CBL REPORT(위절제술) [성인간호학]

성인간호학 Case based leaning 케이스스터디입니다. 

아래의 사례는 위절제술을 시행한 환자에 대해 자료 요약 및 간호진단입니다. 

참고로만 봐주시면 감사하겠습니다. 

또한 CBL REPORT이다보니 간호사정은 생략되어 있는 점 양해부탁드립니다. 

 

 

 

1) 자료요약(Summary)

- 상기간호대상자는 41세 남자이며, 1년전부터 자주 배가 더부룩하고 소화가 잘 안되는 증상이 반복되어 종종 개인병원에서 소화제를 사다 먹으면 지냈으나, 증상이 호전되지 않았으며, 최근 복부 불편감이 심해져서 시행한 위내시경 검사상 위장관기질종양(GIST)이 의심된다는 진단을 받고 본원 외래를 방문한 후 수술 위해 입원을 하였다. 과거력은 중학교 다닐 때 가벼운 교통사고로 치료 받은 적이 있는 것 외에는 특별한 질병 없이 건강한 편이다.

20XX. 10. 11에 subtotal gastrectomy 시행하였다. 수술 후 회복실을 거쳐 병실로 바로 올라 왔으며, 환자 의식은 명료 하였고, 상처부위는 깨끗하였으며 유치도뇨관과 Hemovac을 꽂고 있었다. NRS를 이용한 통증사정 시 6점이 나왔으므로 부분 위 절제술으로 인한 급성통증(Acute pain)이란 진단을 도출하였다.

상기간호대상자는 수술 후 유치도뇨관과 Hemovac을 꽂고 있으므로 수술부위와 관련된 감염위험성(Risk for infection)이란 진단을 도출하였다.

상기간호대상자는 수술 후 가래가 차있어서 답답한 느낌이 든다고 하였으며 그것을 통해 수술 후 마취로 인한 비효과적 기도청결(Ineffective Airway Clearance)라는 진단을 도출하였다.

 

2) 간호문제 목록(우선순위 고려)

(기존 간호학생 때 작성한 간호진단) 

1. 부분 위 절제술으로 인한 급성통증

2. 수술부위와 관련된 감염위험성

3. 수술 후 마취로 인한 비효과적 기도청결

4. 위절제술 환자의 식이관리와 관련된 지식부족

 

(수정)

1. 수술과 관련된 급성통증

2. 감염위험성 (위험요인 : 침습적 시술)

3. 인공기도의 보유 관련된 비효과적 기도청결

4. 자원에 대한 불충분한 지식과 관련된 지식부족 

 

 * 지금 와서 수정을 하지만 간호사정했던 주관적/객관적 자료는 간호진단에 관련 요인이 되질 않습니다. 

간호진단의 경우 관련요인에 맞추어서 작성을 해야하며, 그 진단에 대한 관련요인이 보이질 않는 경우 간호진단을 다시 내려야합니다.  

또한 위험성의 경우 위험요인을 직접 서술해주시는 것이 좋습니다. 

침습적 시술과 관련된 감염 위험성 🙅‍♀️🙅‍♂️ ➡ 감염위험성 (위험요인 : 침습적 시술) 🙆🙆‍♂️

 

3) 간호과정

수술과 관련된 급성통증

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	없음.
	객관적 자료 (Objective Data)	Abdominal&Pelvic CT : R/O GIST(gastointestinal stromal tumor) 수술 부위 통증은 1~10등급 중 6점을 호소 진통제는 수술 후 1일까지 Demerol을 투여하였고 수술 3일까지는 trolac을 투여
간호진단(Nursing Diagnosis)		수술과 관련된 급성통증
기대되는 결과(Expected Outcome)		장기목표 - 간호대상자는 통증을 호소하지 않을 것이다. 단기목표 - 대상자는 2시간 이내에 NRS 6점 통증 척도가 4점 이하로 내려 갈 것이다. - 대상자는 2일 이내에 수술부위의 통증에 대해 “참을만 해요.”라고 말할 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 대상자를 매시간 사정한다. - 대상자의 통증강도, 양상, 빈도, 지속기간을 duty마다 사정한다. - Dressing교환 시 OP site가 잘 아물고 있는지를 사정한다. ② 처방에 따라 진통제를 투약하고 통증에 대한 약물의 효과를 사정한다. - NRS척도 6점 이상 시 Demoral 투여, 4점 이하 시 Trolac 을 투여한다. ③ 평소 기침을 할 때 베개로 지지하고 할 수 있도록 교육한다. ④ 지속적으로 조용하고 편안한 환경을 제공해준다	① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가할 수 있다. ② 통증은 약물적 중재가 가장 효과적이며, 특히 급성 통증의 관리는 약물중재에 초점을 둔다, ③ 복부를 베개로 지지하고 기침을 하면 복압을 감소시켜 통증을 완화시킬 수 있다. ④ 조용하고 편안한 환경을 제공해 줌으로써 휴식을 도모해 불안을 경감하고 통증을 감소시킨다.
간호평가(Evaluation)		상기 간호대상자는 OP site통증을 호소하였지만 진통제를 투여 후 통증이 NRS 4점이하로 경감되었고, 상기간호 대상자는 3일 이후에는 OP site의 통증이 약간 있으나 진통제를 투약할 정도는 아니라고 말하였으며, OP site는 잘 아물고있었다. 그리고 증상이 많이 호전되어 퇴원을 계획중이다.
비고

감염위험성 (위험요인 : 침습적 시술)

