MICU 내과계중환자실 케이스스터디

 

가. 자료수집

 

A. 일반 정보

- 이름: 김○○	- 성별: M	- 나이: 45
- 직업: 일용직	- 결혼유무: 기혼	- 자녀: 딸 2명
- 종교: 없음	- 교육정도: 고졸	경제상태: 알 수 없음

 

B. 건강력

- 입원일 20XX-11-02	입원 경로: 응급실	입원 방법: 차량
- 주 증상: chest pain, sweating, mental change
진단명: 수축부전을 동반한 울혈성 심부전, 인공소생에 성공한 심정지
입원동기 : 10/30일부터 chest pain 발생하였으나 home stay 했고, 11/12일 11시 30분경 chest pain있어 자차로 이동하던 중 mental change 발생하여 ER 입원 후 CAG(Coronary Angiography, Coronary Arteriography)이후 MICU 입원함. 현병력 : 울혈성 심부전
과거력: Hypertension 진단받음. self skip.
가족력 : 나와있지 않음
최근 투약 상태 : * Ultiva (5mg) * Tazolactam (4.5g) * Norepinephrine (10mg/10ml) * Aspirin (100mg:바이엘) * Dopamine (200mg 휴온스) * Aldactone 필름코팅정(25mg) * Phosten (20ml) * Thiamine HCl (50mg:제일제약) - 알레르기 유무 : 없음
입원시부터 현재까지의 경과: 11/2 ABGA 7.54-31-69-26.5 Post CPR, ROSC(26분) Dopamine, lasix fluid 유지, r/o septic shock, r/o rhabdomyolysis(횡문근융해증) 11/4 : 오후2시 혈압저하->dopa stop, 11/4 : 새벽3시 self-extubation이후 respiratory arrest발생 CPR5-6회 이후 산증 다시 intubation하고 sedative투여->fighting하여 tidal volume안들어감. Fio2 100 이지만 hypoxia지속됨.->sedative 증량->이후 hypoxia 호전됨
- 11/5 : sedative(Ultiva 5mg)유지 (mental : drowsy), 산증회복중임, dopamine, norepinphrine유지 & norepinephrine tapering , Fio2 tapering 0.7->0.4 midazolam(수면진정제), vecaron(마취시근이완,신경근차단제) stop, ultiva만 유지중임 - 11/8 : respiratory failure 발생하면서 asystole(무수축), vent 조정하고 co2 호전되면서 다시 돌아옴 - 11/9 : ultiva 만 유지함. vent weaning(인공호흡유지하는 것을 벗어나게함)중 sedative(midazolam, vecaron, ultiva) 용량줄이면서 mental 회복(말하기, 눈 뜨기, 근육운동 가능함)

C. 생활양식

- 음주 : 주 1회 2병	흡연 : 하루 한갑	운동 : 모름
식습관 : 모름	식욕: 정상	식이유형: 모름
배설양상 (배변)	1일 1회	양상:
배설양상 (배뇨)	poly catheterization hourly check	양상: yellowish
- 수면상태	9 시간/일	수면장애 유무 : 없음. sedation.
- 활동양상 : 부동
가족지지 정도 : 가족 면회 매일 옴

 D. 신체사정

*키: 170cm *몸무게: 70kg

*순환기계: 식은땀, 부정맥(arrythmia)

*심혈관: 울혈성 심부전

*근육: motor 기능 떨어짐

*호흡: 자발적 호흡 어려움

*순환: 대사성 산혈증 상태 -> 대사성 알칼리증으로 변이

*활력징후 20XX-11-07 기준

SBP	DBP	BT(℃)	PR(회/분)	RR(회/분)
116	64	37.9	130	20

.

