뇌출혈 환자 간호사정 및 간호진단 - 뇌출혈 케이스 스터디

 뇌내출혈 케이스스터디

이 자료는 제가 간호학생 때 내과중환자실을 실습하면서 했던 케이스스터디입니다.

각가 환자마다 간호사정이 다르니 과제할 때 참고용으로 쓰시기 바랍니다. :)

(1) 간호사정(Nursing Assessment)

 

1. 개인

 

<1> 간호력

① 일반정보(General Information)

환자이름: 김OO

나이: 3X세

성별: M

직업: 회사원

병동: XX병원 MICU

병실: 03번

입원날짜: 20XX-XX-XX

면담날짜: 20XX-XX-XX

종교: 무교

교육정도: 대졸

주호소: Mental change

상환 혈압 높다는 이야기는 들었으나 진단 받지는 않으신 분으로 5/25 9a경 직장에서 쓰 러져 있는 것을 동료가 발견하여 본원 ER통해 내원이후 post op care 위해 SICU adm. mental drowsy motor 5/2 5/2 pupil 3p/3p

과거병력: 없음.

알러지유무: 무

출혈 경향 혹은 욕창부위 유무: 없음.

 

건강과 관련된 정보:

ㄱ. 수면습관: 사정 불가 - 낮에도 눈감고 있는 모습이 관찰됨.

약물복용: 수면제 복용 안함

수면시간: 사정 불가.

 

ㄴ. 개인위생

혼자서 수행불가. 수술로 인해 머리는 감지 못하고 업무원이 몸을 닦는정도만 하루 1회 가능

면담시 관찰내용: 특이사항 없음.

 

② 간호 사정도구(Nursing Assessment Tools)

 

의사소통: 메시지 전달과 관련된 양상

국문해독능력(O표 할 것): 읽기/쓰기/이해(-)

외국어 사용 능력: 못함

 

가치: 상대적 가치 부여와 관련된 양상

종교: 무교

중요하게 여기는 종교의식: 없음.

종교인과의 상담: 아니오

 

관계형성: 유대관계를 맺는 양상

자세한 사항은 사정하기 어려웠으나, 면회시 보호자에게 물어볼 결과, 회사에서 인정받으며 평범하게 회사생활을 했다고함.

 

역할: 가장

결혼상태: 유

보호자(영향력 있는 타인)의 나이 및 건강상태: 배우자 37세, 건강상태: 양호

자녀 수 자녀의 나이: 1명(M/10)

가정에서의 역할: 가장

수입원/경제수준: 회사원/중상층

직업

직업 만족도 및 직업에 대한 관심도: 회사원으로서 큰 어려움은 없다고 함.

 

사회화

타인과의 관계

중요한 타인들(보호자)의 진술: 성실 좋은 아버지이라 표현함

의료진의 대인관계 양상관찰: MICU 환경상 자세히 확인되기 어려움.

언어적으로 표현된 문제들: 평소에 혈압이 높다고 표현했지만 특이사항 없음.

고립감에 대한 감정의 언어적 표현: 특이사항 없음.

 

지식: 정보와 관련된 의미를 포함시키는 양상

현재의 건강문제: Post op

현재 복용하고 있는 약물: -

과거 질병력/입원력/수술력: 과거병력: 없음/입원,수술(-)

다음내용에 대한 과거력: 환자(-) 가족구성원: 가족력(-)

당뇨/고혈압(-)

알콜(+): 일주일에 소주 1병/흡연(+) : 하루 1갑, 15년

 

지남력

의식수준: Stupor(5/29) → Deep confuse(5/30)

지남력: 사람(-) 장소(-) 시간(-)

GCS SCORE : E:4 또는 2 V: I(Intubation) M: 5(Rt) (5/30)

적절한 행동 및 의사소통: 의사소통에 무리 없음

기억력

적절한 기억력 보유: 사정하지 못함.

 

감정: 정보의 주관적 인지와 관련된 양상

안위

통증/불편감: (+)

통증개시: post OP 기간

통증부위: OP site(Head)

강도 방사여부: 사정하지못함.

