급성통증 : Acute pain [간호진단에 따른 케이스스터디]

간호진단 중 급성통증 간호진단에 따른 케이스 스터디 모음입니다. 

학생 때 작성 하던거라 참고만 하시면 감사하겠습니다. 

급성통증 간호진단, 간호중재 및 이론적근거 보기

(1) 급성 통증 간호진단 : 간호중재 및 이론적 근거 [간호진단] - 송데이미

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- None
	객관적 자료 (Objective Data)	- 수술 :Stereotactic H/R Rt (5/25) - 수술 후 Face pain rating scale : 4점 (POD #4) - CRP : 6.320 - Rt femoral HD cath 삽입 (5/31) - Rt femoral HD cath 재삽입(6/1)
간호진단(Nursing Diagnosis)		침습적처치와 관련된 급성통증
기대되는 결과(Expected Outcome)		- 대상자는 입원하는 기간동안 통증을 호소하지 않을 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 대상자를 통증을 매시간 사정한다. - 통증강도, 양상, 빈도, 지속기간을 사정한다. ② 대상자에게 처방된 진통제를 투여한다. ③ Surgifix를 통해 통증이 있는 수술부위를 지지한다. ④ 대상자게 조용하고 편안한 환경을 제공한다.	① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가할 수 있다. ② 통증은 약물적 중재가 가장 효과적이며, 특히 급성 통증의 관리는 약물중재에 초점을 둔다, ③ 통증이 있는 경우, 지지적 요법을 통해 통증을 완화한다 ④ 조용하고 편안한 환경을 제공해 줌으로써 휴식을 도모해 불안을 경감하고 통증을 감소시킨다
간호평가(Evaluation)		- 대상자는 POD#4 OP site의 dressing 시 OP site 발적 및 부종 (-). ‘ - 대상자는 OP site통증을 호소하였지만(5/29) 진통제(약물적요법)와 지지적 요법으로 인해 통증이 FACE 0점으로 경감 (6/2)
비고

 

주관적 자료	“수술한데가 아파. 우리해” “진통제 좀 줘” “아파서 운동이랑 기침을 못하겠어”
객관적 자료	① 진단명: Advanced gastric cancer ② 수술명: Total gastrectomy ③ 통증사정기록지 (측정도구: NRS, 측정부위: OP site) ④ 배꼽부위 쪽 OP site가 덜 아물어 벌어져있는 것이 관찰됨. ⑤ 투약상황: prn처방 있음 ⑥ V/S
간호 진단	급성통증: OP site
	진단의 영문명: Acute Pain 정의: 실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그런 종류의 손상의 용어로 표현되는 것으로부터 초래되는 불유쾌한 감각이나 감정의 경험으로서, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 나타나며, 6개월 미만의 기간으로 끝이 예상되는 통증유형
간호 목적 & 목표	목적: 대상자는 통증을 경험하지 않을 것이다.
	단기목표 ∙ 대상자는 2시간 이내에 NRS 10점 통증 척도가 4점 이하로 내려 갈 것이다. ∙ 대상자는 2일 이내에 수술부위의 통증에 대해 “참을만 해요.”라고 말할 것이다.
간호 계획	① 대상자를 사정한다. - 대상자의 통증강도, 양상, 빈도, 지속기 간을 duty마다 사정한다. - Dressing교환 시 OP site가 잘 아물고 있는지를 사정한다. ② 처방에 따라 진통제를 투약하고 통증 에 대한 약물의 효과를 사정한다. - NRS척도 6점 이상 시 Hana pethidine 투여, 4점 이상 시 Tridol을 투여한다. ③ 기침을 할 때 베개로 지지하고 할 수 있 도록 교육한다. ④ 조용하고 편안한 환경을 제공해준다.	이론적 근거
		① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가할 수 있다. ② 통증은 약물적 중재가 가장 효과적이며, 특히 급성 통증의 관리는 약물중재에 초점을 둔다, ③ 복부를 베개로 지지하고 기침을 하면 복압을 감소시켜 통증을 완화시킬 수 있다. ④ 조용하고 편안한 환경을 제공해 줌으로써 휴식 을 도모해 불안을 경감하고 통증을 감소시킨 다.
수행	① 매 duty마다 대상자의 통증강도, 양상, 빈도, 지속기간을 사정하였다. Dressing교환 시 OP site가 잘 아물고 있는지를 사정하였다. ② Tridol 50mg을 IVS로 투여(AM9:50, PM8:20)하고 통증에 대한 약물의 효과를 사정하였다. (“진통제 맞고 나니까 좀 괜찮아”) ④ 기침을 할 때 베개로 지지하고 할 수 있도록 교육하였다.
평가	아침에 OP site통증을 호소하고 나서 진통제를 투여한 뒤 통증을 호소하지 않다가, 저녁시간에 다시 통증을 호소하여 진통제를 투약하였다. 다음 날 부터는 OP site의 통증이 약간 있으나 진통제를 투약할 정도는 아니라고 하였으며 OP site는 잘 아물고 있었다.

