Emergency Nursing 상황별 응급 간호 [성인간호학]

Emergency Nursing 상황별 응급 간호 [성인간호학]

1. 쇼크환자 응급간호 

• Shock is a condition in which there is loss of effective circulating blood volume. Inadequate organ and tissue perfusion follows, ultimately resulting in cellular metabolic derangements. 쇼크는 순환 할 수 있는 혈액이 급격히 감소된 상태이며, 그로 인해 장기와 조직의 불충분한 혈액공급이 발생하며, 결국 세포 대사 이상현상이 나타납니다. 
• The underlying cause of shock(hypovolemic, cardiogenic, neurogenic, anaphylactic, or septic) must be determined. 쇼크의 근복적인 원인 (저혈량증, 심인성, 신경성, 아나필락틱, 또는 패혈성)을 확인해야 합니다.
• Hypovolemia is the most common cause. 저혈량증은 흔한 원인이다.

쇼크환자의 일반적인 임상증상

- 불안, 갈증, 어지러움

- 빠르고 약한 맥박, 얕고 빠른 호흡, 혈압 저하

- 창백하고 축축한 피부, 청색증

- 배뇨량 감소(시간당 20ml 이하), 모세혈관모세 재충혈 2초 이상 지연

 

원인에 따른 분류 

저혈량성 쇼크

• 혈액이나 체액의 손실이 원인
• 절대혈량감소: 출혈,구토,설사로 인한 위장관계 수분상실,고혈당증, 요붕증, 이뇨작용
• 상대적혈량감소: 패혈증으로 모세혈관 투과증가→혈관에서간질 공간으로 체액이동, 복수&화상 등으로 체액 이동

 

심인성 쇼크

• 심장 수축력의 장애로 심박출량 감소
• 심근경색증, 심장압전, 심장수축부전, 심실세동, 심실빈맥 등

신경성 쇼크

• 척수손상으로 혈관조절중추가 자극 받아 혈관의 수축/이완능력이 상 실되어 나타남
• 말초혈관 확장→혈액의 정체→일시적인 신체 중요기관의혈량 부족 초래

아나필라틱 쇼크

• 제1형의 즉시형 과민성 알레르기 반응의 결과
• 페니실린, 조영제, 아스피린, 백신, 화학물질, 뱀독, 음식 등이 항원

패혈성 쇼크

• 혈관 내 미생물 침입으로 발생
• 산재성 혈관 내응 고증 동반
• 그람음성균, 그람양성균에 의해 발생

 

(1) 저혈량성 쇼크 환자 간호

목표 :  출혈 예방, 충, 조직 산소 공급을 위해 적절한 순환 혈액량을 유지하여 쇼크 예방

 

➀ 체액 대체

• 대형 게이지의 정맥 카테터를 두 개 삽입하여 체액 및 혈액 대체 수단을 제공합니다. 필요한 경우 중심 정맥 카테터를 삽입합니다.
• 혈액 샘플을 분석, 혈액형 결정 및 교차 매칭을 위해 채취합니다.
• 등장성 전해질 수액(Lactated Ringer's solution, normal saline 생리식염수)을 투여합니다.
• 대량의 출혈이 있는 경우, 농축적혈구(PRBCs)를 수혈합니다.
• 수혈된 PRBCs는 응고 인자가 부족하므로 대량의 혈액이 필요한 경우 추가적인 혈소판 및 응고 인자를 제공합니다.

② 출혈 조절 

• 출혈 부위에 직접적이고 단단한 압력을 가합니다.
• 상처 부위를 높게 들어 올려 심장 수준으로 유지합니다.
• 외부 출혈을 다른 방법으로 통제할 수 없고 즉각적인 수술이 불가능한 경우에만 말초 부위에 토니켓을 사용합니다.
• "life or limb" 

③ 적절한 기도 유지 및 산소 공급

④ 혈압 상승을 위한 약물 투여 (도파민 등)

 

(2) 심인성 쇼크 환자 간호

혈압 90mmHg 이하, 또는 이전의 기초혈압보다 30mmHg 이상 감소 시

√ 치료 및 간호

• 정맥주사로 확보, 기도 확보, 산소공급
• 항부정맥제, 강심제를 투여 → 심근의 수축력 증가
• 이뇨제(lasix) 투여
• 중심정맥관 유지, CVP 지속적으로 측정
• 혈압상승 약물 투여(dopamine, dobutamine, epinephrine)
• 심장상태와 부정맥 확인 위해 지속적으로 심전도 모니터링
• 심낭압전 시 심낭천자
• 필요시 혈전용해제/항응고제 투여

