수술 후 간호사정 및 간호진단 (회복실 케이스스터디)

 수술 후 간호사정 및 간호진단

제가 학생 때 한 간호 케이스스터디입니다. 참고용으로 쓰시면 되겠습니다.

과목은 성인간호학 5 실습입니다.

 

 

 간호사정

일반 정보

구분	내용
일반 정보	이름 : ○○○	나이: 48세		성별 : 여성		직업 : 주부
	키: 165cm	몸무게: 63kg		병동: 73W		병실:
투약 약물	항 고혈압제: 없음 항 응고제: 없음 항 우울제: 없음 NSAIDS: 없음
병력	없음
건강력	흡연: 무 알콜: 무
가족력	부: 결핵(+) 모: 고혈압, 당뇨
건강과 관련된 정보	수면 습관: 하루에 6~8시간 특이사항 없음
면담 시 관찰 사항	수술실로 바로 들어와서 수술실 안에서 관찰 .
수술 관련 정보	수술 일: 2016년 12월 16일   수술 전 진단명 : 《Cyst of kidney, acquired.》   수술 후 진단명: s/p Rt radical nephrectomy. (2016-12-16)   의식 수준: ALERT   수술 서약서 확인 : 예 수술 전 투약 여부 확인 : 예 소지품, 장신구 제거 확인: 예 피부 준비 확인: 수술 부위 표시되어 있음 배뇨, 배변 확인: 예 정맥 확보 여부 확인 : 예
감염 여부 확인	HBsAg(-), AIDS(-), MRSA(-), VDRL(-)
수술 전 검사	CT, X-Ray
신체 사정	구분 평가		정상/ 비정상		comments
	BODY WEIGHT, HEIGHT, VITAL SIGNS		비정상		BP: 120/80 mmhg, HEIGHT & WEIGHT : 162CM, 77KG, PULSE: 80 BPM
	Mental Status		정상		Alert
	Nutritional Assessment		정상		이상 소견 없음
	Skin, Hair, Nails		정상		이상 소견 없음
	Head, Face & Neck		비정상		갑상선결절
	Eyes, Ears, Nose, Mouth, Throat		정상		이상 소견 없음
	Thorax, Lung		정상		이상 소견 없음
	Cardiovascular system		정상		이상소견 없음
	Abodomen, Anus, Rectum		정상		이상소견 없음
	Musculoskeletal system		정상		이상소견 없음
	Neurological system		정상		이상 소견 없음
	Breast, Genitalia		비정상		93년도 난소암 OP & CTx
심리 사회적 사정	수술 전 수술에 대한 불안 수술실 환경에 대한 두려움
대상자의 교육 계획	대상자에게 수술 종류, 목적, 절차 및 소요 시간 대상자에게 수술 전 검사 종류와 목적과 방법 수술 동의서, 수혈 동의서 등 동의서의 목적 수술 전 투여하게 될 약물에 대한 정보제공 수술실 내부의 환경에 대한 정보 제공 수술 후 기침과 심호흡의 중요성 수술 후 합병증예방의 중요성

 

수술 중 간호

(1) 대상자의 수술명

Rt radical nephrectomy

 

