아동병동 간호과정 사례 연구 (Case study)

󰊹 아동병동 간호과정 사례 연구 (Case study)

 

 

A. 입원아동 건강사정

 

I. 전반적 건강력

 

1. 아동정보 (인적사항)

이름, 생년월일, 성별 : OO(F/18세) 

주소, 보호자 연락처(집, 휴대폰): 개봉동, 010-XXXX-XXXX

출생지, 인종, 종교: 서울, 기독교

면담일자, 정보제공자 (정보의 신뢰정도): 20XX.05.19.-05.20, 본인 및 모

면담시 특이사항: 통역 유무 등: 대상자의 경우 면담에 관심이 없어 보이고 조용한 편이어서 어머니와의 면담이 많은 부분을 차지함.

 

2. 내원동기 및 주호소

2010년부터 ITP 진단 받아 본원 입퇴원 반복하며 치료하고 있던 환아로 내원 3주전 감기 기운 있으면서 몸에 발진 생겨 본원 피부과 내원해 시행한 immune lab상 abnomal 소견 보여 입원함.

C/C: “온몸에 발진 있고 피검사랑 소변검사 결과가 안 좋아서 다시 검사 하재요.”

입원일: 20XX/05/13

 

3. 현병력

처음 증상이 시작한 시기: 약 3주전

증상의 특징(특정시간대, 부위, 강도, 질, 기간): 전신, 특히 얼굴부위 가려움,

증상 진행양상 (현재양상 및 진행된 양상): 현재 rash는 괜찮으나 단백뇨와 혈뇨증상 있어 신장조직검사를 해야 하지만 혈소판수치 낮아 혈소판수치 오를 때 까지 경과관찰중임

관련증상 (발열, 발진 등): 전신 발진증상은 호전

활동수준의 변화: 피곤해하며 보통 침상에 누워있음

복용한 약물, 용량, 시간, 날짜 : 05/14부터 복용중

약명	분류	투약방법	적응증과 효과	부작용	금기
Augmentin 1.2g	페니실린계 항생제	3V #3 IV	중이염, 부비동염, 감수성이 있는 균에 의한 하기도 감염, 피부감염, 요로감염 등의 감염	피부염, AST, ALT, AI-P상승이	1.페니실린에 과민증이 있는 환자 2.전염성 단핵증 환자
Lenipril 10mg	ACE 저해제	0.5T #1 PO (저녁식후)	1. 고혈압 2. 심부전 : 이뇨제 및 디기탈리스 투여시의 보조치료제 크레아티닌청소율이 30㎖/분 이상(혈청크레아티닌이 3㎎/㎗까지)인 환자에	BUN·혈청크레아티닌상승, 어지러움, 두통, Hb, Hct, WBC 감소	1) 과민증 병력 환자, 임부, 가임부, 수유부, 소아, 신장 이식환자 2) 혈관부종 병력 환자
Myrept 500mg	면역억제제	4T #2 PO (아침, 저녁)	동종 신장, 심장, 간장 이식환자에 대한 급성 장기 거부반응 방지	감염, 종양	미코페놀산(mycophenoleic acid, MPA), 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자, 수유부, 임부
Duroc 200mg (hydroxychloroquine)	항말라리아제	250mg #2 PO (아침,저녁)	류마티스관절염, 유년성 류마티스 관절염, 원판성및 전신홍반루푸스, 광과민성 피부질환	눈부종, 시야의 흔들림, 피부발진, 설사, 구토	4-아미노퀴놀린 화합물에 과민반응 환자 , 황반변성, 시각장애
Methylon 4mg	부신피질호르몬	16T #2 PO (아침,저녁)	내분비 장애, 류마티스성장애, 교원성장애, 피부, 알레르기, 호흡, 위장기계질환등	부종, 근무력증, 창상치유지연, 우울증, 지질단백질대사장애	과민증, 감염증, 생백신 투여중인 환자
Curan 150mg	H2 차단제	2T #2 PO (아침,저녁)	비스테로이드성 소염진통제(NSAID) 투여로 인한 위 십이지장궤양, 위점막 병변	피부가려움증, 두통, 호산구증가증	이 약 및 이 약 성분에 과민증의 병력이 있는 환자
Bioflor 250 pow	정장제	3P #3 PO	정장, 변비, 묽 은 변, 복부 팽만감, 장내이상발효		중심정맥 카테터를 사용 중인 환자

기타 시행된 가정 내 건강관리요법: 약물요법은 본인이 챙기나 어머니가 도와주고 평소에 무리한 운동 및 활동을 하지 않도록 노력함.