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	없음.
	객관적 자료 (Objective Data)	subtotal gastrectomy 수술 유치도뇨관과 Hemovac 유지중임 Hemovac을 통해 나오는 배액물의 양상은 mild bloody CBC : WBC 11800, Hb 14.9 HBS Ag/Anti HBS : negative/positive
간호진단(Nursing Diagnosis)		감염위험성 (위험요인 : 침습적 시술)
기대되는 결과(Expected Outcome)		장기목표 - 간호대상자는 입원기간동안 감염을 겪지않는다. 단기목표 - 간호대상자는 3일이내에 감염의 징후가 나타나지 않는다.(발열, 전신쇠약감, 상기된 피부) - 간호대상자는 3일이내에 수술부위와 배액관부위에 부종, 발적이 나타나지 않는다. - 간호대상자는 3일이내에 감염예방법을 1가지이상 말할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 매 4시간 마다 활력징후를 측정한다 - Duty마다 활력징후를 측정하였다. ② 드레싱 시 배액관 주위와 수술부위의 피부상태를 사정한다. - 드레싱 하는 것을 관찰하고, 드레싱시 배액관 주변의 피부상태, 드레싱 상태를 관찰하였다. ③ 감염지표가 되는 임상검사를 사정한다 -임상검사 지표를 사정하였다. ④ 배액 양상을 사정한다 -매 시간별 배액의 양과 color를 관찰하였다. ⑤ 배액관 주위와 수술부위의 통증 유무 및 양상을 관찰한다 - 수술부위와 배액관 주위의 통증 유무 및 양상에 대하여 사정하였다. ⑥ 깨끗하고 안전한 환경을 제공한다.	① 활력징후는 감염을 확인할 수 있는 가장 기초적인 지표이다. - 감염이 되면 맥박수와 체온이 상승한다. ② 드레싱을 하면서 감염을 예방할수 있고, 절개부위의 발적 및 통증, 열감 확인을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다. - 감염시 절개부위의 압통이 있고 부어오르며 열감이 발생 ③ 감염시 백혈수 수치 증가함. ④배액의 양과 색깔을 통해 감염의 여부를 미리 알 수있다. ⑤ 배액관 부위의 발적 및 통증, 열감 확인을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다. - 감염시 절개부위의 압통이 있고 부어오르며 열감이 발생 ⑥ 깨끗하고 안전한 환경을 제공해 줌으로써. 감염의 위험성을 낮출 수 있다.
간호평가(Evaluation)		상기 간호대상자는 수술부위와 배액관 주변의 피부상태 및 드레싱 상태가 양호했고 배액의 양상도 정상(mild bloody)을 유지하였다. 그리고 점차 양이 줄어들었고, 배액관 제거를 계획 중이다.
비고		수술 후 5일째 배액관 제거함.

인공기도의 보유 관련된 비효과적 기도청결

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	가래가 차있어서 답답한 느낌이 든다고 함
	객관적 자료 (Objective Data)	subtotal gastrectomy 수술 Chest PA : no evidence of abnormality
간호진단(Nursing Diagnosis)		인공기도의 보유 관련된 비효과적 기도청결
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표 - 대상자는 퇴원 시까지 기도를 청결하게 유지할 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 매 duty마다 대상자를 사정한다. - 객담의 양상을 사정한다. - 대상자의 호흡음을 청진한다. ② 효과적인 기침방법을 교육한다. - 앉은 자세에서 머리를 약간 숙이고 어깨를 편안하게 하며 무릎은 구부리고 베개를 복부에 대고, 가능한 발은 바닥에 닿게 한다. - 천천히 pursed-lip호흡으로 호기하면서 머리를 앞쪽으로 숙인다. - 천천히 깊게 복식호흡으로 숨을 들이쉬면서 몸을 일으킨다. - 이를 4회 반복하여 객담을 이동시킨다. - 복식호흡으로 깊게 흡기한 상태에서 몸을 앞으로 숙이고, 호기하면서 3~4회 강하게 기침한다. 이때 베개로 복부를 지지해준다. ③ 호흡기 치료 후, 흉부물리 요법을 시행한다. 이때 효과적 기침을 수행할 수 있도록 격려한다. - 체위: upright position - 방법: chest percussion, vibration ⑤ 적절한 수분을 공급하고 가습기를 적용한다.	① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가 할 수 있다. ② 기침은 기관지 분비물의 배출을 도와 기관지 분비물 축적으로 초래되는 합병증을 예방한다. 기침을 할 때 좌위를 하게 되면 흉곽이 팽창된다. ③ 호흡기 치료 후, 흉무물리 요법을 시행하는 것은 객담배출을 더 용이하게 해준다. 경타법과 진동을 이용한 흉부물리요법은 기관지분비물을 주기관지와 기관으로 이동시키기 위해 시행한다. 이 때 효과적 기침을 함께 수행하면 기관지 분비물을 끌어올리기가 용이하다. ⑤ 적절한 수분을 공급하고 가습기를 적용함으로서 분비물의 수화를 도와 배출을 용이하게 한다.
간호평가(Evaluation)		상기 간호대상자는 마취로 인하여 기도에 답답함을 호소하였지만. 적절한 간호중재와 교육을 통해 많이 호전되고, 답답함을 호소 하지않는다.
비고

4) 참고문헌

- 국제간호진단협회(2013), <간호진단2012-2012>, 서울:정담미디어

- 김금순∙최경옥 외 공저(2012), <성인간호학Ⅰ>, 서울:수문사

- 김명자∙구미옥 외 공저(2012), <기본간호학(상∙하)>, 서울:현문사