양극성 장애 케이스스터디 - 간호사정 및 간호진단 [정신간호학]

간호사정

1. 일반정보

이름 : ○○

성별 : F

생년월일 : -

종교 : 기독교

직업 : 식당(1년)

학력 : 고졸

취미 : 없음

습관 : 음주, 흡연 안함

약물 : 있음

운동 : 안함

알러지 : 없음

 

2. 건강력

1) 입원시 일반적 상태 (20XX. 7. 5)

▶ 체온 : 36.5 맥박 : 100 회/분 혈압 : 110/70 mmHg

신장 : 157.6cm 체중 : 59.6kg

▶ 약물사용 : 있음

- 20XX년 6월 30일부터 local NP 방문하여 medication 하였으나 정확한 약물은 알기 어려움.

- 20XX년 7월 5일 13:32 본원 응급실 : 0.9% Sod. Chloride 1L/Bag #1 IV(수분전해질 보충)

 

2) 정신과적 병력

입원동기	17세(고1)에 Bipolar I disorder 진단 후 타원 수차례, 서울 XX대병원 5차례 입원한 과거력 있는 분. 내원 6년전 마지막 퇴원 이후 외래 f/u하면서 식당 주방일 하며 비교적 잘 지내왔음. 내원 3년 전, 00주로 교회 옮기게 되었고 교회 사람들과 잘 어울리고, 교회에 만족하여 교회 생활 열심히 하였다고 함. 이에 직장 교회 근처로 얻고 싶어하여 내원 1년 전 교회 사람 소개로 000 근처의 식당에서 주방일하게 되었다고 함. 환자 집 00이라 통근 어려워 교회에서 친해지게 된 지인이 환자에게 생활비 받으면서 같이 거주하게 되었음. 내원 1년 전부터 식당 일할 때 졸리고 피곤하다는 이유로 medication self stop하고 지냈다 함. 주방일 힘들고 같이 일하는 사람들도 매번 바뀌며 불만 토로하는 일 여러번 있었으나 특별한 증상 없이 비교적 잘 지내오던 중, 내원 2달 전 사장이 만만한 환자에게만 일 과중하게 시키는 것에 화내며 싸우고 식당 그만두게 됨. 퇴직금 달라 하였으나 퇴직금 지급 가능한 기간보다 15일 적게 일하여 한푼도 줄 수 없다 통보받았고 이에 크게 실망하였음. 이후 집에서만 지내며 계속 핸드폰으로 뉴스 봤고, 당시 신안군 성폭행 사건 밤 늦게까지 찾아보고 자기 일 같다 생각하며 스트레스 심하게 받았다고 함. 내원 1달 전, 일하던 가게에서 연락와서 더 좋은 조건으로(주방일→매니저) 다시 일 나가게 되었고, 그 다음부터는 큰 문제없이 지내는 것처럼 보였으나 내원 보름 전부터 멍하고, 계산 잘 못하겠다며 힘들어하였고 내원 일주일 전 정상적으로 출근 하였으나 도저히 일 못하겠다며 평소보다 일찍 돌아왔다고 함. 그러면서 사람들이 나를 창피해 하는 것 같다, 남들이 죽일 년이라 하면서 말 안한다 등 이치에 맞지 않는 이야기하여 출근 못하고 집에서 지내게 됨. 내원 5일 전, 교회 사람들 모인 자리에서 갑자기 부엌칼로 가슴 찌르려고 하는 모습 보여 사람들이 말리자 죽고싶다, 내가 죽일년이다 라며 우는 등 감정조절 하지 못하고 자살 충동 느끼는 모습 보여 동거인이 뾰족한 물건 다 치우고 다음날부터 local NP 방문하여 medication 하였음. 그러나 큰 증상의 호전 보이지 않았고, 내원 3일 전, 갑자기 화장실에서 켁켁거리는 소리 들려 가보니 샤워기로 목 감으려고 하는 모습 보여 이때부터는 방문도 다 못 잠그게 하고 지냈다 함. 그러나 내원 2일 전 갑자기 밤에 뛰쳐나가 청소차 세우고 병원 데려다 달라고 하는 등의 모습 보이고, 내원 당일 00정신병원 입원해야겠다며 나가려는 모습 보여 동거인이 응급실 데려왔고, 경찰관 동행하에 안정병동 응급입원 진행함.
