재할원 케이스 스터디 (뇌경색 간호사정 및 간호진단)

 

 간호사정

1. 간호사정

(1) 개인

<1> 간호력

① 일반정보(General Information)

환자이름: ***

나 이: **세

성 별: 여

직 업: 조리원

병 동: 신관 * 층

병 실: **호
입원날짜: 20**/10/15  도착날짜: 20**/10/15    면담날짜: 20**/10/16

입원경로: 휠체어 정보제공자 : 보호자
종 교 : 불교

교육정도: 무학
주 호 소 : Rt side Weakness

과거병력 : HTN

복용약물：약명: 없음 용량/빈도: 없음 마지막 복용한 양: 없음

약물에 대한 지식/이행정도: 해당사항 없음

알러지유무 : 해당사항 없음

출혈 경향 혹은 욕창부위 유무 : 없음

 

건강과 관련된 정보

수면습관: 규칙적으로 자고 일어나는 시간이 정해져 있음 약물복용: 없음

수면시간 : 주로 하루에 8시간 정도 잠

신체준비 : 환의를 입고 커튼을 치고 이불을 덮고 잠

개인위생 위생상태: 청결함

면담시 관찰사항: 환자의 청각장애로 인해 조금 큰 소리로 이야기해야하였다. 환자의 보호자가 면담에 많은 도움을 주어서 편이 할 수 있었다.

 

 

② 간호 사정 도구(Nursing Assessment Tools)

 

의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상

 

국문해독능력 읽기: 무학으로 인해 문맹 ,

쓰기: 문맹, 이해하기: 말을 듣고 행동을 하긴 함.

외국어 사용 능력: 해당 없음

기관절개 언어손상: 두가지 해당 사항 없음

대체의사소통양식 : 해당 사항 없음

발성치료에의 의뢰 : 아니오.

 

가치: 상대적 가치 부여와 관련된 양상

종교 : 불교

중요하게 여기는 종교의식: 없음

문화적 배경 : 없음

문화적 행태(관습) : 해당사항 없음

종교인과의 상담: 아니오

 

관계형성: 유대관계를 맺는 양상

역할(가족상황에 대한 가계도)

 

결혼상태: 기혼

보호자(영향력 있는 타인)의 나이 및 건강 상태: 72세, 과거력으로 뇌경색있음

자녀 수 자녀의 나이: 3명, 47세, 45세, 43세

가정에서의 역할: 주부

수입원/경제수준 : 자식들, 형편이 부유하진 않음

직업: 조리원

직업 만족도 및 직업에 대한 관심도 : 발병 전 환자는 직업에 대한 자부심이 있었다고 함.

성관계(만족/불만족): 해당사항 없음

성관계에 영향하는 신체적 질병/불편감 : 해당 없음

성생활 습관: 해당 없음

성적관심이나 문제점: 해당 없음

 

사회화

타인과의 관계: 발병 전에는 환자는 사람들과의 관계가 원활하고 사교적이었음.

부모의 진술 : 해당사항 없음

중요한 타인들(보호자)의 진술 : 발병 전에는 주변인들에게 인기가 많았다고 함

의료진의 대인관계 양상관찰 : 치료를 받는 경우, 항상 웃으시면서 치료를 받고 잘 따름

언어적으로 표현된 문제들 : 해당 사항 없음

고립감에 대한 감정의 언어적 표현 : 해당 없음

인간관계특성에 영향하는 것들: 해당 없음

 

지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상

현재의 건강문제: Rt Hemeplegia r/t Lt MCA, Cerebral infarction

현재 복용하고 있는 약물 : 아스트릭스, 암피베실, 리피논 정, 란스톤, 모사칸정, 마로겔 정 등

과거 질병력/ 입원력 / 수술력 : 없음

다음 내용에 대한 과거력 : 환자 가족 구성원

빈혈/혈액질환: 없음

암 : 없음

당뇨 : 없음

심장질환: 없음

고혈압 : 15년전 고혈압 판정, 지금은 상태가 좋아짐

말초혈관 질환: 없음

신장질환: 없음

뇌졸중: 현재 있음

결핵: 없음

알콜중독/약물중독: 없음

흡연: 없음

기타: 청각장애 6급

 

수술/ 임상검사 / 질환에 대한 지각 및 지식정도

치료에 대한 기대 : 환자가 치료해서 얼른 집에 가고 싶어하심

치료에 대한 잘못된 인식: 없음

알고자 하는 열의: 알고자하는 열의를 행동으로 표현하심, 무엇이든 먼저하려 하심.

