비효과적 호흡양상 : Ineffective Breathing pattern [간호진단에 따른 케이스스터디]

비효과적 호흡양상(Ineffective Breathing pattern) 간호진단 

비효과적 효흡양상 정의 

흡기나 호기로 적절한 환기를 하지 못하는 것을 말한다

비효과적 호흡양상 관련요인 

• 불안
• 폐 확장을 방해하는 자세
• 뼈의 기형
• 흉벽 기형
• 피로
• 과환기
• 과소환기 증후군
• 근골격계 장애
• 신경계의 미성숙
• 신경계 손상 (예: 양성 뇌파, 두부 외상, 간질 등)
• 신경근육계의 손상
• 비만
• 통증
• 호흡근의 피로
• 척수 손상

비효과적 기도청결, 비효과적 호흡양상, 가스교환장애 비교 

호흡기계 관련 간호진단 : 비효과적 기도청결, 비효과적 호흡양상, 가스교환 장애 [비교]

 

비효과적 호흡양상 케이스스터디

아래는 실제 진행했던 케이스스터디 입니다. 참고용으로 봐주시기 바랍니다. 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- None
	객관적 자료 (Objective Data)	- 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25) - 호흡유지를 Ventilator 적용 중이며, SIMV모드 .(Fio2:30%, PEEP:8, PC Press: 18, PS Press: 14)(5/29) - 6월 1일 Ventilator weaning에 실패하여 CPAP(Fio2:0.6 , PEEP:8,PS Press: 8)(6/2) 다시 적용 - ABAG : HCO3- : 19.5, 14.8
간호진단(Nursing Diagnosis)		신경학적 손상과 관련된 비효율적인 호흡양상
기대되는 결과(Expected Outcome)		- 대상자는 입원하는 기간동안 Ventilator weaning을 성공적으로 할 것이며 자가 호흡을 정상적으로 할 수 있을 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 대상자의 호흡양상 및 Venilator 모드를 지속적으로 사정한다. ② 대상자의 산소포화도를 지속적으로 사정한다. ③ 대상자의 ABGA 결과를 지속적으로 분석한다. ④ 대상자에게 Semi Fowler's position을 취하도록 한다. ⑤ 대상자에게 필요시 처방에 따라 기관제 확장제, 진해거담제를 투여한다.	① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가할 수 있다. 호기나 흡기 시 충분한 환기가 이루어지지 않을 수 있으므로 횟수, 호흡양상, 부속근 사용, 피부색 등 호흡양상을 사정한다. ② SpO₂는 대상자의 효과적인 호흡유지를 가장 잘 나타내는 지표이다. ③ 동맥혈 가스분석을 통해 환기 및 가스교환의 효율성을 사정할 수 있다. ④ 폐 용적을 증가시킴으로 최대환기를 할 수 있도록 체위를 취하여 준다. ⑤ 공기흐름을 증가시키기 위해 대상자의 기관지를 확장시키고 객담을 묽게 하여 객담 배출을 용이하게 하고 기도자극 요인을 제거시킨다.
간호평가(Evaluation)		- 대상자는 Ventilator weaning (6/4) 후 mask tubing Flow rate : 8 ,FiO2 : 0.4 로 공급 중 - 대상자의 ABAG 결과 정상범위 (6/5) PH : 7.408 PCO2 : 44.0 PO2 : 98.5 - Weaning 후 계속적인 O₂ 제공 및 ABGA 결과 모니터 할 계획임.
비고

 

