폐혈전색전증 케이스스터디 [성인간호학]

 

간호사정

 

1) 일반적 배경

 

이름 ○○

연령 77세

성별 F

진단명 Chronic PTE (Pulmonary ThromboEmbolism) 만성 폐혈전색전증

입원일 20XX. 4. 20. 자료출처 본인 사정일 20XX. 4. 25.~29.

 

2) 건강력

 

(1) 주호소

호흡곤란(Dyspnea)

 

(2) 현병력

① 발병~입원

20XX. 2. 00병원에서 폐혈전색전증(PTE, Pulmonary ThromboEmbolism),

오른쪽 다리 심부정맥 혈전증(Rt. leg DVT) 진단받음

20XX. 3. 호흡곤란(dyspnea), 노란색 객담(yellow sputum)있어 아산병원에 입원하여

쿠싱증후군 진단받음

20XX. 4. 연고지 문제로 00병원에 입원

 

② 입원~사정

운동, 대화시 호흡곤란(dyspnea) 심함. 통증(pain)은 없음, 폐렴(pneumonia)

Wafarin 복용 중으로 자반(purpura)

쿠싱증후군의 특징인 moon face, 복부팽만(abdomen distension) 관찰됨

 

(3) 과거력 (질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)

큰 아들 출산 후 천식(asthma)

2006년 무릎관절 수술

2008년 자궁근종(uterin myoma)

항응고제 wafarin 복용

 

(4) 가족력 (고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵 등 - diagram)

(5) 성장발달과업

Erickson의 발달단계

8단계 : 자아 통합감 대 절망감 (노인기)

지금까지 지내온 삶을 돌아보게 된다. 자신의 생애를 돌아보면서 보람있었고,

가치가 있었다는 것을 인식하고 오랜 삶을 통해 노련한 지혜를 획득하게 되면

자아통합감(ego integrity)을 얻게 되는 반면에 젊음을 잃고 직업에서 은퇴한 후

신체적 · 경제적 무력감을 느끼며, 지나온 자신의 삶이 무의미했다고 느끼면

절망감(despair)을 느끼게 된다. 절망감과 죽음에 대한 공포를 느끼는 노년들은

성취감을 이루지 못한 지금까지의 인생을 다른 방향으로 바꾸기에는

시간이 너무 짧게 남았다는 것을 인식하여 초조해지기 시작한다.

희망이 없고 고독감에 찬 이들은 비참한 절망감에서 인생을 끝내게 되는 것이다.

 

대상자는 "이제 늙었으니깐 죽어야지 뭐..." 라는 말을 한 것을 보아

여러 질병과 수술 경험, 그리고 현재 겪고 있는 호흡곤란으로 지쳐있는 모습을 보이며

인생과 죽음에 대한 절망감을 느끼는 것으로 보인다.

 

3) 건강양상

 

(1) 교환

 

(영양)

1일 식사량과 빈도 1500~1800kcal / 3회 1회 식사량 500~600kcal

식이형태 및 종류 일반식이 (RD) 식사방법 경구

좋아하는 음식, 싫어하는 음식 편식하지 않고 골고루 잘 먹음

알러지 없음 식욕변화 과일 등의 제한으로 인한 식욕부진

오심, 구토 (-) 의치 전체 틀니

구강상태 틀니 이외에는 이상없음

키 146cm 체중 56.91kg 표준체중 41.4kg

 

(피부)

욕창, 발적, 열상, 자상, 타박상 (-)

반흔이나 수술상처 과거에 수술 받은 복부와 무릎에 있는 흉터

국소부종 왼쪽어깨 소양감 (-)

습기, 광택 없음 색깔 까무잡잡함

 

(배설)

배변양상 : 1회 / 6~10day 규칙적 불규칙 V

변비 V 설사 혈변 변실금 기타

완하제 V 관장

배뇨양상 : 6~8회/day 양 약 50cc/회 색 yellow

긴급뇨 혈뇨 빈뇨 요실금

작열감 배뇨시 동통

도뇨관 : 종류 크기

 

(호흡) * 안정상태

호흡수 24회/min 리듬 규칙적 깊이 약간 깊음

대칭성 대칭적 부수근육 사용 (+)

호흡곤란 말하거나 움직일 때 있음

기침 빈도가 낮음 객담 하루에 1~2번 정도 배출, 노란색

기구사용 (-)

 

(순환)

의식상태 명료

신경계 변화/증상 : (-)

GCS 점수 15점 (E:4 M:6 V:5)

