우울증 케이스스터디 - 간호사정 및 간호진단 [정신간호학]

 

 

간호사정

 

1. 일반적인 정보

▶ 환자 정보 성명: ㅇㅇ    □남 ■여 연령: 만 38 주소: ----- 의료보장형태: □보험 ■보호1종 □보호2종 □기타 직업: 무 주거형태: ■ 자가 □ 임대 □ 기타 종교: □개신교 □천주교 ■ 불교 □ 무 □ 기타 ▶ 보호자 정보 성명: ㅇㅇ 관계: 모 연락처:************ 지지도: ■상 □중 □하 ▶정보제공자 성명: ㅇㅇ 관계: 모

2. 병력조사

1) 정신과 병력/치료

발 병 시 기 : 2009년 (만 31세) 진단명 : 주요우울장애, 정신지체 3급

입 원 횟 수 : 의료기관 ( 2 회) 정신요양원 ( 0 회) 굿·기도원 ( 0 회) 현치료 상황 : 외래 입원 없음 기타

병원명 : 사정하지 못함

약 복용여부 : 복용 (하루 2 회) (Fluoxetine, Risperidone, Benztropine)

신 체 질 환 : 없음

 

2) 주호소 : 무기력, 피곤함, 말더듬, 수면패턴장애

 

3) 현병력(시작시기/유발인자/증상/치료경과 등)

시작시기 : 2009년 여성일하기 센터에서 FM 전자에 취직시켰는데 힘들게하여 그만 둠. 멍하고 일을 제대로 하는 일이 없었음. 누웠다 일어나서 아이들이 왔다고 함. 자리에서 일어나 집 문을 열어 쳐다보고 뛰쳐나갔고, 이후로 발병진단을 받음.

치료경과 : 처음 환청을 듣고 입원치료하고 2달 뒤 퇴원하였는데 조금 좋아진 것 같아

퇴원하여 있었음. 별다르게 문제 없이 지냈으나 약을 빼먹고 안먹고 돌아다님. 롯데리아가 편하다고 하며 계속 앉아있음.

현재는 약을 먹고 있긴 하나 엄마의 꾸중을 피하기 위해 먹음.

 

4) 과거력 : 2009년 10~12월, 2010년 6월~12월 00 정신병원에 입원

 

5) 가족력(지지체계) :

6) 개인력

영․유아기 (0～3세) : 태어날 때부터 발달이 느려서 걱정이 컸다고 함.

학 령 기 (7～11세) : 동생이 언니 노릇을 함. 친구들 3명 정도 있었고, 업무는 잘 하지 못한 편이었음.

사 춘 기 (12～19세) : 중학교에서는 미술을 하고, 고등학교에서는 특별활동으로

합창단을 하였음.

성 인 기 (20세 이후) :계획 임신은 아니었고, 체한 줄 알았다가 임신인것을 알았다고 함.

 

3. 정신상태 검사

1) 외모, 전반적 태도 및 행동

가. 체구 및 외모 : 체구는 뚱뚱한 편으로 몸 움직임이 둔해 보인다.

머리는 길고 하나로 묶고 다니시며 외모에 관심이 없고 눈이 풀려있고 피곤해 보인다.

나. 개인위생상태

① 식 사 : 식사는 하루 3번 규칙적으로 하시며 저녁은 배부르게 먹지 않음.

② 대․소변 : 대소변 불편없으며 대변은 하루에 세네번 보신다고 함.

③ 수 면 : 언제 자던지 6시면 눈이 떠짐.

④ 청결상태 : 머리는 자주 감지 않으시나 항상 세수하고 온다고 하심.

다. 복장상태 : 거의 같은 옷을 입고 다니시며 머리띠를 항상 하고 다니심.

