를 일으키는 여러요인에 근거하여 혈액 상실, 혈장 상실, 저혈량증, 패혈증 쇼크 등의 증상이 나타난다. ④ Lasix는 이뇨제로 체액과다에 사용되어 부종을 줄여준다. ⑤ 세뇨관에서의 전해질 재흡수 능력이 상실되어 요에 다량의 염분이 섞여 배설되고 더욱 심한 다뇨증이 된다. ⑥ 신부전의 말기에서는 염분과 수분의 정체로 고나트륨혈증이 나타난다.
간호평가(Evaluation)