낙상 위험성 : Risk for falls [간호진단에 따른 케이스스터디]

낙상 위험성(Risk for falls)  간호진단 

현재 낙상위험성 간호진단은 NANDA(2021~2023)으로 개정되면서 

- 성인 낙상의 위험(Risk for adult falls)

- 아동 낙상의 위험(Risk for child falls)

나눠진 상태입니다. 아래의 케이스스터디는 개정되기 전 낙상위험성 간호진단이니 참고 부탁드립니다. 

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	-NOPE
	객관적 자료 (Objective Data)	• 낙상고위험군 16점 high • 생후 12개월 남아 •전신마취 하에 :PDA device closure 시행함. • 보호자 엄마 혼자 간호를 하므로써 자주 업고 이동하는 모습이 관찰됨.
간호진단(Nursing Diagnosis)		낙상위험성 Risk for falls risk factor : Post operative recovery peorid
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표: 환아는 입원하는 기간동안 낙상이 발생하지 않을것이다. 기대되는 결과: 환아는 입원하는 기간내에 낙상이 발생하지 않으며 보호자는 환아에 낙상 예방 방법에 대해 1가지 이상 말할수 있을 것이고 실천할 것이다.
간호계획 (Planning)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1.환아의 낙상위험도를 사정한다. . 2.환아 보호자에게 낙상 예방교육을 실시한다 - 입원즉시 주위환경에 대한 오리엔테이션과 낙상의 위험성에 대해 설명함 - 항상 침대 side rail을 올려줄 것을 권고함 - 이동하지 않을 때에는 침대 휠체어의 바퀴를 고정하도록 교육함 - 간호사 호출기 사용방법에 대해 교육함	1) 낙상 위험도를 사정하므로써 효율적인 중재를 계획할수 있다. 2) 낙상예방교육은 환아의 낙상위험를 낮추는데 도움을 준다.
간호중재(Implementation)		1. 환아의 낙상위험도를 사정했다 .(RN) -16점 2. 환아 보호자에게 낙상 예방 교육을 실시하였다 (RN) 3. 환아 보호자는 환아 혼자 놔두지 않고 필요시 도움을 요청 하였다. - 보호자가 돌아올때까지 환아를 돌봄 (SN)
간호평가(Evaluation)		.환아는 입원기간동안 낙상이 일어나지 않았고 보호자는 낙상에 대해 경각심을 갖고 예방활동에 적극적으로 참여하는 것을 볼수 있었다. 가까운거리에도 환아를 휠체어에 태워서 안전벨트까지 한다 음 이동하는 모습을 볼수 있었다.
비고

 

간호진단(Nursing Diagnosis)		낙상위험성 Risk for falls
간호계획 (Planning)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 낙상 위험도 사정: Tinetti Balance and Gait Evaluation, Berg Balance Scale, Morse Fall Scale, Hendrich II Fall Risk Model 등의 낙상 위험 사정 도구를 사용하여 환자의 낙상 위험성을 평가합니다. 2. 환자의 개인의 낙상 위험 요인 파악: 환자 개인의 위험 요인을 파악합니다. 이에는 연령, 성별, 건강 상태, 기능적 상태, 인지 기능 등 포함 3. 낙상 위험 요인을 바탕으로 환자에게 적합한 간호중재를 수립한다 - 보행 보조기 사용 권장 - 낙상 예방 안전한 환경 조성:  바닥이 미끄럽지 않도록 유지, 침실이나 화장실 등 환자가 많이 이용하는 곳에는 미끄럼방지 매트 설치 - 환자 모니터링: 환자의 상태를 지속적으로 감시하고, 필요한 경우에는 보조를 제공합니다.  - 약물 관리: 낙상 위험성을 높이는 약물을 관리하고, 필요한 경우 의료진과 협력하여 약물 조정을 시도합니다. - 근력강화 운동: 환자의 근력을 강화하기 위해 근력강화 운동을 권장합니다. 4. 환자 및 보호자에게 낙상예방 교육을 실시하고 낙상예방 프로그램을 수립한다.  5. 간호중재 실행 및 평가: 수립된 간호중재를 실행하고, 환자의 상태 변화를 감시하여 계속적으로 평가하고 수정한다.	1. 낙상위험도 사정도구들을 사용하여 낙상 위험성을 객관적으로 평가하고, 이를 바탕으로 환자의 개별적인 낙상 위험성을 파악하여 간호사정을 할 수 있습니다. 이를 통해 환자에게 맞는 간호중재를 제공하고, 낙상 예방에 효과적인 방법을 적용할 수 있습니다. 2. . 병원에 입원한 노인은 노화 과정에서 오는 낙상위험요인 외에도 신체 기동성이나 인지기능에 영향을 줄 수 있는 약물 복용이나 치료 등으로 인해 낙상위험요인에 더 많이 노출 되어 있다(Kuschel BM 등, 2014, National Patient Safety Agency). 3. - 약물관리 : 환자가 복용하는 약물 중 진통제, 수면제, 항부정맥제, 혈관확장제, 근이완제를 사용한 환자가 사용하지 않은 환자에 비해 2.35배 낙상이 더 많이 발생 하는 것으로 나타났다(최은주 등, 2017). - 근력강화 운동 :  Grabiner (2013)와 Hirase et al. (2014)의 연구에서 운동 프로그램이 균형, 보행, 근력을 개선하여 노인의 낙상 위험을 감소시킬 수 있다는 것이 입증 됐다. 4. 최근 낙상은 신체적 위험요인과 환경적인 위험요인을 분석해볼 때 예측과 예방이 가능한 건강문제로 인식되고 있다. 낙상예방간호 권고지침에 따르면 병실환경 관리 및 운동, 복용 약물 검토, 직원, 환자, 가족의 낙상예방간호 교육, 낙상 후 원인분석 등의 다양한 낙상예방간호 프로그램이 낙상을 감소하는 것으로 보고되고 있다.( Association of Ontario. Prevention of fall and fall injuries in the older adult. Best Practice Guidelines(Revised)) 5.낙상예방 간호중재와 관련하여 아래의 항목에 대한 평가를 시행하고 간호기록지에 기록하도록 한다(Gray-Micelli, 2008).