입원당시 주 증상	불면, 불안, 자해충동
입원일부터 사정일까지의 병동생활	- 7월 5일 : 식사 1/2 하는 등 식욕 없어보이며, 침상에 쪼그린채로 누워 계속적으로 수면중임을 관찰함. 약은 순순히 드심. - 7월 6일 : 입맛없다고 식사 안 먹는 등 여전히 식욕 없어보임. 간호사의 컨디션 질문에도 시선 회피하며 짧은 대답만 함. 오후부터 식사량 3/4로 늘었으나, 여전히 병실에서 나오지 않으며 계속적으로 수면중이거나 성경책 소리내어 읽음. - 7월 7일 : 식사는 다 먹으며, 계속 배고프다며 수시로 간식원하나 간식신청 안 된 상태로 짜증내기도 함. “내가 미친년인가봐요. 저는 갈데가 없어요”라며 통곡하듯 눈물보이기도 함. 여전히 병실에서 잘 나오지 않으며 성경책 소리내어 읽음. 저녁 약 투약 시 계속 한쪽 귀 막고 혼잣말하며 “계속 들리는데 어떡해요!”라며 혼란한듯 짜증스러운 어투로 말했으나 정서적지지 후 현실 인지하자 이해함. “복도 나오니까 사람들이 저를 이상하게 보던데...”라며 피해적 사고 보임. - 7월 8일 : 어제와 다르게 병실 밖으로 잘 나옴. 어제, 그제보다 아침부터 명료하게 깨어있는 상태이며, 간호사 뿐만 아니라 다른 환자들과도 쉽게 어울리며 묻는 말에 대답 잘 함. 목소리도 큰 편이며, 환청도 들리지 않는다고 함. - 7월 11일 : V/S 측정 시 나오는 음악이 오래된 노래이고, 간식신청 문제로 대화시 감정변화 보임(욱하는 모습). “정신차리려고 씻기도 했는데 붕 뜬 느낌은 심하고. 약 먹으면 사라져야 하는데 더 붕 뜨니까 이해할 수가 없네..”라며 짜증내어 RN이 투약설명함. 남동생과 통화하며 소리 안내고 울먹이는 모습 관찰되었으며, 끝내고 병실로 돌아가서 눈물 보이며 자신이 미련하고 속상하여 정서적지지 후 안정됨. 작은연주회에 참여함. - 7월 12일 : 어제 저녁에 잘 자서 cacepin을 보류하였으나, 새벽에 나와 잠이 안 온다고 해서 cacepin 300mg를 PO로 투여함. 그 후로도 한시간 간격으로 나와 잠 안온다고 하며 아침까지 과다 활동 보임. 변이 4일째 나오지 않아 mago 추가복용함. 이완요법 및 집단요법에 참여하였으며, 성격검사 설문지 작성 시 “생각하면서 집중해서 그런지 머리는 엄청 아픈데, 걸어다닐 때 붕 뜬 느낌 없어진 것 같아요. 좋네요”라고 말하며 좋아함.
과거병력	- 1990년도(17세) 00병원 NP에서 Bipolar I disorder 진단 받음. - 타원 수차례, 서울 XX대병원 5차례 입원함.
현재의 문제 증상 및 자살사고	주로 병실 안에서 성경책을 읽거나 낮잠을 자는 모습으로 다른 사람과의 어울림이 적으며, 스트레스에 대한 효율적인 대처를 하지 못해 감정변화가 심한 편임. 자살생각은 없다고 하나 아직 자존감이 낮으며, 발병한 것에 대해 부끄러워하는 상태임.