지남력 (T,P,P : 있음)

심장 : 심장박동 80회/min BP 110/70mmHg

ECG -

말초 : 맥박 72회/min 부종, 청색증 (-)

 

(신체조절)

림프절 팽창 (-) 체온 37.1℃

 

(2) 의사소통

 

한글독해력 장애없음 언어장애 없음 삽관상태 (-)

의사소통 장애와 관련된 신체적 손상 치아가 2~3개 제외한 나머지 없음,

틀니를 하셔서 의사소통 문제없음

 

(3) 관계형성

 

(역할)

결혼상태 기혼 가족수 2명 부부관계 매우좋음

가정에서의 역할 주부

 

(사회생활)

직업 없음 경제상태 중산층 대인관계 원만함

가족, 친지, 친구의 방문상태 남편은 매일방문, 친지와 친구들도 자주 병문안 왔었음

사회활동 없음

 

(4) 가치

 

삶의 가치 알 수 없었음

종교 불교 종교활동 거동불편으로 절에 다니지 않음.

 

(5) 선택

 

(대처)

본인의 문제해결방법 스스로 해결, 가족이나 주변인, 간호사에게 도움요청

가족의 문제해결방법 지지, 격려

 

(참여)

현재의 치료법 이행 매일 오후 4시에 Wafarin복용함

건강관리 하루에 수번 씩 병원 복도에서 걷기운동

 

(6) 기동

 

(운동)

기구사용 : 휠체어에 지지

일상활동 장애 : 휠체어에 지지하여야 운동할 수 있음

운동 습관 : 위장관운동을 위해 식후에 병원복도 왕복 2~4번 걷기운동, 하루에 3~4번

골격 : 자세 처져있는 오른쪽 어깨를 제외한 나머지 이상없음

대칭성 비대칭적

보행 느림, 짝다리로 걸음

외형 노인에게 흔한 척주후만증(Kyphosis)은 관찰되지 않았지만 바로 서있을 때,

오른쪽어깨가 처져있는 것을 보아 척추측만증(Scoliosis)

근육 : 근력 있음 모양 이상없음 운동 가능

 

(휴식)

수면시간 6~7hrs/day 수면 보조수단 없음

여가 : 여가활동 수면, TV보기, 운동

 

(자가간호)

일상활동 : 독자적

 

(7) 인지

 

(자아개념) - refuse

내 자신이 좋다고 느낍니까? -

타인에게 나를 설명한다면, -

나의 장점과 단점은? -

질병, 수술로 인해 이러한 것들이 어떻게 변화되었습니까? -

 

(감각/지각)

시각, 후각, 미각 장애없음

청각 : 노인성 난청

 

(8) 지식

 

질병/검사/수술/치료법에 대한 지각/지식 질병과 치료약물에 대해 어느정도 이해하고 있음

알고자하는 정보 없음

학력 refuse

기억력 : 정상

 

(9) 감정

 

(안위)

통증/불편감 : 불편감 있음

부위 Chest (폐 lung, 기관지 bronchus) 양상 호흡곤란(dyspnea)

정도 약간의 이동과 움직임, 대화

완화요인 심호흡(Deep breathing)과 휴식 악화요인 운동, 대화

시작된시기 작년 3월 지속기간 1년 넘게 지남

 

(정서상태)

최근의 스트레스 사건 사람들과의 대화

표현되는 느낌 말을 하면 숨이 차서 사람들과 대화하는 것이 싫다고 함

신체적 증상 말을 하지 않음

기타 : 음주습관 (-)

흡연습관 (-)

 