Sign and Symptom (Subjective and Objective Data)	Nursing Diagnosis	Nursing Goal	Nursing Interventions		Implementation	Evaluation
			Nursing Interventions	Scientific Rationale
∎Subjective Data “숨쉬기 힘들어요. 상체 좀 올려주세요” “산소좀 올려주세요.” ∎Objective Data Ventilator weaning후 simple mask 걸쳐 현재 O2 5L/min via nasal prong 유지중임 (SpO2 95%) Dx: angina pectoris, HTN(15년) 6/2 CABG op 검사상 Pleural effusion Chest tube drainage중 -both pleural spaces (W/S) -pericardial/mediastinal(N/D	Ineffective breathing pattern r/t decreased cardiovascular function and pain in the incision 심혈관계 기능저하와 절개부위 통증과 관련된 비효율적 호흡양상	대상자는 SpO2 95%내로 유지하며 숨쉬는 것이 편안하다고 표현할 것이다.	1. V/S와 SpO2를 주기적으로 모니터링한다. 2. 호흡수, 호흡양상, 호흡음 등을 사정한다. 3. semi-folwer's position을 취해준다. 4. 흉부물리요법을 시행하여 폐의 팽창 및 호흡양상을 개선한다. 5. 처방된 호흡 개선 약물 및 진통제를 투여한다. 6. 처방된 이뇨제를 투여한다. 7. 심리적으로 안정감 있게 간호하고 필요한 정보를 제공한다.	1) 심혈관계 기능이상시 EKG, v/s , SpO2 등이 변할 수 있다. 2) 상체를 상승시켜주는 체위는 호흡을 개선시켜줄 수 있다. 6) 심폐는 연결되어있으므로 심장수술 후 폐합병증 가장 흔히 일어나는 합병증이다. 7) 불안해 하는 대상자를 안정시키는 것은 v/s을 안정화 한다.	1. V/S와 SpO2를 30분 간격으로 모니터링했다. SpO2 98% 유지중 2. 대상자의 호흡양상, 호흡수 및 질 상태를 사정했다. 3. semi-folwer에서 folwer‘s position을 취해주었다. 4. 팝컵으로 대상자의 흉부 및 등 부위를 duty마다 타진하였다. 5. 처방된 약물을 투여하였다. Mucosten 300mg 4A #2 IV Tivare 1mg 1V +N/S 100mL 3ml/hr IV Lasix 20gm 4A+N/S 50ml 3c/hr IV(폐부종예방으로 사용함) 6. 간호할 때 부드럽지만 확고한 자세를 취한다.	O2 4L/min via nasal prong으로 SpO2 98-100% 유지중이며 dyspnea sign은 현재 없다고 표현함.

 