3. 발달력(Erikson의 발달과업과 비교)

영유아기(0~3세)	1973년 장녀로 만기 질식분만 하였으며, 원하던 임신이었음. 출생시 손상은 없었으며, 주양육자는 모친이었고, 모유수유는 하지 않았음. → (신뢰감 VS 불신감) 대상자는 정상 자연분만으로 출생하였으며, 원하던 임신이었으므로 부모에게서의 애정결핍은 없었다고 추정됨. 모유수유는 하지 않았으나 인공수유 시 주양육자인 모친과의 신체접촉을 통해 신뢰감도 형성되어 있을 것으로 보임.
아동기(3~13세)	활발하고 주도적인 역할을 하였으며 골목대장이었음. 5~6세 때 이웃에게 성폭행 당한 일 있었고 모친에게 말했으나 모친이 남부끄럽다며 무시하여 그 일이 상처로 남았다고 여러번 이야기함. (진위여부는 확인되지 않음) → (주도성 VS 죄책감) / (근면성 VS 열등감) 대상자는 활발하며 골목대장 역할을 하며 주도성과 근면성을 충분히 가지고 있었을 것으로 추정되나, 진위여부가 확인되지 않았으나 성폭행 당한 사실을 말한 후 가장 믿고 있던 어머니로부터 무시를 당했으므로 큰 상실감과 죄책감을 느꼈을 것으로 생각됨.
청소년기(14~19세)	당시 친할머니가 뇌출혈로 쓰러져 부모님이 신경 많이 못 써줌. 친구관계는 원만했으며 성적은 중간정도였음. 고 1때 갑자기 5살 때 윗집 사람에게 성폭행 당하는 일 있었다는 등 이치에 안맞는 소리하여  OO병원 입원함. 이후 휴학하고 1년 있다 복학함. 그러나 친구관계는 원만했음. → (자아정체감 VS 정체감혼미) 대상자는 한창 학교를 다닐 시기에 부모님의 관심을 많이 받지 못하고, 휴학도 한 상태에서 정체감혼미를 느꼈을 것으로 보이나, 친구관계는 계속 원만했다는 것으로 보아 자아정체감이 어느정도 형성되었을 것으로 보임.
성인기(19세 이상)	고등학교 졸업 후 이모부가 전자부품조립 회사에 있어서 약 1년동안 일했음. 그 뒤에는 집에서 지내며 따로 일 안함. 동생들은 전부 대졸인데 자신만 고졸이라 딸이라 그런 것 아니냐며 서운해한적 있음. 이후 26세에 남편 소개받아 연애결혼. 아이 두명 낳고 비교적 잘 지냈으나 10년 전 시댁에서 과거력 알게 되어 강제적으로 이혼당하였음. → (친밀감 VS 고립감) 대상자가 고졸이라는 사실로 인해 부모님께 서운함을 느끼면서 고립감을 느꼈을 것이라고 보임. 연애결혼하여 아이 두명을 낮으면서 친밀감이 형성되었으나, 이내 시댁의 반대로 강제 이혼 당하면서 홀로 지내게 되어 고립감을 심하게 느꼈을 것으로 보임.

 

4. 신체사정

활력소견	체온 : 36.5℃	맥박 : 100회/분	혈압 : 110/70mmHg	호흡 : 20회/분
신장/체중	신장 : 153.6cm	체중 : 59.6kg
일반적 외모	보통 키, 보통 체격의 제 나이로 보이는 여자환자. 단발머리에 아이라인 문신하고 화장기 없는 얼굴로 위생상태는 전반적으로 양호해보임.
수면상태	입원 시 : 하루에 수면시간 3~4시간으로 불면을 겪고 있음. 현재 : 불면 호소하여 Cacepin 투여(입원시~현재), 낮잠을 시도때도 없이 자나 5분, 10분 정도 잠깐씩 자며, 푹 잤다고 함.
소화기계	입원 시 : 문제없음. 현재 : 식욕 왕성하여 밥을 다 먹고도 시도 때도 없이 간식을 허겁지겁 먹는 모습임, 변비로 인해 속이 더부룩하고 불편감 있음.
순환기계	문제없음.
호흡기계	문제없음.
신경계	문제없음.
비뇨기계	문제없음.
생식기계	문제없음.
의식상태	명료함.

 

5. 정신상태 사정

일반적 기술	외모	세수는 깨끗이 하는 듯 보이나 스킨, 로션 등이 없어 입주위가 하얗게 터있음. 머리카락은 기름기가 없이 푸석푸석하고 손질하지 못해 붕 떠있는 상태임. 침대에 엎드리거나 앉아서 성경책을 소리내어 읽기도 하고, 병실에서 나와 다른 환자들과 이야기를 나누기도 함.
	정신운동상태	불안해하는 모습 보이나 대체로 정상임.
	언어	느린 속도로 말투가 어눌하나 힘찬 목소리로 말씀하심.
	면담자에 대한 태도	입원 첫 날에는 아이컨택하지 못하며 면담에 방어적인 태도를 취하셨는데, 점차 질문하는 것에 잘 대답해 주시며, 궁금한 것이 있다며 질문하시기도 함.
기분 및 정서상태	기분	잘 웃다가도 감정조절이 안 되어 순간적으로 미간을 찌푸리고 짜증을 내는 모습 보임.
	정서표현	“내가 요리를 잘 한다고 소문이 났어요~”라고 하시며 웃으시다가도 “아우씨~ 그럼 뭐해 여기 와버렸는데.. 난 이제 어떻게 살아?”라며 짜증을 내시는 등 감정 조절을 못하는 듯 보임. 이야기를 나누며 정서적 지지를 한 후에는 안정된 모습 보임.
사고	사고과정	“머리가 자꾸 아파요. 그래서 성경책 보는거에요! 저 병원비 누가내요? 오늘 그것 때문에 계속 생각하느라~ 저 돈 많아요”라며 정신병적 증상으로 혼란스러워 보임.
	사고내용	“다 나를 욕해요.”라며 피해망상 있어보이며, “교회 식구들이 놀리고 해서 안 좋게 헤어지는 꿈을 꿨어요. 다시는 안 만날거에요”라며 현실과 꿈을 인지하지 못해 보임.
인지능력 및 기억	의식	명료함.
	지남력	“오늘 11일이죠? 점심 뭐나오지?(시간)”, “여기 XX대OO병원이잖아요~(장소)”, “학생간호사샘!(사람)”이라고 말하는 것으로 보아 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 모두 있음.
	주의집중력	대화를 나눌 때 계속해서 다른 주제로 이야기하시며, 활동요법 시 끝날 때까지 기다리지 못하고 돌아다니는 것으로 보아 주의집중력 떨어짐.
	기억	“아까 뭘 먹었는지도 기억이 안 나요..”라고 말씀하시는 것으로 보아 최근 기억은 뚜렷하지 않으나, “우리 올케는 사모님인데, 성악과 나왔어요. 동아예술대 성악과!”라고 말씀하시는 것으로 보아 과거 기억은 뚜렷하심.
판단력 및 병식	판단력	손상 없음.
	병식	“환청 들리는 건 조현병이잖아요, 스키조! 나는 스키조 그게 아니라 조울증이에요, 조! 울! 증! 내가 이걸 엄청나게 공부했어요”라고 말씀하시는 것으로 보아 병식 있음.

