정맥주입의 목적
-Fluid와 electrolyte의 유지 및 교정
-Hemodynamic status의 유지 및 교정
-Nurtitional balance의 유지 및 교정
-약물 전달 통로
-채혈
-심혈관계 압력 층정의 경로
정맥주입과 관련된 해부 및 생리
(1) 혈관의 구조와 기능
1) 동맥 : 밝은 붉은색의 혈액이 흐르며 맥박 존재
구조
- 내막 : 내피세포의 부드러운 층으로 구성된 탄력있는 안쪽 층
- 중막 : 근육의 탄력 조직으로 구성
혈관의 압력을 견디고 수축을 예방하는 강한 층
혈관을 수축/이완 시키는 신경 섬유가 있음
- 외막 : 성긴 결합조직을 구성되어 보호역할을 하는 두꺼운 바깥쪽 층
기능 - 산화된 혈액을 심장으로 부터 신체 각 부위로 전달
2) 정맥
구조
- 내막 : 탄력 내피층, 내피의 반달주름이 판막을 형성
정맥 천자로 인한 손상 시 세포와 혈소판이 혈관벽에 유착되어 혈전을 형성
- 중막 : 근육의 탄력 조직으로 구성된 중간층
동맥처럼 강하지 않고 정맥압에 따라 수축/이완
혈관을 수축/이완 시키는 신경 섬유 분포
- 외막 : 성긴 결합조직으로 구성
혈관을 보호하는 바깥 층으로 동맥만큼 두껍지 않음
기능 - 비산화된 혈액을 신체 각 조직으로부터 심장으로 이동
(2) 정맥주입과 관련된 통증
감각 수용기(sensory receptors)통해 통증 전달
- fast pain : 0.1초 내에 느낌
skin puncture, cut, 전기적인 shock과 관련
- slow pain : 몇 초~ 몇분 소요
정맥요법의 합병증으로 인한 조직 손상과 관련됨.
인접한 손가락 정맥이 모여서 3개의 중수 정맥으로 결합손가락의 바깥부분을 따라 흐름
치료를 위해 가장 나중에 사용하는 부위
단기간 치료 시 선택하고, 자극적이고 고장성 약물 주입시 합병증 발생 가능성이 높음.
출처 : http://tweetboard.me/venous-anatomy-of-hand/venous-anatomy-of-hand-superficial-veins-and-forearm/
2) 중수 정맥 (Metacarpal vein)
손등부위 정맥
정맥치료에 잘 사용되는 부위이며 치료초기에 사용
손목부위에 카테터 tip이 위치하지 않도록 고려하며 삽입
작은 혈관과 움직임으로 인한 합병증 발생 가능성이 높음
노인의 경우 부적절한 조직과 얇은 피부 때문에 경우에 따라 금기
3) 요측 피정맥 (Cephalic vein)
중수 정맥이 모여 형성하는 가장 큰 정맥
전완의 요골부위를 따라 올라감
수혈 치료를 위한 최상의 정맥
카테터 고정을 위한 자연적인 부목 역할을 제공
4) 척측 피정맥(Basilic vein)
상지 혈관 중 가장 굵고 곧은 혈관
전완의 등쪽 정맥 그물망의 척골 부위에서 시작
척골을 따라 위쪽으로 올라감
팔꿈치를 구부리거나 팔을 꺾으면 잘보임.
* 특히, 성인 남자인 경우 더욱 잘보이는 혈관.
5) 전완정맥 (Antecubital vein)
median, cephalic vein, median basilic vein 위치
응급상황이나 단기 사용을 위해 사용
혈액 채취를 위한 부위
상완동맥과 상완신경총이 지나가므로 카테타 삽입시 주의가 필요
PICC삽입 시 사용하는 부위
지방세포가 많아 부종을 쉽게 발견하기 어려움
움직임이 많은 굴절부위로 반드시 지지대가 필요한 부위
6) 전완 정중피정맥(Median antebrachial vein)
손바닥에 있는 정맥총에서 유래하여 전완 앞부분의 척골면을 따라 상행 크기와 보이는 정도는 다양함.
