조현병 케이스스터디 - 간호사정 및 간호진단 [정신간호학]

[ 간호사정 ]

1. 일반정보

․ 이름 : 이OO

․ 성별 : F ․ 생년월일 : -

․ 종교 : 기독교 ․ 직업: 주부

․ 학력 : 고졸 ․ 알러지 : 없음

․ 취미 : 책읽기 ․ 습관 : 술, 담배 하지 않음

․ 약물 : 정신신경용제 ․ 운동 : 걷기

 

 

2. 건강력

1) 입원시 일반적 상태

․ 체온 37.7° ․ 맥박 92 회/분 ․ 호흡 22 회/분

․ 혈압 100/60mmHg

2) 정신과적 병력

입원동기	SPR로 2015.8.10. 본원 D/C 후 약 4개월정도 약 복용 후 복용을 중단함. 최근 약 10일전부터 증상 악화되어 보호자 동의하에 입원함.
입원당시 주 증상	물건을 다 버리고 동생을 경찰에 신고하는 등 과대망상이 있으며 일주일간 잠을 자지 못하는 수면장애가 있음.
입원일부터 사정일까지의 병동생활	입원당시 식사 거부하는 모습 보였으나 현재는 병동생활에 적응하는 모습을 보임.
과거병력(입원력, 자살력, 타과 질병력 포함)	17-18세 횡설수설하고 혼잣말하며 대화가 안되고 자살기도 3차례 함. 이러한 문제로 국립서울병원에 한달정도 입원치료 받고 퇴원함. 작년 4-5월 입원치료 받은 이후 9월까지는 약 복용 유지되는 편이었으나 이후로 중단. 보호자인 여동생이 약을 챙겨주면 독약이라고 말하고 약을 거부함.
현재의 문제 증상 및 자살사고	<입원 당시> 1. delusion: : “동생은 담배를 피고 알콜중독자다“ “동생은 자기가 왕비라고 했고 과대망상이다” 2. sleep disturbance: 일주일간 잠을 자지 않음. <현재> 수면장애의 모습을 여전히 보이고 있으며, 여전히 동생을 괘씸하게 여기며 원망하는 모습을 보임.

 

3. 발달력

청소년기-성인기

어려서부터 말수가 적으며 조용하고 내성적임. 또래들과 잘 어울리지 않았으며, 친한 친구 한명도 없이 주로 혼자 지내고 학업에만 열중하는 편이었음. 학교 생활 때 성적 우수하고 월등한 편. 고등학교 졸업 무렵 공무원 시험에 합격했으나 발병시기와 맞물려 직장생활이 전무함. 현재 가정생활을 하면서 지내고 있음.

 

4. 신체사정

활력소견	․ 체온 36.7° ․ 맥박 102 회/분 ․ 호흡 22 회/분 ․ 혈압 120/89mmHg
체중	47kg
일반적 외모	마르고 작은 체격에 제 나이에 맞는 외모로 위생상태 양호하나 구강위생은 불량함.
수면상태	9시에 취침하여 새벽 2시-2시30분에 깨는 양상임.
소화기계	장애 없음.
순환기계	장애 없음.
호흡기계	Regular.
신경계	장애 없음.
비뇨기계	장애 없음.
생식기계	장애 없음.
의식상태	alert. 대화 시 질문에 대한 대답을 적절히 함

 

 

5. 정신상태 사정

일반적기술	외모	마르고 작은 체격에 제 나이에 맞는 외모로 위생상태 양호하나 구강위생은 불량함.
	정신운동상태	정상적인 걸음걸이와 보행을 하시며, 틱 등의 다른 문제 없으심.
	언어	속도는 느리시고, 목소리의 톤은 낮으시며, 차분하고 부드러운 말투임.
	면담자에 대한 태도	호의적이며, 자신의 이야기를 들어주는 것을 좋아하심.
기분 및 정서상태	기분	아침에는 말이 없으시며, 피곤해하심. 오후시간에는 걷기도 하시며 활동하시고 기분 좋아보이심.
	정서표현	자신의 의견을 잘 말씀하시고, 동생에 대한 불쾌함을 표현하는 등 정서표현을 잘 하심.
사고	사고내용	동생이 자신에게 수를 쓴다고 생각하시는 망상이 있으심.
인지능력 및 기억	의식	명료함.
	지남력	시간, 장소, 사람 및 상황에 대한 지남력이 있음.
	주의집중력	집중하여 책을 읽는 모습을 보임.
	기억	문제없음.
판단력 및 병식	판단력	impaired
	병식	전혀없음.

