응급실 케이스스터디 - 간호사정 및 간호진단

1. 간호기록지

 

응급환자 정보

성명: 000

성별: 여

나이: 50

내원일시: 20XX-11-24-8시 30분 am

주소: 서울시 xx구 xx동

동반자-성명: 남 연령 55세 환자와의 관계: 배우자

주소: 동일함

내원경로: 직접내원

내원 수단: 119 구급차

사고발생 시간: 20xx-11-24-7시 56분 am

사고발생 장소: 집 화장실

사고발생 보고자: 본인 및 배우자

 

 

병록기록

주증상: “화장실에서 어지러워서 쓰러졌어요”

발병일: 20XX-11-24-7시 56분 am

내원동기 및 현상태

마지막 11월 4일 평소처럼 7일간 생리하였으나 이 후 11월 16일부터 대형패드를 1시간마다 교체할 정도로 vaginal bleeding이 있었고 내원 당일 화장실에 볼일을 보러 갔다가 정신을 잃고 쓰러져 119 구급차를 타고 본원 ER 옴.

LMP: 20XX-11-4

초기 활력 징후: 92/52-76-20-36.7, 155cm/46kg

의식상태: Alert

호흡상태: dyspnea (initial saturation 89%, O2 simple mask 5L)

출혈여부: 혈뇨(urine micro RBC >60, color dark-red), 질출혈

환자분류: 신경학적 응급증상, 중중도 3

과거병력: 무

수혈력: 없음 혈액형: Rh+ A형

알레르기: 없음

현재 투약상태

N/S 2L bag 120ml/hr (40gtt)

PRBC 320ml 4 unit

plokon 3mg 1Ⓐ 1M

내원시 교육: 접수안내, 보호자 1인 상주, 침상 및 낙상방지, 귀중품 관리 및 도난 방지

 

 

검사:

➀ 혈액검사

PB smear 결과:

Microcytic, hypochromic anemia,소적혈구성 저색소성빈혈,

Anisopoikilocytosis부동변형적혈구증가(증) with elliptocytes타원적혈구(1+), tear-drop cells누적적혈구(1+), leukopenia slightly

 

➁ urine 검사

Impression:

진료과	전공의	병명
산부인과	000	r/o adenomyosis(자궁선근증)

 

Disposition:

퇴실일자: 20XX년 11월 24일 17시 20분

주치의: 김XX 담당의: 박XX 간호사: 이XX

입원	XX병동 XX04 이동수단: stretcher 의사동반 X, 간호사동반 X 이동물품: 응급실간호정보조사지, 응급실 검사 및 투약기록지, 응급실 간호일지, 입원 결정서

 

2. Nursing diagnosis

간호진단 1 ▶Deficient fluid volume related to excessive blood loss (체액부족)

subjective data

“화장실에서 어지러워서 쓰러졌어요.”

11월 16일부터 대형패드를 1시간마다 교체할 정도로 vaginal bleeding 있었음

 

objective data

Hb 4.2g/dL, Hct 13%,

v/s 92/52-76-20-36.7

urine micro RBC >60, color dark-red), 질출혈

Sono GY, abd CT 상 r/o adenomyosis(자궁선근증)

pelvic examination 상 cervical bleeding

 

planning

처방된 혈액검사 및 N/S 수액요법을 시행한다.

처방된 PRBC를 주입한다.(치료목적, 처방된 용량, 주입시간, 부작용 등을 미리 설명)

V/S을 30분마다 확인한다.

처방대로 주기적인 Hb, Hct 수치확인을 위해 혈액검사를 시행한다.

최대한 다리를 올리는 체위를 취해준다.

syncope 등의 위험성이 있기 때문에 당분간 누워서 대소변을 보게 하고 여자 소변기를 미리 제공한다.

보호자 1인 이상이 항상 상주해야 함을 설명한다.

 

 

간호진단 2 ▶Impaired gas exchange related to anemia (가스교환장애 )

 

subjective data

dyspnea 호소함

11월 16일부터 대형패드를 1시간마다 교체할 정도로 vaginal bleeding 있었음

 

objective data

initial saturation 89%

Hb 4.2g/dL, Hct 13%,

v/s 92/52-76-20-36.7

urine micro RBC >60, color dark-red), 질출혈

pelvic examination 상 cervical bleeding

 

planning

O2 공급한다. (simple mask 5L/min)

호흡수, 깊이, 호흡노력 등을 모니터한다.

대상자의 행동과 mental status를 확인한다.

pulse oximetry를 이용하여 주기적으로 SpO2를 사정한다.

심호흡을 격려한다.

처방된 PRBC를 주입하여 anemia를 교정한다.

 

 

간호진단 3 ▶Risk for falls related to hypotension and anemia (낙상위험성)

subjective data

“화장실에서 어지러워서 쓰러졌어요.”

11월 16일부터 대형패드를 1시간마다 교체할 정도로 vaginal bleeding 있었음

 

objective data

Hb 4.2g/dL, Hct 13%,

v/s 92/52-76-20-36.7

urine micro RBC >60, color dark-red), 질출혈

Sono GY, abd CT 상 r/o adenomyosis(자궁선근증)

pelvic examination 상 cervical bleeding

 

planning

side-rail을 항상 keep 한 상태를 유지한다.

보호자 1인 이상이 항상 상주해야 함을 설명한다.

V/S을 30분마다 확인한다.

침상 안정을 격려하고 최대한 침대 밑으로 내려오지 않도록 설명한다.

처방된 PRBC를 주입하여 anemia를 교정한다.