 

6. 가족사정

1) 가계도

 

2) 가족력 : 모(HTN, DM, r/o 정신질환)

 

7. 임상병리검사(검사내용 및 비정상치 결과를 중심으로 기록)

1) 임상화학검사
항목	정상치	7/5	단위	임상적의의
Albumin	4.2~5.0	4.0 ▼	g/dL	영양장애, 간 질환, 신증후군, 화상
Total Bilirubin	0.4~1.5	0.3 ▼	mg/dL	용혈성 빈혈
GGT	10~80	9 ▼	U/L	간 내의 합성기전 파괴
Amylase	35~110	133 ▲	U/L	마른 사람, 초기 만성췌장염, 간질환

2) CBC, BST, Urine, 혈액응고검사

유의한 이상 결과 없음.

 

8. 임상심리검사

- 시행하지 않음.

 

9. 의학적 진단명 : Bipolar affective disorder, current episode severe depression with psychotic symptoms

 

10. 치료적 활동

1) 20XX.07.07

- 오락요법 : 프로그램에 참여하시길 권유하였으나, 머리가 아프다며 쉬고 싶다고 거절하심. 그러나 요법이 끝난 후 과자를 먹으며 소감을 나누는 자리에는 참석하셨으며, 다른 회원들이 다가가면 방어적인 자세를 취하심. 과자는 맛있게 드시고 다시 병실로 들어가심.

2) 20XX.07.08

- 운동 : 점심을 먹고 난 후 병실에만 있지 말고 나와서 걷기도 하고 다른 환자들과 친해지기를 권유함. 동의하여 밖으로 나와 소파에 앉아계시다가 탁구를 치는 다른 환자들을 보고 복식을 하자며 자의적으로 탁구를 침. “교회에서 탁구 대회도 있었는데, 제가 꼴찌였어요, 꼴찌!”라며 웃기도 함. 10게임 정도 치고난 후 너무 어지럽다고 다시 소파에 앉아있다가 다시 병실로 들어가심.

3) 20XX.07.11

- 작은 연주회 : 연주자가 30분 정도 늦자 “연락해야 되는 거 아니에요? 아씨~ 왜 이렇게 늦는거야 진짜.”라며 짜증내는 모습 계속 관찰되나 “우리 조금 기다려봐요~ 목 풀고 있나봐요~”라며 정서적지지할 때 마다 이내 고개 끄덕이며 안정된 모습 보이며 감정조절 안됨. 연주자가 연주를 시작하자 연주 전에 나누어준 생과일주스를 단숨에 먹어치우며 집중함. 그러나 10분 정도 지나자 눈을 감고 조는 듯 보이고, 다리를 의자 밑으로 내렸다가 아빠다리를 했다가 부산스러운 모습 보임. 20분 정도 지나자 화장실을 왔다갔다하고, 옆에 소파에 앉는 등 집중 못하는 모습 보이다가 30분 정도 되자 병실에 들어가 쉬겠다고 하고 자리를 떠남.