FACE 4점 호소

 

운동: 활동과 관련된 양상

활동

신체적 장애의 과거력: (-)

보장구의 사용: (-)

일상생활수행정도의 제한: (-)

피로감에 대한 언어적 표현: E-T Tube로 인해 사정하지 못했지만, 낮에 눈을 계속 감고있는 모습이 관찰됨

운동습관: 평소 운동을 즐겨 하지 않는다고 함 - 보호자

물리치료 의뢰: (+) - 재활의학과 협진

 

휴식

수면환경: 수면시간 평소 8시간/일

수면 문제 없음

 

자가간호

ADL의 수행능력: 좌측 편마비로 인해 자가간호 불가

 

지각: 정보 수용과 관련된 양상

자아개념

외관: 사정하지 못함

자신에 대한 묘사: 사정하지 못함

질병/수술 등의 영향: 좌측편마비로 인해 재활이 필요할 것으로 보임.

의미감

절망감의 언어적 표현 : 사정하지못함

조절능력 상실에 대한 지각과 언어적 표현 : 사정하지 못함

비언어적 표현들 : 사정하지 못함.

감각/지각

시각장애: 이상없음

 

교환: 상호작용과 관련된 양상

순환

뇌:

신경학적 변화/증상

동공: 좌; 3P/우; 3P (mid position)

반응: 정상

언어적 반응/운동 반응: E-T Tube 삽입중

심장:

심박동기(회사명, 빈도, 모드)

심박동 리듬: EKG상 normal sinus rhythm

심음/심박동 잡음(-)

혈압: NBP: 138/68mmHg

ABP: 129/67mmHg

* Perdipine 로 ABP, NBP 130mmHg 미만으로 조절 중

맥박: 82회/분

피부온도: warm/ 피부색: 특이사항 없음

모세혈관의 재충혈: 1초/ 곤봉모양의 말단: (-)

부종: 손, 발에 약간의 부종 보임

 

신체적 통합성

조직 통합성/변화부위

외과적 절개: 두개복술로 인한 절개 부위

외과적 드레싱: POD #4 OP site dressing

 

산소요법

흉곽 검진: C-line 삽입 중/척추측만(-)

호흡곤란 호소: V-SIMV 적용중(5/29) Post OP#4)

기좌호흡: 현재 침상 머리 올려 앉아 있음. (30도) Spine position

빈도 리듬 깊이: 20회

 

* 5/29 21: 09 tachypnea 30이 간간히 있음

활동 시 호흡곤란/안정시 호흡곤란: Post OP를 위해 SICU care 중으로 ABR 실시

Suction시 SaO2가 감소하는 것이 관찰됨

흉곽 팽창: 사정하지않음.

pursed lip(-)/ nasal flaring(-)

기침/가래: (-)

호흡시 지지의 요구: ; 2시간마다 체위변경 및 Spine position 30도

 

* Post OP #6 ventilator weaning하였고(5/31) T-tubing Flow rate: 8, Fio2: 0.6 유지 중 SaO2 :99%

 

* Post OP #7 SaO2: 지속적으로 떨어짐과 ABAG수치 감소함에 따라 CPAP 적용 (6/1)

동맥혈 가스분압

신체적 조절

면역

임파 결절비대 부위: 사정하지못함.

[전반적인 Lab data 수치]

 

영양

식사습관

특이사항 없음.

식사 장소: 집

선호하는 음식/싫어하는 음식 : 사정하지 못함.

음식 알러지: (-)

수분섭취: 특이사항 없음.

식욕의 변화: (-)

연하곤란: (-)

궤양의 유무 : 특이사항 없음.

식욕부진/오심/구토: (-)

구강 및 목의 상태: L-tube 삽입중. (5/26)

키 몸무게 정상체중(차이제시): 168cm/62.kg BMI: 21.97(정상)/최근 체중변화없음

식이 의뢰의 필요성: 아니오

현재의 처치 상태: TF특별농축 HD2000/1000

 

 

배설

위/장관계

평상시 배변 습관: 하루1번, 정상변

변화된 배변습관: (-) 형태 장루: 아니오

복부 신체 검진

신장/요로계

평상시 배뇨습관

정상 습관으로부터의 변화: (-)

소변: yellowish, turbid., odorless,

도뇨관: 현재 수술 후 foley catheterizaion: 16Fr.

소변 량: 시간당 평균량 0cc

* 24 Urine output : 218cc

방광 팽만: (-)

* 고혈압으로 인해 AKI 의심되어 현재 투석치료 중

생식기계

생식기 사정하지못함.