 

6. 가족사정

[그림1 가계도]

 

(2) 가족력: 없음.

7. 임상병리검사

일반혈액학검사 2016/04/09
검사명	결과	정상치	단위	비정상소견
RBC	3.66	4.2 - 5.4	10^12/L	-
Hb	11.7	12 - 16	g/dl	▼
Hct	35.2	37 - 47	%	▼
MCV : mean corpuscular volume	96.1	80 - 94	fl	▲
MCHC : mean corpuscular Hb concentration	31.9	32 - 36	g/dl	▼
MPV : mean platelet volume	8.3	7.4 - 10.4	fl	-
Lymphocyte	32	13 - 44	%	-
Monocyte	7.1	4 - 9	%	-

 

 

8. 임상심리검사

1) 다면적 검사: r/o SPR psychoticstat

2) HAM-A: 공포3점(심함), 불면증과 불안2점(중증도)

 

 

9. 의학적 진단명 : Schizophrenia

 

 

10. 대상자가 복용하고 있는 약물

약품명	Magnesium oxide
용량 및 경로	1. 위.십이지장궤양, 위염, 위산과다 : 1일 0.5-1g을 수회분할 경구투여 2. 변비증 : 1일 2g을 1-2회 분할 경구투여
효능	1. 위.십이지장궤양, 위염, 위산과다의 제산작용 및 증상의 개선 2. 변비증
부작용	고마그네슘혈증, 때때로 설사, 현기증, 구강건조, 구토, 숨막힘 등

약품명	neurozapine
용량 및 경로	1. 정신분열병: 초기 권장 용량은 올란자핀으로서 1일 1회 5∼10 mg이다. 2. 양극성장애 1형과 관련된 조증 및 혼재삽화의 치료: 초기 용량으로 단독 요법 시에는 이 약으로서 1일 1회 15 mg을, 리튬 또는 발프로산의 보조요법 시에는 1일 1회 10 mg을 투여한다.
효능	1. 정신분열병 2. 양극성장애 - 양극성장애 1형과 관련된 조증 및 혼재삽화의 치료 - 올란자핀 투여로 조증삽화에 반응을 보인 환자들에 있어서 양극성 장애의 재 발방지 - 양극성장애 I형과 관련된 우울삽화의 급성 치료
부작용	진정, 체중 증가, 식욕 증가, 총 빌리루빈 감소, 구갈 등

약품명	Depakine-CR
용량 및 경로	양극성 장애: 용량은 의사에 의해 개인에 따라 정해져야 하고 이에 대한 점검이 이루어져야 한다.
효능	1. 간질과 간질에 뒤따르는 성격, 행동장애의 예방과 치료 2. 양극성 장애와 관련된 조증의 치료
부작용	간효소증가, 불안, 환각, 기면, 기억 장애 등

약품명	ATV
용량 및 경로	성인 : 로라제팜으로서 1일 1 ∼ 4 mg을 2 ∼ 3회 분할 경구투여한다. 신경증 및 정신신체장애의 경우 1일 10 mg까지 투여할 수 있다. 증상에 따라 적절히 증감한다.
효능	1. 신경증에서의 불안·긴장·우울 2. 정신신체장애(자율신경실조증, 심장신경증)에서의 불안·긴장·우울 3. 마취전 투약
부작용	혈압저하, 변비, 간기능이상, 구갈, 식욕부진 등

 

[ 간호과정 및 간호진단]