4) 20XX.07.12

- 이완요법 : 시작할 때는 누워서 좀 따라하는 듯 보이다가 자기 시작함. 25분 뒤 깨어 본인이 잠을 잤다며 크게 웃음. 옆사람과 큰소리로 대화하다 물마시고 오겠다며 일어남. 다시 와 누워있다가 이내 화장실에 들어감. 켁켁대는 소리 들려 가보니 손을 씻고 있었고, 물어보니 “똥 마려운데 안나와서 배에 힘줘서 토하려고 했는데 토하지도 못했다.”고 함. 다시 돌아와 앉아있다가 끝난 후 함께 요가매트 마무리하고 병실로 들어감.

- 집단요법 : 성격검사 하다가 나와서 자기소개 시 “아, 나 바쁜데 이거 하라그래서... 마음이 좀 급해요”라고 짜증스러운 어투로 말함. 요구르트 단숨에 들이키고 하나 더 마심. 수필에 자신이 좋아하는 것 대입해서 쓰는 활동을 가장 빨리 끝내며 “아, 왜 이렇게 많아~ 진짜!”라며 투덜댐. PK가 “이거로 자신을 알아보려고 하는거에요~ 평소에는 이런 기회가 많지 않잖아요!”라고 하자 고개 끄덕이며 수긍함. 제일 먼저 발표하고 그 뒤로 다른 환자들 이야기 들어주며 호응함. 끝나고 병실 들어가 성격검사 다시 진행하다가 간식(과자) 얘기에 다시 나와 조금 먹고 들어감.

 

11. 대상자가 복용하고 있는 약물

약명	용량		작용	부작용	대상자가 복용하는 이유(증상)
(항경련제) Carmazepine Tab	7/5~12	200mg	조울병의 조증, 삼차신경통, 간질, 정신분열증의 흥분상태	시야몽롱, 오심, 구토, 진정, 어지러움, 피로, 언어장해, 운동실조	조울병의 조증상태
(항정신병제) Cacepin Tab	7/5~7/8	100mg	정신분열증의 치료, 양극성장애의 조증 및 우울증 치료	졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 기립성 저혈압, 소화불량	양극성장애의 조증 치료
	7/9	200mg
	7/10~12	300mg
(수면진정제) Ativan inj	4mg/A		마취전 투약, 검사 시 불안 및 긴장, 급성 불안, 급성 흥분 또는 급성 조증	졸음, 어지러움, 휘청거림, 이명, 불면, 심계항진, 보행실조증, 혈압저하, 근긴장저하 등	급성 조증에 복용하며, prn이나 투약하지 않음
(항정신병제) Peridol inj	5mg/A		정신분열증, 조증, 정신병적 장애의 증상, 투렛증후군, 구토, 딸꾹질	초조, 졸음, 어지러움, 두통, 불안, 우울, 환각, 흥분, 구갈	조증
(제산제) Mago Cap	500mg		위․십이지장 궤양, 위염, 위산과다 개선, 변비증 개선	설사, 고마그네슘펼증, 어지러움, 강한 졸음, 근력저하, 구강건조, 구토	항정신병제의 부작용 - 변비증
(변완화제) Duphalac easy syr	1ml		변비	과량 복용 시 복부 경련, 설사 및 전해질 손실	변비

 

 

 

 

간호진단

12. 간호과정 진행기록

간호진단 1	반복되는 자해와 관련된 자살위험성
간호진단 2	병적인 과다행동과 관련된 수면장애
간호진단 3	감정조절장애와 관련된 비효율적 대응
간호진단 4	타인에 대한 부정적 인식과 관련된 사회적 상호작용 장애
간호진단 5	반복된 부정적 인식과 관련된 만성적 자긍심 저하

 

