부인과 환자 케이스 스터디(간호사정 및 간호진단)

 

 

 부인과 환자 케이스 스터디

제가 학생 때 했던 케이스스터디 자료입니다. 참고용으로 쓰시기 바랍니다 :)

 

 여성건강 간호사정도구 

1) 일반적 간호 정보

입원동기와 현 병력 : 배부른 증상이 있었으나 변비라 생각하고 지내오던 분으로 배아프며 분비물이 있어

local OG에서 시행한 검사상 huge pelvic mass(R/O OV CA)소견 보여 본원에서 staging work up 시행 하였고, 이후 수술을 위해 입원함.

 

현 질병과 관련된 치료경험 : 2017년 4월부터 내원을 통해 정기적인 검진과 증상조절을 해 옴

과거병력 : menorrhagia,

가족력 : 당뇨(부)

월경유무 : 있음 없음 ˅

월경력 : 규칙 불규칙 ˅ 간격 기간 양

산과력 :

G: 2 P: 0 L: 3 A： 2

초경연령 : 14세

마지막 월경일(L.M.P) : -

가족계획: 페경 (53yr)

 

2) 신체사정

3) 검사실 검사

4) 최종진단명 : RT OV mass R/O OV CA

수술명1 : Staging OP(TAH BSO Rt PLND CYTOLOGY)

수술명2 : MMG guided localization biopsy, Lt x 2

TAH 자궁적출술

BSO 양측 난소나팔관 적출

PLND 골반내 임파선 제거수술

 

5) 수술 후 경과 

 

 간호문제 요약

1. 간호문제

- STAGING OP

- STAGING OP 출혈량 300cc (4/28)

- fever 37.8 ,37.6 (4/28)

- 수술로 인한 복부 급성통증 (NRS 6점)

- Hb : 9.6, 9.7, 9.2 (4/28,29,30) RBC 3.8, 3.14, 2.94, 3.3 (4/28,29,1,2)

- Hct : 34, 29.2, 27.7, 30.1 (4/28,29,1,2)

- WBC 31.95, 18.46 (4/28,29)

- 복통으로 인해 침상안정 중 (4/28)

- 어지러움증을 호소함 (5/1)

- BP 90/60 (5/1)

- foely, IV line, 유지중

- 낙상위험성 : 낙상고위험군

- 과거 대상자 흡연 0.5갑 (7년)

- BMD L3(-3.1) Osteoporosis : 4월 19일 골밀도검사

 

2. 간호과정

간호진단 1 : Acute pain R/T surgery

․주관적자료: "수술부위가 욱신거리면서 아파요“ - 환자

․객관적자료: 전신마취 하에 STAGING OP 시행함

복부통증으로 인해 NRS 6점의 쑤시는 듯한 하복부 통증 호소함(4/28)

수술 후 V/S 15:00 150/80-80-20-37.3 (4/28)

PCA를 자주 누르는 모습이 관찰됨.

 

간호진단 2 : Risk for infection

Risk factor : Invasive procedure, Decrease in hemoglobin

주관적자료 : -

객관적자료 : 2017.04.28 STAGING OP 시행함 2017.04.28 WBC 수치 31.95↑

2017.04.29 WBC 수치 18.46↑

2017.04.28 BT: 37.8 ,37.6

IV line, foley catheter 유지 중

Hb : 9.6, 9.7, 9.2 (4/28,29,30)

 

간호진단 3 : Impaired physical mobility R/T pain

주관적자료 : “ 수술한 부위가 아파서 걷지를 못하겠어요.” - 환자 (4/28)

객관적자료: 전신마취 하에 STAGING OP 시행함

NRS : 6점

수술 후에 통증으로 인해 누워 있는 모습이 관찰됨. (4/28)

어지러움증으로 인해 누워있는 모습이 관찰됨 (5/1)

수술 후 어지러움증을 호소함.(5/1)

BP : 90/60 (5/1)

Hb : 9.6, 9.7, 9.2 (4/28,29,30)

Hct : 34, 29.2, 27.7, 30.1 (4/28,29,1,2)

 

간호진단 4 : Risk for fall

Risk factor : Decrease in hemoglobin, smoking, Invasive procedure

․ 주관적자료 : -

․ 객관적자료: : 수술 후 어지러움증을 호소함.