11. 간호과정 진행기록

주관적 자료		“매일 새벽 2시-2시 반에 깨요. 집에서도 원래 그랬어요” “일어나면 그냥 가만히 누워있어요. 낮에도 피곤해서 멍때리고 있었어요” “약을 바꿔도 잠이 안와요. 용량 더 늘릴까봐 잘잔다고 말했어요”
객관적 자료		- 진단명: Schizophrenia - 입원당시 일주일간 잠을 자지 않음. - 약물 neurozapine, Depakine-CR, ATV를 투약중임. - 새벽 Rounding때 자는척을 함. (코를 곰)
간호진단		#1. 병적인 활동과 관련된 수면장애
목표	단기	1. 대상자는 일주일내에 수면 시 중간에 깨지 않는다. 2. 대상자는 일주일내에 수면 시 편안하게 푹 잤다고 말한다.
	장기	대상자는 퇴원시까지 정상적인 수면양상을 나타낸다.
계획 & 중재		1. 대상자의 수면 양상과 수면장애 요인을 사정한다. - 대상자 사정 결과 9시에 잠이들며 수면시간 5시간이고 새벽2시-2시반에 잘 깨신다. 한번 깨고 난 후에는 쉽게 잠들지 못하며 가만히 누워계신다고 하셨다. 2. 주간활동을 적극적으로 참여할 수 있도록 하여 활동시간을 늘린다. - 낮잠을 금하지만 적절한 휴식을 취하게 하며, 걷거나 요법 등의 활동을 권장한다. 3. 잠들기 전 일상적 수면 보조방법과 이완요법을 제공한다. - 잠들기 전 따뜻한 물에 족욕, 따뜻한 물 등을 권하였다. - 심상유도법, 점진적 근육 이완법, 명상법 등 집중을 잘 할 수 있도록 교육하였다. 4. 필요시 처방된 약물을 투여한다. - ATU 지속적으로 투여중이다. 5. 병실환경을 관리한다. - 낙상에 주의 하며, 환경의 위험요소를 파악하고 되도록 늦게까지 TV를 틀지 않도록 교육하고 취침시 커튼을 닫고 불빛을 조절하도록 한다.
평가		<단기목표> 1. 대상자는 일주일내에 수면 시 중간에 깨지 않는다. : 대상자는 여전히 수면 시 2시-2시반정도에 깨셔서 잘 주무시지 못한다. 2. 대상자는 일주일내에 수면 시 편안하게 푹 잤다고 말한다. : 잘 주무셨냐고 여쭈어보면 잘 주무신다고 대답하시지만 수면의 중요성에 대한 교육과 지속적인 관찰이 필요할 것으로 보인다. <장기목표> 1. 대상자는 퇴원시까지 정상적인 수면양상을 나타낸다. : 장기목표임으로 아직 이루지 못했지만 계속적인 지지가 필요하다.

 

주관적 자료		“집에 해야 할 일이 쌓여있어요. 동생은 하나도 할 줄 몰라요. 담배도 피고 알콜 중독자에요. 동생같지 않아요. 지금 제 카드를 오빠나 동생이 가져갔는데 수를 쓰고 있는 것 같아요” “동생이랑 아까 통화했는데 말같지도 않은 말을해서 그냥 끊었어요 아직도 괘씸해요” “동생 몸 전체 2/3가 검은색으로 변했어요” “약을 안먹어도 대변을 잘 보는데 약 효능도 안가르쳐주고 지금 이상하게 굴러가고 있어요.”
객관적 자료		- 진단명: Schizophrenia - 2015년 입원당시 동생이 음식에 독을 넣었다고 주장 - 동생을 경찰에 신고함 - 동생과 면담시 동생의 머리를 잡아당김 - 입원 이유를 부적절하게 표현
간호진단		#2. 망상적 사고와 관련된 사고과정장애
목표	단기	대상자는 2주이내에 왜곡된 사고를 인식한다.
	장기	대상자는 퇴원시까지 정상적인 사고를 한다.
계획 & 중재		1. 신뢰관계를 형성하여 심리적인 지지를 해준다. - 지지적 교육적 상담을 하여 대상자와 함께 있으며 대상자가 느끼는 감정을 표현하도록 하였다. 대상자는 처음에 남사스럽다며 본인의 이야기를 해주시지 않았지만 속풀이가 필요하시다며 투여중인 약과 동생에 관한 이야기를 해주셨다. 2. 증상관리 및 투약관리 중요성에 대해 설명한다. - 약을 꾸준히 드시는 것이 중요함을 설명해드리고 임의로 약을 중단하지 않도록 교육하였다. 3. 활동에 참여하도록 격려한다. - 집단치료, 인지재활치료, 미술치료 등 다양한 활동에 참여하도록 격려하였지만 참여하지 않으셨다.
평가		<단기목표> 대상자는 2주이내에 왜곡된 사고를 인식한다. : 대상자는 여전히 동생에 대해 부정적이고 의심을 하고있지만 약은 잘 드시고 계신다. <장기목표> 대상자는 퇴원시까지 정상적인 사고를 한다. : 장기목표임으로 아직 이루지 못했지만 계속적인 지지가 필요하다.