라. 상담자에 대한 태도 : 개방형 질문에도 단답으로 대답하는 경우가 많았으나 라포를 형성한 뒤엔 밝은 표정으로 대답하고 학생들에게 관심을 가짐

마. 행동

□ 붕괴 □ 철회 □ 공격적 □ 증가 □ 감퇴 □ 반복(현기증, 음송증)

□ 자동(명령자동증, 반향언어, 반향동작) □ 거절 □ 강박

■ 기타 행동장애(언어압박, 다변증, 언어빈곤)

 

2) 의식상태

■ 명료 □ 졸림 □ 혼미 □ 반성혼수 □ 혼수 □ 혼탁 □ 혼돈 □ 둔주

□ 섬망

3) 사고

가. 진행

□ 지리멸렬 □ 부적절 □ 비논리적 □ 원증 □ 사고의 비약 □ 사고의 우회증

□ 사고지체 □ 사고의 단절 □ 사고의 박탈 □ 사고의 이완 □ 차단 □ 빗나감

□ 보속증 □ 신어증

 

나. 형태

■ 현실적 □ 비현실적(□ 자폐적 사고 □ 마술적 사고 □ 일차사고과정 □ 강박관념 □ 구체적 사고 □ 기타 유형)

 

다. 내용

□ 사고경향

□ 망상(□ 피해망상 □ 과대망상 □ 관계망상 □ 우울망상 □ 조증망상 □ 색정망상

□ 연애망상 □ 빙의망상 □ 신체망상 □ 기타)

□ 강박증 □ 공포증 □ 건강염려증

 

4) 지각(perception)

가. 착각 : □ 거시증 □ 미시증 □ 공감각 이인증 □ 이인증 □ 비현실감

나. 환각 : ■ 환청 ■ 환시 □ 환미 □ 환촉 □ 환후

(내용 : 발병 시(급성기) 누워있다 아이들이 왔다고 함. )

 

5) 감정반응

가. 기분 : □ 고양된 기분 ■ 우울 □ 감정불능증

나. 불안 : □ 부동성 불안 □ 격정/초조 □ 긴장 □ 공황 □ 공포

다. 정동

□ 불충분 정동(□ 제한된 정동 □ 둔마된 정동 □ 무감동)

□ 부적합 정동

 

6) 지적 능력

가. 지남력 : ■ 있음 □ 없음(□ 시간 □ 장소 □ 사람)

나. 기억력

① 시간의 경과에 따라

․즉각 회상 : ■ 온전 □ 장애

등록(따라하기) - 나무, 모자, 기차 (혹은 물, 이불, 자동차)

회상 (3분후 되물음) - 나무, 모자, 기차 (혹은 물, 이불, 자동차)

․단기 기억 : ■ 온전 □ 장애

(수시간～수일전 기억 등)

․장기 기억 : ■ 온전 □ 장애

② 종류

□ 기억항진 □ 건망증 □ 기억착오 □ 거시감 □ 미시감 □ 기타

 

다. 계산력과 집중력 : □ 온전 ■ 장애 (작은 수 계산은 가능하나 큰 수 계산 불가능)

100 - 7 = -7 = -7 = -7 = -7 =

라. 일반적인 정보 및 지식 : ■ 온전 □ 장애

(전대통령- 이명박 , 현대통령- 박근혜)

마. 판단력(정신사회적) : ■ 온전 □ 장애

길에서 남의 주민등록증을 주웠을 때 어떻게 하면 주인에게 가장 빨리 돌려줄 수 있나?

(“경찰서에 갖다 줘야죠..”)

바. 추상능력 : □ 온전 ■ 장애

사. 읽 기 : ■ 온전 □ 장애

쓰 기 : ■ 온전 □ 장애

독해력 : □ 온전 ■ 장애

 

 

7) 병식

① 자신이 얼마나 병들어 있다는 것을 아는가? ( ■ 유 □ 무 )

② 자신의 병의 종류를 인식하는가?( ■ 유 □ 무 ) 자신이 우울증 약을 먹는다고 하심

③ 치료받는 이유를 아는가? ( ■ 유 □ 무 )

④ 발병에 관한 정신역동학적 의미를 얼마만큼 이해하고 있는가? ( □ 유 ■ 무 )

⑤ 병식의 수준

□ 완전히 병을 부인하는 것

□ 병을 어느 정도 인식하고 도움이 필요하다는 것을 알지만 동시에 부인하는 것

□ 병을 인식하나 타인을 탓하는 것

■ 지적인 병식

□ 진실한 감정적 병식

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간호진단

간호진단 1	우울과 관련된 수면패턴장애
간호진단 2	복합요인(추상적 사고능력 장애, 언어장애)과 관련된 의사소통 장애
간호진단 3	자존감 저하와 관련된 사회적 상호작용 장애