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	“수술 부위가 너무 아파.” “진통제 좀 주세요.”
	객관적 자료 (Objective Data)	- NRS 통증 검사 결과 : 6점 (11/21) - Creatinine 1.14 (11/21) - Total gastrectomy (11/21)
간호진단(Nursing Diagnosis)		침습적 시술(위절제술)과 관련된 급성통증
기대되는 결과(Expected Outcome)		장기목표 - 간호대상자는 입원하는 기간동안 통증을 호소하지 않을 것이다. - 간호대상자는 퇴원시 스스로 수술부위 통증을 조절하는 방법을 설명할 수 있을 것이다. 단기목표 - 간호대상자는 2시간 이내에 NRS 통증 척도가 3점 이하로 떨어질 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 대상자를 매시간 사정한다. - 대상자의 통증강도, 양상, 빈도, 지속기간을 duty마다 사정한다. - Dressing교환 시 OP site가 잘 아물고 있는지를 사정한다. ② 처방에 따라 진통제를 투약하고 통증에 대한 약물의 효과를 사정한다. ③ 명상, 음악치료 등 비 약물적인 치료방법을 사용하여 통증이 수반되는 경우 통증을 경감시킨다 ④ 복대를 통해 통증이 있는 수술부위를 지지한다.	① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가할 수 있다. ② 통증은 약물적 중재가 가장 효과적이며, 특히 급성 통증의 관리는 약물중재에 초점을 둔다, ③ 비 약물치료로 환자가 통증에 대한 민감도를 줄일 수 있다 ④ 통증이 있는 경우, 지지적 요법을 통해 통증을 완화한다
간호평가(Evaluation)		- 상기 간호대상자는 OP site통증을 호소하ㅕㅆ지만 진통제를 투여 후 통증이 NRS 3점으로 경감 - 상기간호 대상자는 3일 이후에는 OP site의 통증이 약간 있으나 진통제를 투약할 정도는 아니라고 말하였으며, OP site는 잘 아물고 있었다. ‘ - 상기간호대상자 11/29 POD #8 NRS 3점, Creatinine 0.44 및 불편하지만 일상생활에 지장이 없다고 말함. - 상기 간호대상자 회복이 빨라 증상이 많이 호전되어 퇴원을 계획중이다.
비고		상기환자 11/29 POD #8 NRS 3점 및 불편하지만 일상생활에 지장이 없다고 말함., 11/30 POD #9 퇴원함

