욕창 위험성 간호진단 및 간호중재, 이론적 근거 [정의, 위험 요인 등]

욕창 위험성 간호진단 및 간호중재, 이론적 근거 [정의, 위험 요인 등]

욕창의 위험 Risk for Pressure Ulcer : 욕창 위험성 

영역11:안전/보호/

과2:신체적손상

정의

압력이나 마찰이 동반된 압력으로 인하여 융기된 뼈 밑의 조직이나 피부에 국소적으로 나타나는 손상으로 취약한 상태(NPUAP, 2007)

 

위험요인

•  성인의 경우 브래든 욕창점수 18점 이하
•  아동의 경우 브래든 욕창점수 16점 이하
•  인지기능 변화
•  감각의 변화
•  미국마취학회 신체분류점수 2점 이상
•  빈혈
•  심혈관질환
•  기동성 감소
•  알부민 수치감소
•  조직의 저산소증
•  조직관류 저하
•  탈수
•  건조한 피부
•  부종
•  체온 1∼2°C 증가
•  딱딱한 표면에서 장기간 부동유지 (예: 수술시간 2시간 이상)
•  연령(신생아 또는 노인)
•  체중(저체중 또는 비만)
•  여성
•  고관절 골절
•  뇌혈관질환 병력
•  욕창 경험
•  외상 경험
•  고체온
•  순환장애
•  영양장애
•  실금
•  욕창예방에 대한 돌봄제공자의 불충분한 지식
•  욕창위험사정(RAPS)에서 낮은 점수
•  림프구 감소
•  NYHA 기능분류 2점 이상
• 약물요법(예: 일반 마취, 혈압약, 항우울제, 노어에피네프린)
• 신체적 부동
• 뼈 돌출부위의 압박
• 삼두근 피부주름의 저하
• 각질 피부
• 자기돌봄결핍
• 마찰력
• 습기찬 피부
• 흡연
• 표면 마찰
• 습기방지가 안되는 린넨 사용

현재는 욕창의 위험 간호진단이 성인 욕창의 위험, 아동 욕창의 위험으로 나눠진 상태입니다 (Nanda 2021-2023)
아래의 욕창 위험성 간호중재 및 이론적 근거는 성인 욕창의 위험 간호진단으로 참고하시는 걸 추천드립니다. 

부동과 관련된 욕창 위험성

 

부동과 관련된 욕창 위험성

간호목표

단기 목표:

• 대상자는 5일 이내에 피부 통합성 장애의 징후가 나타나지 않을 것이다. (발적 부위 사라짐)
• 대상자는 2시간마다 체위 변경을 통해 혈액 순환을 원활하게 유지하고 피부 통합성을 유지할 것이다.
• 대상자는 4시간마다 피부 상태를 관찰하고 촉진하여 욕창 발생의 조기 징후를 파악할 것이다.

장기 목표:

• 대상자는 1개월 후 적절한 움직임을 통해 피부 손상 위험성에서 벗어날 수 있을 것이다. (욕창 위험도 평가 결과 20점 이상)
• 대상자는 욕창 예방을 위한 자가 관리 방법을 습득하고 3가지 이상 말할수 있으며, 지속적으로 실천할 것이다.

 

간호중재

1. 욕창 위험도 평가

목적: 대상자의 욕창 발생 위험 정도를 정확하게 파악하여 적절한 중재를 제공한다.

방법:

Braden 욕창 위험도 평가 도구를 이용하여 욕창 위험도를 측정한다. (예: 15-18점: 약간의 위험)

욕창 발생 위험 요인을 종합적으로 분석한다. (예: 부동, 영양 상태, 인지 기능, 습기 등)

이론적 근거

욕창 위험도 평가는 욕창 발생 위험성이 높은 대상자를 조기에 파악하고 예방적인 중재를 제공하는데 필수적이다. (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2018)

정확한 욕창 위험도 평가는 개별화된 중재 계획 수립의 기반이 된다. (American Nurses Association, 2016)

 

2. 체위 변경

목적: 압박 부위를 교대로 하여 혈액 순환을 개선하고 피부 손상을 예방한다.

방법:

대상자의 상태와 욕창 위험도에 따라 적절한 체위 변경 계획을 수립한다. (예: 2시간마다 체위 변경)

체위 변경 시에는 뼈 돌출 부위를 주의하고, 피부를 직접 잡아당기지 않도록 한다.