비효과적 호흡양상( Ineffective Breathing Patten)  간호중재 및 이론적 근거 

간호진단(Nursing Diagnosis)		비효과적 호흡양상 Ineffective breathing pattern
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 환자의 호흡수 및 호흡패턴, 호흡곤란여부를 사정한다.  2. 환자의 불안정도 및 심리적인 상태 변화도 주의깊게 관찰한다.  3. 환자의 산소포화도 및 ABAG(동맥혈가스분압을 주기적으로 모니터링 한다 4. 환자의 체위를 semi-position(예 : 침대 머리부분을 30도에서 45도로 유지) 또는 upright position로 번경한다. 5. 환자에게 기침과 심호흡을 권장합니다:  폐에서 점막을 노출시키고 제거하는 데 도움이 됩니다. - , 환자에게 깊게 숨을 들이마시고 몇 초간 참은 후 내쉬면서 2~3번 기침하도록 지시합니다. . 6. 의사지시에 따라 산소 투여. 7. 의사 처방에 따라 기관확장제와 객담제거제 등 호흡기 관련 약물 투여한다.  8. 환자 교육   - pursed-lip 호흡법(입술 오므려 호흡하기) 교육  - 인센티브 스파이로미터 사용법 - 운동 격려 (하루 3번 걷기)	1, 성인의 정상적인 호흡수는 분당 10~20회/.분이며, 비정상적인 호흡 패턴은 기저질환 또는 신경기능 장애의 징후 일 수도 있다.Cheyne-Stokes 호흡은 뇌손상으로 나타 날 수 있으며, 호흡대사의 중추인 간뇌 손상과 호흡 관련 양측 대뇌 장애와 관련이 있다.  Apneusis 호흡은 호흡 중 단기간 동안 호기가 중단되는 현상이며 이는 중추신경계의 손상이나 질환으로 발생하며,  ataxic 호흡은 호흡의 규칙성이 없는 불규칙적인 호흡을 의미하며 이러한 호흡은 주로 뇌간의 손상으로 발생한다.  캠벨(2011)에 따르면, 환자가 호흡 곤란을 느끼는지 묻는 것이 중요합니다. 호흡곤란을 스스로 말할 수 없는 급성 또는 중증 환자의 경우, 캠벨 등(2010)이 제안한 '호흡 곤란 관찰 척도(RDOS)'와 같은 도구를 사용하여 호흡 곤란을 평가할 수 있습니다.(Campbell et al, 2010).    2. 만성 폐쇄성 폐질환과 같은 만성질환자들은 우울증이 있으며 언제 호흡곤란이 야기될지 모르는 것에 대한 불안감이 심하게 되고 이러한 정서 상태는 호흡곤란에 다시 영향을 미치게 되다(Wijkstra 등, 1996).   3. 산소 포화도가 90% 미만이거나 산소 분압이 80 mm Hg 미만인 경우 (정상 범위: 95% ~ 100% 및 80 mm Hg ~ 100 mm Hg) 호흡에 중대한 문제가 있다는 것을 나타낸다.    4. upright positon 은 최대한의 폐확장을 가능하게 하여 호흡을 원할하게 한다. supine position은 복부기관이 가슴쪽으로 이동하여 폐를 압박하여 원할한 호흡이 어렵다. 벤트 환자의 경우 supine positon 보다 반세미 포지션으로 환자 체위변경을 하면 인공기도 보유와 관련된 페렴발생률이 감소한다. (Siela, 2010; Bell, 2011; Johanna Briggs Institute, 2014). 5. 만성폐쇄성 호흡기환자의 호흡근력 약화로 인한 기침운동 감소는 분비물 배출을 충분히 할 수 없도록 하기 때문에 합병증이 유발되며 따라서 기침운동은 폐렴과 같은 합병증 예방을 위해 필요하다(강성웅, 2003). 심호흡 운동은 환자의 최대 호기를 유발하여 수술 초 기에 폐의 산소화(oxygenation)를 향상시키고, 기관 내 분비물 배출을 촉진하여 무기폐와 폐렴을 효과적으로 예방할 뿐 아 니라 수술 후 통증 완화에도 효과적인 간호중재로 보고되고 있다. (Genç A et, al 2008, Urell C et al, 2011), 6.  산소 치료는 호흡부전으로 인한 호흡곤란을 개선하는 데 도움이 된다.(Wong & Elliott, 2009; Campbell, 2011).   7.  기관확장제는 기도를 확장시켜 호흡을 용이하게하며, 객담 제거제는 분비물을 묽게 만들어 기침하기 쉽게 만들어줍니다. 베타-아드레날린 작용제 약물은 기도 평활근을 이완시켜 기도 통로를 확장시켜 호흡을 용이하게 합니다.   8.  - 호흡훈련에서 병행되는 입술 오므려 호흡하기는 호기를 연장시키고 기도압을 증가시키어 기도를 충분히 비울 수 있게 함으로써 호흡곤란 완화와 일초노력성호기량이 증가되며 환자의 불안을 감소시키는 것으로 보고되고 있다. 또한 저하된 횡경막의 기능을 보완 해줄 수 있는 상지운동도 호흡훈련과 함께 호흡곤란 완화 및 산소포화도 증가 효과가 있음이 보고되었다(Casciari, & Fairshter, 1981). 입술 오므리기 호흡법이 호흡 곤란을 감소시키는 데 효과적이다. (Carrieri-Kohlman & Donesky-Cuenco, 2008). - 인센티브 스피로미터는 천천히 깊은 숨을 쉬게하고 폐를 팽창시키도록 유도한다. 이는 폐렴과 같은 폐질환 예방에 도움이 된다.  - 운동은 호흡곤란을 감소시키고 활동 내성을 향상시키는 것으로 입증되었다(GOLD, 2015).

 

참고문헌

- 이상하 and 김영숙. (2006). 만성 폐쇄성 폐질환 환자의 호흡재활 간호중재효과. 임상간호연구, 12(2), 53-62.

-이월숙, 양유리 and 오의금. (2014). 수술 후 폐 합병증 예방을 위한 심호흡 운동의 효과에 대한 체계적 고찰. 기본간호학회지, 21(4), 423-432.

- NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023

- Nursing Diagnosis Handbook_ An Evidence-Based Guide to Planning Care

 

 

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