관심있는 정보요청: 대상자보다는 보호자가 더 많은 정보를 아시고 더 알고싶어 하심.

교육수준: 무학

학습의 장애요인: 무학으로 인해 쓰기와 읽기만 저하되고 나머지 행동은 잘 하심.

 

지남력

의식수준: ALERT

지남력 : 사람 장소 시간: 장소와 사람은 구별하나 시간에 대한 정보는 떨어짐

적절한 행동 및 의사소통 : 이해하고 고개를 끄덕이고 질문에 대답을 함.

 

기억력

적절한 기억력 보유 : 아니오 최근기억: 약함 과거기억: 약함

 

감정: 정보의 주관적 인지와 관련된 양상

안위

통증 / 불편감 : 통증을 느끼는 부위가 있음

통증개시 기간: 하루종일, 최근 3개월간 심해짐

통증부위: 왼쪽 어깨부위 인대

강도 방사여부: 없음

관련 요인: 환측을 사용하지 않아서 발생

악화 요인: 건측에 심각한 무리가 생겨서 발생함

완화 요인: 물리치료와 열 치료를 받고 나아지고 있다고 함.

 

정서적 통합성/ 상태

최근의 스트레스성 생활사건: 2주 전, 밤에 갑작스러운 눈물을 흘렸다고 함.

관련된 감정의 표현과 근거: 병원 생활이 지루하고 힘들어서 그러셨다고 함.

신체적 발현: 스트레스를 받으면 더 재활에 집중하시는 경향이 있음

 

운동: 활동과 관련된 양상

활동 신체적 장애의 과거력: 없음

보장구의 사용(지팡이, 워커, 의수, 의족): 지팡이와 휠체어 사용

일상생활수행정도의 제한 : 약간의 보조가 있으면 거의 다 가능

피로감에 대한 언어적 표현: 없음

운동습관: 환측을 자극하는 물리치료 훈련을 함, 주말에 한 시간씩 걷기

물리치료 의뢰 : 예 , 의뢰일 : 2015년 10월 17일

 

휴식

수면환경 : 수면시간: 8시간 휴식 후 기분 : 예

적정수면 온도: 28~29도 정도의 병동 온도

적절한 수면자세: 앙와위로 환측의 외전을 방지함.

낮잠: 그날 몸 상태에 따라 달라짐

기타

 

오락

여가활동: 발병 전에는 고스톱을 자주 치셨지만, 발병 후 여가 활동은 없음

사회활동: 발병 후 치료에 전념하심

 

환경

주거환경 관리: 15평 주택

집의 구조(계단/욕실): 계단이 많이 없고 욕실에 손잡이를 설치할 것이라고 하심.

안전도: 중간 정도의 안전도를 가짐.

가정생활에서의 책임: 넘어지지 않게 잘 주의 해야함

사회복지 서비스에의 의뢰 : 예 의뢰일 2015년 11월 10일

건강유지

건강보험: 3대보험 있음

정기적인 건강검진: 하지 않음

 

자가간호

ADL의 수행능력 : 의존적

자가간호 결핍 : 목욕이나 화장실들 약간의 도움 필요

퇴원계획 요구: 2016년 1월 집으로 퇴원하기 위해 사회복지팀과 연결 되어 있음

지역사회 간호사에게로의 의뢰 예 의뢰일 2015년 11월 10일

 

지각: 정보 수용과 관련된 양상

자아개념

외관: 자주 다치기 전으로 돌아가고 싶다는 말을 함.

자신에 대한 묘사: 지금은 만족스럽지 않아, 얼른 엄마 역할을 할 것이라고 함.

질병 / 수술 등의 영향 : 느린 회복을 답답해함.

의미감

절망감의 언어적 표현: 회복이 느릴 때 답답함을 표시함, 예) 아우 답답해

조절능력 상실에 대한 지각과 언어적 표현: 한 숨을 쉬는 경우가 있음

비언어적인 표현들: 가끔 눈물을 흘리신다고 함, (확인된 적은 없음)

감각/지각

시각장애 안경사용: 없음

청각장애 보청기사용: 보청기 제작 중임.