4) 신체검진

부위	검진내용	검진결과
피부	색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달) 윤기(건조, 축축, 비늘처럼 일어남, 번질번질하다) 탄력성 손톱(색, 모양)	손등피부 탄력성 낮음 자반(purpura)
머리	머리카락(색, 형태, 분포상태) 형태(두위, 모양, 혈종유무) 압통	이상없음
얼굴	균형, 형태, 압통	moon face
눈	사시, 시력, 공막(충혈, 황달) 동공 - 크기(오른쪽, 왼쪽지름mm) 빛에 대한 반응 조정력 대칭성 시야 결막(충혈, 염증) 안구	동공크기 (3mm , 3mm) 이상없음
귀	청력, 외이, 이도분비물 고막(팽창, 파열) 이개(크기, 색, 압통, 상처, lumps)	청력 - 노인성난청 그 외에 이상없음
코	외형(모양, 크기, 외상, 만곡여부) 비강(막힘, 분비물, 점막의 색) 중격(출혈, 천공), 부비동(압통)	이상없음
구강	입술(균형, 색, 상처) 치아(수, 위치, 빠진치아, 충치, 치료한 치아) 잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈) 점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양) 혀(맛, 상태, 압통, 위축, 궤양, 열구) 구개(색, 모양, 움직임) 편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통)	치아 2~3개 - 틀니 이상없음
림프절	경림프절(부종, 압통) 쇄골하림프절(부종, 압통) 상박골림프절(부종, 압통) 액와림프절(부종, 압통) 서혜림프절(부종, 압통) 대퇴림프절(부종, 압통)	이상없음
유방	외형(균형, 모습, 덩어리, 압통) 유두(형태, 분비물, 착색)	이상없음 (면담)
호흡기계	호흡(횟수, 양상 - 깊은숨, 얕은숨) 부속근의 사용(사각근, 흉쇄유돌근, 기타) 가슴(균형, 형태, 상처, 확장형태) 폐(호흡음, 횡격막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담)	안정상태 : 호흡수 22-24회, 약간 깊음 부속근사용(+) 대화, 운동시 : 호흡수, 깊이 증가 부속근사용(+) 양쪽 폐하엽(BLLF) - 악설음(Crackles) 기침, 객담(+)
순환기계	맥박수(오른쪽, 왼쪽 - 경동맥, 상박동맥, 요골동맥, 슬와동맥, 족배동맥, 후경골동맥) 심장(박동횟수, 리듬, 비대, 부종) 심음(systolic&diastolic murmur, gallop, thrills) PMI	맥박수(요골동맥) : 왼쪽 72회/min 심장 : 80회/min, 규칙적
복부	형태(함몰, 편평, 팽만, 비대) 상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강직, 탄력성, mass유무) 장음(bowel sound) 복수, 탈장	팽만 자반(purpura)
생식기계	남자-고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물 여자-병변, 분비물, pap smear, 초경시기, 월경량, 월경통(두통, 요통, 복통)	자궁근종(Uterin myoma) 수술로 월경 없음
항문	변(횟수, 색) 괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질	배변횟수 1회/6~10days
사지	부종, 청색증, 궤양	이상없음
관절	기형, 부종, 압통 운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨, 고관절, 무릎, 발목) 척추(기형, 운동성)	척추측만증(Scoliosis)
신경계	1) 뇌기능 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수 2) 대뇌신경 Ⅰ: 냄새 Ⅱ: 시력, 시야측정, 안저부(검안경검사) Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ: 동공반사, 안구운동, 안검하수증 및 안구진탕증 유무 Ⅵ: 측두근과 저작근 운동, 이마, 뺨, 및 턱에 대한 통각검사, 각막반사 Ⅶ: 얼굴의 움직임 - 비대칭성, tics, 비정상적인 운동 Ⅷ: 청각 Ⅸ, Ⅹ: 혀의 맛감별, gag반사, 쉰 목소리의 유무, 구개와 목젖의 운동, 삼킴, 발성 Ⅹ: 흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어깨의 돌림 Ⅻ: 혀 관찰 (비대칭성, 비정상적 형태) 3) 걸음걸이와 서있는 상태 보행 - 정상, 비정상 Romberg's 징후 불수의 운동 4) 소뇌 : 빠른 교대운동, 반동, 자세, 지적검사 (finger-nose, finger-finger) 5) 감각 : 통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각, 진동감, 입체감각 등 6) 연합기능 : 말하기, 쓰기, 읽기, 실행증, 실인증, 실조증 7) 운동 : 긴장력, 근육의 힘, 진전(tremor)등 8) 반사 (있음, 없음으로 표시할 것)	명료 손과 발의 진전(tremor)

