당뇨 케이스 스터디 - 당뇨환자 간호사정 및 간호진단

기존에 학생 때 쓰던 케이스스터디를 참고하시라고 올려드립니다.

 

1) 자료요약 (Summary)

  상기 환자는 50대 여성이며 10년전 고혈압과 당뇨를 진단받고 꾸준히 약을 복용 중 3월 달에 갑상선에 덩어리가 발견되어 검사 결과 악성종양으로 나타나 수술을 시행하기 위해 입원 하였으며, 5월 2일 수술을 시행 후 입원치료하며 관찰 중이다. 상기환자 v/s 나이를 고려할때 정상적으로 보이며, 운동은 거의 하지 않고 노래교실에 참석하는게 유일한 취미이다. 평소 단 음식을 좋아해서 현재 3회/일 당뇨식을 섭취중이지만, 수시로 빵이나 아이스크림, 과자 등 군것질 하는 모습이 관찰된다. 평소에는 배변에 장애가 없었지만, 지금은 배변장애를 호소 중이며, 수면장애도 호소 중이다. 그리고 간호사에게 “배가 고파서 잠이 잘 안오나 싶어 자꾸 뭘 먹게 되요"
"이게 수술이 잘 된 거에요?", "이제 어떻게 되는 거에요? 평생 그 약을 먹어야 하는 거에요?" 등 
많은 질문을 하면서 불안감을 느끼고 있다.

 

Subjective data

- 배가 고파서 잠이 잘 안오나 싶어 자꾸 뭘 먹게 되요"


"이게 수술이 잘 된 거에요?",

"이제 어떻게 되는 거에요? 평생 그 약을 먹어야 하는 거에요?"


"당뇨약도 먹기 싫어서 자주 빼먹는데 또 어떻게 약을 먹는데...."


"목에 상처가 나서 이제 옷 입는 것도 신경 쓰이지.."


"잠자리가 바뀌어서 그런지 잠을 잘 못 자겠어요. 자다가도 계속 깨고...그래서 더 기력이 없는 것 같아요"


"암은 자꾸 재발한다고 하던데... 수술 했어도 다른 곳에 암이 생기는건 아니에요?"


"목 안쪽이 자꾸 따끔거리고 아파요"


"아파서 진통제를 먹고 싶은데... 이거 자주 먹으면 중독되는거 아니에요?"

"수술하고 통증 때문에 너무 스트레스 받아요. 안아프게 좀 해주세요"

 

Objective data

- Vital sign : HR 89bpm, BP 140/85mmHg, BT 36.8C, SpO2 98%
ﾧ FBS : 140mg/dL, PP2 : 190mg/dL


- 10년 전에 고혈압과 제 2형 당뇨병 진단
ﾧ평소 경구혈당강하제를 복용하고 있으나 혈당이 잘 조절되지 않았고 최근 시력이 감소하고 시야가 침침해져 검사를 실시한 결과 당뇨병성 망막병증(diabetic retinopathy)을 진단

-(NRS 4~7점)

-병원에서 제공되는 당뇨식은 맛이 없다고 불평하며 섭취를 거부하고 보호자로부터 매점에서 햄버거, 샌드위치 등을 사오라고 하여 섭취하는 모습이 관찰됨

- 평소에는 불편함 없이 규칙적으로 배변하였으나 수술 후 일주일 동안 1회 배변하였고 계속 가스가 차고 복부 팽만감이 있어 불편감을 호소


-입원 후 5~6시간 정도 수면을 취하나 깊게 잠들지 못하고 낮시간에도 계속 피로감을 호소하며 졸고 있는 모습이 관찰됨


 

 

2) 간호문제 목록 (우선순위 고려)