* 낙상 위험도 사정 도구 

• Tinetti Balance and Gait Evaluation: 이 도구는 Tinetti가 제안한 낙상 위험 평가 도구로서, 균형과 보행 능력을 평가하여 낙상 위험성을 예측합니다.
• Berg Balance Scale: 이 도구는 Berg가 개발한 낙상 위험 평가 도구로서, 14개 항목을 사용하여 균형과 보행 능력을 평가합니다.
• Morse Fall Scale: 이 도구는 Morse가 개발한 낙상 위험 평가 도구로서, 6개 항목을 사용하여 낙상 위험성을 예측합니다.
• Hendrich II Fall Risk Model: 이 도구는 Hendrich가 개발한 낙상 위험 평가 도구로서, 8개 항목을 사용하여 낙상 위험성을 예측합니다.

낙상예방간호 실무지침서 및 요약본에 따른 간호중재 

.- 낙상예방 간호중재

① 환자간호 환경에서의 외적 위험요인을 정기적으로 사정하고 위험요인을 제거하도록 한다.

이론적 근거 : 환자 낙상의 78%는 예견된 생리적 낙상으로(Morse, 2009) 우연히 일어나는 불의의 사고가 아니라 예측과 예방할 수 있는 건강 문제로 인식되고 있다(Morse, 2002). 또한 낙상위험 선별도구의 정확성에 관계없이, 낙상을 효과적으로 예측하고 예방하기 위해 환자상태와 병원환경의 변화에 따라 주기적으로 검토되어야 한다(Wen-Hsuan Hou et el., 2016).

② 낙상 고위험군으로 분류된 환자에 대해서는 낙상 고위험군임을 알릴 수 있는 낙상 위험표지판을 환자의 차트, 환자, 병실, 침상에 을 부착하고 환자와 보호자에게 낙상예방 교육을 시행한다. 필요시 침상 난간덮개를 활용할 수도 있다.

③ 호출기(call light)를 환자의 손이 닿는 범위 내에 쉽게 이용할 수 있는 위치에 배치한다.

④ 실뇨와 실변이 있는 환자의 경우 환자의 필요에 따라 혹은 매 2시간마다 규칙적으로 배뇨, 배변상태를 확인하고 적절한 간호를 제공한다.

이론적근거 : 야뇨, 긴급뇨 및 빈뇨와 같은 배뇨장애 환자에서 그렇지 않은 환자보다 낙상할 확률이 2.695배(95% CI:1.107-6.795, p=. 030) 낙상할 확률이 높았고(김은경 등, 2008), 김윤숙과 최스미(2013)의 연구에서는 배뇨장애의 경우 통계적으로 유의하지는 않았으나, 배뇨장애가 있을수록 낙상할 경향이 높은 것으로 나타났다(p=. 082). 

⑤ 빈뇨가 있을 경우 이동식변기(commodo)를 사용할 수 있도록 한다.

이론적 근거 : 입원 노인환자의 낙상사고를 조사한 연구 결과에 의 하면 낙상사고는 주로 밤 시간에 특히 병실에서 화장실 가려고 침대에서 내려오다 낙상이 많이 발 생하는 것으로 나타났다( Kang YO, Song RY, 2015)

⑥ 크기가 잘 맞고, 바닥이 미끄럽지 않은 신발이나 슬리퍼를 신도록 조치한다.

⑦ 혼동이 심하거나, 주의 깊은 관찰이 필요한 환자의 경우는 간호사실 가까운 쪽으로 병실을 배치하고 환자의 보호자나 간호제공자가 병실에 머무르도록 격려한다.

⑧ 고위험 환자는 자주 순회하며 주변의 환경적 상황을 점검한다. 금기가 아니면 조기보행과 규칙적인(1회/일, 30분) 운동을 하도록 격려한다.

이론적 근거 : Grabiner (2013)와 Hirase et al. (2014)의 연구에서 운동 프로그램이 균형, 보행, 근력을 개선하여 노인의 낙상 위험을 감소시킬 수 있다는 것이 입증 됐다.