5) 약물

약명	용법용량	투여기간	약리작용	부작용	주의사항
Wafarin (sodium) Coumadin	QD PO PT-INR수치에 따라 용량조절	작년 2월~ 현재	Vit K 의존성 응고인자 (Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ)의 간합성 저해로 트롬빈을 감소 시켜 항응고작용 뇌졸중, MI, DVT, PTE 환자치료 혈전 생성 위험이 있는 환자에게 예방적 치료	탈모, 발진, 두드러기, 복부경련, 설사, 장폐쇄, 장마비 N&V, 자궁출혈과다, 과량투여에 의한 출혈, 백혈구감소증, 발열	주기적으로 PT와 aPTT검사 출혈 시 투여금지 외상을 초래하는 활동이나 운동금지
Tabaxin	q8HR IV 4.5g	4/20~ 현재	항생제, 그람 양성균과 그람음성균에 작용 Vancomycin 치료가 안되는 경우 사용	과민반응, 설사, 오심, 구토, 위막성대장염, 백혈구감소증, 혈소판감소증, 두통, 불면증, 발진, 신부전, ALT, AST 증가	과민반응 검사 신부전환자는 크레아티닌 청소율에 따라 용량 조절
Acetyl cysteine Muteran	PO 100mg		진해거담제 객담배출곤란 질환인 기관지확장증, 만성기관지염, 천식치료	구내염, 구토, 설사, 두통, 이명, 발진, 가려움, 기관지경련, 빈맥, 고혈압	이상반응, 위,십이지장궤양 환자, 신생아는 투여금지
Spirono lactone aldactone	QID PO 25mg		이뇨제 나트륨 배출, 칼륨 보유 고혈압, 부종, 저칼륨혈증, 원발성알도스테론증 치료	저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 대사성 산증	신부전, 무뇨, 간부전, 고칼륨혈증, 애디슨병 환자는 투여금지
Hydro cortisone Rapison	QD PO 10mg		부신호르몬제 내분비(부신피질)장애, 알레르기성 기관지천식 치료	감염, 당뇨, 성장억제, 혈압상승, 체액과 전해질불균형	전해질불균형, 고혈압, 녹내장 환자 투여는 주의

 

6) 진단검사

 

(1) Hematology

 

항목	정상범주	결과			임상적 의의
		4/20	4/23	4/27
WBC	4.8-10.8(10*3/㎕)	14.69(H)	8.02	9.39	H: 백혈병, 악성종양, 조직괴사, 급성염증, 출혈, 용혈, 중독, 화상
RBC	F: 4.2-5.4(10*5㎣)	3.37(L)	3.31(L)	3.28(L)	L: 백혈병, addison's disease, 빈혈, 수혈증
Hgb	F: 12-16(g/㎗)	10.9(L)	10.1(L)	10.4(L)	L: 갑상선기능항진증, 백혈병, 간경화, 다량수액, 빈혈, 출혈
Hct	F: 37-47(%)	32.4(L)	31.9(L)	31.5(L)	L: 갑상선기능항진증, 백혈병, 부종, 다량수액, 철결핍성 빈혈
MCV	F: 81-99(fL)	96.0	96.2	95.8
MCH	27-33(Pg)	32.2	30.5	31.6
MCHC	33-37(g/㎗)	33.5	31.7(L)	32.9(L)	L: 빈혈
RDW	10.1-10.8(%)	15.1(H)	15.0(H)	15.2(H)	H: 적혈구입자 분포폭 증가 MCV(H): 용혈성 빈혈 Vit B12 엽산 결핍 MCV(N): 빈혈 수반한 헤모글로빈 이상증, Vit B12 엽산, 철 결핍초기 MCV(L): 지중해빈혈, 철결핍성 분열 적혈구
PLT	130-400(10*3/㎕)	485(H)	486(H)	526(H)	H: 섬유종, 골수기능저하, 비장기능 항진, 미만성 혈관내 응고, 출혈, 약물
MPV	7.2-11.1(fL)	6.5(L)	6.6(L)	6.9(L)	L: 평균혈소판용적 감소 비장기능항진증, 골수, 혈소판 이상, 빈혈
PDW	25-65(%)	54.2	52.8	52.0
LYMPH	19-48(%)	11.3(L)	23.7	25.1	L: AIDS, 악성림프종, 급성감염증 초기, 외상, 화상, 스테로이드제, 면역억제제 복용
MONO	3-9(%)	6.7	5.6	6.5
EOS	0-7(%)	0.9	2.2	2.5
BASO	0-1.5(%)	0.1	0.3	0.2
NEUTRO	40-74(%)	80.1(H)	66.5	63.8	H: 임신, 신생아, 악성종양, 세균감염, 염증성질환, 조직괴사(심근경색, 화상)

 

(2) PT

	정상범주	결과
		4/26	4/27	4/28	4/29
PT-INR	0.85-1.3	2.76	2.71	3.07	2.23
		wafarin 3mg	wafarin 3mg	skip	wafarin 2mg

 

