간호사정
1. 일반 정보
| 이름 | ○○ | 나이/성별 | 30/F |
| 진단명 | Iup (Intra uterine pregnancy) 36+3 weeks ; PPROM (preterm premature rupture of fetal membranes) ; PTL (preterm labor) | ||
| 질병 진행 과정 | 자연분만 후 회복하고 3일 뒤 퇴원 | ||
| 입원일 | XX.6.7 | 퇴원일 | XX.6.10 |
| 결혼상태 | 기혼 | 종교 | 무교 |
| 교육정도 | 대졸 | 흡연/음주 | (-/-) |
| 본인직업 | 주부 | 남편직업 | 회사원 |
| 혈액형 | O+ | ||
가계도 및 가족병력
HT(-), DM(+,환모), Tbc(-), Hepatitis(-), Ca.(-)
2. 입원과 관련된 정보
| 입원동기 |
20XX년 6월 7일 13시50분경 양수가 터지고 지속적으로 산통이 발생하여 모태안 follow up 후 응급op위해 ER경유하여 입원 |
| 입원당시 14:33 |
v/s 120/70-78-18-36.5℃ 양수파막 有 이슬 有 경관개대 7~8cm 경관소실 Almost Station 0 |
| 주증상 | 파수, 진통 |
| 과거병력 | 고혈압, 당뇨, 결핵, 감염 (-/-/-/-) 알레르기 (-) |
| 최근투약 | 철분제 - 훼럼포라 (임신4개월~입원당일) |
| self med. | 없음 |
3. 산과정보
산전진찰 여부 有 장소 모태안 최종진찰일 20XX.5.29
체중 임신전 59kg 현재 72kg 신장 168cm
가족계획 희망자녀수 2 명 현재 자녀수 3명(태어난 아기 포함)
수유계획 있음 수유준비 특별히 준비한 것은 없음
LMP 09.10.25 EDC 10.7.2
산전기간동안 특별한 문제점
산과력
para 1-0-1< (계류유산) - 1<
이전분만 6년전 병원에서 3.2kg 여아 자연분만, 5시간 소요
6개월간 모유수유(분유와 혼합수유)하였으나 젖의 양이 너무 적어 힘들었다고 함.
※ 분만
날짜 : 20XX.6.7
GA : 36+3 weeks
분만형태 : PSD (Premature spontaneous Delivery)
rupture : spontaneous
position : supine
마취 : spinal
baby position at birth : cephalic
Injury of birth canals : perineal (degree Ⅰ)
Episiotomy : babyⅠ분만 시 시행하지 않았으나 babyⅡ분만 시, 15:35 median으로 약5cm 시행
산모간호
14:33 입원당시
양수파막 有
이슬 有
경관개대 7~8cm
경관소실 Almost
Station 0
14:50 v/s 130/90-80-20-36℃
진통간격 2분
태아심음 babyⅠ: 154, babyⅡ: 140
15:00 초음파보고 태아위치 확인
suprapubic shaving
15:10 delivery table로 옮김
pushing sense 강하게 있음
15:13 HS 60cc에 Oxitocin 5IU 2ⓐ mix하여 12gtt/min → 20gtt/min → 30gtt/min 정맥주 입함
15:17 baby out 됨, suction, cord care, warming
모유수유 無 (이유 조기분만)
15:45 placenta out됨
Episiotomy site suture시행함
EBL (estimated blood loss) 500ml 미만
16:00 자궁저위 제와부 아래 2cm
회복실로 옮김, 자궁저부 마사지 시행함
자궁수축정도 양호
질 출혈 소량
산후통 약간아픔
2시간정도 금식하여야 함을 설명함
보온해줌
16:00 자궁저부 마사지와 자연배뇨 4시간 안에 해야 하는 필요성에 대해 교육함
처방받은 Prn Diclofenac 1ⓐ IM 투여
보호자 면회 시행해줌
18:00 자궁수축 양호한 양상으로 산후통 호소하나 견딜만한 정도임
자연배뇨 보지 못한 상태로 격려함
wheel chair 타고 병실로 이실
신생아
babyⅠ
| 분만시간 | 15:17 | 성별 | LM | 체중 | 2.575kg |
| 1분내A/S | 9 | 5분후 A/S | 10 | 기형유무 | 무 |
| Crying | good | Activity | good |
babyⅡ
| 분만시간 | 15:39 | 성별 | LM | 체중 | 2.990kg |
| 1분내A/S | 7 | 5분후 A/S | 8 | 기형유무 | 무 |
| Crying | moderate | Activity | moderate |
6/7 〔입원 및 분만〕
간호중재
- 자연분만 후 18:00 wheel chair 타고 병실로 이실함
- v/s 확인
20:00 120/80-84-20-37.5℃
- 2시간 NPO 후 OBD 제공하였다.
