내과병동 투석환자 간호사정 및 간호진단 - 케이스스터디

 

1. Assessment

<1> 간호력

일반정보(General Information)

환자 이름

나이 67세

성별 남

직업 자영업

병 동 00병동 병실 0000

입원날짜_ 20XX/12/15 면담날짜 20XX/12/16

종 교 기독교 교육정도 중졸

주호소 nausea, vomiting, diarrhea and abdominal pain

과거병력 HTN, DM, CKD, unstable angina, pul. Tb,

알러지유무 무

출혈 경향 혹은 욕창부위 유무 hematemesis 200g(검붉은색), melena 100g(diarrhea), DRE(positive+)

 

건강과 관련된 정보:

수면습관___보통 낮잠을 10분, 20분씩 자주자주 취하는 편이고 자주자주 깨는 편이며 간헐적 낮잠까지 포함 하루 평균 10시간 이상 주무심. 특히 투석 하는 날에는 더욱 피곤해 하며 12시간이상 주무실 때도 있음

약물복용 무

수면시간 11pm-7pm 그이후 낮잠 많이 취함

신체준비 없음

개인위생 ADL 가능한 환자분이나 병원 입원 후 기력없어 보호자의 도움 받음

목욕 샤워 매일함

면담시 관찰사항: 기력이 없이 누워있고 병원에 입원 후 씻는 것이 힘들어 하며 보호자의 도움을 받고 있음.

 

간호 사정도구(Nursing Assessment Tools)

의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상

국문해독능력: 읽기 √쓰기 √이해하기 √

외국어 사용 능력: 없음

기관절개: 없음 언어손상: 없음

대체의사소통양식: 관계없음

발성치료에의 의뢰: 아니오

가치: 상대적 가치 부여와 관련된 양상

종교: 기독교

중요하게 여기는 종교의식: 예배

→ 종교는 기독교이지만 매주 교회를 가지 않고 있으며 간헐적으로 중요한 날에만 가는 정도라고 설명함

 

관계형성: 유대관계를 맺는 양상

역할(가족상황에 대한 가계도)

 

결혼상태: 유 보호자의 나이 및 건강상태: 62살, 양호

자녀 수 2명, 자녀의 나이: 36살/39살(2남)

가정에서의 역할: 가장

손질원/경제수준: 자영업/양호

직업: 필름 플라스틱 제조업

직업 만족도 및 직업에 대한 관심도: 대체적으로 만족함 (10년이상 유지)

사회화

타인과의 관계: 평소에 타인과 원만하게 지내는 편임

중요한 타인들(보호자)의 진술: 평소 많이 움직이진 못하고 주위에 사람들과 앉아서 수다떨면서 고스톱 치는 것을 즐긴다고 함.

의료진의 대인관계 양상관찰: vomiting, diarrhea 등 증상 지속됨과 동시에 피로하고 통증 호소로 보호자 이외의 사람과는 대화가 없이 줄 곧 누워 있는 상태임

고림감에 대한 감정의 언어적 표현: 없음

 

지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상

현재의 건강문제:

HTN/DM, CKD, angina, BPH 진단받아 2011년부터 본원에서 HD 시작하였고 이후 local 왕내과 f/u하면서 화, 금요일 투석 유지하는 분으로 내원 이틀 전 저녁 생굴, 피자, 삼겹살, 짜장면 먹고 저녁부터 소화 안되었고 내원일 아침 nausea, vomiting 1차례, diarrhea 수차례 지속되어 ER 통해 입원

현재 복용하고 있는 약물:

과거 질병력/입원력/수술력:

과거력: HTN/DM/unstable angina/pul. Tb

입원력: ESRD on dialysis(2011/7/14)

수술: Lt. autologous AVF using RA-CV(2009/6/26)

다음 내용에 대한 과거력: 환자

빈혈/혈액질환: 현재 hematemesis, melena로 Hb 5.8 상태까지 떨어짐

DM, unstable angina, HTN, CKD stageⅤ, pulmonary Tb

수술/임상검사/질환에 대한 지각 및 지식정도:

치료에 대한 기대: 토혈과 설사가 빨리 나았으면 좋겠다고 표현하고 위궤양이라는 이야기를 들었다며 증상 완화에 대한 기대감 있음

알고자 하는 열의: 현재 만사가 피곤하고 ‘다 알아서 해주겠지. 내가 잘 알아서 뭐해.’ 라고 표현하는 것을 보아 적극적으로 알고자 하지 않음

관심있는 정보요청: 없고 보통 보호자님이 궁금해 하며 간호사에 질문하는 모습 보임

교육수준: 평소 Chronic Kidney Disease에 대해 알고 있고 투석해 대해 전반적으로 이해하고 있다고 표현함.