(3) Urinalysis / 24hrs Urine Collection

항목	정상범주	결과	임상적 의의
Color	yellow	yellow
S.G	1.01-1.03	<=1.005	증가: 체액상실, 당뇨 / 감소: 소변량 증가
pH	5-8	7.5	산성요: 신장질환, 발열, 운동후 알칼리요: 알칼리증, 요도감염
Protein	-	-	신장질환, 갑상선기능항진증, 빈혈, 외상
Glucose	-	-	당뇨
Ketones	-	-	당뇨병, 산증, 임신, 수술전
Bilirubin	-	-	간질환, 담도협착
Blood	-	-	화상, 용혈, 출혈, 독성약물 복용
Nitrite	-	-
Urobilinogen	-	+-	간경변, 용혈성질환, 담도질환
RBC	0-3	0-1	신장질환
WBC	0-5	0-2	신우신염, 부적합한 수혈

(4) Blood Chemistry

항목	정상범주	결과			임상적 의의
		4/20	4/25	4/28
T.Protein	6.4-8.3(g/㎗)	6.0(L)			L: 간질환, 신장질환, 만성염증, 단백뇨
Albumine	3.8-5.1(g/㎗)	3.3(L)			L: 부종, 출혈, 영양불량
T.Bilirubin	0.3-1.2(mg/㎗)	0.5	0.5	0.5
TG	35-150(g/㎗)	68
Cholesterol	0-240(g/㎗)	97
A.S.T.	13-40(IU/L)	35	46(H)	36	H: 악성종양, 급성간염, 알코올성간염, 심근경색
A.L.T.	7-40(IU/L)	38	39	43
A.L.P.	42-128(IU/L)	53
Glucose	72-115(mg/㎗)	113	102	85
B.U.N.	4.7-23.4(mg/㎗)	16	14	14
Creatinine	0.6-1.3(mg/㎗)	1.0	1.1	1.0
Ca	8.4-10.2(mEq/l)	8.4
Na	135-145(mEq/l)	137	138	141
K	3.5-5.5(mEq/l)	4.8	3.9	4.2
Cl	98-110(mEq/l)	106	109	114(H)	H: 만성신장질환, 탈수

 

(5) 방사선 검사

검사일	검사부위 (항목)	검사소견
4. 20.	Chest CT	Lt. Chronic Pulmonary Thrombosis with infection, LUL R/O Pulmonary arterial tumor R/O tbc LUL

 

 간호진단 리스트

1. 폐관류장애와 관련된 가스교환장애

2. 항응고제 사용과 관련된 출혈위험성

 

 

간호진단

증상 및 징후	주관적 자료	"숨이 차 죽겠어. 말하기가 힘들어." "화장실 갔다 오는데도 숨이 차네." "조금 걷다가 잠깐 쉬고 한다."
	객관적 자료	호흡 시 부속근 사용이 관찰되어짐 약간의 대화에도 숨참이 관찰되어짐. SpO2 (안정상태) (차트) 4/20 : 94% 4/21 : 94% 4/22 : 94% 4/23 : 92% 4/24 : 93% 4/25 : 91% 4/26 : 90% 4/27 : 93% 4/28 : 93% 4/29 : 92% 걷기운동한 뒤 : SpO2 85%
간호진단		#1.폐관류장애와 관련된 가스교환장애
기대되는 결과		간호 목표 목표 : 대상자의 가스교환이 증진된다. 1. SpO2 93~95% 유지한다. 2. 호흡기 분비물을 효과적으로 배출한다. 3. 대상자는 호흡곤란 증세가 완화되었음을 표현한다.
간호계획 및 중재		중재계획(Nursing Planning)
		1. 호흡횟수와 양상을 관찰했다. (SN 000) 5/2 : 24회/min 5/3 : 26회/min 5/4 : 22회/min 정상수치 : 12-20회/min * 호흡은 환기(ventilation), 학산(diffusion), 관류(perfusion)로 이루어진다. 관류는 폐의 모세혈관을 통해 혈액을 배포하는 것 (폐모세혈관에서 적혈구로의 가스이동)을 의미한다. (기본간호학, p.349, 군자출판사) 2. 하루 한번 산소포화도를 측정했다. (SN 000) 5/2 : 93% 5/3 : 94% 5/4 : 93% 정상수치 : 95~100% * 폐색전증은 관류장애가 오므로 저산소혈증을 초래한다. (성인간호학 상권, P.575-576, 현문사) 3. 필요시 혹은 응급시 O2공급 이상 없었음 4. nebulizer 치료 (입원했을 때부터 하였음) 아침에 일어나서 1회, 자기 전 1회 수행 * 대상자의 객담이 진하고 끈끈하면 분무요법을 시행한다. 점액층이 수분을 흡수하여 객담이 좀더 쉽게 제거될 수 있다. (기본간호학, p217, 군자출판사) 5. 기침, 객담을 효과적으로 배출하는법을 교육했다. (SN 000) 수분섭취, nebulizer, 습도를 높임, 복부근육을 수축하여 기침 * 호흡곤란 대상자 간호는 대상자의 산소화 상태를 증진하기 위해 기침, 심호흡, 흉부물리요법, 분무요법, 산소요법, 가습요법 등의 중재방법을 사용할수 있다. (기본간호학, p.215-222, 군자출판사) 6. 심호흡 방법을 교육했다. (SN 000) 코를 통해 숨을 들이 마신 후 2-3초간 숨을 멈추고 나서 입을 통해 수동적으로 숨을 내쉬도록 한다. 5/2 : 수행 5/3 : 수행 5/4 : 수행 * 심호흡은 폐포를 충분히 확장시키며 폐포의 계면활성제를 생성시키는 세포를 자극하여 호흡기능을 증진시키는데 도움을 준다. 또한 효과적인 기침을 유도하는 자극제가 되기도 한다. (기본간호학, p.215-216, 군자출판사)
간호평가		SpO2 93~95% 유지한다. 5/2 : 93% 5/3 : 94% 5/4 : 93% 정상수치 : 95~100% 호흡기 분비물을 효과적으로 배출한다. 기침하고 객담을 배출하는데 힘겨워보였으며 5~10분정도 걸렸음 대상자는 호흡곤란 증세가 완화되었음을 표현한다. 호흡곤란이 조금씩 나아지고 있다고 말하였다.
비고