체위 변경 후에는 대상자의 편안함을 확인하고 필요에 따라 쿠션이나 베개를 제공한다.

이론적 근거

체위 변경은 압박으로 인한 혈액 순환 장애를 예방하고 피부 손상을 방지하는데 효과적이다. (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2018)

적절한 체위 변경은 욕창 발생 위험성을 감소시키고 피부 건강을 유지하는데 도움이 된다. (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

3. 피부 상태 관찰 및 촉진

목적: 욕창 발생의 조기 징후를 파악하고 신속하게 개입한다.

방법:

매 4시간마다 대상자의 피부를 관찰하고 촉진한다.

특히 뼈 돌출 부위, 습기가 많은 부위, 발적 부위 등을 주의 깊게 관찰한다.

피부 색 변화, 촉감 변화, 통증, 분비물 등의 징후를 확인한다.

욕창 발생 징후를 발견하면 즉시 간호사에게 보고하고 적절한 처치를 받는다.

이론적 근거

조기 욕창 발견은 치료 효과를 높이고 합병증을 예방하는데 중요하다. (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2018)

피부 상태 관찰 및 촉진은 욕창 발생의 조기 징후를 파악하는데 효과적인 방법입니다. 욕창 발생 초기에는 피부 색 변화, 촉감 변화, 통증, 분비물 등의 미묘한 징후가 나타납니다. 이러한 징후를 조기에 발견하고 적절한 처치를 취하면 욕창 발생을 예방하거나 초기 단계에서 치료할 수 있어 치료 효과를 높이고 합병증을 예방할 수 있습니다. (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

 

4. 기저귀 관리

목적: 기저귀로 인한 습기를 최소화하고 피부 건강을 유지한다.

방법:

기저귀는 대상자의 체형에 맞게 착용하고, 꽉 끼거나 느슨하지 않도록 한다.

기저귀가 젖으면 즉시 갈아주고, 젖은 기저귀는 오래 착용하지 않는다.

기저귀 교체 후에는 피부를 깨끗하게 닦아주고, 건조하게 유지한다.

피부 보호제를 사용하여 피부 장벽 기능을 강화한다.

이론적 근거

습기는 피부 장벽 기능을 약화시키고 욕창 발생 위험성을 높인다. (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2018)

적절한 기저귀 관리를 통해 습기를 최소화하고 피부 건강을 유지하는 것이 중요하다. (Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, 2019)

 

5. 영양 관리

목적: 대상자의 영양 상태를 개선하고 면역 기능을 강화하여 욕창 치유를 촉진한다.

방법:

대상자의 영양 상태를 평가하고, 필요에 따라 영양 보충제를 제공한다.

단백질, 비타민, 미네랄 등의 영양소가 풍부한 음식을 권장한다.

충분한 수분 섭취를 유지하도록 돕는다.

이론적 근거

영양 상태가 좋지 않으면 욕창 발생 위험성이 높아지고 치유 속도가 느려진다. (Academy of Nutrition and Dietetics, 2016)

적절한 영양 관리를 통해 면역 기능을 강화하고 욕창 치유를 촉진할 수 있다. (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

 

6. 교육

목적: 대상자와 가족에게 욕창 예방 및 관리에 대한 지식을 제공하고, 자가 관리 능력을 향상시킨다.

방법:

욕창 발생 원인, 예방 방법, 관리 방법 등에 대한 교육을 제공한다.

체위 변경, 피부 관찰, 기저귀 관리, 영양 관리 등의 자가 관리 방법을 교육한다.

교육 자료, 시각 자료 등을 활용하여 이해를 돕는다.

질문과 토론을 통해 이해도를 확인하고, 추가적인 교육이 필요하면 제공한다.

 

이론적 근거

대상자와 가족의 교육은 욕창 예방 및 관리에 대한 지식과 기술을 향상시키고, 자가 관리 능력을 강화하는데 효과적이다. (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2018)

교육을 통해 대상자와 가족의 참여를 높이고, 욕창 예방 및 관리에 대한 책임감을 함양할 수 있다. (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

 

7. 심리적 지원

목적: 대상자의 불안, 우울, 두려움 등의 심리적 어려움을 완화하고, 긍정적인 사고방식을 유지하도록 돕는다.