⑨ 특히 의식이 명료하지 못하거나 매우 불안정한 환자 및 수술환자는 반드시 간호사 또는 보호자의 보조를 받아 침상에서 내려오도록 한다.

 이론적 근거 : 병원에 입원한 환자는 익숙하지 않은 환경으로 일상생활 자체에 대한 위험에 노출될 뿐 아니라 질병, 수술, 침상 안정 등으로 인해 점차 약해지게 되고 여러 가지 약물 복용의 결과로 낙상이 발생할 수 있는 위험 상황에 처하게 된다(Morse, 2009). 이러한 입원 환경에서 환자들은 병실의 침대 이용 시, 기립 및 보행 시, 욕실이나 화장실 이용 시 낙상이 많이 발생하게 된다(김철규, 2002). 

⑩ 보행을 시작할 때는 서서히 단계적으로 움직일 수 있도록 계획한다.

⑪ 거동 시 반드시 보조자와 함께 걷도록 한다

⑫ 환경측면의 중재

- 침상을 최대한 낮게 유지한다.

- 침대바퀴는 항상 잠금 장치가 유지될 수 있도록 한다.

- 침상 주변의 밝기와 다른 물건들은 환자나 보호자가 찾기 쉬운 곳에 위치시킨다.

- 가능하다면, 낙상을 유발할 행동을 감시하기 위해 경고장치(alarm system)를 이용한다.

- 침대와 욕실에 조명을 적당히 유지한다.

- 바닥 표면이 미끄럽지 않도록 유지한다(필요시 미끄럼방지 매트 설치).

- 통로는 이용이 용이하도록 주변을 정리하고 깨끗이 유지한다.

- 병원 바닥을 청소하는 경우에는 통행이 적은 시간을 이용하여 반드시 미끄럼 주의 안내판을 설치하고 반씩 나누어 청소하도록 한다

⑬ 도움이 필요한 경우 반드시 간호사에게 도움을 요청하도록 한다.

 

- 낙상예방을 위한 환자 및 보호자 교육

① 환자와 보호자가 병실 및 주변 환경과 생활에 익숙하도록 교육한다.

② 입원 생활에 대한 안내서를 책자 또는 유인물로 제공하여 익숙하게 접하도록 한다.

③ 환자와 보호자에게 직원에 대한 정보를 제공하고 도움이 필요한 경우 반드시 간호사에게 도움을 요청하도록 설명한다.

④ 환자와 보호자에게 병동에 비치되어 있는 시설물 이용에 대해 교육한다(예: 전동 침대, 호출기, 휠체어, 욕실내의 안전 대, 침상주변의 이동식 변기).

⑤ 환자와 보호자에게 침대, 의자, 화장실, 휠체어로 안전하게 이동하는 방법을 교육시킨다

⑥ 환경적 위험요인을 인지하고, 낙상예방에 대해 가족들에게 교육한다.

⑦ 병원 안전수칙에 대한 안내문을 제공하고, 내용을 보기 쉽도록 글자크기를 크게 출력하여 환자와 보호자에게 수시로 주지 시킨다(예;(예; 침대에서 안전하게 일어나는 방법, 미끄럽지 않은 신발을 착용해야 하는 필요성, 낙상위험기간 동안 반드시 보조자 동반에 대한 중요성, 낙상 위험과 관련된 일부 약물의 부작용 및 주의사항 관찰

 

- 간호 평가 및 기록

낙상예방 간호중재와 관련하여 아래의 항목에 대한 평가를 시행하고 간호기록지에 기록하도록 한다(Gray-Micelli, 2008).

1) 환자 평가

① 안전한 상태 유지

② 낙상발생 유무

③ 낙상이 발생한 경우 손상 발생 유무

④ 낙상 위험요인에 대한 인지능력

⑤ 퇴원 시 가정에서의 낙상위험 예방을 위한 준비 상태

⑥ 입원 전 거동 수준

⑦ 손상 또는 인지기능 장애와 같은 낙상 관련 합병증이 있는 환자를 즉각적으로 평가, 치료 경험 유무

 

2) 간호사

① 낙상 위험 환자나 낙상경험이 있는 환자에 대해 정확하게 파악하여, 의뢰 및 관리 능력

② 임상실무에서 낙상예방을 위한 통합적인 평가 및 관리 수행가능 상태

③ 낙상환자의 경험을 통해 낙상이 일상생활, 기능적, 신체적, 정서적 상태에 미치는 영향을 파악

④ 퇴원 예정환자에게 낙상예방전략 교육 실시 상태

 

참고문헌 

- 낙상예방간호 실무지침서 및 요약본

- 이희자. "입원환자의 낙상 실태 및 낙상위험 예측요인 분석." 국내석사학위논문 한양대학교 임상간호정보대학원, 2018. 서울

-장경숙 and 김혜숙. (2016). 병원간호사의 낙상예방간호 수행 영향요인. 한국응급구조학회지, 20(3), 69-83.

 

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