[성인간호학 데일리] 중환자실 간호사의 DNR에 대한 인식 및 태도

 

중환자실 간호사의 DNR에 대한 인식 및 태도

  중환자실을 다른 병동과 비교해보면 다른 점은 DNR 환자가 많다는 것이다. 심폐소생술 비시행( Do -Not Resuscitate, 이하 DNR) 은 급성 호흡정지 혹은 심정지가 발생하였을 때 심폐소생술 (Cardio - Pulmonary - Resuscitation, 이하 CPR)을 시행하지 않는 것을 말한다. 현대의학에 CPR이 도입된 이후 인류의 생명을 구하는데 큰 공헌을 하였으나, 의학적으로 소생할 가능성이 전혀 없는 경우에도 사용하고 있다[1]. 이는 CPR이 성공한다 할지라도 단지 죽음을 지연시킬 따름이고, 환자가 가족의 고통을 증가시키기 때문에 CPR 대신 DNR를 선택하기도 한다[2]. 실제로 내과 중환자실에서 CPR를 볼 수 있었다. 다행히도 환자의 심장박동은 다시 돌아왔지만 다음날 와서 보니 환자 bed 앞에 DNR 문구를 볼 수 있었다.

  DNR의 개념은 인류가 삶의 질을 중시하면서 같이 발달해왔다. 즉, 무의미한 생명의 연장과 그에 따른 부가적 고통이 인간의 존엄적 죽음을 침해할 수 있다는 생각에 이어 DNR이라는 개념이 발달한 것이다. DNR은 그런 면에서, CPR을 시행했을 때 환자가 받을 수 있는 고통을 줄이고,CPR 의 낮은 성공률과 실패한 CPR 후의 환자의 고통을 고려하여 불필요한 의료자원의 낭비를 줄이기 위 한 배경에서 도입되었다. 하지만 생명의 존엄성에 대한 논란, 또는 의학적으로 남용될 소지가 있기 때문에 아직 보편화되지는 않았으며 법적이나 윤리적인 토대도 미약하다. 생명에 대한 모든 사람의 생각 또한 차이가 있기 때문에 아직까지는 연명치료중단에 대한 어떠한 지침도 완벽하다고 할 수 없다. 특히 환자가 의사결정을 못하는 상황이거나 환자가 의식이 없으면 가족이 DNR 결정을 하는 경우도 많았다. 우리나라의 경우 DNR 결정이 환자 본인의 참여보다 대부분 가족들과 의사의 상의 하에 이루어지고 있으며, DNR 결정 시기도 임종이 임박한 시점으로 나타났다[3]. 하지만, 환자가 배제된 상태에서 의사나 보호자의 판단으로 이루어지는 DNR 결정은 가족에게 죄책감을 야기하고, 가족은 불확실성으로 인한 압박감을 경험할 가능성이 있다[4]. 앞선 말한 CPR 환자 같은 경우도 직계가족이 없어서 결국 친지 중 1순위 인 외손자와 상의 하여 DNR 결정을 한 것으로 나타났다. 이 또한도 다른 친척은 DNR을 원치 않았지만 1순위인 외손자의 결정으로 인해 DNR 결정이 이루어졌다.

  DNR 환자의 간호에 대해서 미국에서는 DNR에 관한 연구 및 논의가 활발하여 이를 바탕으로 DNR 지시 및 간호지침서를 만들어 적용하고 있다고 한다. 하지만 우리나라 같은 경우는 DNR의 지침을 갖고 있지 않으며, 상황별로 주관적으로 판단하여 결정되는 경우가 많다고 한다. 환자마다 행해지는 보존적인 치료가 다르고 그에 따라 주치의마다 행하여지는 치료범위가 다르다. 그로 인해 간호사가 상황 대처시 의사와 가족과 갈등을 경험하는 경우가 필연적이다. 그리고 환자 가족이 DNR 의사결정의 중심적인 역할을 할 때 의사는 상담자, 조정자로 인식되는 반면 간호사는 소외되거나 그 역할을 인정받지 못하고 있으며[5], 보호자들이 DNR에 관한 상담을 요청하는 경우에만 간접적으로 참여하고 있다고 보고되었다[6]. 안산 내과중환자실도 앞에서 언급을 해듯이 DNR 결정을 할 때 주치의랑 보호자만 상담하는 것을 보았고 그에 따른 의사결정에 참여를 못하는 것을 볼 수 있었다. 실질적으로 환자를 가장 많은 시간 케어를 하는 간호사가 오히려 DNR 의사결정에 참여를 못한다는 사실이 너무 안타까웠다.