(2) 대상자의 수술 중 간호 활동

구분	내용
진단명	Cyst of kidney, acquired
예정 수술명	Rt radical nephrectomy
마취종류	전신 흡입 마취
마취제	Desflurane, N₂O, Fresfol 20mg, Fentanyl 50mg
환자 시간	대기실 입실 시간: 13:05 pm 수술시 입실 시간 : 13:12 pm 마취 시작 시간: 13:15 pm 수술 시작 시간: 13:58 pm 수술 완료 시간: 15:53 pm
수술 후	환자는 회복실 이동할 예정임
수술 체위	Lt lateral position
동정맥 확보	CVP(+), A-line
피부 준비 및 절개 부위	수술 부위 전체 복부를 소독함 복강경 삽입 준비
피부 소독제	Betadine Solution, 10%
유치 도뇨	18 Fr
체온 측정부위	고막체온과 Esophageal body temp, A-line을 이용하여 체온 측정
온냉 요법	강제 공기 가온 장치
수술 후 진단	Rt RCC
수술 명	Rt HALS radical nephrectomy
수술 과정	The patient was positioned to Rt. flank position.(semilateral) Usual cleansing and draping was done. Gelport incision was made at RLQ abdomen about 7cm sized.  A 5mm port was inserted for assist at ant. axillary line, 12mm port at paramedian line just under the umbilicus line and 12mm port was inserted for camera at xiphoid process  Peritoneal cavity was insufflated.  First, we dissected transverse colon from liver and abdominal wall, and pararenal fat and perirenal fat.  Then we dissected downward and medially, the psoas muscle and psoas tendon were found.  From the psoas tendon, medial dissection revealed Rt ureter and gonadal vein.  The ureter was elevated and followed to the lower pole of Rt kidney.  By dissecting medially, the renal vein and artery was identified.  Rt. gonadal and some branch of renal vein were also ligated and renal a.  & renal v. were dissected. Next, the lower pole attachments were dissected.  The posterior attachments along the length of the kidney were freed, and the  kidney was then lowered so that the anterior surface can be dissected. renal a. &v. were ligated with Hemolok clip and powered Echelon flex 45 (white)  Ureter was also ligated with Hemolok and clip.  The specimen was extracted from hand port.  A Hemovac drainage was inserted through 5mm port.  Fascia was closed with 2-0 Vicryl. Skin was closed with 2-0 Nylon.
수술에 사용된 물품 및 기구	- Laparo Video scope system - Aspirator(Suction unit)
배액관	Hemovac : 1개, Rt 늑골아래부분, 400ml Foley :1개
거즈 및 기구 점검	분류	종류	1차개수	2차개수	3차개수
	Gauze류	Ring G	10	10	20
		X-ray G	10	10	10
	Sharp류	blade	4	4	4
		bovie tip	1	1	1
		free needle	1	1	1
		syinge needle	2	2	2
	Suture류	Single needle	2	2	4
		8개 Pack	1	1	2
	기타	surgicos	1	1	1
표본 검사물	검체 종류: 생검 / Rt kidney

 

수술 후 간호: 수술 직후 간호(회복실 간호)

 

(1) 마취회복 상태 관찰 및 기록

구분	내용
입실시간, 퇴실 시간	입실 시간: 16시, 퇴실 시간: 16시 56분
Monitor	EKG(-), TEMP(+, 36.2), NIBP(+,175/80mmHg), IBP(-), SpO₂(+,100%)
Air way 유지	NONE
산소투여	Mask 5L/min
동 정맥 확보	Aterial Line(+) CVP(+)
활력 징후	BP 4시: 145/70mmHg 4시 10분: 130/65mmHg 4시 20분: 135/70mmHg 4시 30분: 140/70mmHg 4시 40분: 135/75mmHg 4시 50분: 145/75mmHg   PULSE 4시: 90 회/분 4시 10분: 100 회/분 4시 20분: 110 회/분 4시 30분: 100 회/분 4시 40분: 105 회/분 4시 50분: 95 회/분   호흡수 4시: 20 회/분 4시 10분: 18 회/분 4시 20분: 17 회/분 4시 30분: 18 회/분 4시 40분: 21 회/분 4시 50분: 20 회/분   체온: 4시: 36 ℃ 4시 10분: 37.2℃ 4시 20분: 36.6℃ 4시 30분: 36.7℃   4시 40분: 36.5℃ 4시 50분: 36.5℃     SpO₂ 4시: 99% 4시 10분: 99% 4시 20분: 99% 4시 30분: 99% 4시 40분: 99% 4시 50분: 99%
수액 및 혈액	수액 NS
배액관	종류: 유치 도뇨관, 50ml, 양상: 거의 투명함
Intake/ Output	Intake : 150ml(수액) -> 회복실 Output: 50ml(소변)-> 회복실