방법:

대상자의 이야기를 경청하고 공감하며, 지지적인 태도를 보여준다.

긍정적인 말과 행동으로 대상자를 격려하고, 희망을 북돋아준다.

가족과의 소통을 돕고, 사회적 지지를 확대할 수 있도록 돕는다.

 

이론적 근거

심리적 스트레스는 면역 기능을 약화시키고 욕창 발생 위험성을 높일 수 있다. (National Pressure Ulcer Advisory Panel, 2018)

심리적 지원은 욕창 발생 위험성을 감소시키고 치유 과정을 촉진하는데 효과적인 것으로 나타났습니다. 심리적 지원을 통해 대상자의 스트레스를 관리하고, 긍정적인 사고방식을 유지하도록 돕는 것은 면역 기능 강화, 혈액 순환 개선, 치유 과정 촉진에 도움이 됩니다. 또한, 대상자의 삶의 질 향상에도 기여합니다. (European Pressure Ulcer Advisory Panel, 2019)

 

욕창 위험성과 피부 통합성 장애 위험 간호진단의 차이점 비교

1. 정의

욕창 위험성: 압박, 마찰, 습기 등의 요인으로 인해 욕창이 발생할 가능성이 높은 상태를 의미합니다. 잠재적인 위험을 나타냅니다.

피부 통합성 장애 위험: 피부 손상이 발생할 가능성이 높은 상태를 의미합니다. 실제적인 위험을 나타냅니다. 욕창뿐만 아니라, 열상, 화상, 감염 등 다양한 피부 손상을 포함합니다.

2. 특징

욕창 위험성:

• 예방적인 중재에 초점을 맞춥니다. 욕창 발생을 예방하기 위한 체위 변경, 피부 관리, 영양 관리 등의 중재를 제공합니다.
• 측정 도구: Braden 욕창 위험도 평가 도구 등을 사용하여 욕창 발생 위험성을 측정합니다.

피부 통합성 장애 위험:

• 피부 손상을 예방하고 치료하는데 초점을 맞춥니다. 욕창뿐만 아니라 열상, 화상, 감염 등 다양한 피부 손상의 예방 및 치료를 위한 중재를 제공합니다.
• 측정 도구: Norton 피부 상태 평가 도구, Gordon 피부 평가 도구 등을 사용하여 피부 상태를 평가하고 피부 손상 위험을 측정합니다.

 

3. 간호중재

욕창 위험성:

• 체위 변경: 2시간마다 체위를 변경하여 압박을 완화하고 혈액 순환을 개선합니다.
• 피부 관리: 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하며, 보습제를 사용하여 피부 장벽 기능을 강화합니다.
• 영양 관리: 단백질, 비타민, 미네랄 등의 영양소가 풍부한 음식을 섭취하도록 돕습니다.

 

피부 통합성 장애 위험:

• 피부 손상 예방: 압박, 마찰, 습기를 최소화하고, 보호 장갑이나 보호 장치를 사용합니다.
• 피부 손상 치료: 상처 관리, 감염 예방, 통증 관리 등의 치료를 제공합니다.
• 교육: 피부 손상 예방 및 관리 방법에 대한 교육을 제공합니다.

 

4. 활용

욕창 위험성: 욕창 발생 위험이 높은 대상자에게 적용됩니다. 예를 들어, 침상 안정자를 사용하는 환자, 기저귀를 착용하는 환자, 영양 상태가 좋지 않은 환자 등이 있습니다.

 

피부 통합성 장애 위험: 피부 손상 발생 위험이 높은 모든 대상자에게 적용됩니다. 욕창 위험뿐만 아니라 열상, 화상, 감염 등 다양한 피부 손상 위험을 고려해야 합니다.

 

5. 결론

욕창 위험성과 피부 통합성 장애 위험은 모두 피부 손상과 관련된 간호진단이지만, 그 정의, 특징, 간호중재, 활용 범위 등에서 차이점을 가지고 있습니다. 간호사는 대상자의 상태를 정확하게 파악하고, 적절한 간호진단을 내리고, 이에 맞는 간호중재를 제공해야 합니다.

 

피부 손상 위험성 : Risk for Impaired Skin Integrity [간호진단에 따른 케이스스터디]

 

피부통합성 장애 : Impaired Skin Integrity [간호진단에 따른 케이스스터디]