BP : 90/60 (5/1)

Hb : 9.6, 9.7, 9.2 (4/28,29,30)

Hct : 34, 29.2, 27.7, 30.1 (4/28,29,1,2)

BMD L3(-3.1) Osteoporosis (4/19)

 

3. 간호진단

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	“수술 부위가 욱신거리면서 아파요”
	객관적 자료 (Objective Data)	- 전신마취 하에 STAGING OP 시행함 - 복부통증으로 인해 NRS 6점의 쑤시는 듯한 하복부 통증 호소함(4/28) - 수술 후 V/S 15:00 150/80-80-20-37.3 (4/28) - PCA를 자주 누르는 모습이 관찰됨.
간호진단(Nursing Diagnosis)		Acute pain R/T surgery
기대되는 결과(Expected Outcome)		간호 목표 - 간호대상자는 입원하는 기간동안 통증을 호소하지 않을 것이다. - 간호대상자는 퇴원 시 스스로 수술부위 통증을 조절하는 방법을 설명할 수 있을 것이다. - 간호대상자는 NRS 통증 척도가 3점 이하로 떨어질 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 대상자 통증을 사정한다. - 대상자의 통증강도, 양상, 빈도, 지속기간을 duty마다 사정한다. ② 대상자에게 PCA사용법을 교육한다. ③ 대상자 처방에 따라 진통제를 투약하고 통증에 대한 약물의 효과를 사정한다. ④ 대상자에게 복대를 통해 통증이 있는 수술부위를 지지한다. 대상자의 통증감소를 위한 간호활동에 대상자의 가족을 참여시키고 교육한다.	① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가할 수 있다. 올바른 PCA 사용법을 교육함으로써 필요시 진통제를 스스로 투여가능하다. ② 통증은 약물적 중재가 가장 효과적이며, 특히 급성 통증의 관리는 약물중재에 초점을 둔다, ④ 통증이 있는 경우, 지지적 요법을 통해 통증을 완화한다 가족의 지지체계는 대상자의 통증을 완화시킬수 있다.
간호평가(Evaluation)		- 상기 간호대상자는 POD #3 NRS :3점 - 상기간호 대상자는 OP site의 통증이 약간 있으나 진통제를 투약할 정도는 아니라고 말하였으며, OP site는 잘 아물고 있었다. - 상기 간호대상자 POD #4 회복이 빨라 통증이 많이 호전되어 조기이상함

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	-
	객관적 자료 (Objective Data)	- 2017.04.28 STAGING OP 시행함 -2017.04.28 WBC 수치 31.95↑ -2017.04.29 WBC 수치 18.46↑ -2017.04.28 BT: 37.8 ,37.6 -IV line, foley catheter 유지 중 -Hb : 9.6, 9.7, 9.2 (4/28,29,30)
간호진단(Nursing Diagnosis)		: Risk for infection Risk factor : Invasive procedure, Decrease in hemoglobin
기대되는 결과(Expected Outcome)		간호목표 - 간호대상자는 입원기간동안 감염을 겪지않는다. - 간호대상자는 감염의 징후가 나타나지 않는다.(발열, 전신쇠약감, 상기된 피부) - 간호대상자는 수술부위에 부종, 발적이 나타나지 않는다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① V/S을 주기적으로 check 한다. ② 대상자의 CBC 검사 결과를 확인한다. ③ OP site에 발적, 부종 등이 있는지 dressing시 사정한다. . ④ 대상자에게 이루어지는 드레싱 등의 처치과정이 무균적으로 이루어질 수 있도록 한다. ⑤ 처방된 예방적 항생제를 투여한다. ⑥ 충분한 영양과 수분섭취를 할 수 있도록 격려한다. : ⑦ 대상자에게 처치나 투약을 할 때 손 씻기를 철저히 하며, 환자와 보호자에게 손씻기의 중요성을 교육한다.	① 감염의 징후로 발열, 빈호흡, 빈맥 등이 나타날 수 있다. ② 감염이 되면 대상자의 혈액검사 결과상 감염지표(WBC, Neutrophil, Lympocyte, Monocyte)의 수치가 정상범위를 벗어날 수 있다. ③ 수술부위가 감염이 된다면 발적과 부종 등의 염증반응과 관련된 증상이 나타날 것이다. ④드레싱 교환 시 가장 중요한 것은 철저하게 외과적 무균술을 지키는 것이다. 드레싱으로 인해 감염이 발생되지 않도록 한다. ⑤ 항생제는 다른 미생물의 성장이나 생명을 막는 물질로 감염원에 대한 면역력을 기르게 하며, 미생물에 의한 감염을 치료하는 효과가 있다. ⑥ 단백질 1.2-1.5g/kg, Vit C(상처 치유 촉진), Vit A(표피 재생 촉진), Vit K(응고에 필수적인 역할) 등이 포함된 충분한 영양섭취는 빠른 회복을 가능하게 하고 면역력을 높인다. ⑦ 미생물의 전파를 통제하고 예방하기 위한 가장 중요하고 기본적인 방법은 손씻기이다..
간호평가(Evaluation)		- 상기 간호대상자는 수술부위의 주변의 피부상태 및 드레싱상태 양호 - 상기간호대상자 POD #4 BT : 36.3 - 상기 간호대상자는 입원기간동안 감염을 겪지 않음
비고		상기대상자 POD #3 foley 제거