- 수술로 인한 급성 통증

- 치료적 불이행과 관련된 불안정한 혈당수치 위험성

- 정보부족으로 인한 불안

- 수술 후 스트레스로 인한 배변장애

- 불안과 환경변화와 관련된 수면장애

- 당뇨의 합병증으로 인한 낙상 위험성

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3) 간호과정

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	-수술 받은 목 부위가 자꾸 신경쓰이고 통증이 있으며 진통제를 먹으면 좀 괜찮아지나 시간이 지나면서 다시 통증이 시작된다고 함 -"목 안쪽이 자꾸 따끔거리고 아파요" - "아파서 진통제를 먹고 싶은데... 이거 자주 먹으면 중독되는거 아니에요?" - "수술하고 통증 때문에 너무 스트레스 받아요. 안아프게 좀 해주세요"
	객관적 자료 (Objective Data)	- NRS 4~7점 - 5월 2일 갑상선 절제술을 시행
간호진단(Nursing Diagnosis)		외과적 절개 및 수술 후 관련된 통증
기대되는 결과(Expected Outcome)		단기목표: 1.대상자의 V/S가 정상범위 내에 있다. 2.대상자는 얼굴찌푸림 없이 편안하다. 3.통증사정시 정도가 0~1이 된다. 장기목표: 대상자의 통증이 없다. .
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 대상자의 활력징후를 매 duty때마다 측정한다. 2. 통증의 부위, 양상을 질문하고 통증의 정도를 대상자에게 NRS 통증척도를 이용해 매 duty때마다 사정한다. 3. 처방된 진통제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다. 4. 체위변경시 머리와 목을 지지. 5. 통증을 참지 말고 표현하도록 격려한다. 6. 심상요법 및 음악요법을 시행하도록 교육하고 이를 시행하도록 한다. 7.보호자에게 옆에서 지지하도록 교육한다.	1. 통증이 있을 시 혈압이 상승된다. 2. 통증의 양상과 정도를 사정함으로써 통증의 조절에 도움이 된다. 또한 통증을 느끼는 정도는 개인차가 있으므로 정확한 도구를 이용해 측정한다. 3.진통제는 신경충격 전도를 차단하거나 감각기관의 기능을 현저히 변화시키지 않고 통증을 덜어주어 통증을 감소 시킨다. 4. 머리와 목을 지지함으로써 목에 부담이 가는것을 막고 통증을 경감시켜준다. 5. 통증을 표현함으로써 자신의 통증을 인지하고 다른사람들로부터 도움과 격려를받을 수 있다. 6. 심상요법과 음악요법은 정신을 통증으로부터 환기를 시켜서 통증에 대한 지각정도를 감소킨다. 7. 환자의 옆에 있는 보호자에게 환자를 지지하도록 함으로써 심리적 안정을 가져다준다.
간호평가(Evaluation)		1. 대상자는 정상적인 V/S을 유지하였다. 2. 대상자는 얼굴을 찌푸리는 횟수가 감소하였다. 3. NRS 통증사정척도 5점 → 0점.

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- “배가 고파서 잠이 잘 안오나 싶어 자꾸 뭘 먹게 되요" - "당뇨약도 먹기 싫어서 자주 빼먹는데 또 어떻게 약을 먹는데...."
	객관적 자료 (Objective Data)	- 평소 단음식을 좋아하고 현재 3회/일 당뇨식 섭취 중이나 수시로 빵이나 아이스 크림, 과자 등 군것질 하는 모습이 관찰됨 ﾧ 병원에서 제공되는 당뇨식은 맛이 없다고 불평하며 섭취를 거부하고 보호자로부터 매점에서 햄버거, 샌드위치 등을 사오라고 하여 섭취하는 모습이 관찰됨 -Glucose 258 mEq/L
간호진단(Nursing Diagnosis)		- 치료적 불이행과 관련된 불안정한 혈당수치 위험성
기대되는 결과(Expected Outcome)		1. 대상자는 입원기간동안 혈당을 정상범위 이내로 유지할 수 있다. 2. 대상자는 퇴원 후에도 처방된 치료요법을 적절히 이행할 수 있다. 3. 대상자는 교육 후 치료를 이행하는 것이 질병관리에 필수적인 요소임을 말할 수 있다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 대상자의 혈당을 매일 규칙적으로 측정한다. - 하루 4회, 정해진 시간대에 측정 2. 대상자와 1:1로 면담을 나눈다. 3. 대상자에게 당뇨식을 거부하면 나타나게 될 결과에 대해 말해 준다. 4.. 건강관리에 대한 책, 동영상 등의 매체를 소개하여 대상자 스스로가 건강관리의 필요성을 인식할 수 있도록 한다. 6. 병원 내에 당뇨환자를 위한 모임 및 교육에 참여하도록 격려한다. 7. 환자 보호자에게 대상자가 치료이행의 필요성을 느낄 수 있게끔 옆에서 격려하고 도와주도록 교육한다.	1. 대상자의 혈당을 매일 규칙적으로 측정함으로써 혈당불균형에 쉽게 중재를 할수 있다. 2. 대상자의 면담을 통해 대상자가 왜 약를 거부하는 것인지에 대한 이유에 대해 중점적으로 이야기하는 시간을 갖는다. 이 과정에서 대상자가 치료과정에서 궁금한 것이나 불만사항을 토로할 수 있도록 한다. 3. 당뇨식을 거부함으로써 혈당이 급격하게 상승하게 되고 당뇨로 인한 합병증이 더 심해질 수 있음을 교육한다 4. 다른 매체를 통한 교육으로 환자가 흥미를 가지고 치료에 적극적으로 참여할 수 있게 한다. 5. 병원 내에 같은 처치에 있는 당뇨환자를 만남으로써 격려를 얻고 치료에 더 적극적으로 참여 할 수있게한다. 6. 환자본인 스스로의 의지도 중요하지만 가족들의 역할도 중요함을 교육함으로써 환자가 치료에 적극적으로 참여할수 있게 한다.
간호평가(Evaluation)		- 상기환자는 중재 후 교육을 충실히 이행해서 자가관리가 가능하게 되었다. - 상기환자의 혈당 수치가 정상이다