  DNR에 대해 공부하며 최근 연구에 따르면, DNR에 대한 중환자실 간호사의 인식과 태도는 상황에 따라 간호사의 다양한 태도 변화를 보이고 있다. 특히 DNR 결정에 대한 태도에서는 치료를 거부하는 환자의 의견에 반대하며, 예후가 좋지 않은 환자 일지라도 생명의 연장에 찬성하며, 자가 원했을 경우 어떠한 상태라도 DNR을 실시하지 않으며, 보호자의 요구에 의한 적극적인 치료에 대해서는 반대하는 태도를 보였다. 반면 가망이 없는 환자의 CPR 실시에 대해서는 반대하는 입장을 표명하였다. 그리고 DNR 결정 후 의료행위 범위에 대해서는 가족 에 의한 인공호흡기 연명치료는 반대하였으며, DNR 환 자에 대한 다른 치료는 적극적으로 실시하는 것에 반대 하고, DNR 환자 보호자의 중환자실 입실에 대해서는 팽 팽한 대립적인 입장을 표명하였다. DNR 환자에 대해 의 사의 인공호흡기의 소극적인 사용에 대해서는 찬성하였 으며, 환자의 신체적, 심리적 안정을 위해서 기본적인 간호도 줄여야 한다는 입장이며, 무균술을 지키지 않은 처치에 대해서는 묵인하는 입장이며, 가족의 요구에 의해 환자의 상태변화에 대해서 주치의에게 여러 차례 보고하는 것에 반대하는 입장을 표명하였다. 또 DNR 설명과 결정과정 범위에 해당되는 'DNR 결정은 환자의 상태를 잘 알고 있는 주치의가 내리는것이 옳다.'는 42.9% 찬성, 40.3% 반대로 실제상황에서 DNR 결정을 환자상태를 잘 알고 있는 주치의사가 내리는 것에 많은 갈등을 하는 것으로 분석된다. 실제로 다른 연구에 의해서도 반대의견이 많았는데 안산내과 중환자실도 환자를 24시간 케어를 하고 상태를 파악하는 의료인은 간호사이다. 이처럼 현실적으로 간호사도 DNR의 결정에 참여를 해야 한다고 생각한다. 또 다른 연구에서는 중환자실 간호사와 보호자의 DNR의 인식의 차이가 있어서 갈등을 겪는다고 한다.

  하지만 이러한 간호사의 DNR의 인식에도 불구하고 현실에서는 DNR의 표준화된 지침도 정해져 있지 않았고, 주치의와 보호자에 면담에 의해 결정되는 것을 볼 수 있었다. 실질적으로 환자의 예후를 판단할 수 있는 간호사가 이러한 중요한 결정에 배제되어 있어서 많이 안타까웠다. 간호사는 간호행위만 할 뿐이 아니라 이러한 상황에서 중재자 및 지지자로서 적극적인 역할을 수행을 해야 한다고 생각되어진다.

 

참고 문헌

-[1] Kim, SY, "A Study on the respect for life as contents of the Moral Education", Unpublished doctoral disseration, Seoul National University, Seoul, 2001. 


 

-[2] Wilson, M., "Highligting the role of policy in nursing practice through a comparison of "DNR" policy influences and " No CPR" decision influences", Nurs Outlook, 44(6), pp. 272-279, 1996. 
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0029-6554(96)80083-2

-[3] 0h, DY, Kim, JE, Lee, CH, Lim, JS, Jung, KH, Heo, DS, et al., "CPR or DNR? End-of- life decision in Korean cancer patients: a single center's experience", Supportive Care cancer, 14(2), pp. 103-108, 2006. 
DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s00520-005-0885-5 


-[4] Ellen R., " Family dynamics in the end of life treatment decision", Gen Hosp Psychiatry, 16(4), pp. 251-256, 
1994. 
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0163-8343(94)90004-3 


[5] Kim, SO, " The analysis on characteristics of treatment withdrawal in intensive care unit", Unpublished master's 
thesis, Yonsei University, Seoul, 1999. 


[6] Kim, SH, "Do-Not Resuscitate(DNR) Decision Making 
in Terminal Patients.", Unpublished master's thesis, 
Yonsei University, Seoul, 1998. 


- 유은영, 양유정, 중환자실 간호사들의 DNR의 대한 윤리적 태도, 한국 산학 기술 학회 논문지,16(4), 2015

-김원정,강지숙, 중환자실 간호사와 보호자의 연명치료중단에 대한 인식, 한국의료윤리학회지,18(4), 2015