[ Daily Total I&O ]

[소변 lab 검사]

선택: 대안 선정과 관련된 양상

 

대처

보호자가 면회시 환자분에게 정서적 지지를 제공해주고 있음.

참여

과거/현재의 건강 치료의 이해정도: 상환 과거력은 없으나 혈압인 높은 경향이 있었음. 현재 고혈압으로 인해 신부전이 의심되어 투석 치료중 CRRT는 비용문제로 refuse함

미래 건강관리에 순응하고자 하는 열의: 보호자에게 면회시 현재상황, 치료에 예정 설명. .

판단

의사결정 능력: 사정하지못함.

 

<2> 신체검진

<3> 진단적 검사

 

<4> 약물치료

2. 가족

① 일반정보(General Information)

 

② 가족구조도(Genogram)

 

-

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3. 자료 요약

 

김**님은 3*세 남성으로 과거에 혈압이 높다는 이야기는 들었으나 진단 받지는 않으신 분으로 약 15년간 하루 1갑씩 흡연을 하셨고, 그 외 특이사항은 없었다. 2017년 5월 25일 9a경 직장에서 쓰러져 있는 것을 동료가 발견하여 구급차를 통해 본원 ER내원을 하였습니다.

내원 이후 즉시 Brain CT와 응급검사를 시행하였고, ICH Rt-BG》Intracranial haemorrhage(nontraumatic)를 진단받아 당일 응급수술을 바로 시행하신 한자분으로 . 수술명은 Stereotactic H/R Rt, Post op 보전적 치료를 위해 SICU에 내원하셨습니다. 내원 당시 Cr 3.9 측정되었으나 지속적으로 HOU 감소 하여 현재 하루 200 CC 이하로 urine out 측정되고 있으며 Cr 지속적으로 상승하는 모습 보이고 있어서 투석을 위해 MICU에 전과해 치료를 받고 있습니다.

신장내과 협진결과 내원 당시 creatinine, ua 상 protein 3+. RBC 2+ sono상 소견을 볼때AKI on CKD 가능성이 높아 보이며 현재 anuria, AKIN stage III 이므로 기저 CKD 가능성 있어 RRT 시작 후 AKI recovery 될 가능성은 50% 내외로, 먼저 RRT 유지하면서 신기능의 회복양상을 f/u 중입니다.

상환은 post op care 중 현재 BT, LAP 수치가 듀티마다 나가고 있으며, 5월 29일 갑작스런 CRP 및 WBC 상승 있었으며 38도 이상 fever 발생하여 금일 full lab 진행하였으며, trison Kit + Fullgram(5/27~) 항생제를 쓰며 f/u 중입니다.

현재(5/30)도 혈압이 높아지는 경우가 있어서 지속적으로 NBP, ABP, ICP monitoring을 하고 있으며 혈압조절을 위해 Perdipine, Mannitol을 사용하고 있습니다. 상환 mental은 stupor에서 deep confuse로 회복되었으며 (5/29) GCS 상 Rt 기준 E: 4점 V: intubation

M: 3점(6/1) 또는 5점(6/2)이었습니다.

post op care를 위해 hemovac 및 Lt evd을 하고 있으며, 호흡유지를 Ventilator 적용 중이며, SIMV모드이다.(Fio2:30%, PEEP:8, PC Press: 18, PS Press: 14), 6/1 Ventilator weaning에 실패하여 CPAP(Fio2:0.6 , PEEP:8,PS Press: 8)(6/2) 다시 적용 하고 있다.

 

4. 간호 문제

* 심혈관계

대상자의 고혈압으로 인해 Perdipine 로 ABP, NBP 130mmHg 미만으로 조절 중

NABP 150/64mmhg (5/29)

Brain CT 상 뇌부종 관찰됨.