건강문제  1		비효율적 대응
자료 수집	주관적 자료	“맨날 아침 10시부터 밤 10시까지 밥도 1끼만 먹고 일했어요. 진짜 너무 스트레스 받고 살았는데... 시간이 없어서 집 오면 씻고 자기 바빴어요.....” “(증상이) 괜찮아서 약 안 먹고 살았었는데... 이제 또 병원에 입원했으니 교회사람들을 어떻게 봐요.. 나는 여기서 나가면 갈데도 없어요..” “생각이 너무 많아요... 머리도 깨질 거 같고... 아~ 진짜 스트레스에요!!” “전 성격이 괄괄해서 스트레스 받으면 화내기만 화내고.. 집에서 핸드폰만 주구장창 하다가... 알죠? (여기 왜 들어왔는지)”
	객관적 자료	- 진단명 : Bipolar affective disorder - 병실에 쪼그리고 누워있거나, 성경을 읽으며 하루 12시간 이상을 침상에서 보내는 것을 관찰함. - 7월 11일 아침 V/S 측정 시 나오는 음악이 오래된 노래라 하고, 오후 간식신청 문제로 대화시 욱하는 모습을 보이는 등 하루에도 5번 이상 감정변화를 보임.
간호진단		감정조절로 인한 부적절한 스트레스 관리와 관련된 비효율적 대응
간호목표	단기 목표	대상자는 5일 이내에 자신의 스트레스원을 파악한다. 대상자는 5일 이내에 스트레스원에 대한 적절한 대응행동을 파악한다.
	장기 목표	대상자는 6주 이내에 스스로 적절한 대응행동을 찾아 스트레스원에 효율적으로 대응한다.
간호계획		1. 대상자의 스트레스 요인을 사정하기 위해 대상자와 rapport를 형성한다. 2. 방해받지 않는 시간에 대상자와 함께 하여, 자신의 감정을 표현하도록 격려하고 표현을 수용한다. 3. 대상자의 스트레스원을 파악하도록 한다. 4. 대상자의 대처를 방해하는 원인 혹은 가중시키는 요인을 확인하도록 한다. 5. 대상자가 스트레스를 다루는 방법을 사정한다. 6. 대응에 도움이 되는 지지체계를 파악하도록 하며, 사용하도록 격려한다. 7. 대상자의 의사결정과 활동 수행을 칭찬한다.
간호수행		1. 매일 대화를 통해 대상자와 이야기를 하고, 대상자의 질문에 성실하게 답변해주어 적절한 친밀감을 형성하였다. (→ 7/5~7/12) → 대상자의 일상 이야기 등에 관심을 가지며 접근하였으며, rapport 형성을 해가면서 점차 자세한 면담을 진행함. 2-1. 투약시간, 식사시간, 활동요법 등을 제외하고 방해받지 않는 시간에 대상자와 함께 하며, 대상자가 감정을 표현하도록 격려하였다. (→ 7/5~7/12) 2-2. 치료적 의사소통 기법을 사용하며 대상자의 감정표현을 수용하였으며, 주로 ‘경청’, ‘수용’, ‘침묵’, ‘개방형 질문하기’, ‘초점 맞추기’, ‘긍정적 피드백’을 통해 대상자가 한가지 주제에 대해 이야기하며 최대한 감정표현을 많이 할 수 있도록 격려하였다. (→ 7/5~7/12) 3. 대상자와 이야기를 자주 나누면서 최근에 있었거나 현재 진행중인 스트레스원을 생각해보고 말로 표현하도록 격려하였다. (→ 7/5~7/12) 4. 대상자가 스트레스를 받을 때, 대처를 방해하거나 가중시키는 요인을 말로 표현하도록 격려하였다. (→ 7/5~7/7) → 대상자는 “맨날 12시간씩 일하는데, 운동할 시간도 없고.. 노래 부를 시간도 없고.. 라고 말로 표현함. 5. 대상자가 평소 스트레스 관리법을 가지고 있었는지, 적절하게 잘 사용하였는지를 사정하였다. (→ 7/5~7/7) → 대상자는 “맨날 핸드폰으로 뭐 찾기만 하면서 잠도 못자고 그랬어요.. 스트레스를 관리하는 법이 아예 없었죠, 뭐”라고 말로 표현함. 6. 대상자가 스트레스 대응에 도움이 되는 지지체계가 무엇이 있는지 파악하도록 하고, 어떻게 사용할 수 있는지 함께 대화로 알아보았다. 병동 내 생활 중에 감정조절이 안될 시에는 간호사에게 말로 표현할 수 있도록 격려하였다. (→ 7/5~7/7) → 대상자는 “동생이 목산데... 올케랑도 친해요.. 엄마는 내가 여기 들어와있는지 모르는 상태고.. 나 여기 입원할 때도 동생이랑 같이 왔어요! 퇴원하면 동생 교회 다녀야겠어요.. 받아줄지는 모르겠지만..”, “아~ 간호사님께 말하면 돼요? 혼자 속썩지 말고 그래야겠다.”며 현재 자신의 사회적 지지체계를 파악함. → 스트레스원 발생 시 동생과는 통화(하루 한 통화 가능)로, 간호사와 간호학생과는 대화로 감정조절을 위한 방법을 알아보았음. 7. 대상자가 간호사나 간호학생에게 감정표현이나 스트레스원에 대한 고민을 말로 표현하였을 때 적절한 칭찬으로 긍정적 피드백을 하였다. (→ 7/8~7/12)
합리적 근거		1. 적절한 rapport를 형성하여 원활한 면담을 진행할 수 있으며, 대상자에게서 신뢰감을 얻을 수 있다. 2. 스트레스의 원인을 지각하는 것은 적절한 대응방법을 마련하기 위한 기초가 된다. 3. 적절한 치료적 의사소통 기법을 사용하며 면담을 진행하는 것은 환자가 편안한 상태에서 스스로에 대해 사정할 수 있도록 도와준다.
평가		1. 대상자는 스트레스원을 파악하며, “이혼하기 전에.. 내가 맏며느리거든요? 그래서 시부모 모시고 사는데, 일주일에 몇 번을 상차리고 치우고.. 진짜 맨날 스트레스 받고 살았죠..”, “그냥 여기서 나가면 지낼데도 없고 돈도 없는것도 스트레스에요..”, “아~ 저 언니가(옆 침대 환자) 얘기하면 머리아파. 진짜 너무 머리 아파..”, “남편이랑 재혼할까, 남친이랑 결혼할까 그것도 걱정이고, 재혼하고 나서 아이들 키우는 것도 다 제 몫이니까 그것도 문제에요..”라고 말하며 과거와 현재의 스트레스원을 말로 표현하였다. 2. 대상자는 간호학생이 찾아가서 대화를 나눌 때에만 스트레스원에 관해 이야기 하며 수동적인 모습을 보였으나, 치료적 의사소통 기법을 사용하여 감정표현과 스트레스원을 경청하고 수용하였고, “저한테 이렇게 표현해주시면서 감정해소 많이 되셨죠? 정말 잘하신 것 같아요!”라고 적절한 칭찬으로 긍정적 피드백을 하였다. 대상자도 “샘한테 이야기하니까 뭔가 좀 후련하고, 어떻게 해나가야 될지도 생각할 수 있어요. 또 이야기 해도 되죠?”라며 웃으며 긍정적인 반응을 보였다.