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	“ 수술한 부위가 아파서 걷지를 못하겠어요.” - 환자 (4/28)
	객관적 자료 (Objective Data)	- 전신마취 하에 STAGING OP 시행함 - NRS : 6점 (4/28) - 수술 후에 통증으로 인해 누워 있는 모습이 관찰됨. (4/28)
간호진단(Nursing Diagnosis)		Impaired physical mobility R/T pain
기대되는 결과(Expected Outcome)		대상자는 입원기간동안 활동 수준이 증가되어 스스로 운동한다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 대상자의 통증 정도를 사정한다. ② 대상자에게 조기이상(심호흡, 기침)을 격려 한다. ③ 보호자에게 대상자를 지지 하도록 하여 보행을 돕도록 한다. ④대상자에게 복대 착용의 필요성을 설명 하고 복대를 착용 하도록 한다. ⑤필요시 보조기구(수액 폴대)를 사용하여 운동을 돕는다.	①통증 정도를 사정하여 효과적인 간호 중재계획를 세울수 있다. ② 조기이상은 순환을 돕고 혈전성 정맥염의위험을 감소시킨다. ③ 보행이 어려운 사람에 대한 지지는 심신의 안정감을 갖게 하여 보행을 돕는다. ④복대는 상체를 지지하고 근육의 움직임을 최소화하면서 통증이 경감되고 움직임이 용이해지며 자궁수축을 돕는다. ⑤적절한 보조기구의 사용은 기동성을 증가시킨다.
간호평가(Evaluation)		ㆍ간호대상자의 통증 척도가 6에서 3로 전환되었다. ㆍ대상자는 보조기구 없이도 천천히 병실복도를 다니며 운동한다.

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	-
	객관적 자료 (Objective Data)	-수술 후 어지러움증을 호소함. - BP : 90/60 (5/1) - Hb : 9.6, 9.7, 9.2 (4/28,29,30) - Hct : 34, 29.2, 27.7, 30.1 (4/28,29,1,2) - BMD L3(-3.1) Osteoporosis (4/19)
간호진단(Nursing Diagnosis)		Risk for fall Risk factor : Decrease in hemoglobin, smoking, Invasive procedure
기대되는 결과(Expected Outcome)		대상자는 퇴원 할 때까지 낙상사고가 일어나지 않는다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 낙상위험도를 사정한다. ② 대상자에게 영양 섭취의 중요성에 대해 설명하고, 철분제 섭취를 권유했다. (빈혈 예방 식생활로 단백질과 철분이 많은 식품 그리고 비타민, 엽산이 풍부한 채소 과일을 섭취하고, 철분 흡수를 방해하는 커피, 홍차, 녹차 들을 피하라고 교육함, ③ 보행 시 걸음걸이, 균형, 피로 확인했다. ④ 누워 있을 때 항상 side rail을 올리도록 교육했다. (2시간마다 확인함) ⑤ 침상주변의 낙상위험 발생요인(전선, 물건 물 등)을 제거하도록 교육했다. ⑥ 대상자가 혼자 있지 않도록 보호자에게 옆에 있을 것을 교육했다.	①대상자의 기본적인 신체 상태를 확인하기 위해 측정한다. ② 빈혈 예방식품을 먹음으로써 낙상위험성을 낮추는데 도움이 된다. ③ 지속적인 관찰은 낙상 위험을 감소시킨다. ④⑤⑥ 낙상 위험요인 제거, 교육은 낙상예방에 도움이 된다.
간호평가(Evaluation)		ㆍ간호대상자는 입원한 기간동안 낙상이 일어나지 않았다.

 

참고문헌

- 여성건강간호학(1), 여성건강간호 교과연구회편, 수문사, 2012

- 간호과정, 최순희 외, 현문사, 2013

- 간호진단과 중재 이은옥외. 서울대학교출판문화원

- 알기쉬운 임상약리학, 김수경, 권지윤 외, 정담미디어, 2012

- 기본간호학 실습, 원종순 외, 현문사, 2013

 

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