	5-29 06:03	5-30 10:13	5/31 4:23
Hb	9.4	9.1	10.0
Hct	28.9	28.3	30.4
RBC count	2.95	2.92	3.14

 

대상자의 두개내압 상승 : 05-29 ICP 20mmHg 관측되어 지속적으로 f/u 중

 

` * 호흡

5/29 21: 09 tachypnea 30이 간간히 있음

대상자 흡연 : 하루 1갑 15년

호흡유지를 Ventilator 적용 중이며, SIMV모드이다.(Fio2:30%, PEEP:8, PC Press: 18, PS Press: 14), 6/1 Ventilator weaning에 실패하여 CPAP(Fio2:0.6 , PEEP:8,PS Press: 8)(6/2) 다시 적용

 

검 사 항 목	단위	17-05-29 10:35	17-05-29 12:01	17-05-29 13:25
ABGA◇pH		7.459	7.420	7.502
ABGA◇PCO2	mmHg	28.1	23.3	29.8
ABGA◇PO2	mmHg	72.2	78.0	87.3
ABGA◇HCO3-	mmol/L	19.5	14.8	22.5

 

* 신장

Urine LAP 비이상적인 소견 : protein 3+. RBC 2+, WBC 30-60

Urine HOU 지속적으로 감소하여 하루 urine : 200cc 이하로 현재 투석치료 중 (5/29)

대상자 사지의 약간의 부종이 관찰됨.

신초음파 결과 : Suggestive of medial renal desease, small pelvic ascites

	5-29 06:03	5-30 10:13	5/31 4:23
Creatininie	8.53	8.38	6.33
BUN	109.2	96.8	76.3
Osmolality	369	347	333

 

 

* 감염 위험성

대상자의 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25)

Lt s/c cath 2-lumen, Foley 16Fr, Hematoma drain bag, Lt radial a-line, EVD 삽입중 (5/25)

E-tube 8Fr 삽입 (5/28)

Rt femoral HD cath 삽입 (5/31)- Self remove (6/1)

Rt femoral HD cath 재삽입 (6/1)

	5-29 06:03	5-30 10:13	5/31 4:23
WBC count	20.09	12.57	13.14

상기환자 BT : 38.4℃ (5/29) Fever이 관찰됨

 

* 손상 위험성

억제대 사용중 (both heel mepilex, Lt elbow, Rt elbow)

대상자 Stupor(5/29) → Deep confuse(5/30)

Rt femoral HD cath 삽입 (5/31) - Self remove (6/1)

Rt femoral HD cath 재삽입(6/1)

GCS Score : E:4 V: I(Intubation) M: 5(Rt)

Musle strength Rt : 5 Lt : 1

 

* 출혈가능성

대상자의 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25)

Hematoma drain bag, (5/25) 적용중

	5-29 06:03	5-30 10:13	5/31 4:23
Hb	9.4	9.1	10.0
Hct	28.9	28.3	30.4
RBC count	2.95	2.92	3.14

 

PT◇sec	12.7	15.4	15.6
PT◇INR	1.12	1.35	1.37

PT◇%

84

64

62

 

* 통증

수술 후 Face pain rating scale : 4점 (POD #4)

Rt femoral HD cath 삽입 (5/31) - Self remove (6/1)

Rt femoral HD cath 재삽입(6/1)

CRP : 6.320 (5/29)

 

5. 간호진단 목록

① 신경학적 손상과 관련된 비효율적인 호흡양상

- 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25)

- 호흡유지를 Ventilator 적용 중이며, SIMV모드이다.(Fio2:30%, PEEP:8, PC Press: 18, PS Press: 14), 6월 1일 Ventilator weaning에 실패하여 CPAP(Fio2:0.6 , PEEP:8,PS Press: 8)(6/2) 다시 적용

-대상자 흡연 : 하루 1갑 15년

 

검 사 항 목	단위	17-05-29 10:35	17-05-29 12:01	17-05-29 13:25
ABGA◇pH		7.459	7.420	7.502
ABGA◇PCO2	mmHg	28.1	23.3	29.8
ABGA◇PO2	mmHg	72.2	78.0	87.3
ABGA◇HCO3-	mmol/L	19.5	14.8	22.5

 

② 두개내압 상승과 관련된 뇌조직 관류 장애 위험성

Risk for ineffective cerebral tissu perfusion

risk factor : Hypertension

- 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25)

- 대상자의 두개내압 상승 : 05-29 ICP 20mmHg 관측되어 지속적으로 f/u 중

- 대상자의 고혈압: NABP 140/68mmhg f/u 중

- 뇌부종이 관찰되어 EVD 삽입 후 실시 중

- 대상자 Stupor(5/29) → Deep confuse(5/30)

 