- BR
어지러움증 호소 없음
- HOF (Height Of Fundus)& vagina, bleeding 사정하였다.
자궁수축 상태와 오로 양상 양호함
- 자연배뇨 격려하며 산후통에 대한 정보를 제공하였다.
잔뇨감 없이 자연배뇨 잘함 (4~5회), 대변 0회
22:35 급성통증 ; 회음 절개부위 통증 호소하여 Prn Diclofenac 1ⓐ IM 투여
- 좌욕의 효과를 설명하고 권유하였다.
수행하지 않음
주사
| 약물 | 대상자 용량, 용법 |
대상자 투약목적 | 부작용 |
| cefametazole 1g | 1ⓥ *1 IV | 자궁내감염, 골반사강염, 자궁주위염 항생제 |
쇽, 발열, 기침, 호흡곤란, 복통 |
| Ranitidine HCl 50mg | 1ⓐ *1 IV | H2 blocker 위산 분비에 억제 소화성 궤양 (NPO중 위벽보호위해) |
쇽, 발열, 빈혈, 간기능 장애, 어지러움, 졸음 |
| 생리식염주사액 0.9% 50ml | 1pk*1 IV | 수분 및 전해질 공급 주사제의 용해 희석제 |
대량ㆍ급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상 |
| Oxitocin 5IU | 2ⓐ *1 IVMIX | 자궁수축유발, 촉진 분만유도 |
구역, 구토, 과도하게 강한 진통, 자궁파열 |
| Diclofenac sodium 75mg |
1ⓐ *2 IM |
외상 후 염증 및 동통 | 쇽, 소화성궤양, 과립구감소, 간장애 등 |
| Amino acid 12.8% 500ml |
1ⓑ *1 IV |
저단백혈증, 저영양상태 | 과민증, 구토, 심계항진 등 |
| Sodium chloride 0.9% 100ml | 1ⓑ *1 IVMIX | 탈수증, 수분, 전해질공급 | 발열, 정맥혈전증, 정맥염, 과다혈량 등 |
| Iron hydroxide sucro 5.4g | 2ⓐ *1 IVMIX | 경구용 철분제제의 복용 불가능 | 일시적 미각이상, 발열, 두통, 졸음, 근육통, 복통, 설사 등 |
| cefametazole 1g | 2ⓥ *2 IVMIX | 자궁내감염, 골반사강염, 자궁주위염 | 쇽, 발열, 기침, 호흡곤란, 복통 등 |
| 5% 포도당생리식염 1000ml | 1pk *1 IV |
탈수증, 수분. 전해질 보급 | 대량 급속 투여하면 뇌부종, 폐수종, 말초의 부종 |
| packed RBC 400ml | 수혈 | 혈액보충 |
내복약
| 약물 | 대상자 용량, 용법 |
대상자 투약목적 | 부작용 |
| Magnesium hydroxide 500mg | 1T *3 TID |
완하제 (분만 후 산모의 배변 촉진위해) |
설사, 고마그네슘혈증 |
| Naproxen LLE 500mg |
1T *2 BID |
외상 후 동통 | 발진, 구토, 소화불량, 설사, 변비, 졸음 등 |
| Albendol 100mg | 1T *3 TID |
소화불량, 구역, 구토, 변비 |
검사
분만전
ABO Typing : O
Rho Typing : Positive
VDRL test : non reactive
HIV ag/ab : Negative
방사선 - Chest : 폐에 활동성 병변 없음, 늑막 반응 없음, 심장비대 없음,
다른 특이 소견 없음
분만 중(15:25) 혈액검사
| 항목 | 정상범주 | 결과 | |
| WBC | 4.0~10.0 10*3/μL |
7.32 | |
| RBC | M:4.2~6.3 F:4.0~5.4 10*6/μL |
3.89 | ▼ |
| Hgb | M:13~17 F:12~16 g/dL |
10.4 | ▼ |
| Hct | M:39~52 F:36~48 % |
32.4 | ▼ |
| MCV | M:80~95 F:81~100 fL |
83.3 | |
| MCH | M:27~33 F:26~32 Pg |
26.7 | ▼ |
| MCHC | 32~36 g/dL | 32.1 | ▼ |
| RDW | 11.5~14.5% | 14.3 | |
| PLT | 150~400 10*3/ μL |
273 | |
| MPV | 7.4~10.4 | 11.1 | |
| Glucose | 70~110㎎/dL | 71 | |
| B.U.N. | 8.0~20.0㎎/dL | 9 | |
| Creatinine | 0.6~1.2mg/dL | 1.0 | |