7) 외경정맥 (External jugular vein)
굵고 응급상황 시 쉽게 접근 가능
목의움직임으로 합병증 발생 위험이 높음
폐쇄적인 드레싱을 유지하기 어려움
혈관이 구불거리며 신경과 가깝게 인접. - 삽입시 위험성 존재
출처: https://www.earthslab.com/anatomy/external-jugular-vein/
8) 소아에서 사용되는 혈관
Superficial temporal vein,Frontal veins,Posterior Auricular vein : 장점은 두피에 혈관이 두드러져 있어 혈관 찾기에 용이함. (18개월 미만 아동), 정맥천자의 위험성이 다른혈관에 낮음,
고위험약물이나 항암제 사용 불가능함.
보호자에게 정확한 설명이 필요함
아동의 움직임이나 땀에 의해 합병증 위험성 높음.
* 두피 정맥을 찾을 때에는 꼭 맥박을 확인해야함. 정맥과 동맥의 색 구분이 어려움.
Great saphaneous vein, Lesser saphenous vein, Dorsal venous arch (1세 이전 보행하기 이전)
접근이 용이함.
일반적인 정맥주입간호
(1) 정맥주입 전 사정
대상자 상태
연령
진단
혈관상태
삽입부위의 피부상태
정맥주입요법에 대한 과거력
정맥주입요법의 유형과 기간
정맥 주입기구와 관련된 합병증 가능성
(2) 정맥주입기구 선정
1) 말초정맥관 선택 상황
- 치료기간이 1주일 이내인 경우
- 말초혈관을 이용할 수 있는 경우
- 정맥주입으로 인한 합병증 발생 가능성이 낮은 경우
* 이 경우 외에는 중심정맥관 삽입을 고려해 볼 수 있음.
2) 카테터 선택시 고려사항
- 카테티의 재질 : teflon/polyurethane
- gauge 와 길이
* 약물에 따라서 고위험약물이라던지 합병증 발생 가능성이 높은 약물에 같은 경우 가장 작은 gauge
즉 24G 카테터를 쓰는 것이 고려됨.
- 정맥주입기간
- 환자의 병력과 치료계획
- 환자 정맥의 크기와 상태
- 주입할 약물이나 수액의 특성
- 환자의 나이와 활동정도
- 환자의 선호도
3) Medical tape - 종이/ 실크/ Hypafix / Newplus / Tegaderm / IV 3000 (TSM dressing)
4) 주액 준비 - 용액과 용기의 확인
주사부위보다 80cm 위에 위치 시킴
5) 수액세트 - 수액 용기에 맞는 수액세트 사용
bottle / bag용
noninfusion/ infusion용
(3) 정맥주사 절차
1) 환자 준비
- 환자 확인
- 정맥주사의 목적과 절차 설명
- 편안한 자세 확고
* Vasovagla reaction : 주사에 대한 공포나 불안, 심한 통증 놀람, 외상으로 인한 혈관 미주신경 반응
증상: 일시적인 어지러움, 가슴 답답함, 호흡곤란, 심박출량 감소, 말초정맥 팽창, 서맥, 의식상실 초래
대처법 : 환자를 침대에 눕히고 안정유도시 회복
2) 혈관확보 : 치료에 적합하고 합병증 위험이 적은 부위 선택
* 혈관선택 시 고려사항
- 굵고 곧으며 쉽게 보이는 혈관
- 촉지 시 부드러운 탄력이 느껴지느 혈관
- 말단부에서 중심부로 혈관이동
- 혈관의 경화여부 확인
- 주입 될 약물의 특성에 따른 혈관 선택
- 주입 기간 연장에 따른 혈관 확보 부위 교대
- 환자의 나이, 진단, 과거 수술력 / 치료력, 정맥요법 병력
- 환자의 Clotting disorders
* 피해야할 정맥주사 부위
정맥관 삽입 시 굴곡부위
촉진 시 통증이 있는 부위
멍, 침윤, 정맥염이 발생한 부위
경화되고 딱딱해진 정맥부위
억제대가 사용되는 부위
정맥류 부위 : 순환 부전이 있는 부위
하지 정맥 : 소아에선 가능하나, 성인에서는 사용하지 않고 있음.