운동감각장애: 없음

반사반응: 해당 없음

 

교환: 상호작용과 관련된 양상

순환

뇌

신경학적 변화 / 증상

동공; 좌 2 3 4 5 6mm 우 2 3 4 5 6mm

반응 정상 느림 무반응

 

언어적 반응

운동반응

심장

심박동기(회사명, 빈도, 모드)

심박동 리듬

심음 / 심박동 잡음

혈압 : 130/75mmHg, 앙와위

맥박: 85회

피부온도: 36.2 피부색: 정상의 피부색

모세혈관의 재충혈: 없음 곤봉모양의 말단: 없음

부종: 없음

 

신체적 통합성

조직 통합성 / 변화부위

찰과상 타박상: 없음

화상: 없음

열상: 없음

병변 점상출혈: 없음

욕창: 없음

두드러기(발진): 없음

장루: 없음

외과적 절개: 없음

외과적 드레싱: 없음

피부 탄력성: 탄력성 좋음

장루내 치료의 의뢰 : 아니오

 

산소요법

흉곽검진 술통형 척추측만 기타: 모두 해당 사항 없음

호흡곤란 호소 선행 요인: 사항 없음

기좌호흡: 없음

빈도 리듬 깊이: 안정적임

활동 시 호흡곤란/ 안정 시 호흡곤란: 없음

호흡 보조근의 사용: 없음

흉곽 팽창: 없음

pursed lip: 없음 nasal flaring: 없음

기침 객담여부: 없음

가래 색깔 양 점도: 해당 없음

호흡시 지지의 요구: 없음 호흡음: 없음

동맥혈 가스분압

산소농도: SpO2 99%

 

신체적 조절

면역

임파 결절비대 부위

백혈구 전체수 분화된 수

PT PTT 혈소판치

체온: 36.2 측정방법: 고막

 

영양

식사습관

하루 식사 횟수 : 3회

특별 식이: 일반 식이를 잡수심.

식사 장소: 침상

선호하는 음식 / 싫어하는 음식: 가리는 음식 없고 모두 잘 드심

음식 알러지: 없음

수분섭취: 하루에 1리터 정도의 물을 마심

식욕의 변화: 없음

연하곤란: 없음

궤양의 유무: 없음

식욕부진/ 오심/ 구토: 없음

구강 및 목의 상태: 상처나 궤양 없이 깨끗함.

키: 151cm   몸무게:51kg  정상체중(차이제시)

식이 의뢰의 필요성 ; 아니오

 

현재의 처치 상태: 모두 해당 없음

금식 비 위장 흡인

장내 영양 공급 TPN

정맥 주입:

임상검사(비정상일 경우 표시할 것)

헤모글로빈 헤마토크릿 적혈구수

나트륨 칼륨 염소 당

콜레스테롤 트리글리세라이드 공복시

총 단백질량 알부민 철분

 

배설

위/장 관계

평상시 배변 습관: 하루 1~2회 아침에 배변을 하심

변화된 배변습관 형태: 정상 장루 : 아니오

사용한 요법: 없음

복부 신체 검진: 없음

간 : 비대: 없음 복수: 없음

잠혈 검사: 없음

 

신장/ 요로계

평상시 배뇨습관: 하루 5회 이상

정상 습관으로부터의 변화 : 없음

소변 색깔: 노란색, 흰색 냄새: 나지 않음 도뇨관: 없음

소변량 24시간 시간당 평균량: 정확히 알 수 없음

방광 팽만: 없음

생식기계

외부 생식기 검진

남성 전립선 문제

여성 LMP 질분비물 비정상적인 질출혈

 

선택 : 대안 선정과 관련된 양상

대처

환자의 평상시 문제 해결 방법: 가족들과 의논한다.

가족의 평상시 문제 해결 방법: 가족회의를 하거나 장남이 결정

환자의 스트레스 관리 방법: 고스톱을 치심

가족의 스트레스 관리 방법: 대화를 하거나 각자의 방식으로 푸심

환자의 정서: 의욕적임

신체의 증상 발현: 눈물을 흘리심.

사용 가능한 지지 체계: 심리치료사

 

참여

과거/ 현재의 건강 치료의 이행정도: 치료에 대해 그 누구보다 참여 잘하심.

미래 건강관리에 순응하고자 하는 열의: 얼른 퇴원하여 집에서 살고 싶어하심.