 

건강문제 2		만성적 자긍심 저하
자료 수집	주관적 자료	“나는... 여기 또 들어와서.. 내가 미친년인가봐요..” “사람들이 다 내 욕을해요.. 전 이제 아무도 없어요.. 누가 나같은 사람이랑 다시 연락을 하겠어요?” “들어올 때 마다 그런 생각을 해요.. 나는 진짜 어쩔 수 없나보다....” “저 어떻게해요... 저 때문에 망했어요....... 용서받지 못해요..” “복도나오니깐... 사람들이 저를 이상하게 보던데.....” “애들한테도 미안하고.... 애들이랑 같이 못사니깐... 그리고 엄마가 너무 창피하잖아요.. 이런 병이나 있고..”
	객관적 자료	- 진단명 : Bipolar affective disorder - 진단 받은 지 26년 정도 되었으며, 타원 수차례/서울 XX대병원 5차례 입원한 과거력 있음. - 5~6세 때 이웃에게 성폭행 당한 일 있었고 모친에게 말했으나 모친이 남부끄럽다며 무시하였음(사실 여부 확인되지 않음). - 10년 전 시댁에서 과거력 알게 되어 강제적으로 이혼 요구하여 이혼함. - 이혼 후 아이들과 떨어져 살게 되었으며, 아이들 이야기 할 때 눈물 보임. - 내원 2달 전 싸우고 식당 그만두게 되었으며, 퇴직금 한푼도 줄 수 없다 통보받음. - 내원 5일 전, 3일 전 총 2차례 자해시도함.
간호진단		반복된 부정적 인식과 관련된 만성적 자긍심 저하
간호목표	단기 목표	대상자는 3일 이내에 자긍심에 관련된 느낌을 말로 표현한다. 대상자는 5일 이내에 자신의 강점을 파악할 수 있다.
	장기 목표	대상자는 6주 이내에 자신에 대한 부정적 느낌이 감소됨을 말과 행동으로 나타낸다.
간호계획		1. 대상자에게 비판단적인 수용과 진정한 관심, 성실함으로 반응하며 경청한다. 2. 최소한 하루에 한 번 면담과 관찰을 통해 정신 상태를 사정한다. 3. 자살위험성을 사정한다. 4. 자신에 대한 느낌(과거와 현재)을 표현하도록 격려한다. 5. 부정적으로 인식된 사건들을 말로 표현하도록 격려한다. 6. 자신의 강점을 파악한 후 말로 표현하도록 한다. 7. 다른 사람들과 사회적 상호작용을 할 수 있도록 상황을 조정하고 격려한다. 8. 증진된 자긍심을 나타내는 말과 행동에 대한 긍정적 피드백을 제공한다.
간호수행		1. 대상자와 면담 시 치료적 의사소통 기법을 사용하며 대상자의 이야기를 수용하였으며, 주로 ‘경청’, ‘수용’, ‘침묵’, ‘개방형 질문하기’, ‘초점 맞추기’, ‘긍정적 피드백’을 통해 대상자가 한가지 주제에 대해 이야기하며 최대한 이야기를 많이 할 수 있도록 격려하였다. (→ 7/5~7/12) 2. 매일 최소한 한 번 이상 대화를 통해 대상자와 면담 및 관찰을 하여 정신 상태를 사정하였다. (→ 7/5~7/12) 3. 대상자의 자살위험성을 사정한다. (→ 7/5~7/8) → 대상자는 입원 당시 자살에 대한 생각이 있다고 하였으며, 주호소 중 자살충동이 있었고, 우울증에서 갑자기 조증으로 변화된 양상을 보임(7/5). → 강점을 찾아가면서 “여기 나가서 요리하면서 돈벌어야지. 딸들이랑도 맛있는거 사먹고.. 