| A.S.T. | 5~40IU/L | 33 | |
| A.L.T. | 5~40IU/L | 15 | |
| Na | 135~145mEq/L | 139 | |
| K | 3.5~5.5mEq/L | 4.1 | |
| Cl | 98~110mEq/L | 109 | |
- 출혈로 인해 RBC수치 낮아진 상태
분만 후 packed RBC 400ml 수혈받음
-Amino acid와 Iron hydroxide sucro 주사
단백질과 철분을 보충
- 5% 포도당생리식염 등을 주사
전해질과 수분을 공급
6/8 〔분만 1일째〕
간호중재
- v/s 확인
5:00 90/60-78-20-36.8℃
12:00 120/80-64-20-36.5℃
20:00 130/90-66-20-36.5℃
- BR & WA
어지러움증 호소 없음
- OBD 제공하였다.
- HOF (Height Of Fundus)& vagina, bleeding 사정하였다.
자궁수축 상태 양호함, HOF 제와부 아래 1cm
오로양상 양호함, 적색오로, 하루에 패드 5~6개 사용했음
- 산후통을 호소하는 모습을 관찰하였다.
산후통에 대해 설명하였고 통증 증가 시 표현하도록 하였다.
- 모유수유를 권유하였고 소책자와 영상 참고하여 모유수유에 관하여 교육하였다.
신생아 면회를 하였으나 모유수유 시도하지 못함
- 좌욕의 효과를 설명하고 권유하였다.
1회 수행함
- 잔뇨감 없이 자연배뇨 잘함 (5~6회), 대변 1회
Special treatment
| 종류 | 목표 | 적응증 | 결과 | 평가 |
| vagina dressing | 균으로부터 보호하고 지혈과정을 도와 조직회복과 재생, 증진하여 피부통합성을 회복 | 피부상처 | 베타딘으로 질 소독 및 회음상처 확인함 | 자연분만 후 회복 잘되고 있으며 합병증 없음 |
주사
| 약물 | 대상자 용량, 용법 |
대상자 투약목적 | 부작용 |
| Sodium chloride 0.9% 100ml | 1ⓑ *1 IVMIX | 탈수증, 수분, 전해질공급 | 발열, 정맥혈전증, 정맥염, 과다혈량 등 |
| Iron hydroxide sucro 5.4g | 2ⓐ *1 IVMIX | 경구용 철분제제의 복용 불가능 | 일시적 미각이상, 발열, 두통, 졸음, 근육통, 복통, 설사 등 |
| cefametazole 1g | 2ⓥ *2 IVMIX | 항생제 자궁내감염, 골반사강염, 자궁주위염 |
쇽, 발열, 기침, 호흡곤란, 복통 등 |
| 5% 포도당생리식염 1000ml | 1pk *1 IV |
탈수증, 수분. 전해질 보급 | 대량 급속 투여하면 뇌부종, 폐수종, 말초부종 |
내복약
| 약물 | 대상자 용량, 용법 |
대상자 투약목적 | 부작용 |
| Magnesium hydroxide 500mg | 1T *3 TID |
완하제 (분만 후 산모의 배변 촉진위해) |
설사, 고마그네슘혈증 |
| Naproxen LLE 500mg |
1T *2 BID |
외상 후 동통 | 발진, 구토, 소화불량, 설사, 변비, 졸음 등 |
| Albendol 100mg | 1T *3 TID |
소화불량, 구역, 구토, 변비 |
검사
Routine CBC
| 항목 | 정상범주 | 결과 | |
| WBC | 4.0~10.0 10*3/μL |
10.95 | ▲ |
| RBC | M:4.2~6.3 F:4.0~5.4 10*6/μL |
2.95 | ▼ |
| Hgb | M:13~17 F:12~16 g/dL |
7.7 | ▼ |
| Hct | M:39~52 F:36~48 % |
23.9 | ▼ |
| MCV | M:80~95 F:81~100 fL |
80.9 | ▼ |
| MCH | M:27~33 F:26~32 Pg |
26.0 | |
| MCHC | 32~36 g/dL | 32.2 | ▼ |
| RDW | 11.5~14.5% | 14.0 | |
| PLT | 150~400 10*3/ μL |
188 | |
| MPV | 7.4~10.4 | 9.6 | |
- 분만 후 백혈구 수치 높아진 상태
cefametazole (항생제) 투약함
- Iron hydroxide sucro 주사
철분 보충 지속함
- 5% 포도당생리식염 등을 주사
전해질과 수분을 공급 지속
사정
- 산부의 출산 후 느낌은 어떠한가?