손목 안쪽 부위 - nerve damage 예방
유방 절제술을 받은 쪽의 상지
투석환자의 A-V shunt or fistula가 있는 사지
질병이나 이전 수술한 부위의 심한 흉터자리
마비가 온 사지
Superior vena cava syndrome 환자의 경우 상지 정맥
3) 혈관의 확장
- Tourniauet 의 사용
카테터를 삽입하려는 부위의 10~15cm 위
동맥혈의 흐름이 차단되지 않는 정도
최대 약 1~2분간 만 적용
주의 : 피부긴장도 저하, 응고장애 시 출혈 야기
손상받기 쉬운 정맥이나 팽창된 정맥에는 사용하지 않음
- 주먹 쥐었다 폈다 하기
- 혈관 가볍게 두드리기
- 정맥확보 할 사지를심장보다 낮게 위치
- heat application : 10~20분간
4) 삽입 부위 준비
고려사항 - 피부소독제
환자의 특성 (피부통합성, 알러지, 통증, 민감성, 피부 반응 등)
삽입 부위 소독 시행
적절한 antimicrobial agent : 건조시간 고려
- 2% tincture of iodine
- 10% povidone - iodine
- alchohol
- chlorhexidine (2% CHG)
* 소독제 사용방법
- 적어도 30초 이상 소독부위를 문지름
- 마지막 소독 솜이 개끗할 때까지 시행
- 안쪽에서 바깥 쪽으로 원을 그리며 소독
- 성인의 경우 소독 범위가 직경 5~7.5cm 정도 되도록 함.
- 소독부위는 자연건조시킴 : 적어도 2분 이상
- 소독 후 삽입부위를 다시 만지지않도록함.
- povidone iodine 사용 시 알코올과 함께 사용하지 않음
- 소독제에 알러지가 있는 경우 적어도 흐르는 물로 30초 이상 마찰을 이용하여 삽입부위를 닦음
- skin hair가 많은 경우 : 면도하지 않고 깍음
- 피부가 심하게 오염된 경우 : 물과 비누를 가지고 세척 후 소독제 사용
5) 삽입부위 간호
* 정맥관 고정
- 투명드레싱 transparent semipermeable membrane(TSM), 멸균테이프, 봉합, 상업용 고정기구, 멸균 외과용 스트립 등 사용
- 멸균테이프는 카테터 hub에 사용, 삽입부위에 직접 적용하면 안됨
- 관절부위 고정 시 고정 기구를 사용 : arm board, splinter
- 관절고정 기구 사용 시 순환장애, 피부손상, 신경손사을 예방 주기적으로 고정기구를 풀어서 관찰.
정맥주입 관련 합병증 간호
합병증의 영향
- 재원기간 및 치료 기간의 연장
- 간호 책임의 증가
- 환자에게 고통을 줄 수 있음
- 환자가 다른 의학적 문제에 노출될 위험성 발생
- 치료와 관련된 비용의 증가
Local compilcations
Ecchymosis/Hematoma
Sighs & symptoms
피부색의 변화 / 부종
Contributing factor
- 미숙한 전문가에 의한 정맥천자
- 정맥천자 시 약한 혈관의 사용
- 약한 피부에 tourniquet 적용
- 정맥에 여러번 삽입을 시도한 경우
- 잘 보이지 않거나 만져지지 않는 혈관에 정맥천자 시도
- 혈관관련 질환이나 멍이 쉽게 드는 환자에게 정맥천자 시도
- 스테로이드나 항응고제 사용 시
Interventions
Ecchymosis
- 카테터 제거 및 가벼운 압력 드레싱 적용
- 심한 압박 드레싱은 적용하지 않음
- 보통 1~2주 내에 사라짐
Hematoma
- 즉각적으로 카테터를 제거, 그 부위에 직접 압력 가함
- 출혈이 멈출때 가지 혈종이 발생된 사지를 올려줌
- 혈종이 커지는 것을 막기 위해 얼음을 대줌
- 혈종 부위 및 그 사지의 circulatory, neurological, motor 기능 모니터
Infiltration
Signs & symptoms
- 삽입부위 피부가 팽팽하짐
- 창백하고 차가워짐
- 침윤 부위의 압박감 및 불편함.