그죠? 죽으면 안되겠네”라고 이야기하며 자살위험성이 없어졌음을 말로 표현함. 4. 과거 및 현재의 자신에 대한 느낌을 말로 표현하도록 격려하였다. (→ 7/5~7/12) 5. 부정적으로 인식된 과거의 사건들을 말로 표현할 수 있도록 격려하였다. (→ 7/7~7/12) → 대상자는 부정적으로 인식된 과거의 사건들에 대해 “전 이 병이 생긴지 오래됐어요.. 약 안먹고 자꾸 기분 왔다갔다해서 병원도 많이 가고... 이게 뭐에요..”, “시댁에서 제가 병 있는 거 알고..... 막 뭐라고 하더라구요.. 그래서 남편이 시부모님 돌아가시면 다시 합치자고 이혼하자고 했어요.. 진짜 딱 죽고싶었어요” 등 사건이 발생될때마다 자긍심이 저하됨을 말로 표현하였다. 6. 자신의 강점을 파악할 수 있도록 면담 시 격려하였고, 긍정적인 피드백을 하였다. (→ 7/5~7/12) 7. 다른 사람들과 사회적 상호작용을 할 수 있도록 상황을 조정하고 격려하였으며, 타인과의 대화를 통해 자긍심을 향상시킬 수 있도록 하였다. (→ 7/5~7/12) → 대상자는 활동요법이나 병실에서 나와 다른 환자들과 이야기를 나누도록 상황을 조정하고 권유하자 처음에는 “그냥 쉴래요..”라고 거절하였으나(7/5~7/6), 점차 오락요법, 운동, 작은 연주회, 이완요법, 집단요법에 참여함(7/7~7/12). 8. 자신의 강점을 파악하면서 자긍심이 증진된 말을 하거나, 용모에 관심을 나타내는 개인위생 및 자가간호 행위를 수행할 때 긍정적 피드백을 하였다. (→ 7/7~7/12) → 대상자가 강점을 말로 표현하거나 개인 위생 및 자기간호 행위를 수행할 때 “와~ 요리 잘하는 사람 너무 멋져요! 손님들이 진짜 좋아했겠어요~”, “씻으시게요~? 이렇게 더운날에는 씻으면서 기분전환하시는 것도 좋죠! 잘 생각하셨어요” 등의 긍정적 피드백을 함.
합리적 근거		1. 적절한 rapport를 형성하여 원활한 면담을 진행할 수 있으며, 대상자에게서 신뢰감을 얻을 수 있다. 2. 다른 사람들과의 사회적 상호작용으로 자긍심을 향상시킬 수 있는 계기를 마련한다. 3. 적절한 치료적 의사소통 기법을 사용하며 면담을 진행하는 것은 환자가 편안한 상태에서 스스로에 대해 사정할 수 있도록 도와준다. 4. 긍정적인 피드백으로 자긍심을 향상시키며, 자신의 강점을 찾을 때 즐거움을 느낄 수 있도록 격려한다. 5. 용모에 관심을 나타내는 개인위생 및 자가간호 행위를 수행하는 것은 자긍심이 향상됨을 보여주는 행위이다.
평가		1. 대상자는 자신에 대해 “나는 미친년이에요..”, “이렇게 주위 사람들이 다 나를 욕하고, 이혼도 했는데... 너무 창피해요”라며 자긍심이 저하되었음을 말로 표현하였다. 2. 대상자는 “전 레스토랑에서 매니저랑 실장으로 일하면서 요리 잘한다고 소문났었어요! 까르보나라 맛있게 하고... 모든 걸 잘해요”, “아~ 여기 나가서 분식집이나 레스토랑 하나 차려서 돈벌면 되겠다, 그쵸?”, “어릴 때도 활발해서 친구들이 많았어요.”라며 강점을 말로 표현하고, 미래에 대해 긍정적 사고를 하였다.