간호사정 1) 일반적 배경 이름 ○○ 연령 77세 성별 F 진단명 Chronic PTE (Pulmonary ThromboEmbolism) 만성 폐혈전색전증 입원일 20XX. 4. 20. 자료출처 본인 사정일 20XX. 4. 25.~29. 2) 건강력 (1) 주호소 호흡곤란(Dyspnea) (2) 현병력 ① 발병~입원 20XX. 2. 00병원에서 폐혈전색전증(PTE, Pulmonary ThromboEmbolism), 오른쪽 다리 심부정맥 혈전증(Rt. leg DVT) 진단받음 20XX. 3. 호흡곤란(dyspnea), 노란색 객담(yellow sputum)있어 아산병원에 입원하여 쿠싱증후군 진단받음 20XX. 4. 연고지 문제로 00병원에 입원 ② 입원~사정 운동, 대화시 호흡곤란(dyspnea) 심함. ..
1. 간호사정 간호력 1) 일반정보(General Information) 환자이름: 한XX 나이: 79세 성별: 남자 키: 168cm 체중: 80kg 병동: XX병원 내과 중환자실 ICU 입실날짜: 20XX. 12. 05. 주호소: Apnea, ROSC after cardiac arrest 진단명: Pneumonia, anoxic encephalopathy 과거병력: HTN, appendectomy, cataract op, TKRA(Lt. knee) 흡연: 끊은 상태, 20 pack years, 1갑/일 음주: 소주 3-4병/회 (월 1회, 60년) 알러지 유무: 복숭아 가족력: 없음 관찰사항: Trachestomy: ventilator-PCMV mode C-line: Lt. subclavian A-li..
1. 간호기록지 응급환자 정보 성명: 000 성별: 여 나이: 50 내원일시: 20XX-11-24-8시 30분 am 주소: 서울시 xx구 xx동 동반자-성명: 남 연령 55세 환자와의 관계: 배우자 주소: 동일함 내원경로: 직접내원 내원 수단: 119 구급차 사고발생 시간: 20xx-11-24-7시 56분 am 사고발생 장소: 집 화장실 사고발생 보고자: 본인 및 배우자 병록기록 주증상: “화장실에서 어지러워서 쓰러졌어요” 발병일: 20XX-11-24-7시 56분 am 내원동기 및 현상태 마지막 11월 4일 평소처럼 7일간 생리하였으나 이 후 11월 16일부터 대형패드를 1시간마다 교체할 정도로 vaginal bleeding이 있었고 내원 당일 화장실에 볼일을 보러 갔다가 정신을 잃고 쓰러져 119 구급..