(3) 신경성 쇼크 환자 간호

일반적 쇼크증상과 다르게 척수손상으로 인한 쇼크는 교감신경계 차단으로 인해 서맥이 나타남

√ 치료 및 간호

• 척수손상 악화 예방 중요 → 고정
• 하지 상승
• 옷을 느슨하게 풀어 혈액순환 촉진
• 혈압상승제 투여 (dopamine)
• 서맥이 나타나면 atropine 투여
• 수액공급, 산소공급
• 유치도뇨관 삽입(조직관류 점검, 방광팽만 예방)

(4) 아나필라틱 쇼크 환자 간호 

√ 치료 및 간호

• 기도유지 (기관 내 삽관, 기관절개술)
• 산소공급
• Epinephrine, 항히스타민제
• 기관지 확장제 투여 (aminophylline, 기관지 경련 완화)
• 등장성 용액 정맥 투여(lactated Ringer's, normal saline, 5% 포도당)
• 스테로이드 제제(corticosteroids) 투여 ; 염증완화, 부종감소
• 음식으로 인한 쇼크일 때는 위세척 실시
• 활력징후 측정
• 소양증, 부종 감소 위해 얼음주머니 적용

(5) 패혈성 쇼크 환자 간호 

대부분의 패혈성 쇼크 환자는 감염의 병력이 있으며, 심한 발열로 피부가 따 뜻하고 붉어지며 발한이 심함

√ 치료 및 간호

• 심맥관계의 안정을 위해 등장성 수액 투여(lactated Ringer's, normal saline)
• 스테로이드 제제(corticosteroids) 투여 ; 염증완화, 부종감소
• 혈액배양검사를 통해 감염원을 찾고 민감한 항생제 투여
• 혈압상승제 투여
• 중심정맥압, 시간당 소변량, 활력징후, 의식변화 등을 지속적으로 사정
• 유치도뇨관 삽입

2. 무의식 환자 응급간호

• 환자가 주변에서 일어나고 있는 상황을 전혀 알지 못하고 목적 있는 행동을 할 수 없는 상태를 의미함
• 혼미(stupor), 반혼수(semicoma), 혼수(coma) 상태로 구분
• 실신(syncope) : 뇌의 불충분한 혈액공급으로 잠시 의식이 소실된 상태
• 원인에 따른 분류

대사성 무의식	저혈당, 고혈당, 요독증 등에 의해 발생
저산소성 무의식	중증 울혈성 심부전, COPD, 중증 빈혈, 만성 고혈압 등으로 → 뇌세포에 산소공급이 결핍되어 발생
구조적 무의식	두개 내 출혈 / 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등의 감염 / 뇌종양 / 간질 등이 원인
중독성 무의식	알코올, 약물 및 일산화탄소 중독, 살충제 등의 독물 중독이 원인

v 무의식은 다양한 원인에 의해 발생하므로 단시간 내에 원인을 찾는 것 이 가장 중요함!!

3. 손상과 응급간호

• 다발성 손상의 경우 즉각적이며 효과적인 진단 및 응급처치가 필요함
• 다발성 손상으로 인한 사망률은 손상의 심각성과 침범된 기관의 수 및  장기에 따라 달라짐

다발성 손상의 종류 및 사정

• 자동차 사고 : 운전자의 실수인가, 차의 속력, 사고 후 자동차의 방향, 차 안에서 구출해 내는 데 걸린 시간, 안전벨트 착용 여부, 환자가 보행자인 경우에는 차로부터 떨어져 있었던 거리, 환자가 넘어질 때 가해진 다른 충격 유무 등
• 총상 : 총기의 종류, 총 사격거리, 방탄복이나 다른 보호구의 착용 여부
• 자상 : 가해자와 상해를 입은 자와의 거리, 가해자의 성별, 가해자의 키,칼의 종류와 길이
• 추락사고 : 추락의 원인(흉통, 의식소실, 기타), 추락된 바닥의 특성, 추락 하면서 어떤 물질에 부딪혔는지 파악

다발성 손상 환자 우선순위중재

1. 기도와 환기 확보
2. 출혈 조절
3. 저혈증성 쇼크 예방 및 치료
4. 머리와 목 부상 평가
5. 다른 부상 여부 확인 - 머리와 목, 흉부 노출 후 재평가; 복부, 등과 사지 평가
6. 골절 고정 후 맥박과 신경혈관 상태 재평가
7. 보다 철저하고 지속적인 검사 및 평가 수행

두부 손상(Head trauma)

• 지속적으로 ABC확인하고 처치
• 의식수준의 신속한 평가와 재평가
• 완전한 척수의 부동화 자세 유지(경추 손상 가능성)
• 다량의 산소공급
• 활력징후 지속적으로 측정하고 관찰
• IV line 확보하고 정맥수액주입
• 정상 체온 유지

경부 손상(Neck trauma)