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	"배가 고파서 잠이 잘 안오나 싶어 자꾸 뭘 먹게 되요" "이게 수술이 잘 된 거에요?", "이제 어떻게 되는 거에요? 평생 그 약을 먹어야 하는 거에요?" "당뇨약도 먹기 싫어서 자주 빼먹는데 또 어떻게 약을 먹는데...." "목에 상처가 나서 이제 옷 입는 것도 신경 쓰이지.." "잠자리가 바뀌어서 그런지 잠을 잘 못 자겠어요. 자다가도 계속 깨고...그래서 더 기력이 없는 것 같아요" "암은 자꾸 재발한다고 하던데... 수술 했어도 다른 곳에 암이 생기는건 아니에 요?" "목 안쪽이 자꾸 따끔거리고 아파요" "아파서 진통제를 먹고 싶은데... 이거 자주 먹으면 중독되는거 아니에요?" "수술하고 통증 때문에 너무 스트레스 받아요. 안아프게 좀 해주세요"
	객관적 자료 (Objective Data)	- 수술 후 지속적인 질문을 통해 불안감을 호소함.
간호진단(Nursing Diagnosis)		수술 후 정보부족으로 인한 불안
기대되는 결과(Expected Outcome)		- 단기목표: 수술 후 오는 불안감이 많이 감소했다고 말한다. - 장기목표: 수술 결과에 대한 믿음과 의료진의 말대로 이행을 잘하며, 수술 전 상태로 돌아왔다고 말한다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 대상자의 학력과 이해도를 바탕으로 교육을 제공할 수 있도록, 문진을 실시한다. - 지식 수준, 이해도 측정 - 대상자의 질병에 대한 기존 지식정도를 사정한다. 2, 대상자에게 질병에 대한 교육을 수행한다. - 수술 후 환자에게 나타날 수있는 부작용 - 수술 후 환자에게 나타날 수있는 생리적 변화 - 환자가 약물 복용 시 나타나는 부작용 - 대상자가 자가건강관리를 할 경우의 이점 - 당뇨식을 거부하면 나타나게 될 결과 - 약물이나 시술이 처방될 때마다 그에 대한 목적/효능/부작용/ 준비사항 - 대상자 스스로 건강관리의 필요성에 대한 인식을 개선할 수 있도록 건강관리에 대한 동영상 등을 함께 시청 - 질병에 적합한 식단과 식이요법 3.. 교육 후, 대상자의 지식변화 정도를 교육 전과 비교하여 평가한다. 4. 교육 후, 대상자의 불안여부를 모니터링한다. 5. 보호자의 참여를 격려함으로써 환자의 불안정도를 낮춘다.	1. 대상자의 기본 학력수준을 통해 파악과 대상의 질병에 대한 기본 지식을 통해 효과적인 교육 중재를 계획할 수 있다. 2. 교육를 통해 막연한 두려움과 불안감을 없애고, 수술 후 질환에 대한 지식과 퇴원 후 관리 방법에 대해 교육시행 3. 교육의 효율성 파악을 통해 교육을 통한 환자의 불안감 감소를 확인 할 수 있다. 4. 대상자의 교육 후 불안이 줄어들어 효과적인 중재를 할 수있다. 5. 보호자와 함께 참여함으로써 환자의 불안도가 효율적으로 낮춰질수 있다.
간호평가(Evaluation)		- 환자가 교육 후 불안정도가 많이 감소하였다고 표현하였다, - 환자의 교육 후 수술 후 부작용에 대해 효율적으로 자가관리함으로써 수술 전 상태로 회복되었다.