간호진단 1 : 수술부위와 관련된 급성 통증
간호사정	․주관적자료: "수술부위가 욱신거리면서 아파요“ - 환자 ․객관적자료: 전신마취 하에 Subtotal laparoscopic hysterectomy 시행함 NRS 7점의 쑤시는 듯한 하복부 통증 호소함 10/6 수술 후 V/S 3P 150/80-80-20-36.7
간호목표	․장기목표: 대상자가 통증을 호소하지 않는다. ․단기목표: 대상자 스스로 통증이 감소되었음을 표현한다.
간호계획 및 이론적 근거	① V/S을 주기적으로 check 한다. 이론적 근거 : 활력징후가 정상범위를 벗어난다면 다른 어떤 원인에 의해 통증이 유발됨을 예측할 수 있으며, 환자의 안위 변화를 파악할 수 있다. ② 통증의 부위와 양상을 사정한고, 통증의 원인에 대해 설명해준다. 이론적 근거: 통증 완화법을 찾는 과정에서 간호사가 안내하고 지지해 줄 수 있는 정도는 간호사가 환자의 통증경험을 얼마나 이해하는가의 깊이와 폭에 따라 달라지기 때문이다. 또한 정확하지 않은 지식은 통증을 가중시킨다. 따라서 통증의 원인을 설명함으로써 통증을 잘 견뎌낼 수 있다. ③ 통증을 말로 표현할 수 있도록 정서적 지지를 해주고, 통증을 경감시킬 수 있는 이완요법 및 호흡법을 권장하고, 교육한다. 이론적 근거: 코로 깊게 숨을 들이마시고 입으로 천천히 내쉬는 호흡법은 환자가 통증에 대한 생각을 떨쳐내고, 안정을 되찾는 데에 도움을 준다. ④ OP site를 check 한다. 이론적 근거 : 수술부위가 감염이 된다면 발적과 부종 등의 염증반응과 관련된 증상으로 대상자가 통증을 호소할 수 있다. ⑤ PCA 사용법을 교육하고, 활용하도록 격려한다. 이론적 근거: 통증이 있을 때마다 정맥이나 경막 외강으로 설치된 통증자가조절장치를 통해 환자가 스스로 진통제를 투여하는 방법이다. 통증이 있으면 진통제를 요구하게 되고 통증이 감소되면 진통제 요구가 사라지는 음성 되먹임 기전(negative feedback loop)에 기초를 둔다. 정맥 투여 방법과 경막외강 투여 방법을 주로 사용하며 보통 산모에서 분만 시 진통을 위해 많이 사용되며 흉부외과 수술에서 개흉술을 하는 경우와 같이 수술 후 심한 통증을 호소할 때 사용된다. ⑥ 펜타닐, 케토신 등 처방된 진통제를 투여한다. 이론적 근거 : 질병 또는 그 밖의 상해로 인한 통증 및 아픔을 느끼지 못하도록 하는 약이다. 사람이나 동물이 신경을 통해서 아픔을 느끼기 때문에 신경의 기능을 마비시켜 아픈 부위에서의 전기적 신호를 차단해 뇌가 아픔을 인지하지 못하도록 한다.
간호 수행	10/6 ① V/S을 주기적으로 check하여 대상자의 안위 변화가 있는지 살펴보았다. ② 천천히 몸을 일으키고, 점진적으로 활동 범위를 늘려갈 수 있도록 조기이상을 격려함 ③ 통증 사정 하고 (NRS 5점) 필요시 진통제 투여 가능함을 설명함. ④ 심호흡을 천천히 깊게하는 이완요법과 통증에만 집중하지 않고 관심을 돌리도록 노력할 것을 교육했다 ⑤ PCA fuction 확인하고, 통증이 많이 있을 때 누르는데, 15분에 한 번씩 가능하며, 많이 들어가면 오심, 구토 어지럼증이 있을 수 있음을 설명함 ⑥ 펜타닐, 케토신 등 처방된 진통제를 투여하였다.
간호평가	1. 10/8 06:00 퇴원 전 v/s 사정시 120/70-62-20-37로 정상범위를 벗어나지 않았고, 간호 수행 후 환자가 스스로 이완요법을 시행하며, 통증이 경감되었다고 이야기하였으므로 ‘대상자 스스로 통증이 감소되었음을 표현한다’는 단기목표가 달성되었다. 2. 10/8 06:00 퇴원 전 환자가 안정되고 밝은 표정으로 통증이 경감되었다고 이야기 하였으며, 통증 사정시 NRS 0점을 유지하고 있으므로 ‘대상자가 퇴원시까지 통증을 호소하지 않는다’는 장기목표가 달성되었다.