 

증상 및 징후	주관적 자료	"어디 부딪힌 적도 없는데 이렇게 빨개졌어. 와파린 약 먹으면 이렇게 된다고 하더라고"
	객관적 자료	팔, 다리에 자반(purpura) 관찰됨. PT-INR 수치 : 2~3
간호진단		#2. 항응고제 사용과 관련된 출혈 위험성
기대되는 결과		간호 목표 항응고제 부작용을 이해하고 주의해야할 사항을 숙지한다. 1. 약물의 작용, 부작용, 주의할 점을 설명할 수 있다.
간호계획 및 중재		중재계획(Nursing Planning)
		1. 대상자의 피부를 시진했다. (SN 000) 팔과 다리, 복부에 자반(purpura) 압박했을 때 통증(pain)은 없다고 함 2. PT 검사 / 약물조절 (RN ) PT-INR 수치 2~3으로 유지하게 했다. 3이상일 경우, Wafarin을 하루동안 투약 중단했다. * 항응고제를 투여하기 전에 프로트롬빈검사(prothrombin test)를 실시한다. WHO는 표준화된 PT를 International Normalization Ratio(INR)을 사용할 것을 권장하였다. 표준 INR의 목표치는 2.0~3.0이다 (임상약리학, p.401-402, 정문각) 3. 외상이나 타박상 입지 않도록 하게 교육했다. 낙상예방 교육했다. 약물의 작용, 부작용, 주의사항을 교육했다. (SN 000) "매일 4시에 드시는 Wafarin은 혈액응고 하는 것을 방해하는 약물이라서 출혈위험이 있어요. 그래서 할머니가 어디 부딪힌데도 없는데 멍이 들고 해요. 그러니깐 무리하게 운동해서 부딪히고 다치거나 칫솔질 세게 문질러서 잇몸에 피 날수 있으니깐 조심하세요. 아, 그리고 주무실 때는 옆에 난간 올리구 주무세요." * 항응고제는 비타민 K의 작용을 방해하여 간에서 혈액응고 인자 Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ의 형성을 억제한다. Wafarin은 탈모, 발진, 두드러기, 복부경련, 설살, 장폐쇄, 오심, 장마비, 구토, 자궁출혈 과다, 과량 투여에 의한 출혈, 백혈구감소증, 발열 등의 유해작용이 나타날 수 있다. (임상약리학, p399-401, 정문각)
간호평가		약물의 작용, 부작용, 주의할 점을 설명할 수 있다. "Wafarin이 피 응고 안시키게 하는 약이니깐, 출혈될 수 있으니깐, 부딪히거나 하지 말라는거지? 양치질 살살하고, 요 난간 올리고 자고, 알겠어"
비고