* 침윤 발생 여부는 양손을 비교하는게 용이함.
* 소아의 경우 플라스카 제거 시 표피가 함께 탈락하는 경우가 있으므로 주의해야함.
High risk group
- Hemodynamic problem
- Heart failure
- toxic condition
- kidney dysfunction
- Hypothermia
- Vascular insufficiency
- Muscular weakness / Extremity paralysis
Interventions
- 즉각적으로 카테터를 제거하고 그 부위에 멸균 드레싱 적용
- 온찜질 적용 : 등장액 침윤
- 냉찜질 적용 : 고장액 또는 pH가 높은 수액 (한번에 5~10분동안 4~6시간동안 지속)
- 침윤된 사지를 상승
Phlebitis
Signs & symptoms
통증 또는 압통
발적 또는 홍반 (혈관을 따라 발적이 관찰됨)
온감이 가진 염증성 부종
*Visual Infusion Phlebitis (V.I.P) Scale를 통해 정맥염 정도를 판단할 수 있음.
1) Chemical phlebitis
Contributing factor
- Solution pH
- Solution osmolality
- Infusion rate
- 부적절하게 혼합된 / 희석된 약물
- Particulate matter(입자가 굵은 약물에 의해서)
2) Mechanical phlebitis
Contributing factor
- 카테터 위치
- 카테터 크기
- 카테터 고정
- 카테터 삽입 시술자
3) Bacterial phlebitis
Contributing factor
- 부적절한 손위생
- 카테터 삽입 부위 또는 주입 기구 준비시의 무균술의 부족
- 사용 전 손상된 도구의 점검 오류
- 미숙한 정맥천자 기술
- 부적절한 카테터 고정
4) Post infusion phlebitis
Contributing factor
- 카테터 사입 기술
- 환자상태
- 삽입된 수액이나 약물의 종류, 적합성, pH
- 비효과적인 filtration
- 카테터의 길이, 굵기 및 재질
- 카테터 유지기간
Interventions
- 카테터를 제거함
- 감염이 의심된다면 카테터 배양검사를 시행
- 카테터 관련 감염을 결정하기 위한 혈액 배양검사를 고려함
- 카테터 반대 쪽 사지에 재 확보함
- 온습찜질을 시행
Thrombosis
Signs & symptoms
- 주입 속도 감소
- 사지와 주변조직의 부종
- 발적을 동반한 압통
- 사지 혈액 순환의 손상 발생 가능
Contributing factor
- 미숙자 시술자에 의한 정맥천자
- 여러 차례의 정맥천자 시도
- 정맥 내강에 비해 더 큰 굵기의 카테터 사용
- 혈액 순환이 좋지 않은 경우
- 부적합한 약물이나 수액의 투여
- High pH 또는 Tonicity를 가진 약물이나 수액의 투여
- 비효과적인 filtration
- Thrombohenic 카테터의 사용
Interventions
- 주입을 즉시 중단함
- 가능하다면 반대쪽 사지에 정맥주사를 재 확보함
- 냉찜질 시행
- 의사에게 알림
- 외과적 시술이 필요한지 결정하기 위해 모니터함
- 혈액순환장애와 조직손상이 발생되는지 사지를 자주 관찰됨
- potential pulmonary embolus나 septicemia의 증상을 모니터함.
Occluded Peripheral Catheter
Signs & symptoms
- 부정확한 주입 속도
- 수액 주입의 중단 및 flushing 시 저항이 느껴짐.
Contributing factor
- 수액 용기가 완전히 비었을 때
- 자세에 따른 카테터 위치 변화
- 약물 투여, 카테터를 통한 혈액 채취, 간헐적 기구 사용시 flushing 용액의 부적절한 투여
- 침전을 형성하는 부적절한 약물이나 수액의 투여
- 카테터가 꼬이거나 수액 세트가 꺽인 경우
Interventions
- Embolus가 혈액 순환에 밀려들어 갈 수 있으므로 막힌 카테터를 flushing하지 않음
- 카테터를 제거하고 상태를 관찰함
- 건조, 멸균 드레싱을 적용
- 정맥요법을 계속 시행한다면 다른 혈관에 정맥주사 확보.