E. 진단적 검사

① 혈액검사

검사명	11.07	11.08	11.09	참고치	단위	평가
WBC	17.36 H	22.51 H	19.73 H	4.0-10.0	×10̂̂̂̂̂ˆ9/L	상승: 염증
Hgb	14.2	14.1	12.3 L	13.0-17.0	g/dl	정상 범위
Hct	42.6	42.3	36.8 L	38.0-52.0	%	정상 범위
PLT	192	216	259	150-400	천 U/L	정상 범위
Neutrophil	83.6 H	86.2 H		43.0-70.0	%	상승
Lymphocyte	9.0 L	4.4 L		20.0-44.0	%	감소
Monocyte	5.6	8.3		2.0-9.0	%	정상 범위
Eosinophil	1.6	0.8		0.5-5.0	%	정상 범위
Basophil	0.2	0.3		0.0-1.5	%	정상 범위
ANC	14.50 H	19.41 H		1.9-8.0	천/UL	상승: 염증
ESR	72 H	75 H		< 12	mm/hr	상승: 염증
PT	15.2 H	14.7 H	14.0	11.8-14.3	sec	정상 범위
PTT	72.2 H	68.8 H	56.2 H	29-44	sec	상승: 출혈가능성
	83.9 H	73.5 H	67.7 H
	89.4 H	67.8 H	65.6 H

 

② 응급검사(ABGA)

검사명	11.07	11.08		11.09				참고치	단위	임상적 의의
pH	7.35	7.50	7.43	7.57	7.38	7.44	7.57	7.35 - 7.45		7.35 이하는 산혈증 7.45 이상은 알칼리증
PCO2	42	57	72	33	39	46		35 - 45	mmHg	35 미만은 알칼리증 45 이상은 산혈증
PO2	100	72	66	95	100	114		80-100	mmHg	80미만은 혈중 산소 농도 부족
HCO3-	34.2	29.8	33.8	30.2	31.8	33.5		22 - 26	mEq/L	22 미만은 산혈증 26 이상은 알칼리증

 

③ Vital Sign

	SBP	DBP	BT	HR	RR	SPO2
11/02	85	60	37.1	154	24	100
11/04	83	60	37.5	134	26	65
11/07	138	79	37.3	136	20	100
	124	69	37.5	134	20	100
	92	52	37.9	128	20	100
	101	58	38.0	130	20	100
	129	59	38.7	123	20	100
11/08	114	66	37.4	124	20	100
	148	80	37.6	133	20	100
	125	69	38.7	123	20	100
	134	74	36.9	113	23	100
11/09	122	70	37.5	125	28	100
	104	60	37.6	125	20	100
	68	40	없음	125	22	100
	111	62	38.7	128	38	100
	100	59	38.2	141	17	100
	128	71	37.4	110	16	100

④ 면역검사B

	11/07	11/08	11/09	참고치	해석
CK-MB	8.9 H	2.9	1.7	<4.0ng/mL	심근 손상
Troponin-I	>50000.0 H	35384.2 H	28271.7 H	<34.2pg/mL	심근 손상

 

⑥ I&O

	11/03	11/06	11/07	11/08	11/09
Total Intake	8280.2	5012.5	3130.6	2522.7	2353.7
I/O balance	(+)1295	(+)113	(-)1499	(-)272	(-)1386
Total Output	6985	4900	4630	2795	3740
검사해석	심수축 부전		Lasix에 의한 negative 유지

 

⑦ PTCA(percutaneous transluminal coronary angiography 동맥스텐트삽입술) 20XX-11-02

Guiding & Guiding Wire
시간	혈관		부위		Guiding Catheter
13:55	LCA(좌측관상동맥)				ebu(3.5)6 / sionblue
Dilatation
시간	혈관	부위	ballon cath	SIZE	Atm	sec
14:00	2. LAD (좌전하행동맥)	prox	ikazuchi rev	직경2.00 길이20.00	10	5
Stent-> keep: sheath catheter(관상동맥 카테터)
시간	혈관	부위	stent	size(mm)	Atm	sec
14:02	2.LAD	prox	biomatirx flex	직경3.00 길이28.00	6	10
14:20	추가 heparin 4000IU IV함
14:21	midazolam 4cc/hr로 증량, vecaron 4cc/hr로 증량
14:35	보호자에게 PCI(경피관상동맥중재술 : 스텐트삽입술) 설명함.