 

판단

의사결정 능력: 듣고 고개를 흔드는 정도의 반응

환자의 관심: 치료에 대한 기대가 높으심

타인의 관심 : 환자가 치료에 대해 참여를 증진하려고 노력함.

 

 

2. 신체 검진

구분 평가	정상/ 비정상	comments
몸무게, 키, 무게, V/S	정상	BP:136/78, 키: 151 무게: 46KG 맥박: 82회/분, 호흡수: 16회/분
Mental Status	정상	Alert: 청각장애로 인해 반응이 조금 느림
영양 평가	정상	정상 식이, 피부상태 양호
피부, hair, 손톱	정상	피부에 이상 소견 없음 손톱과 머리카락도 윤기 있음
머리, 얼굴, 목	정상	이상 소견 없음
눈,코,입,목,귀	비정상	청각장애 6급을 제외하고는 정상임.
Thorax, Lung	정상	이상 소견 없음
순환계	정상	과거에는 고혈압이 있었으나 지금은 정상 범위
Abodomen, Anus, Rectum	정상	이상소견 없음
근골격계	비정상	어깨 탈구가 습관적으로 일어남
신경계	정상	이상 소견 없음

 

3. 기능사정 검사

 

평가항목	수행 불가	많은 도움 필요	중증도의 도움 필요	경미한 도움 필요	완전 독립
개인 위생			V
목욕하기			V
식사하기			V
용변 처리					V
계단 오르내리기		V
착탈의		V
대변 조절				V
소변 조절				V
보행				V
휠체어			V
이동(침대 의자)			V
점수 범위	0점			총점 : 64점	100점

1) 변형 바텔 지수(MBI : Modified Barthel Index)

평가항목	수행 불가	많은 도움 필요	중증도의 도움 필요	경미한 도움 필요	완전 독립
개인 위생			V
목욕하기			V
식사하기			V
용변 처리					V
계단 오르내리기		V
착탈의		V
대변 조절				V
소변 조절				V
보행				V
휠체어			V
이동(침대 의자)			V
점수 범위	0점			총점 : 64점	100점

 

2)FIM(Functional Independence Measurement)

단계	7: 완전 독립적( 적절한 시간에 안전하게)	도움이 필요하지 않음
	6: 약간 독립적 ( 도구 필요)	도움이 필요함
	약간 의존
	5: 감독 필요
	4: 약간의 도움 필요( 대상자=75%+)
	3: 중증도 도움 필요(대상자=50%+)
	완전 의존
	2: 많은 도움 필요(대상자=25%+)
	1: 전인적 도움 필요
		현재
자가간호	식사하기	7
	몸치장	6
	목욕하기	4
	옷 입기 - 상의	5
	옷 입기 - 하의	4
	대소변 관리	5
조임근 조절	배뇨 관리	6
	배변 관리	6
옮기기	침상, 의자, 휠체어 이동	6
	화장실 이동	6
	욕조, 샤워실 이동	4
기동성	걷기/ 휠체어 - 휠체어	4
	계단	3
운동 영역 총 점수
의사소통	이해력 청각	3
	시각	6
	둘다	5
	표현력 말	4
	행동	5
	둘다	5
사회적 인지	사회적 상호 작용	4
	문제 해결	3
	기억력	4
인지 영역 총 점수		105

 

3) 한국형 간이 정신 상태 검사(K-MMSE)

항목	문진내용	환자 답변	점수
지남력(시간)	년	2013	0
	월	11월	1
	일	월요일	0
	요일	화요일	1
	계절	가을	1
지남력(장소)	나라	대한민국	1
	시,도	서울시	1
	무엇하는 곳	병원	1
	현재 장소명	국립재활원	1
	몇 층	3층	1
기억 등록	비행기	비행기	1
	연필	연필	1
	소나무	소나무	1
주의 집중 및 계산	100-7	몰라	0
	-7	몰라	0
	-7	몰라	0
	-7	몰라	0
	-7	몰라	0
기억 회상	비행기	비행기	1
	연필	연필	1
	소나무	나무	0
언어 및 시공간 구성	이름 대기 : 시계	시계	1
	볼펜	볼펜	1
	명령 시행 : 종이를 뒤집고	종이를 뒤집고	1
	반으로 접은 다음	그냥 주심	0
	저에게 주세요	저에게 주세요	1
	따라 말하기 : 백문이 불여 일견	백문이 불여 일견	1
	읽기: 눈을 감으세요	눈을 감으세요	1
	쓰기	하지 못함	0
시공간 구성	오각형	못함	0
총점			19