 

건강문제 1			수면패턴장애
자료 수집	주관적 자료		“몇 시에 자던지 새벽 여섯시만 되면 눈이 떠져요.” “잠이 안 오면 눈만 계속 감고 있어요. 그래도 잠이 안와서 그런 날은 아예 밤을 꼬박 새요.” “눈 감고 있다보면 생각이 자꾸자꾸..(생기고) 기분도 안 좋아요.”
	객관적 자료		대상자의 눈에 항상 힘이 없어 풀려있는 것을 관찰함. 대상자가 피곤하고 무기력하며, 무표정으로 우울해보이는 것을 관찰함. 주요우울장애(MDD)를 진단받음(2009년)
간호진단			우울과 관련된 수면패턴장애
간호목표		단기 목표	대상자는 3일 이내에 수면을 방해하거나 촉진하는 요인을 인식한다. 대상자는 5일 이내에 수면을 증진하는 식이와 습관을 변화시킨다.
		장기 목표	대상자는 정상적인 수면 패턴을 유지한다.
간호계획			대상자에게 수면을 방해하는 요인을 사정한다. 매일 아침 간밤의 수면의 질에 대해 묻는다. 카페인, 알코올, 매운 음식과 같은 수면을 방해하는 음식을 금하도록 교육하고, 카페인이 함유된 음식은 취침 4~5시간 이내는 금하도록 교육한다. 수면 증진을 돕는 보조도구나 방법을 제공한다. 수면에 도움이 되는 가능한 방법은 즉시 실시하도록 한다.
간호수행			대상자에게 수면을 방해하는 요인을 사정함. → 대상자는 “전 배가 가득차면 잠이 안와요. 다른 건 왜그러는지 잘 모르겠어요.” 라고 말함. 매일 아침 간밤의 수면의 질에 대해 물음. → 대상자는 날마다 다르지만 “어제 잠 잘 못 잤어요.”, “조금 잘 잔 것 같아요.”, “자긴 잤는데 계속 피곤하네요.”, “열한시에 누웠는데 새벽에 잠들었어요.”라고 말함. 수면을 방해하는 음식을 금하도록 하며, 카페인 함유 음식은 취침 4~5시간 이내에는 금하도록 교육함. 수면 증진을 돕는 보조기구나 방법을 제공함. → 잠자리에 들기 전 온수로 목욕하도록 교육함. → 취침 전 수면에 도움이 되도록 가벼운 운동(스트레칭)을 교육함. → 잠이 안 올 때 우유를 따뜻하게 데워서 마셔보는 것을 권유함. → 너무 높지 않고 부드러운 소재의 베개를 사용해보도록 권유함. 수면에 도움이 되는 가능한 방법은 즉시 실시해보도록 권유함. → 잠들기 전 온수목욕과 가벼운 운동은 즉시 실시해보도록 권유함.
평가			대상자는 배가 부른 것이 수면을 방해하는 요인 중 하나라고 말씀하심. 대상자에게 간호과정을 적용할 시간이 부족하여 단기목표인 5일이 지나지 않았지만, 수면 증진을 돕는 방법과 보조기구를 제공한 후 “이런 방법들이 있는지 몰랐어요. 감사해라.”라고 말씀하심. 대상자가 정상적인 수면 패턴을 유지하는지에 대한 평가는 지속적인 관찰이 필요할 것으로 보임.

 