Local infection
Signs & symptoms
- 카테터 입구의 통증, 부종, 염증
- 주위 조직의 색이 변하거나 화농성 분비물이 보일 수 있음.
- 카테터가 삽입되어 있는 동안 또는 제거 된 후에 발생 할 수 있음.
Contributing factor
- 카테터 삽입, 유지, 제거 시 무균술이 지켜지지 않은 경우
- 정맥관리 지침에 의한 드레싱이나 카테터 간호가 이루어지지 않은 경우
- 오염된 도구의 사용
- 부적절한 손 위생
- 정맥 드레싱 부위를 환자가 만져 발생되는 주사 부위의 오염
- 부적절한 부위의 정맥주사 삽입 및 고정.
Interventions
- 카테터를 제거하고 감염의 원인을 밝히기 위해 균배양을 실시
- 의사에게 알리고 처방에 따라 항생연고를 도포하고 멸균 드레싱을 교환함.
- 필요 시 항생제 요법 또는 경우에 따라 외과적 처치 필요
- 감염이 치유 될 때가지 감염부위 모니터함.
Arterial / Venous spasm
Signs & symptoms
- 카테터 삽입 부위 위쪽에 무감각, 쥐가 나는 느낌, 통증
- 통증은 조직 손상이 발생될 때까지 느끼지 못할 수 있음.
- 국소적인 창백함을 동반한 맥박의 감소.
Contributing factor
- 차가운 약물이나 수액의 투여
- 자극적인 약물이나 수액의 투여
- 부주의한 동맥천자
Interventions
- 동맥의 경우 즉시 카테터 제거 및 대략 5분/ 지혈도리 때까지 압박을 가하고 멸균드레싱 시행.
- 정맥의 경우 주입을 중단하지 않고 원인을 규명하여 적절한 치료 시행
자극적인 약물이나 수액 투여가 원인 인 경우 주입속도를 줄이거나 약물을 좀 더 희석시킴
혈관 확장 및 혈액 공급을 늘리기 위해 온찜질을 카테터 삽입 부위 위쪽에 시행
1% lidocaine 0.25ml를 통증 완화를 위해 의사 처방에 따라 사용할 수 있음
Nerve damage
- Radial and median nerves 에서 발생
Signs & symptoms
- electric shock-type sensation
- mottled and cold hand and forearm
- hypersensitivity to temperature changes
- excessive nail and hair growth
- inability to lift heavy objects
Interventions
- remove the needle immediately
- landmarking techniques 사용
Landmarking techniques
일혈 예방 및 관리
Extravasation(일혈)의 정의
- 혈관에서 주변조직으로 발포제가 새어가는 것
- 일혈에 대한 손상(Extravasation injury)은 약물을 주입하는 동안 정맥주변 조직으로 약물이 새어나가 발생
Extravasation(일혈)의 위험요인
- 주입관련 요인
정맥주사 주입시 저항감이 느껴질 때
Cannula로 혈액 역류가 잘 되지 않는 경우
Metal needle, large-gauge catheter를 사용한 경우
IV catheter가 부적절하게 고정된 경우
IV catheter 삽입 부위가 부적절한 경우
- 환자관련 요인
혈관의 상태가 좋지 않은 환자
만성질환을 가진 환자
혈액 순환이 손상된 환자
신생아,소아, 노인환자
의사소통을 할 수 없는 환자
항 응고제 같은 약물을 복용하는 환자
비만
Multiple intravenous cannulation 또는 venipuncture를 경험한 환자
-약물관련 요인
삼투압(Osmolarity) : 600mOsml 이상
pH : 5 이하, 9 이상
Vasoconstriction drugs : 조직의 혈관을 수축시킴으로써 혈관 손상
Cellular toxicity
Radiologic contrast agents
*Drug with high osmolarity
* 혈장 osmolarity 290 mOsml (+- 50이 등장성 용액 : 그러나 항생제가 믹스 될 경우 삼투압이 높아질수있음.)
* 조직으로 침투 되었을때 조직손상위험성이 매우 높음.