③ 고혈압과 관련된 신관류 장애 위험성 Risk for ineffective renal perfusion

risk factor : Hypertension

- Urine LAP 비이상적인 소견 : protein 3+. RBC 2+, WBC 30-60

- Urine HOU 지속적으로 감소하여 하루 urine : 200cc 이하로 현재 투석치료 중 (5/29)

- 대상자의 고혈압으로 인해 Perdipine 로 ABP, NBP 130mmHg 미만으로 조절 중

NABP 150/64mmhg (5/29)

- Cr: 8.53, 8.38, 6.33

- BUN : 109.2, 96.8, 76.3

- 신초음파 결과 : Suggestive of medial renal desease, small pelvic ascites

 

④ 침습적 처치와 관련된 급성통증 Acute pain r/t Invasive procedure

- 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25)

- 수술 후 Face pain rating scale : 4점 (POD #4)

- CRP : 6.320

- Rt femoral HD cath 삽입 (5/31) - Self remove (6/1)

- Rt femoral HD cath 재삽입(6/1)

 

⑤ 침습적 처치와 관련된 감염위험성

- 대상자의 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25)

-Lt s/c cath 2-lumen, Foley 16Fr, Hematoma drain bag, Lt radial a-line, EVD 삽입중 (5/25)

-E-tube 8Fr 삽입 (5/28)

-Rt femoral HD cath 삽입 (5/31)- Self remove (6/1)

-Rt femoral HD cath 재삽입 (6/1)

	5-29 06:03	5-30 10:13	5/31 4:23
WBC count	20.09	12.57	13.14

-

-상기환자 BT : 38.4℃ (5/29) Fever이 관찰됨

 

⑥ 신경계 손상과 관련된 신체손상 위험성

- 억제대 사용중 (both heel mepilex, Lt elbow, Rt elbow)

- 대상자 Stupor(5/29) → Deep confuse(5/30)

- Rt femoral HD cath 삽입 (5/31) - Self remove (6/1)

- Rt femoral HD cath 재삽입(6/1)

- GCS Score : E:4 V: I(Intubation) M: 5(Rt)

- Musle strength Rt : 5 Lt : 1

 

⑥ 체액조절 기전과 관련된 체액과다

- Brain CT 상 뇌부종

- 사지에 부종이 관찰됨.

- HUO 10cc미만 24시간 Urine output 200cc 미만

 

⑦ 질병과 관련된 출혈 위험성

- 대상자의 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25)

- Hematoma drain bag, (5/25) 적용중

	5-29 06:03	5-30 10:13	5/31 4:23
Hb	9.4	9.1	10.0
Hct	28.9	28.3	30.4
RBC count	2.95	2.92	3.14

 

PT◇sec	12.7	15.4	15.6
PT◇INR	1.12	1.35	1.37

PT◇%

84

64

62

⑧ 장기간 부동과 관련된 피부통합성 장애

- 억제대 사용중 (both heel mepilex, Lt elbow,Rt elbow)

- 대상자 Stupor(5/29) → Deep confuse(5/30)

- GCS Score : E:4 V: I(Intubation) M: 5(Rt), 1(Lt)

- Post op care로 인해 ABR 중

- Musle strength Rt : 5 Lt : 1

 

 

⑧ 좌측편마비와 관련된 낙상위험성 Risk for fall

Risk factor : Impaired mobility, Decrease in lower extremity strength

- 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25)

- 억제대 사용중 (both heel mepilex, Lt elbow,Rt elbow)

- GCS Score : E:4 V: I(Intubation) M: 5(Rt), 1(Lt)

- Post op care로 인해 ABR 중

-Lt s/c cath 2-lumen, Foley 16Fr, Hematoma drain bag, Lt radial a-line, EVD 삽입중 (5/25)

-Musle strength Rt : 5 Lt : 1

 

6. 간호과정

 

 

참고문헌

 

- 장성옥 외 (2007). 기본간호학 이론서. 군자출판사.

- 드러그 인포 사이트

- 김남영 외 저 (2016), 중환자 간호, 현문사

- Pricilla LeMone 저, 신나미 역 (2017), 성인간호학 1,2, 정담미디어

- 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사.

- 네이버 건강백과.

- 병원 OCS

- NURSING DIAGONOSIES Definitions and Classification 2015-2017, WILEY Blackwell