학습의 장애요인: fatigue, general weakness

지남력: 의식수준 alert

지남력: 사람 √ 장소 √ 시간 √

적절한 행동 및 의사소통: 의사소통에 무리는 없으나 청각이 좋지 않고 현재 general condition이 많이 떨어진 상태로 의사소통을 적극적으로 하려하지 않음

기억력

적절한 기억력 보유: 예

 

감정: 정보의 주관적 인지와 관련된 양상

안위

통증/불편감: 예

통증개시: 20XX/12/14 밤부터 시작 기간: 이후 지속되고 있음

통증부위: gastric soreness

강도: NRS 3점, 방사여부: 상복부에 국한

관련 요인: gastric ulcer

악화 요인: 음식 섭취

완화 요인: 잘 모르겠다고 함

 

정서적 통합성/ 상태

최근의 스트레스성 생활사건: 없음

관련된 감정의 표현과 근거: 관계없음

신체적 발현: 평소 긍정적인 성격을 가지고 있는 편이나 CKD 진단 이후 투석을 하게 되면서 많이 예민해 졌다고 표현.

 

운동: 활동과 관련된 양상

활동 신체적 장애의 과거력:

보장구의 사용: 없음

일상생활수행정도의 제한: 없음

피로감에 대한 언어적 표현: 그냥 다 힘들어. 누워서 쉬고싶어 (평소 투석날에는 많이 피 곤하다고 표현하며 무리한 운동은 전혀 못해 주로 앉아서 하는 활동을 한다고 함

운동습관: 몸에 부담이 가지 않게 격한 운동이나 스포츠는 하지 않고 주로 앉아서 생활 함

휴식

수면환경: 수면시간: 하루 7~8시간 이상 휴식 후 기분: 휴식 후에도 피곤할 때가 많음

적정수면 온도: 따뜻한 정도

적절한 수면 자세: 해당 사항 없음 (침대이용함)

낮잠: 10분~20분씩 피곤할 때 마다 자주자주 자는 편임

기타: 투석 후에는 평소보다 더 많이 피곤해하며 잠을 많이 취하는 편임

 

오락: 여가활동 특별한 여가활동 안함

사회활동: 친목계 활동 앉아서 고스톱을 자주 친다고 함

환경

주거환경 관리: 빌라에서 생활하고 있음

집의 구조(계단/욕실): 계단 있고 욕실은 내부에 있으면 사용하는데 불편감 없음

안전도: 대체적으로 안전한 편임

가정생활에서의 책임: 가장이긴 하지만 자녀 모두 결혼해 독립적으로 생활하고 있음

사회복지 서비스에의 의뢰: 아니오

건강유지

건강보험/ 정기적인 건강검진: 연 1~2회

 

자가간호

ADL의 수행능력: 독립적

자가간호결핍: 없음 (투석후 condition이 나빠지면 ADL 조금 떨어질 때 있다고함. by 보호자)

퇴원계획 요구: 없음

지역사회 간호사에게로의 의뢰: 아니오

 

지각: 정보 수용과 관련된 양상

자아개념

외관: 평범하나 현재 general weakness 심해 축 늘어진 상태임

자신에 대한 묘사: “투석한지 4년이 지나가니까 얼굴도 붓고 손발도 붓고 피곤하고 이제 많이 힘들지..”라고 표현함

질병/수술 등의 영향: HTN, DM, CKD등 많은 만성 질환으로 인해 지속적인 관리가 어렵고 지친다고 표현함.