 

 

4. 진단적 검사

 

검사명	검사 목적	검사 전/후 간호	정상 범위/ 결과 해석	비고
Brain CT	여러 방향으로 조사하여 두뇌 여러 부위의 흡수 차이를 컴퓨터가 재구성하는 촬영 기법을 말한다. 미세한 부위의 흡수차를 표현할 수 있어 뇌 출혈을 비롯한 응급 뇌 질환을 포함하는 뇌질환 진단에 사용.	검사 전: 조영제의 목적과 부작용에 대해 설명한다. 검사의 목적을 대상자에게 설명한다.   검사 후: 조영제의 부작용을 평가한다.	뇌출혈이나 뇌경색의 경우 밝은 고음영을 보이다가 만성화 될수록 흡수계수가 감소하여 뇌척수액에 가까운 음영도를 보임
K-MMSE	- 전반적인 인지기능을 파악하는 도구이다. - '지남력, 세단어의 기억등록, 집중력, 계산, 단어회상, 언어 및 공간구성'으로 이루어진 세계적으로 가장 흔히 쓰이는 치매선별검사도구 - 단점: 연령, 교육수준의 영향을 받고, 초기인지기능장애를 찾기 힘들며, 교육수준이 낮거나 언어장애가 있는 경우 시행이 어려우며, 뇌혈관성치매에 민감하지 않다.	검사 전 간호 1. 검사를 진행하기에 적합한 조용한 환경 제공. 2. 주의가 산만해지지 않도록 한다.	점수대 별 해석 - 15~19점: 경증치매 의심 - 14점 이하: 중증치매 의심 - 20~23점: 치매의심 - 24점: 정상 * 대상자의 경우 총점 19점

5. 약물 치료

상품명(화학명)	기준 용량과 용법	투여 목적	작용 및 부작용	환자/가족 교육
아스트릭스 캡슐75mg	뇌경색환자 : 1일 1회 100mg, 증상에 따라 300mg까지 증가 가능 - 관상동맥 우회술(CABG) 또는 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA)시행 후 1일 1회 100mg, 증상에 따라 300mg까지 증가 가능 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA) 시행환자의 초기치료의 경우 통상용량의 수배를 사용하는 것이 바람직함	다음 경우의 혈전·색전 형성의 억제 - 뇌경색환자, 관상동맥 우회술(CABG) 또는 경피경관 관상동맥 성형술(PTCA)시행 후	부작용 : 노인성 황반변성, 심기능 이상환자 불가, 출혈경향 증가 등	식후 4~6시간 내 약리작용이 최고가 됨을 알린다. 취침전에 미리 복용하는 것을 알린다.
암피베실정5mg	성인 : 암로디핀으로서 1일 1회 5㎎을 경구투여하며 환자의 반응에 따라 1일 최고 10㎎까지 증량할 수 있다. 연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.	고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정형협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형협심증)에 의한 심근성허혈증	혈압 강하 부작용 : 중증의 저혈압, 투석을 하는 신부전 환자의 기능 방해, 피로와 부종	저장방법에 대한 교육, 실온보관 임산부나 수유부는 투여하지 않음 쇼크환자도 투여하지 않음 간기능 장애환자는 투여하지 않음을 알린다.
리피논 정	아토르바스타틴을 투여전 및 투여중인 환자는 표준 콜레스테롤 저하식을 하여야 하며, 하루 중 아무 때나 음식물과 상관없이 투약할 수 있다.	뇌졸중의 위험성 감소,혈관재생술에 대한 위험성 감소 등	부작용: 신기능 장애 갑상선 기능 저하 간질환 증가 등	임부나 임신가능성 여성 및 수유부는 금기 근 질환 환자 금기, 10세 미만의 소아, 갈락토스불내성 환자는 투여하지 않는다.

(2) 가족 구조도

(3) 자료 요약

 

20**년 9월 15일, 직장에서 복귀하여 설거지를 하던 중 쓰러져 성심 병원으로 이송되었으며 내원하여 Brain CT를 찍고 Lt. MCA Infarction을 진단 받음. 수술을 하지 않고 약물 치료를 1달간  **병원에서 받은 뒤 20**년 12월 경, 북부 병원 입원하여 재활치료를 받고 20**년 10월 15일 **재활원에 입원함. 오른쪽 부위의 편마비가 있고, 환측의 어깨가 자주 탈구 됨. Rt hemiplegia d/t Lt MCA Infarction & 부분적인 ADL의존성, Impaired hearing이 있음

기저 질환으로는 청각장애 6급이 있음, 5년전 고혈압이 있었으나 이제 정상 범위임.