"쌍둥이라 수술로 낳을 거라고 생각하고 있었는데 갑자기 자연분만으로 낳게 돼서…….지금 배가 너무 아파요. 어제 잠도 한숨도 못자고 입맛도 없어요. "
: 산후통으로 통증 호소하였고 남편이 옆에서 돌보고 있었으며 무사히 자연분만 후 만 족하는 듯 보였고 우울감은 없어보였다.
- 아기를 본 느낌과 기대는?
"잘 생겼더라구요. 하하(웃음) 쌍둥이인데도 둘 다 크고 건강해서 다행이에요. 5년동안 기다린 아이인데 기뻐요."
: 아기에 대해 대화를 하며 매우 기쁜 듯 많이 웃었다.
- 산부가 결정한 수유방법과 그 이유는?
모유수유와 분유와 혼합수유 할 계획
"뭐 모유수유가 여러모로 좋으니까……. 그런데 젖이 너무 안 나와서 분유랑 혼합수유 해야 할 것 같아요."
: 모유수유의 장점에 대해 알고있었으며 모유량이 부족하여 첫째 아이와 동일하게 혼합수유를 예상하고 있었다.
- 산후조리는 누가 도와 줄 예정인가?
"친정엄마랑 같이 지내긴 할 껀데 엄마가 장사를 하셔서 산후도우미를 부를 거에요."
: 현재 남편이 곁에서 잘 돌보고 있으며 산후조리에 대한 준비를 사전에 하였다.
- 산후조리와 육아에 대하여 문제가 있다면 무엇인가?
"쌍둥이라서 졸지에 아이가 셋이 되니 그게 걱정이죠. 애도 둘이라서 젖도 어떻게 먹여야 할지 모르겠고, 애기는 하나도 키우기 힘들잖아요. 갑자기 가족도 5명 대가족이 돼서 하하"
: 쌍둥이를 출산함으로서 두 아기를 돌봐야 하는 부담감을 갖고 있었으며 가족구조 변화에 적응해야 함을 인식하고 있었다.
6/9 : 인기 육아서 「두 배로 힘들지만, 두 배로 행복한 쌍둥이 임신에서 육아까지」라는 책과 인터넷 소모임 다음카페 “쌍둥이 엄마들은 다 모여요!!”를 추천해주었다.
"모유수유를 할껀데 제가 울혈도 없을 정도로 젖이 너무 안돌아서 걱정이에요. 첫째애때도 6개월까지 먹였는데 젖이 너무 부족해서 분유랑 혼합수유 했거든요. 그때도 엄청 고생했는데 이번에도 젖이 안나오네요."
: 첫 아이 때 모유수유에 어려웠던 경험 때문에 모유수유에 자신이 없어보였다. 모유량이 적은 것에 대해 걱정하고 있었고 모유수유의 경험이 있는데도 불구하고 수유 방법이나 모유분비 촉진에 대한 정보가 매우 부족한 듯 보였다.