마취 후 회복상태 관찰(Post-Anesthetic Recovery Score)		점수	도착시	퇴실시
운동(Activity)	사지 중 4부위 사지 중 2부위 전혀 못함	2 1 0	2	2
호흡(Respiratory)	심호흡 가능함. 기침자유로움 호흡곤란 또는 제한된 호흡 무호흡	2 1 0	2	2
순환(CIrculation)	BP + 마취 전 수준의 20% BP + 마취 전 수준의 20-25% BP + 마취 전 수준의 50%	2 1 0	2	2
의식(Consciousness)	완전히 깨어있음 부르면 깸 무반응	2 1 0	2	2
피부색(Color)	정상 창백.암적색.황달.기타 청색증	2 1 0	2	2
TOTAL		10	10	10

(2) 마취 회복 상태 관찰

 

(3) 회복실 환자의 병실 인계

: 상기 환자 오른쪽 신절제술 받고 회복실에 16시에 도착하였음. 수술 후 첫 24시간동안 시간당 소변량 사정(정상 30~50cc/hr) 필요함을 알리고, PCA 잠그고 회복실에서 병동으로 환자 보냄

 

 

 간호진단

수술 후 간호 문제

- 복부에 통증을 호소함

- 수술 부위의 통증 사정 점수 5점

- 수술 후 신절제술로 인한 배뇨장애 가능성

- 유치도뇨관, 배액관 및 중심정맥관 삽입으로 인한 감염위험성

- 잦은 가래로 인해 기침을 자주함

- 가래의 양상이 많고 지속적인 기침을 함, 숨을 쉬는데 힘들어함

- 장시간 수술로 인해 부동과 관련된 피부손상 위험성

- 통증으로 인한 움직임 제한으로 낙상위험성

- PCA 부작용으로 인한 오심, 구토 가능성

 

간호문제와 관련된 간호 진단

1. 과량이 점액과 관련된 비효율적인 기도 청결

2. 신절제술과 관련된 급성 통증

3. 침습적 시술로 인한 수술부위 관련된 감염위험성

 

주관적 자료	“아픈데 가래때문에 계속 기침이 나서 더 아픈것 같아” “가래가 계속 차는거 같아”
객관적 자료	① 수술로 인한 장시간 전신흡입 마취 ② 수술명: Rt radical nephrectomy ③ 객담양상: thick, watery, large
간호 진단	과량의 점액과 관련된 비효과적 기도청결
간호 목표	목적: 대상자는 회복실에 있는동안 기도를 청결하게 유지할 것이다.
간호 계획	① 대상자의 호흡기 분비물 양상을 파악한다 ② 효과적인 기침방법을 교육한다. - 앉은 자세에서 머리를 약간 숙이고 어깨 를 편안하게 하며 무릎은 구부리고 베개를 복부에 대고, 가능한 발은 바닥에 닿게 한다. - 천천히 pursed-lip호흡으로 호기하면서 머리를 앞쪽으로 숙인다. - 천천히 깊게 복식호흡으로 숨을 들이쉬면서 몸을 일으킨다. - 이를 4회 반복하여 객담을 이동시킨다. - 복식호흡으로 깊게 흡기한 상태에서 몸을 앞으로 숙이고, 호기하면서 3~4회 강하게 기침한다. 이때 베개로 복부를 지지해준다. ③ 대상자의 분비물 배출을 돕기위해, 흉부물리 요법을 시행한다. 이때 효과적 기침을 수행할 수 있도록 격려한다. - 체위: upright position - 방법: chest percussion, vibration ④ 적절한 수분을 공급하고 가습기를 적용한다.
간호 수행	① 객담의 양상을 사정하였다. (thick, watery, large) ② 효과적인 기침방법을 교육하였다. ③ upright position을 취해준 뒤 chest percussion을 시행하였다. ⑤ 심호흡을 격려하였다.
평가

 

 

 

 

 

참고문헌

- 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.

- 구숙희 (2002). 수술간호 실습지침서. 수문사.