 

 

 

 간호문제

- 뇌 조직 관류와 산소 공급의 문제가 생김

- 뇌 경색으로 인한 합병증과 장애를 최소화

- 어깨 통증의 심각성

- 환자의 일상생활 능력을 독립적으로 하게 해야함

- 환자가 자신의 상태나 치료에 대한 정보 부족 해결

- 환자가 혼자서 할 수 있는 행동이 제한적

- 보호자가 금전적인 걱정을 많이 함

- 혼자서 병에 대한 대처를 할 수 없음

- 재활을 제외하고는 많이 걷지 않음

 

증상 및 징후	주관적 자료	환자:“ 혼자서 움직이면 넘어질 거 같아” 환자:“ 지팡이로 걸어도 20분 이상 못 걷겠어.” 환자: “ 요즘 치료 빼곤 걷기 귀찮아.”
	객관적 자료	우측 편마비로 인한 우측 하체 근력 부족 대상자는 물리치료를 제외하고는 주중에는 대부분 침상에 누워있는 시간이 많다. 대상자는 근력 사정시 머리 4점, 왼팔 5점, 왼다리 5점, 오른팔 2점, 오른다리 2점으로 총 18점의 근력 기능을 나타냈다.(총 25점 만점)
간호진단		우측 상하지 근력 저하와 관련된 운동 장애
기대되는 결과		대상자는 3달 안에 휠체어나 지팡이를 이용하여 독립적으로 30분 이상 걷는다. 2주 뒤, 대상자는 근력 사정 검사시 총 22점 이상으로 근력을 회복한다.
계획, 이론적 근거		계획	이론적 근거
		물리치료사와 더욱 더 심오한 평가를 받고, 근력을 평가받고, 걸음 걸이에 대해 컨설트를 받는다	Techniques such as gait training, strength training, and exercise to improve balance and coordination can be very helpful for rehabilitating clients (Tempkin, Tempkin, Goodman, 1997).
		환자의 독립성을 키우고 도움의 정도를 시간이 지날수록 줄여 독립적으로 걷게 돕는다.	Providing unnecessary assistance with transfers and bathing activities may promote dependence and a loss of mobility (Mobily, Kelley, 1991).
		물건들을 건강한 팔이 닿는 쪽으로 놓아준다.	환측을 보조하는 건측의 기능이 발달하면 더욱 움직임에 도움이 된다.
		Teach family members and caregivers to work with clients during self-care activities such as eating, bathing, grooming, dressing, and transferring rather than having client be a passive recipient of care.	Maintaining as much independence as possible helps maintain mobility skills (Lipson, Braun, 1993).
간호 중재		물리치료시간 외에도 일상생활 동작 훈련을 하도록 격려함 by student & nurse 침상에서도 이동 훈련 밑 관절 운동을 시행하도록 격려 함 by student 꾸준히 치료를 받는 것의 중요성을 교육해줌 by student 보호자에게 환자의 독립성을 높이는 것의 장점을 설명해줌 by nurse
간호평가		환자가 운동요법을 수행한다. 침상에서 하는 관절운동이나 훈련을 환자가 설명할 수 있다. 앞으로 퇴원해서 꾸준히 치료를 받는 중요성을 설명할 수 있다. 보호자가 환자의 독립성을 높이는 방법을 설명할 수 있다.

 