간호진단
#1. 자연분만 후 회복과 관련된 급성통증
| 증상 및 징후 | 주관적 자료 | 6/8 "지금 배가 너무 아파요. 어제 잠도 한숨도 못자고 입맛도 없어요. 원래 이렇게 아픈게 정상이에요?" 6/8 "배가 너무 아픈데 진통제좀 더 놔주세요." 6/8 "(윗배를 문지르며)분만할 때 배를 꼭꼭 눌렀었는데 거기랑 훗배앓이로 아랫배가제일 아프고 거기(회음절개부위)도 아파요. " |
| 객관적 자료 | XX.6.7 PSD 로 쌍둥이 출산하였고 median으로 약5cm 회음절개함 6년전 12월 자연분만 산과력 있음 6/7 22:35 회음 절개부위 통증 호소하여 Prn Diclofenac 1ⓐ IM 투여함 복부의 심한 통증 호소하며 걷기 힘들어 분만당일 신생아실에도 가지 못하고 침상안정함 자궁 수축이 느껴질 때 마다 배를 움켜쥐고 인상을 찌푸리는 모습 관찰됨 6/7부터 진통제(Naproxen LLE 500mg, 1T*2 BID) 투약중임 |
|
| 간호진단 | #1. 자연분만 후 회복과 관련된 급성통증 | |
| 기대되는 결과 | 간호 목표 산욕기의 적절한 생리적 회복으로 산후통이 사라진다. 기대되는 결과 • 산후통에 대해 알게 되어 통증의 원인에 대해 이해 할 수 있다. • 통증을 경감시킬 수 있는 방법을 알고 적절히 수행한다. • 3일 이내에 통증이 감소하였다고 말 할 것이다. • 분만 후 합병증이 발생하지 않고 생리적 회복을 한다. |
|
| 간호계획 및 중재 | 중재계획(Nursing Planning) | |
| • 소책자를 이용하여 자궁복구의 과정과 산후통의 원인, 통증 경감법 등에 대해 설명하였다. • 처방된 진통제(6/7 Diclofenac sodium, 6/7~6/9Naproxen LLE 500mg)를 투약하였다. • 산모와 산모의 남편에게 자궁저부마사지를 시범보였고 수시로 수행하도록 하여 혈액의 배출을 촉진시키고 자궁의 탄력을 유지시킬 수 있도록 하였다. • 분만 당일 식사를 반공기 정도밖에 하지 못했으며 식욕이 없다고 하여 산후 영양공급의 필요(모유수유, 변비예방, 회복촉진 등)에 대해 교육하였다. • 대부분의 시간을 침상에 누워있는 대상자에게 산후운동의 필요성(복벽과 골반의 회복, 혈액순환 촉진, 배변과 자궁수축을 도움 등)을 설명하였고 시범보였다. •10시경 통증사정척도(첨부)를 이용하여 통증을 사정하였다. 6/8 통증의 강도 "8"이라고 표현함 → 6/9 "6" 으로 감소하였음을 표현함 (* 0없음~10아주심함) • 5:00, 12:00, 20:00에 vital을 확인하였는데 이상없었고 합병증의 증후(빈맥, 체온상승 등)가 나타나지 않았다. • 10시경 자궁저부의 위치를 사정하였다. 6/8 제와부 아래 1cm, 6/9 제와부 아래 3cm 정상적인 자궁복구의 진행 오로양상을 사정하였다. 하루에 패드 5~6개사용하는 양으로 적색, 양호함 회음상처의 감염증후 없이 적절한 치유를 확인하였다. |
||
| 간호평가 | •"삼일정도있으면 괜찮다고 하니까 참아봐야겠네요." 복부 온찜질과 마사지, 복대 착용, 좌욕 등 교육 한 산후통 경감법을 적절히 수행하는 모습을 관찰하였다. •"배 아플 때마다 남편이 (자궁마사지)해줬어요." •분만 다음날부터는 제공된 산모식이를 거의 다 먹었다. "이제 밥 잘 먹어요." •시범보인 동작을 적극적으로 따라하였다. "열심히 해야겠어요." •6/10 "회음부위 통증은 거의 없고 자궁수축은 횟수도 줄고 덜 아파요." •매일 통증이 감소한다고 말하였다. •자궁복구와 회음부의 치유가 정상적으로 이루어지고 있었고 부종, 출혈 등 이상은 나타나지 않았다. 영양섭취와 배설, 모유수유도 적절하게 이루어지고 있다. 이를 통해 현재 생리적 회복의 진행이 잘 되고 있다고 볼 수 있다. |