• 척추의 바른 자세 유지 중요함, 앙와위로 눕혀 척추 고정

• 척추손상 의심해야 하는 환자

- 무의식 외상환자
- 쇄골 상부의 큰 외상
- 척수 손상 가능성이 있는 외상(낙상, 자동차, 오토바이 사고 등)

 

소화기계 외상 

소화기계 외상의 종류 

관통성 복부 외상 

• 관상기관, 특히 소장에 부상이 많이 발생하여 일반적으로 수술이 필요합니다. 
• 총알에 의한 상처 (gunshot wounds)
• 칼로 찌른 상처 (stab wounds)

복부 둔상 

• 교통사고, 추락, 타격, 폭발 등
• 부상을 감지하기가 어려울 수 있습니다. 
• 간, 신장, 비장 또는 혈관 관련하여 손상 초래하며 이러한 외상은 복막강으로 대량의 출혈을 유발할 수 있습니다.

소화기계 외상환자 간호 

√ 임상 증상 및 간호사정

• 외상 사고의 과거력
• 명백한 외상 징후를 위한 복부 검사   
• 장음 청진법을 통한 복부 사정 
• 복부 팽만, 통증, 통증, 근육 경직, 장음 변화와 함께 나타나는 반발압통

☞ 복막 자극

☞ 저혈압 및 쇼크의 징후와 증상들

 

√ 진단검사 

• 요분석 : 혈뇨 검출 

• 복부 초음파 또는 CT 스캔 : 복부의 장기 손상, 액체, 이물질을 평가

•  serial hemoglobin & hematocrit levels : 출혈 유무를 반영하는 추세 평가 

• 백혈구 수(WBC count) 검사(일반적인 외상 관련 검사)

• 혈청 아밀라아제/라파아제 분석시 증가하는 추세 : 췌장 손상 또는 위장관의 천공을 시사

 

√  치료 및 간호 

•  환자 상태에 따라 심폐소생술 절차 시행 (기도, 호흡 및 순환 회복)
• 기도 유지 
• 수액요법을 통한 혈액량 유지 
• 개방성 복부 외상의 경우, 상처가 감염되지 않도록 주의
• 수술적 치료가 필요한 경우 수술 시행
• 둔한 간 및 비장 손상의 경우 수술 없이 관리 가능

근골격계 외상환자 

√  근골격계 외상환자 간호 

응급상황 : 외상으로 인한 골절

골절환자 응급간호 :

- 기도, 호흡 및 순환상태 확인
- 규칙적으로 맥박 측정하여 기록
- 부목으로 고정(개방성 창상 있으면 부위 먼저 드레싱)
- 탈구상태는 발견된 상태에서 그대로 부동화시키기
- 골절부위 주변에 얼음주머니 제공 ; 손상 받은 부위는 피한다.

- 신경혈관상태와 관절의 운동능력을 자주 측정하고 평가

 

4. 열, 냉 관련 응급상황과 간호 

열에 의한 손상

• 높은 온도와 습도에 장기간 노출→체온조절기능의 한계→피부의 말초혈관 확장 → 혈류량 증가 → 심박동수 상승, 빈맥 → 피부순환 혈류는 증가하나 내부 장기의 혈류는 감소 → 뇌 혈류량 감소 → 두통, 현기증, 사고력 저하, 불안, 전해질 소실 → 근경련, 탈수 초래

열사병(heat stroke) ; 즉각적 중재가 필요한 긴급한 상황

-  체온이 10-15분 이내에 급격히 상승(41°C이상)

-  피부가 뜨겁고 건조

-  의식상태 저하

-  저혈압, 쇼크

 

열사병 응급처치 및 간호

• 지속적으로 ABC확인하고 처치
• IV line 확보 및 수액공급
• 시원한 장소로 옮겨서 신속하게 체온 하강시기기(1시간 내 39°C까지) (얼음 담요, 냉수 마사지, 알코올 마사지 등)
• 체온자주측정
• 심장상태 모니터링
• 발작이나 경련 대비
• 소변량 정확히 측정

동상(Frostbite)

• Trauma from exposure to freezing temperatures 영하의 온도 노출로 인한 외상 → result in cellular and vascular damage 세포 및 혈관 손상 유발 → result in venous stasis and thrombosis 정맥 정체 및 혈전 유발 
• Most frequently affected by frostbite include the feet, hands, nose, and ears. 동상으로 쉽게 발병 부위는 발, 손, 코, 귀 
• Redness & erythema vs full-depth tissue destruction
• 손상받은 사지는 차가움, 감각저하, 저림, 창백, 부종, 발적 및 수포 → 심하면 괴사
• 40도 정도의 미온수에 동상부위를 담그고 시간이 지나도 피부가 정상으로 돌아오지 않으면 병원에 방문!!, 뜨거운 물주머니나 난로는 금지