건강문제 2		의사소통 장애
자료 수집	주관적 자료	- ‘센터 올 때 걸어서 오세요?’(간호학생) ‘네..’ - ‘회원님~저희 배가 임산부같이 나왔죠(간호학생) ’네..‘ - “저는 매일 매매일 걸어와요.”
	객관적 자료	- 다른 회원님들과 말을 하지 않는 모습을 관찰함. - 대화를 시도하려고 다가가면 피하는 모습을 관찰함 - 말 더듬을 보이는 것을 관찰함.
간호진단		복합요인(추상적 사고능력 장애, 언어장애)과 관련된 의사소통 장애
간호 목표	단기 목표	대상자는 일주일 안에 간호학생과 하루에 대화를 나누는 횟수가 3회 이상으로 증가한다.
	장기 목표	대상자가 타인에게 먼저 대화를 시도한다.
간호계획		1. 지속적으로 대상자의 말하기 능력과 지남력 변화를 관찰한다. 2. 대상자와 신뢰적 관계를 맺으며 수용적 태도를 보여준다. 3. 센터 방문 시 5~10분정도 대화를 한다. 4. 대상자와 대화를 시작 할 때 개방적인 질문을 한다. 5. 집단 활동과 치료 요법 시 대화를 유도한다.
간호수행		대상자와 대화 시 한 번에 한 가지 질문만 하며, 대상자의 말을 중간에 끊지 않고 반응하는데 충분한 시간을 주며 기다려 준다. 센터에서 대상자 이름 부르기, 날짜와 시간 알려주기, 주변 환경에 대한 이야기 등 꾸준히 대화를 통해 신뢰감을 쌓는다. 대상자에게 자기소개, 날짜와 시간 알려주기, 날씨와 같은 일반적인 주제로 대화를 유도하였으며 폐쇄적인 답변을 하지 않도록 하였다.
평가		간호학생과 대화를 나누는 횟수가 하루에 5회 정도로 증가하였으며 간혹 “예”, “아니오”가 아닌 개방적인 답을 하였다. 신뢰관계는 쌓았으나 먼저 대화를 시도하지는 않으셨으며 지속적으로 말하는 기회가 제공되어야 할 것 같다.

 

건강문제 3			사회적 상호작용 장애
자료 수집	주관적 자료		“난 친구가 없어. 다들 시집가고 나서 연락이 끊겼어요.” “센터 다닌 지 4년 됐는데 친하게 지내는 회원은 딱히 없어요.” “제가 말이 없잖아요. 재미도 없는데 누가 저랑 얘기를 많이 하겠어요.” “머리 잘라봤자... 누가 신경도 안 쓰는데..”
	객관적 자료		대화를 할 때 초기에는 대답을 잘 하나 대화가 길어질수록 단답형의 대답을 한다. 심도 있는 질문에 대답을 잘 하지 못한다. 집단치료에 참여는 하나 다른 회원 및 실습생들과 상호작용 하지는 않는다.
간호진단			자존감 저하와 관련된 사회적 상호작용 장애
간호목표		단기목표	대상자는 간호학생과 치료적 관계를 형성한다.
		장기목표	대상자는 형성된 치료적 관계를 바탕으로 다른 회원들과 대화를 하며 자존감을 회복한다.
간호계획			1. 환자에게 지지적이고 수용적인 접근을 한다. 2. 환자와 함께 대화를 통해서 신뢰관계를 가진다. 3. 대상자가 다른 회원을 피하는 행동을 보일 때 그 이유에 대해 대화를 통해 그 원인을 파악한다. 4. 대상자가 다른 회원과 적절한 대화를 할 수 있도록 지지한다.
간호수행			1. 웃는 얼굴로 대상자를 대하였으며 대상자와의 대화에서 대상자가 거부감을 지니지 않도록 센터 안에 앉을 때, 개인적인 거리를 둔 뒤, 대상자 옆에 앉아서 침묵하는 등의 비언어적인 의사소통을 하였다. 2. 대상자와의 대화는 환자가 원할 때 하였으며 원하지 않을 때에는 시간을 두고 대화를 하였다. 대상자의 말에 고개를 끄덕거리는 등의 행동과 함께 좀 더 가까이 다가가서 대화를 하였다. 3. 대상자가 다른 회원을 피하는 행동을 보일 때 그 원인에 대해서 대화하면서 경청, 감정의 공유 등의 치료적 의사소통을 하였다. 4. 환자가 다른 환자에게서 상처받지 않고 대화를 할 수 있도록 대화 중간중간 중재적인 역할을 하였다.
평가			대상자는 간호중재 이후 실습생과 마주치면 웃으며 반기는 모습을 보였다. 대화 시 개방적인 질문에도 잘 대답하셨고, 먼저 말을 거시는 모습도 보이셨다. 프로그램 활동에서 다른 회원들과 옆에 앉은 실습생과의 대화에서 단답형과 비언어적 표현을 하는 등 사정 전에 비해 타인과의 의사소통이 잘 이루어졌다.