|
| 비고 | ||
#2. 모유수유 지식 부족과 관련된 비효과적인 모유수유
| 증상 및 징후 | 주관적 자료 | 6/8 "(유방을 주무르며) "모유수유를 할껀데 제가 울혈도 없을 정도로 젖이 너무 안돌아서 걱정이에요. " 6/8 "첫째 애 때에도 6개월까지 먹였는데 젖이 너무 부족해서 분유랑 혼합수유 했거든요. 그때도 엄청 고생했는데 이번에도 젖이 안나오네요.저는 원래 잘 안나와요. 이번에도 그럴 건가 봐요." : 자신감이 부족함 "아 그래요? 잘못 하고 있었네." |
| 객관적 자료 | 6/7 조기분만으로 인해 분만 직후 모유수유 시도하지 못하였다. 분만 후 유방이 커지거나 단단해지지 않았고 만져도 통증을 느끼지 못하였다. 6/8 산후통으로 복부통증이 심하여 신생아실 면회 시 모유수유를 시도해 보지 못하고 병실로 돌아왔다. 6/8 사정 시 모유수유의 경험이 있는데도 불구하고 수유 방법이나 모유분비 촉진에 대한 정보가 부족한 듯 한 모습이 관찰되었다. |
|
| 간호진단 | #2. 모유수유 지식 부족과 관련된 비효과적인 모유수유 | |
| 기대되는 결과 | 간호 목표 모유수유를 성공적으로 수행하고 유지한다. 기대되는 결과 • 2일 이내에 모유수유를 시작한다. • 성공적인 모유수유를 수행할 수 있다. • 유즙분비를 촉진시킨다. • 모유수유에 대한 자신감을 회복하여 긍정적 사고를 갖고 적극적으로 모유수유를 할 수 있다. |
|
| 간호계획 및 중재 | 중재계획(Nursing Planning) | |
| • 매일 유방울혈을 사정하였고 유방을 깨끗하게 유지하고 지지해주는 브래지어를 착용함을 확인하였다. : 퇴원 할 때까지 유방울혈은 없었다. • 매일 모유수유를 수행하였는지 문진하였다. • 소책자를 이용하여 모유수유의 장점, 젖을 짜는 방법, 모유수유의 자세, 수유 시 주의점 등에 대하여 설명하였다. • 모유수유 교육 영상을 시청하도록 하였다. • 신생아실 면회와 모유수유에 관한 정보를 제공하였다. • 유방마사지를 해 주며 방법에 대해 설명하였고 식후나 수유 전 스스로 수행하도록 하였다. : 시범보인데로 잘 따라하였고 하루에 4~5번 수행하 였음을 확인하였다. • 산모식이를 제공하였고 잘 드심을 확인하였다. • 유즙분비를 촉진시키는 식이(현미, 두유 등)에 대한 정보를 제공하였다. • 조용하고 쾌적한 환경을 제공하였고 남편과 친정어머니가 곁에서 돌봄을 확인하였다. • 모유수유에 관해 교육을 할 때 남편을 참여시켰다. • 모유수유의 어려움에 대해 격려와 정서적 지지를 해 주었다. |
||
| 간호평가 | • 6/8(분만1일째) 모유수유의 계획이 있었으나 신생아실 면회를 갔다가 복부통증이 심해서 병실로 돌아왔다. • 6/9(분만2일째) 13시, 19시, 22시에 모유수유를 수행하였다. "아직 잘 젖이 나오지도 않고 애들도 자느라 잘 못빨았는데 그래도 물려 봤어요." • 6/10(퇴원) 8시에 모유수유를 하였다. 앞으로도 계속 모유수유를 할 것이라고 말하였다. "아 그래요? 잘못하고있었네." 수유모습을 관찰하지는 못하였으나 수유실에서 간호사의 도움을 받아 적절한 자세로 수행하였다고 한다. • 6/9(분만 2일째)까지도 유즙분비가 원활하지 않았으나 6/10일 유방이 팽만되고 유즙분비가 증가하였다. "오늘은 젖이 좀 돌더라구요." • 산모와 남편 모두 모유수유에 큰 관심을 보였고 적극적으로 수행하였다. |
|
| 비고 | ||