의미감

절망감의 언어적 표현: ‘어차피 내가 살아도 얼마나 살겠어..’, ‘힘들어, 이제..’ 라고 표현함

조절능력 상실에 대한 지각과 언어적 표현: ‘이제 투석도 2일에서 일주일에 3일이나 해야한다는데... 피토하고 피똥까지 싸고 있으니 참..’라고 표현함

비언어적 표현들: 침상에 축 늘어져 있고 찡그린 표정이나 무표정을 많이 하고 있음

감각/지각

시간장애: 없음, 안경사용: 무

청각장애: 양쪽 청력 손상/ 보청기사용: 보청기 있지만 귀찮아서 자주 안하는 편임

운동감각장애: 없음, 반사장애: 없음

교환: 상호작용과 관련된 양상

순환

뇌:

신경학적 변화/증상: 없음

동공: 반응: 정상
언어적 반응: 이상 없음
운동 반응: 말하는 데 어려움 없음
심장: unstable angina hx 있음

 

▶ 2-D echocardiogram (f/u 촬영)

➀ normal LV systolic function

➁ Mild LV diastolic dysfunction

➂ Dilated LA

➃ Borderline resting pulmonary hypertension

혈압: Rt: 160/90 Lt: 160/90 자세: supine position

맥박: 65회/min

초기 V/S: 170/90-78-16-36.7

피부온도: 차가움 피부색: 약간 붉은 편

모세혈관의 재충혈: 2초 곤봉모양의 말단: 없음

부종: 얼굴, 손, 발 부종

 

신체적 통합성

조직 통합성/ 변화부위

점상출혈: 자주 멍이 드는 편임

피부탄력성: 떨어지고 건조하여 전신에 인설이 많이 보임

 

산소요법:

흉곽검진: 술통형: 무

호흡곤란 호소: 평소 dyspnea 자주 호소하여 심한 운동에 어려움을 느낌

선행요인: 심한 활동

기좌호흡: 평소 누워있는 것 보다 숨이 차 앉아있는 것을 선호하는 편임

빈도: 14-17회 리듬: 이상없음 깊이: 깊음

호흡 보조근의 사용: 활동 후에 dyspnea 심해 졌을 때 가끔 사용하는 것 관찰 됨

흉곽 팽창:

pursed lip/ nasal flaring 없음

기침: 객담여부: 객담 자주 있음

가래: 색깔 yellowish 양: moderate, 점도: watery

동맥혈 가스분압(ABGA)

pH	7.41	7.35~7.45
PaCO2	31	35~45
PO2	99	90~100
HCO3-	19.6	22~26

산소농도: SpO2 98%(O2 2L/min via nasal prong)

신체적 조절

면역; 임파 결절비대: 없음 부위

PT(sec) 14.7(11.4-14.4)/ PT(%) 79%(83-134)/ PT(INR) 1.15(0.83-1.12)

aPTT 36.4(30.2-42.4) 혈소판치

체온: 36.8 측정방법: 고막

 

영양

식사습관

하루 식사 횟수: 하루 3번/ 평소 밥 1/2정도씩 밖에 못드시고 식욕부진 있음

특별 식이: DM식이 / 식사장소: 집

선호하는 음식/싫어하는 음식: 크게 없고 입맛이 없는 상태임

음식 알러지: 없음

수분섭취: 적당히 하는 편 (CKD 환자임)

식욕의 변화: 식욕 저하/ 연하곤란: 없음

궤양의 유무: GFS 후 gastric ulcer 진단받음

식욕부진/오심/구토: 평소 자주 체하는 편으로 HD 이후 나트륨 함량 적은 음식 섭취 때문에 식욕부진 있음

구강 및 목의 상태: 양호함

키: 약 163cm, 몸무게: 63.1kg BMI:24.65(과체중)

식이 의뢰의 필요성: 아니오

현재의 처치 상태: 금식 TPN: Peri-olimel N4E 1000ml 40cc/hr

임상검사 (20XX/12/15 오전–melena, hematemesis 후의 상태)

배설

위/장 관계

평상시 배변 습관: 하루 1번 규칙적

변화된 배변습관 형태: diarrhea 수차례 있어 입원 후 melena 100g 봄

복부 신채 검진:

잠혈 검사: DRE positive(+)

신장/ 요로계

평상시 배뇨습관: BPH 진단 받은 후 자주 화장실을 가나 많이 보지 못함

정상 습관으로부터의 변화: BPH 후 변화

방광 팽만: 소변을 잘 보지 못해 있음

생식기계: 남성 : 양성 전립선 비대 -> 현재 Harnal D 0.2mg 1T (HS) 복용중임

 

선택: 대안 선정과 관련된 양상

대처

환자의 평상시 문제 해결 방법: 가족과 상의해서 해결하는 편임

가족의 평상시 문제 해결 방법: 마찬가지로 독립적으로 혼자 해결하기 보다는 가족과 협력하여 해결함

환자의 스트레스 관리 방법: 친구들을 만나 이야기함

가족의 스트레스 관리 방법: TV보기(드라마)-배우자

환자의 정서: 평소에 질환에 대해 수용하는 자세를 취하고 있고 안정적이나 피로감 때문에 힘들어 할 때가 많다고 함.