증상 및 징후	주관적 자료	환자: “다친건 왼쪽인데 오른쪽도 아파” 보호자: “ 우리 마누라 오른쪽을 너무 아파해”
	객관적 자료	오른쪽 어깨 통증으로 인한 진통제 사용 통증 검사 결과 4점이 나옴 우측 어깨에 손이 가지도 않아도 아프다고 소리치심.
간호진단		건측 과다 사용과 관련된 급성 통증
기대되는 결과		2주 이내 환자의 통증 사정 점수가 1점으로 떨어진다. 환자가 건측의 통증을 호소하지 않고 움직인다.
계획, 이론적 근거		계획	이론적 근거
		Determine analgesic selections (narcotic, nonnarcotic, or NSAID) based on type and severity of pain.	Various types of pain (e.g., acute, chronic, neuropathic, nociceptive) require different analgesic approaches. Some types of pain respond to nonopioid drugs alone, while others can be relieved by combining a low-dose opioid with a nonopioid.
		Evaluate and document her response to relaxation therapy.	Conveys to the health care team effective strategies in reducing or eliminating pain.
		Perform a comprehensive assessment of pain to include location, characteristics, onset, duration, frequency, quality, intensity or severity, and precipitating factors of pain.	Pain is a subjective experience and must be described by the client in order to plan effective treatment.
		Teach the use of nonpharmacologic techniques (e.g., relaxation, guided imagery, music therapy, distraction, and massage) before, after, and if possible during painful activities; before pain occurs or increases; and along with other pain relief measures.	The use of noninvasive pain relief measures can increase the release of endorphins and enhance the therapeutic effects of pain relief medications.
간호 중재		건측의 무리가 가는 행동을 자제한다 by student 진통제 처방에 따른 투약을 실시한다 by nurse 건측에 안정적인 체위방법을 교육한다 by student 통증 정도를 자주 사정한다. by student
간호평가		대상자는 통증이 완화됨을 표현한다. 대상자가 건측에 무리가 가지 않는 체위방법을 설명할 수 있다. 대상자는 통증측정도구를 이용하여 통증의 정도를 표현 할 수 있다.

 

증상 및 징후	주관적 자료	“침상의 레일 올리기 귀찮아” “이거 안올려도 안떨어져 걱정마”
	객관적 자료	걷는 경우 신체가 한쪽으로 쏠림 Side Rail 올리지 않고 있다. 환자 혼자 침상에 있는 시간이 길다. 도움 없이 걷는 경우 휘청거리며 걷는 경우가 많다 낙상 고위험 약물을 3개 이상 복용하고 있다. 대상자의 시력이 0.5 이하이다. 지팡이를 사용하여 걷는다.
간호진단		부적절한 걸음걸이와 편마비로 인한 낙상 위험성
기대되는 결과		환자가 레일을 올린다. 환자의 낙상 위험도 평가가 4점 이하로 떨어진다. 낙상 고위험 약물을 1개 이하로 줄인다.
계획, 이론적 근거		계획	이론적 근거
		Evaluate client's medications to determine whether medications increase the risk of falling; consult with physician regarding client's need for medication if appropriate.	Polypharmacy, or taking more than four medications, has been associated with increased falls. Medications increasing the risk of falls include diuretics, hypnotics, sedatives, opiates, antidepressants, and psychotropic and antihypertension agents (Wilson, 1998).
		Determine risk of falling by using an evaluation tool such as the Fall Risk Assessment, The Conley Scale , or the FRAINT Tool for fall risk assessment	Risk factors for falling include recent history of falls, confusion, depression, altered elimination patterns, cardiovascular/respiratory disease impairing perfusion or oxygenation, postural hypotension, dizziness or vertigo, primary cancer diagnosis, and altered mobility (Hendrich et al, 1995; Wilson, 1998; Farmer, 2000)
		Side Rail을 2시간 마다 올렸는지 체크한다.
간호 중재		Side Rail을 올렸는지 정기적으로 점검한다 by student 낙상 위험평가를 매주 실시한다 by nurse 걸음걸이 보정을 위해 올바른 걸음걸이에 대해 교육한다 by student Side Rail을 올리는 것의 중요성을 설명한다 by student
간호평가		대상자의 낙상 위험 평가 측정 결과가 2주 이내 6점 이하로 떨어질 수 있다. 대상자가 레일을 올리는 것에 대한 중요성을 설명할 수 있다.

 

퇴원개요

 

입원 전에 당신은 어떤 도움을 받았습니까?