 

⑧CAG(Coronary Angiography 관상동맥조영술) 20XX-11-02

sheath insertion
시간	Cath	Length
13:52	Fast cath 7fr	Metallic
puncture 부위
Rt.Femoral artery
Coronary Angio
시간	혈관	부위	Cath
13:52	LCA		JL(4)5C
13:53	RCA		JR(4)5C
13:50	N/S 1L+Heparin 10000U - AP check
13:53	vecaron 3cc/hr로 증량, midazolam 3cc/hr로 증량함
13:55	환자, 보호자에게 CAG결과 및 PCI 필요성 설명함.

F. 투여 약물

약명	용량과 용법	작용	부작용	적응증
ultiva	5mg	마약성 진통제.진정제	근골격 강직, 서맥	기계적환기 환자의 진정작용
dopamine	200mg	교감신경흥분제	부정맥, 호흡곤란	울혈성 심부전
phosten	20ml	저칼륨혈증	인중독, 구역, 두통	칼륨결핍을 동반한 고인산혈증
Aldactone	25mg	이뇨제로 쓰임	종양형성성	고혈압, 울혈성심부전, 신성 부종
Brilinta	90mg	혈전의 생성을 예방	출혈 위험성 증가	급성관상동맥증후군, 심근경색
Lipitor	40mg	심혈관 질환 위험성 감소	근육병증으로 의심될 경우 치료 중단해야함.	고지혈증, 신장애환자, 고콜레스테롤환자

 

 