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- 통증 때문에 지푸린 얼굴로 늦은 기상을 자주한다고 함. -현재의 건강문제 중 통증과 배변, 배뇨를 가장 중요한 문제로 인식
	객관적 자료 (Objective Data)	- 배꼽 주변으로 띠를 두른듯한 통증이 1~10등급 중 5정도의 강도로 하루 평균12시간 정도 아프며 허리에 힘이 가해질 때 심해지고 심한 통증시에는 식사 못함
간호진단(Nursing Diagnosis)		침습적 시술과 관련된 급성통증
기대되는 결과(Expected Outcome)		1. 대상자는 퇴원 전까지 NRS 5에서 0으로 통증이 사라진다. 2. 대상자는 복부통증 호소 없이 편안한 모습으로 휴식한다. 3. 대상자는 통증감소를 위한 방법을 설명할 수 있다. .
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		<진단적 계획> 1. 통증에 대한 포괄적인 사정을 수행한다. 1-1. NRS를 이용하여 환자의 통증형태를 규명하였다.(통증 부위, 강도 포함한 특성, 지속시간) 1-2. 통증에 대한 환자의 반응을 평가하였다. 2. 2시간마다 대상자의 V/S을 측정한다. 3. 대상자의 언어적·비언어적 행위를 수시로 사정한다.(발한, 자세, 얼굴표정 등) <치료적 계획> 4. 처방에 의해 적절한 진통제를 투여한다. 5. 처방을 통한 약물 투여 간호중재 후 통증의 변화와 진통제의 효과를 확인한다. 6. 편안한 체위를 취하게 한다. 7. 통증으로 인한 불안감소를 위한 간호중재를 한다. 7-1. 통증으로 인한 대상자의 불안을 감소시키기 위해 통증의 원인과 치료의 추후과정에 대해 적절한 정보를 제공하였다. <교육적 계획> 8. 대상자가 지속적으로 통증을 경험 할 경우 즉시 의료진에게 알리도록 교육한다. 9. 대상자와 보호자에게 통증완화 방법에 대해 교육한다 9-1. 대상자와 보호자에게 통증 발생 시 대처방법을 교육하였다. 자세(기침, 심호흡 시 베개로 배를 지지하며 시행) PCA 정의 & 사용법 이완요법	1. 통증에 대한 포괄적인 사정을 통해 통증의 양상, 형태를 규명하므로써 효과적인 중재를 할수 있다. 2. 적절한 체위와 진통제를 통해 통증을 효율적으로 중재할 수 있다. 3. 환자와 부모 교육을 통해 스스로 통증을 효과적으로 중재 할 수 있다.
간호평가(Evaluation)		통증형태를 규명하고 처방에 의한 진통제 투여, 안위간호와 정보제공, 통증에 관한 교육을 실시한 결과 대상자는 NRS 통증점수가 5에서 1로 감소하였다. 대상자는 통증호소가 줄었으며 편안한 모습으로 Bed Rest 유지 중이다 .대상자가 통증감소를 위한 방법을 설명할 수 있다.

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	“수술 부위가 욱신거리면서 아파요”
	객관적 자료 (Objective Data)	- 전신마취 하에 STAGING OP 시행함 - 복부통증으로 인해 NRS 6점의 쑤시는 듯한 하복부 통증 호소함(4/28) - 수술 후 V/S 15:00 150/80-80-20-37.3 (4/28) - PCA를 자주 누르는 모습이 관찰됨.
간호진단(Nursing Diagnosis)		Acute pain R/T surgery
기대되는 결과(Expected Outcome)		간호 목표 - 간호대상자는 입원하는 기간동안 통증을 호소하지 않을 것이다. - 간호대상자는 퇴원 시 스스로 수술부위 통증을 조절하는 방법을 설명할 수 있을 것이다. - 간호대상자는 NRS 통증 척도가 3점 이하로 떨어질 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		① 대상자 통증을 사정한다. - 대상자의 통증강도, 양상, 빈도, 지속기간을 duty마다 사정한다. ② 대상자에게 PCA사용법을 교육한다. ③ 대상자 처방에 따라 진통제를 투약하고 통증에 대한 약물의 효과를 사정한다. ④ 대상자에게 복대를 통해 통증이 있는 수술부위를 지지한다. 대상자의 통증감소를 위한 간호활동에 대상자의 가족을 참여시키고 교육한다.	① 사정은 간호중재의 가장 우선순위이다. 사정을 통해 간호중재가 효과적이었는지를 평가할 수 있다. 올바른 PCA 사용법을 교육함으로써 필요시 진통제를 스스로 투여가능하다. ② 통증은 약물적 중재가 가장 효과적이며, 특히 급성 통증의 관리는 약물중재에 초점을 둔다, ④ 통증이 있는 경우, 지지적 요법을 통해 통증을 완화한다 가족의 지지체계는 대상자의 통증을 완화시킬수 있다.
간호평가(Evaluation)		- 상기 간호대상자는 POD #3 NRS :3점 - 상기간호 대상자는 OP site의 통증이 약간 있으나 진통제를 투약할 정도는 아니라고 말하였으며, OP site는 잘 아물고 있었다. - 상기 간호대상자 POD #4 회복이 빨라 통증이 많이 호전되어 조기이상함
비고

 