저체온증(hypothermia)

• 심부 체온이 35°C 이하로 떨어지는 상태 →전신에 영향을 미침
• 잠수부,물에빠진사람,찬공기에오랫동안노출된사람에게호발
• 떨림, 피부수축(‘닭살’), 청색증, 기면, 운동실조, 판단력 저하 →혈압하강, 약한 맥박,심부정맥,산염기 불균형 초래→coma →심정지
• Removal of wet clothing, continuous monitoring, rewarming
  → 담요, 따뜻한 수액 공급, 가열된 산소 공급, warmed peritoneal lavage
• 필요시 심폐소생술, ECG monitoring, V/S측정, 소변량 측정, 항부정맥제 투여, sodium bicarbonate 투여

 

5. 대사성 응급상황과 간호 

저혈당 쇼크

• 혈당수치 60mg/dl 이하로 떨어진 상태

• 원인 : 과다한 인슐린 투여, 지나친 운동과 활동, 불규칙한 식습관, 알콜남용, 오심/구토 등의 위장장애로 인한 섭취저하

• 경한 저혈당 증상 : 공복감, 식은땀, 두근거림, 어지러움, 기운 빠짐, 불안 • 중증저혈당증상:시야흐려짐,의식저하,창백,경련
• 치료 및 중재
- 혈당측정, 신경학적 상태 확인, V/S측정

- 의식이 있는 경우 포도당 섭취(사탕, 초콜릿, 주스, 우유 1-2컵)
- 무의식 상태인 경우 50% DW 25-50cc/ IV투여, 5%DW or 10% DW IV투여

 

6. 약물관련 응급간호 

• Poison is any substance that, when ingested, inhaled, absorbed, applied to the skin in relatively small amounts, injures the body by its chemical action. 독은 상대적으로 적은 양으로 섭취, 흡입, 흡수되거나 피부에 접촉시 화학 작용에 의해 신체를 손상시키는 물질 

Emergency treatment is initiated with following goals;

➀  to remove or inactivate the poison before it is absorbed 독이 흡수되기전 제거 및 비활성화 
② to provide supportive care in maintaining vital organ systems   중요 장기 기관체계가 유지될 수 있도록 지원적 치료 제공 

③ to administer a specific antidote to neutralize a specific poison 특정 독을 중화시킬 수 있는 해독제 투여 

④ to implement treatment that hastens the elimination of the absorbed poison 흡수된 독을 빠르게 제거할 수 있는 치료 시행 

 

Ingested(swallowed) Poisons

* Swallowed poisons may be corrosive.
* can cause tissue destruction after coming into contact with mucous membranes.

(1) 치료 및 간호중재

• Control of the airway, ventilation, and oxygenation are essential. 기도, 환기 및 산소 공급의 조절은 필수적.
• to stabilize cardiovascular and other body functions 심혈관 및 기타 신체 기능 안정화 
• ECG, vital signs, neurologic status are monitored closely for changes.  ECG, V/S, 신경학적 검진의 변화를 주의깊게 확인
• 삼킨 물질(약물)의 종류 확인 중요함!! (섭취량, 경과시간, 증상, 소화기계의 통증, 발적 여부, 현재 삼킬 수 있는 상태인지, 구토여부 등)
• Measures are instituted to remove the toxin or decrease its absorption. specific chemical or physiological antagonist(antidote) is administered as soon as possible to reverse or diminish the effects of the toxin. 독소를 제거하거나 흡수를 감소시키기 위한 조치가 시행. 특정 화학적 또는 생리학적 해독제는 독소의 효과를 감소시키기 위해 가능한한 빨리 투여 
• If this measure is ineffective, procedures may be initiated to remove or dilute the ingested substance. 이 조치가 효과가 없는 경우, 섭취된 물질을 제거하거나 희석시키는 절차 시행→ administration of multiple doses of activated charcoal, dialysis, or hemoperfusion. 활성탄의 다량 투여, 투석 또는 혈액정화 
• gastric emptying procedures (부식성 높은 독성물질 삼킨 경우) - gastric lavage : 삼킨지 1시간 이내에만 효과 구강이나 비위관을 통해 주입
• for massive life-threatening amounts of a substance 생명을 위협하는 수준의 양 - activated charcoal(활성탄) : 숯에 흡수되는 독성물질을 먹은 경우 효과 있음,
• 배변 유도하는 하제 투여는 권장되지 않음
  → 심각한 전해질 불균형, 지속되는 설사, 저혈량 위험
• syrup of ipecac 투여도 더 이상 권장되지 않음 → 구토로 인한 흡인위험, corrosive poison의 경우 구토 시 2차 손상 위험 있으므로