나. 진단에 대한 자가학습

Disease	울혈성 심부전(CHF:conjestive heart failure)
Etiology	매우 다양한 원인에 의해 심부전이 초래할 수 있는데, 심장 혈관(관상동맥) 질환(예, 심근경색 등)이 2/3 정도로 가장 흔한 원인이고, 심장 근육(심근) 질환(예, 원인 미상이거나 유전적 원인인 심근병증, 바이러스 감염 등의 심근염 등), 고혈압, 판막 질환 등이 주요 원인이다. 그 밖에도 장기간의 빠른 맥박(빈맥), 지속적인 과도한 음주, 극심한 스트레스 등도 원인을 제거하면 좋아지는 가역적인 심부전의 원인이 될 수 있고, 드물지만 출산 전후에 원인 미상의 심부전이 발생하는 산후(또는 임신성) 심근(병)증도 있다. 항암제 중 일부도 누적되는 사용 용량에 비례하여 심부전을 발생시키는 경우가 있다.
Signs & symptoms	가장 흔하고 중요한 증상은 숨이 차는 것(호흡곤란)이다. 계단을 오르기만 해도 과도하게 숨이 차고 이것이 지속된다면 한번쯤 심부전을 의심해 보아야 한다. 물론 이것은 다른 질병(빈혈, 폐나 늑막 질환, 신부전 등)이 원인일 수도 있다. 호흡곤란은 주로 심장에 혈액이 정체(울혈)되면서 심실의 충만 압력이 높아지고 이로 인해 심장으로 들어오는 폐 혈관에 혈액이 정체되어 생기고 이로 인해 기침이 발생할 수 있다. 호흡곤란은 정도에 따라 운동 시 호흡곤란, 누웠을 때 호흡곤란, 발작성 야간 호흡곤란 등으로 진행한다. 심장에서 혈액을 제대로 짜내지 못하므로 피로감과 운동 능력 저하가 나타나게 된다. 우측 심장의 기능이 떨어지면 심장으로 들어오는 혈액이 정체되면서 부종, 간 비대, 복수가 나타날 수 있고 심할 경우 소변량 감소 및 체중 증가로 이어질 수 있다. 부종은 주로 낮은 부위(예: 발목이나 종아리 등)에 나타나며 심할 경우 전신 부종이 될 수 있다. 또한 심장이 커지면서 여러 부정맥이 나타날 수 있다.
Diagnostic tests	호흡곤란, 피로감 등과 같은 심부전의 주관적 증상과 진찰 및 청진 시 이상 징후, 그리고 혈액검사, 흉부 X선 촬영, 심전도 등의 일반적 검사 및 심장 초음파로 심장 기능 이상이 증명되면 심부전을 진단할 수 있다.
Treatment & intervention	1) 급성 심부전의 치료 급성 심부전이 의심되는 환자가 응급실에 도착하면 진단 과정과 동시에 심부전의 원인과 악화 요인을 감별해야 한다. 중환자실에서 집중 모니터링을 시행할지, 아니면 일반 병실로 입원하여 치료할지 여부는 환자의 상태에 따라 달라진다. 중환자실에서 환자의 혈역학적 상태를 모니터링 할 때는 스완-간쯔 도관(Swan-Ganz catheter)을 목이나 흉부의 정맥을 통해 우측 심장을 지나 폐동맥까지 삽입하는 비교적 침습적인 시술을 종종 시행하기도 한다. 실제 임상에서는 환자의 진찰 소견만으로 어느 정도 환자의 상태를 평가할 수 있는 포레스터(Forrester) 분류를 이용하여 치료 방침을 결정하게 되는데, 이 때 조직으로 혈액 공급 저하를 나타내는 임상 지표는 저혈압, 의식저하, 차가운 팔다리, 맥압(혈압 위아래의 차이)의 감소, 신장 기능 저하 등이 있고, 혈액의 울혈을 시사하는 임상 지표는 누웠을 때 호흡곤란, 목의 정맥압 상승, 부종, 복수, 폐 잡음 등이 있다. 급성기의 치료에는 같은 약제라도 주로 정맥 제재가 사용되는 경우가 많다. 2) 내과적 치료 저염식, 금연, 금주, 규칙적 유산소 운동, 고혈압, 당뇨, 및 고지혈증의 치료는 모든 심부전 환자에게 시행되어야 하는 기본적 치료이다. 활동이 가능한 안정된 심부전 환자는 적당한 휴식과 함께 1주일에 3~4회 정도 운동하고, 운동은 걷기나 자전거 운동 등을 권하며, 역기를 드는 등장성 운동((isotonic exercise)은 피하도록 한다. 심부전 증상이 있는 경우에는 운동을 제한하는 것이 좋다.
Complications	합병증으로는 여러 종류의 부정맥이 나타날 수 있으며 뇌졸중(중풍)이나 급사도 가능하다. 병이 중증도로 진행되면 주요 장기들의 기능이 함께 나빠지면서 주로 간 기능 부전, 심각한 전해질 이상(저나트륨혈증 등), 신장 기능 부전, 폐동맥 고혈압 등이 나타나게 된다. 기존의 치료 방법에 반응하지 않는 말기 불응성 심부전의 경우 현재까지 심장 이식 외에는 다른 대안이 없다. 심장 외 다른 장기의 기능 부전이 심각할 경우 심장과 함께 다른 장기(신장, 폐 등)를 함께 이식해야 하는 드문 경우도 있다.

 

다. 간호과정

A. 비정상적 자료 목록

주관적 자료(대상자의 말, 행동)

1. 몸이 전반적으로 피로하냐는 질문에 고개를 끄덕임.(피로, 전신쇠약) 2. E-tube를 한 채로 많이 불편하냐는 질문에 고개를 끄덕임. 3. 숨쉬기 힘드냐는 질문에 고개를 끄덕임. 4. vent weaning을 위해 숨쉬기 운동을 함.- 11/7일 부터 5. 11/4일 self extubation 하여 respiratory arrest ☞공격적 행동, 말투 6. 교수님이 CPR이후 가슴에 맞은 듯한 통증이 있냐는 질문에 고개 끄덕임. 7. 다리를 움직여보라는 과장님 말씀에 다리를 살짝 들어올림. 8. 의식 회복 후 억제대 풀고 자발적으로 가래 뱉어냄. 9. 열감 느껴지냐는 질문에 고개 끄덕임. 10. 억제대를 풀어달라고 몸을 움직이거나 눈짓을 함.