*Drug with high or low pH
*Vasoconstriction drugs
- Dopamine
- Dobutamine
- Epinephrine
- Norepinephrine
- Metaraminol bitartrate(Aramine)
- Phenylephrine
- Vasopressin
* Cellular toxicity
발포제 (vesicant) :
조직에 누출되었을 때 치명적이고, 심각한 조직 손상을 초래하는 물질.
-DNA binding type
Anthracyclines (dactinomycin, daunorubicin, doxorubicin, epirubicin, mitomycin)
: 손상이 범위가 넓고, 침투적.
-Non DNA binding type
Plant alkaloids (vincristine, vinblastrine, vindesine)
: 일혈된 부분에만 국소적
Extravasation(일혈)의 임상적 증상 및 실례
임상증상
1. 작열감
: 타는 느낌, 지르는 듯한 아픔, 통증
: 통증이 심하므로 즉각적인 중재가 필요함.
2. 발적, 부종, 종창, 경결, 정맥의 변색, 부종동반, 조직 괴사 및 궤양
3. 혈액 역류 안됨(No blood return)
4. 정맥 주입 시 저항이 느껴짐.
발생 후 대처법과 예방
- 약물 투여 도중 일혈이 발행했다면 즉시 약물 주입을 중단한다.
- 일혈키트를 준비한다
- 멸균 장갑을 낀다
- 5ml 주사기를 이용하여 가능한 한 주입된 약물을 제거한다. 압력이 가해지지 않도록 천천히 약물을 흡인하고 3-5ml의 혈액을 더 뽑아낸다.
- 약물을 흡인 후 삽입된 카테터를 제거한다
- 만약 물집이 발생했다면 1ml 주사기로 흡인하고 매번 새 주사기로 흡인하도록 한다.
- 일혈 부위는 압박하지 않도록 한다.
- 해독제 (Antidote)를 시작한다.
- 일혈 부위에 온찜질 또는 냉찜질을 적용한다
* 냉찜질 : 15~20분간, 하루 4~5회 ,1~2일
alkylating, antibiotic vesicants
* 온찜질 : 20~30분간, 하루 4~5회, 1~2일
Vinca alkaloids
-일혈 부위를 펜으로 표시하고 팔을 올려 안정시킨 후 24시간 동안 관찰한다. (발생 12시간까지 1시간 마다 그 후에는 4시간 마다)
- 일혈 기록지에 기록한다.
- 환자와 가족에게 일혈 상황을 설명하고 정보를 제공한다.
- 72시간 이내에 성형 외과 협의 진료를 의뢰한다.
일혈 예방
주입과 관련된 예방
* 피해야 할 혈관
- 손의 뒤쪽
- 손목과 손가락
- 이전에 손상이 있었던 부위
- trauma(화상이나 수술) 입은 부위
- 순환이 잘 되지 않는 부위
- 멍든부위
- 발적이나 부종이 있는 부위
- 작고 가는 정맥
- 지지조직이 적은 부위
- 딱딱하게 경화된 혈관
- 하지 혈관
* 말초정맥 주사에 적합한 혈관
- 중수정맥 (Metacarpal vein)
손등에 위치
첫 수액 주입 시 이곳부터 사용
- 요측피정맥 (Cephalic vein)
전완 외측의 굵은 혈관
수혈에 가장 좋은 혈관
- 척측피정맥 (Basilic vein)
내측에 위치한 혈관
수혈에 적합
- 가장 적은 gauge의 cannula 사용한다.
- 약물 주입 전 caanula의 patency 확인한다.
- Vesicant 주입 전, 적절한 간격을 두고 blood return 확인한다.
- 주입 부위를 관찰할 수 있는 드레싱을 적용하여 cannula를 안정적으로 적절히 고정한다.
- 말초정맥은 24시간 이내로 유지한다.
- 약물 주입 후 N/S, 5D/W를 flushing 해준다.
- 중심정맥관을 이용하도록 한다.
중심정맥관 이용시
- 주입 전 혈액 역류를 확인하여 카테터가 정맥에 위치하는지 확인한다.
- 생리식염수를 관류하여 국소적으로 불편한 느낌이나 부종이 있는지 확인 후 약물을 주입한다.
- 주입 후에는 반드시 생리식염수로 카테터를 관류시킨다.
- 일혈이 의심되는 어떤 일이 일어난다면 주입을 중단한다.
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