 

참여

과거/현재의 건강 치료의 이행정도: 주 2회 투석을 힘들지만 빠지지 않고 시행하고 있음

미래 건강관리에 순응하고자 하는 열의: “어쩔 수 없지. 살아 있는 한 해야지.” 투석에 대한 순응 표현함

판단:

의사결정 능력: 가장으로서 책임감을 가지고 있으며 최대한 독단적이지 않게 상의하여 의사결정함

환자의 관심: 현재 자신 및 가족의 건강이 가장 최우선이며 그 이후 자신이 하고 있는 작은 제조회사에 대한 관심

타인의 관심: 가족의 경우 대상자의 건강상태에 대한 염려가 크다.

 

 

<2> 신체검진

 

<3> 진단적 검사(diagnostic tests)

<4> 약물치료

2. Clustering

▶Summary

상기환자 M/67세로 HTN/DM, CKD, angina, BPH 진단받아 2011년부터 본원에서 HD 시작하였고 이후 local 왕내과 f/u하면서 화, 금요일 투석 유지하는 분으로 내원 이틀 전 저녁 생굴, 피자, 삼겹살, 짜장면 먹고 저녁부터 소화 안되었고 내원일 아침 nausea, vomiting 1차례, diarrhea 수차례 지속되어 ER 통해 입원하였다. 입원 당일 아침부터 Hematemesis, melena 증상 지속되어 시행한 lab에서 Hb 5.8g/dL, Hct 16.7% 확인되어 응급수혈 하면서 GFS 시행했고 결과상 acute gastric ulcer with hemorrhage로 electrocoagulation로 치료후 상태 지켜보고 있다.

 

▶Nursing problems

Subjective data

내원당일 vomiting, nausea, diarrhea 수차례 있었다고 표현함

“피 토하고 검붉은 변 봤어요”

기력이 없고 너무 피곤해요.”

“투석할 때는 거의 피곤해서 정신이 없지뭐..평소에는 피곤할 때마다 10분, 20분씩 낮잠을 자는 편이지.”

양적 수면보다 질적 수면이 부족함을 호소함.-> 잘 때 자주자주 깨고 깊게 자지 못함

평소 dyspnea 호소할 때가 많아 운동을 꺼리는 상황임

평소 자주 체하는 편으로 HD 이후 나트륨 함량 적은 음식 섭취 때문에 식욕부진 있다 표현함

GFS상 acute gastric ulcer with hemorrhage 진단

hematemesis 200g, melena 100g

DRE positive“

 

Objective data

lab

Hb 5.8g/dL, Hct 16.7%, Fe 35

BUN 76(8~23)/ K+ 6.2(3.5~5.5)

HDL 20 (30-75)

 

피곤해서 축 쳐져 누워있는 모습이 자주 관찰됨

부종: 얼굴, 손, 발 부종

gastric soreness, NRS 3점

초기 SpO2 91%

 

▶Risk factors

HTN/DM/unstable angina history

CKD stageⅤ로 Hemodialysis 2회->3회

 

 

▶Strength

평소 긍정적이며 타인과 원만하게 지내는 편임

가족 간 유대관계가 좋고 가족 내에서 가장으로서 책임감을 가지고 있음

피곤하고 힘들어도 HD 스케쥴을 한번도 빠뜨린 적 없이 준수하고 있음

 

※ Problem lists

➀ gastric ulcer로 인한 bleeding (hematemesis, melena)

→ Deficient fluid volume r/t hemorrhage

➁ 피로감 (혈액투석 이후로 피로도 심해짐, 출혈, 수면부족)

→ Fatigue r/t effects of dialysis and anemia

➂ 식욕부진, DM식이가 입맛에 안 맞고 먹는 것 마다 쓴 맛이 난다고 표현함, 현재 위궤양으로 NPO 상태임.

→ Imbalanced nutrition: less than body requirements r/t therapeutic diet

➃ dyspnea (기좌호흡을 많이 하고 평소 활동 적음)

→ Impaired gas exchange r/t fluid retention

➄ gastric ulcer로 인한 epigastric soreness

→ acute pain r/t gastric erosion and bleeding

 

 

3. Nursing diagnosis