가정간호사 X 교통수단 O(장애인용 밴) 가족 O(남편)

퇴원 후 필요하다면 집에서 누군가가 도와줄 수 있습니까? O(남편, 아들)

퇴원 후 필요하다고 생각되는 서비스는 무엇입니까? 지속적 재활을 위한 복지서비스

음식준비 O 쇼핑 O 교통수단 O 가정간호사 X

전문적인 간호 O 파출부 O 가정이 아닌 특수시설 X

 

미해결 된 간호 진단

 

질병 관련 지식 부족과 관련된 가족의 비효율적 대응

질병에 관한 지식부족과 대처방법 부족과 관련된 자가 건강 관리

우측 감각 결손과 관련된 피부 손상 위험성

의존적인 일상생활과 관련된 무력감

 

퇴원 후 간호 계획

 

(1) 뇌졸중의 예방 및 재발 방지를 위한 환자 교육 사항

 

- 건강한 식습관

우리나라 사람은 서양인에 비해 소금섭취량이 2~3배로 많다. 짜게 먹는 식습관은 고혈압을 일으킬 수 있으며, 결과적으로 뇌졸중의 발생할 확률도 높아진다. 조리 시 소금을 넣는 양을 줄이고 되도록 소금이 많이 들어가는 가공 식품이나 인스턴트 식품(통조림, 햄, 라면 등)을 삼가 하도록 한다.

콜레스테롤이 많이 함유된 식품을 줄이고, 혈액 안에 콜레스테롤이 많아지면 혈관이 좁아지면서 뇌경색의 위험이 높아지기 때문에 달걀 노른자, 오징어, 마요네즈 등 콜레스테롤이 많은 음식을 피하고 채소 및 과일 섭취를 많이 하도록 한다.

- 절주

건강한 젊은 사람을 기준으로 하루에 1잔 정도의 가벼운 음주는 문제가 되지 않으나 매일 다량으로 마시는 음주는 심장, 간 등에 무리를 주며, 고혈압 등과 같은 기존의 질환에 영향을 줄 수 있다.

- 살 빼기와 규칙적인 운동

비만한 사람은 혈관 안에 지방이 많아 혈관이 좁아질 수 있고, 뇌졸중의 원인 질환인 당뇨, 이상지질혈증 등과 같은 질환을 일으킬 확률도 높다. 빠르게 걷기, 자전거타기 등의 운동을 1주일에 4번, 하루 30분 이상 규칙적으로 하여 본인의 키에 맞는 적절한 몸무게를 유지하도록 한다.

- 긍정적인 생각

스트레스는 만병의 근원이다. 긍정적인 생각과 여유로운 마음은 모든 질병을 물리칠 수 있는 무기이다.

- 정기 검진

질병이 발생하는 것을 예방하는 것도 중요하지만, 질병이 발생하는 것을 빨리 알고 치료하는 것도 중요하다. 정기적으로 건강상태를 체크하여 초기에 질병을 치료하도록 한다.

 

 

(2) Homecare preparation

 

- 대상자가 퇴원 후 접하게 될 환경을 미리 사정한다.

- 사정된 환경이 부적절할 경우 이에 대한 중재를 한다.(ex> side rail설치, 가족의 심리적 준비)

- 대상자를 돌보게 될 가족들에게 질병과 관련된 교육을 한다.

 

 

(3) Health care resources

 

장애인생활시설은 장애유형별 생활시설(지제장애인생활시설, 정신지체인생활시설 등), 중증장애인요양시설, 장애영유아생활시설(만6세 이하의 장애영유아) 등으로 나누고 있다.

장애인지역사회재활시설은 장애인복지관, 장애인공동생활가정, 장애인주간보호, 단기보호시설, 장애인의료재활시설, 장애인수련시설, 수화통역센터, 심부름센터, 점자도서관, 점자 및 녹음서출판시설 등이 있다.

장애인직업재활시설로는 장애인작업활동시설, 장애인보호작업시설, 장애인근로작업시설, 장애인직업훈련시설, 장애인생산품판매시설 등이 있다.

장애인유료복지시설은 치료, 상담, 훈련 등의 편의를 제공받고 그 비용 일체를 본인이 부담하는 시설을 의미하는데 사설 치료시설 등이 대표적인 예라고 할 수 있다.

 

 

 참고문헌

- Signe Brunnstrom (1989). 편마비 환자의 운동치료. 대학서림.

 

- 장성옥 외 (2007). 기본간호학 이론서. 군자출판사.

 

- 송경애 외 (1998). 진단검사와 간호. 수문사.

 

- 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.

 

- 네이버 건강백과.

 

- Molly M. McNett, Anastasia Gianakis. (2010). Nursing Interventions for Critically Ill Traumatic Brain Injury Patients. Journal of Neuroscience Nursing. 42(2). 71-77.

 

-Suzannne C.S., Brenda G.B., Janice L. H., Kerry H.C (2010). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing 12th ed. Lippincott Williams & Wilkins