객관적 자료

1. 11/2일 chest pain 발생하여 응급실 내원하였음. (CPR 후 ROSC 26분.)☞r/o septic shock (의식 잃음) 2. 11/2일 CAG후 PTCA 실시함 ☞ 혈전으로 인해 LAD의 혈류가 막힌 것을 확인함. PTCA(스텐트 삽입술)실시함. 3. sedative적용하여 mental sedation state유지함.(11/7일경 까지) 4.11/08 마약성 약물투여를 중단함.(마약:ultiva(5mg) 10MG<10/100> D/C + 5%DW BTL(200ml) 200ML/폐기량(cc):56cc/중단)->mental 회복됨: 말하기, 자발적 눈뜨기. 5.객담양상 진하고 양이 많음. yellowish함.(11/08) 6.가래 낀 소리로 콜록거리며 기침을 함. 7.11/08일 self extubation함.->respiratory arrest 발생. 8.계속해서 침상안정, 부동 유지 상태임. 9.WBC, ANC, ESR(11/7일, 11/8일) 증가함->염증 반응 나타냄. 10. 활력징후   SBP DBP BT HR RR SPO2 11/02 85 60 37.1 154 24 100 11/04 83 60 37.5 134 26 65 11/07 138 79 37.3 136 20 100 124 69 37.5 134 20 100 92 52 37.9 128 20 100 101 58 38.0 130 20 100 129 59 38.7 123 20 100 11/08 114 66 37.4 124 20 100 148 80 37.6 133 20 100 125 69 38.7 123 20 100 134 74 36.9 113 23 100 11/09 122 70 37.5 125 28 100 104 60 37.6 125 20 100 68 40 없음 125 22 100 111 62 38.7 128 38 100 100 59 38.2 141 17 100 128 71 37.4 110 16 100   ☞BT: 고체온 유지중임. ☞HR: 빈맥&부정맥 나타냄.(성인맥박정상치 60-100) 부정맥 11/02 HR 150-160회/분 ->11/08일 경 HR 70~120에서 39~40bpm으로 감량하다 서서해 회복됨. ☞BP: 11/4일 저혈압 나타냄 : 83/60 ☞RR:11/4빈호흡 나타냄 : 26 ☞SPO2 : 11/4일 Hypoxia나타냄 : 65% 11. 식은땀이 이마에서 흘러내림. Ice bag, blanketrol 적용 중임. 12. 면역검사에서 심근손상 소견보임.☞심근경색(MI) 검사결과.   11/07 11/08 11/09 참고치 해석 CK-MB 8.9 H 2.9 1.7 <4.0ng/mL 심근 손상 Troponin-I >50000.0 H 35384.2 H 28271.7 H <34.2pg/mL 심근 손상   13. I&O에서 11/3일 balance positive 뜸.->심폐 부종 예상가능.   11/03 11/06 Total Intake 8280.2 5012.5 I/O balance (+)1295 (+)113 Total Output 6985 4900 검사해석 혈액저류->심수축부전

 

B. 자료 분류 및 예비 진단

번호	Data clustering	Nanda Classification	preliminary diagnosis
#1	주관적 1 + 객관적 1,2,10,12,13	활동-운동 양상 ; 심박출량 감소	심장 펌프기능 부전으로 인한 심박출량 저하
#2	주관적 1,2,8 + 객관적 3,8	활동-운동 양상 : 활동지속성 장애	심기능 부전으로 인한 활동지속성 장애
#3	주관적 3,4,5,8 + 객관적 5.6,7,9,10	활동-운동 양상 : 비효율적 기도청결	폐기능 저하와 관련된 비효율적 호흡양상
#4	주관적 9 + 객관적 10,11	영양-대사 양상 : 고체온	질병과 관련된 고체온
#5	주관적 10 + 객관적 8	영양-대사 양상 : 피부손상 위험성	부동으로 인한 피부손상 위험성

 

C. 간호진단 (우선순위에 따라 서술하기)

1. 심장 펌프기능 부전으로 인한 심박출량 저하 2. 폐기능 저하와 관련된 비효율적 호흡양상 3. 질병으로 인한 고체온 4. 심기능 부전으로 인한 활동지속성 장애 5. 부동으로 인한 피부손상 위험성

 

 

D.간호과정

심장 펌프기능 부전과 관련된 심박출량 저하

 

 

 

 

 

심폐기능 저하와 관련된 비효율적 호흡양상