Date	Sign and Symptom (Subjective and Objective Data)	Nursing Diagnosis	Nursing Goal	Nursing Interventions		Implementation	Evaluation
				Nursing Interventions	Scientific Rationale
6/2	∎Subjective Data "수술한 곳이랑 관 끼운 데가 너무 아파요.“ ∎Objective Data NRS 4점 6/2 CABG Y-composite graft Chest tube - both pleural spaces (W/S) -pericardial/mediastina l(N/D)	Acute pain r/t invasive procedures (CABG, chest tube insertion) 침습적 처치와 관련된 급성 통증	대상자는 통증이 조절됨을 표현하고 충분한 휴식을 취할 것이다.	1. 통증의 정도를 사정한다. (NRS 척도 사용) 2. 처방된 마약성/비마약성진통제를 투여한다. Tivare 1mg 1V+ N/S 100mL(3ml/hr IV) Synerjet 3T #3 PO 3. 주기적으로 V/S 측정한다. (BP/pulse) 4. 처방된 PCA 적용한다. 5. 충분히 휴식을 취할 수 있도록 최대한 조용한 분위기를 만들어준다. 6. 통증은 조절될 수 있음을 말로서 지지하고 심리적안정을 도모한다.	1) pain-scale을 이용하여 객관적인 통증 사정을 할 수 있다. 2) 대상자의 상태에 따른 투여는 통증을 효과적으로 조절할 수 있게 해준다. 3) 통증에 따른 V/S 변화를 주의 깊게 관찰한다. 5) 환경적 중재 역시 통증완화에 중요한 부분이다. 6) 스스로 통증조절을 할 수 있다는 자신감과 자가효용성은 통증 조절에 중요한 역할을 한다.	1. 통증의 정도를 사정했다. (NRS 2-3점) 2. 처방된 진통제를 투여했다. Tivare 1mg 1V+ N/S 100mL(3ml/hr IV) Synerjet 3T #3 PO 3. V/S를 1시간간격으로 체크했다. (118/78(ABP)-74-23-37.0) 4. 처방된 PCA 적용하고 사용법을 설명했다. 5. 통증은 조절될 수 있음을 말로서 지지하고 심리적안정을 도모했다.	통증조절은 진통제 투여를 통해서 조절하였고 pain scale은 2점으로 낮아졌다. 또한 처음보다 많이 편안해 졌다고 말로 표현하였다. 그러나 SICU 내부환경상 조용한 환경적 중재에 어려움이 있어서 보안이 필요하다.

일시	자료	간호진단	간호목표	간호계획		간호중재	간호평가
				Nursing Interventions	Scientific Rationale
5/23	∎Subjective Data - "아이가 많이 아파하는 것 같아요" ∎Objective Data •전신마취 하에 :PDA device closure 시행함. (5/23) • V/S - PR : 172(회/min), RR: 32(회/min) , BP: 127/70(mmHg) • 상기환아 수술 후 지속적으로 울음을 터트리며 보채는 모습이 관찰됨. •통증사정 FACE : 6점 (5/23)	수술과 관련된 급성통증 Acute pain r/t surgery	간호목표: 환아는 입원기간내 통증이 감소될 것이다. 기대되는 결과: 환아는 통증사정 정도가 FACE 6에서 2로 감소될것이다.	1. 환아의 통증을 주기적으로 사정한다. - 환아의 통증강도, 양상, 빈도, 지속기간을 사정한다. 2. 환아에게 처방된 진통제를 투여한다. 3. 환아에게 수술부위에 압박요법을 적용하여 수술부위를 지지한다. 4. 환아에게 조용하고 편안한 환경을 제공한다.	1) 사정은 간호중재의 가장 우선순위이며 사정을 통해 효율적인 중재를 계획 할수 있다. 2) 통증은 약물적 중재가 가장 효과적이며, 특히 급성 통증의 관리는 약물중재에 초점을 둔다, 3) 통증이 있는 경우 지지적 요법은 통증완화에 도움을 준다. 4)조용하고 편안한 환경을 제공해 줌으로써 휴식을 도모해 불안을 경감하고 통증을 감소시킨다.	1. 환아의 통증을 주기적으로 사정하였다 (RN) 5/23 11: 58 6점 15: 08 4점 23: 10 2점 2. 환아에게 진통제를 투여하였다. 3 환아에게 sand bag을 적용함으로써 수술부위를 지지하였다. (SN) 4. 환아에게 엄마와 함께 있도록 해줌으로써 조용하고 편안한 환경을 제공해주었다. (SN)	환아의 통증은 수술직후부터 duty마다 사정이 이루어졌고 처음에는 FACE척도 6점이었지만 시간이 지날수록 2점으로 소되었다. 진통제는 처방이 되지않았고 sand bag을 통한 수술부위 지지와 환아에게 엄마와 함께 있도록 함으로써 정서적 지지와 편안한 환경을 제공해주엇다.