아픈사람과의 접촉 여부(가족 내, 외): 가족이 함께 거주함

질병으로 인해 가족에게 일어난 변화 : 기존의 질병(ITP)으로 2010년 이후 1년의 한번이상씩 대학병원에 입원중이며 이번에 또 다른 질환이 의심되고 있어서 걱정이라고 표현함.

 

4. 과거력

1) 임신력

어머니 및 아버지 나이, 산전 진찰을 시작한 임신개월수, 계획된 임신이었는지 여부

어머니: 46세/ 아버지: 49세, 산전진찰 시작 20주이후, 계획된 임신이었음

임신 기간 및 체중증가: 40주, 8kg (임신중 체중증가가 크지 않았음)

임신 전 및 임신 중 어머니의 건강상태, 임신 중 입원유무: 건강했고 입원은 출산 때 밖에 없음

GTPAL (gravida, term, preterm, abortions, living): 2-2-0-0-2

 

2) 출산 및 신생아력

사정이 크게 필요하지 않아 시행하지 않았지만 출산 시 40주 만삭분만 3.1kg 정상아였고 NICU 입원없이 일반 신생아실에 입원한 후 퇴원함.

 

3) 과거병력

아동기 건강상태: 어린시절에는 크게 아픈 곳이 없었지만 petichiae 생겨 2010년 local 소아과에서 한 lab상에서 thrombocytopenia 확인되어 고대구로병원에서 ITP 진단받아 소아과 f/u 중임.

만성질환유무: 2010. Idiopathic thrombocytopenic purpura

입원력: 2010년 이후 매년 ITP 치료 및 부작용으로 인해 1년에 한번 이상씩 OO병원 OO병동에 입원중임 (steroid therapy, hematochezia 등의 이유)

안전사고 경험: 없으나 혈소판감소증 특성상 살짝 부딪치거나 넘어져도 멍이 자주 듬

아동학대/방임 경험: 무

0-1주	HepB(+)
0-4주	BCG(+)
1개월	HepB(+)
2개월	DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+)
4개월	DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+)
6개월	HepB(+) DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+) influenza(+)
12-15개월	MMR(+) VZV(+) Hib(+) PCV(+)
12-36개월	JEV(+)
18개월	DTaP(+)
4-6세	DTaP(+) IPV(+) MMR(+)
6세	JEV(+)

예방접종: 예방접종완료 (+)

0-1주	HepB(+)
0-4주	BCG(+)
1개월	HepB(+)
2개월	DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+)
4개월	DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+)
6개월	HepB(+) DTaP(+) IPV(+) Hib(+) PCV(+) influenza(+)
12-15개월	MMR(+) VZV(+) Hib(+) PCV(+)
12-36개월	JEV(+)
18개월	DTaP(+)
4-6세	DTaP(+) IPV(+) MMR(+)
6세	JEV(+)

알레르기: 무

약물사용: Steroid제제 복용 중

진단적 검사 결과: thrombocytopenia 이외 이상 없었다함.

 

5. 가족력

1) 가족건강력

선천성 질환 및 만성질환 유무: 없음

3 generation genogram:

 

2) 가족의 사회경제적 배경

부모직업, 경제상태, 교육정도, 종교, 문화 및 인종정체성

부-회사원/모-주부, 경제상태: 사정하지 못함

종교: 기독교

만성질환을 가진 아동으로 인해 그전보다 사회경제적으로 취약해진 편으로 보여지나 정확하게 사정하기 민감한 문제이기 때문에 깊게 사정 못함.

 

3) 가정환경 및 지지체계

주 보호자 및 동거가족: 부모, 부모 및 여동생과 함께 거주

주변동네의 안전성: 아파트에 살고 있고 안전한 편임

부모 또는 보호자의 근무시간: 어머니는 주부시고 아버지께서 보통 7am-6pm 근무

가정환경의 변화 (부모의 이혼, 별거, 이민 등): 환경변화 없이 화목함

가족관계 (갈등, 지지체계 ): 무

Family APGAR 활용: adaptation, partnership, growth, affection, resolve

Adaptation	Partnership	Growth	Affection	Resolve	Total
2	1	1	0	1	5

0-3: 낮은 가족기능(심한역기능)

4-6: 중간정도의 가족기능

7-10: 높은 가족기능

 

6. 일상생활력

1) 영양 및 식이

 

학령기 및 청소년기

매일의 식사 및 간식 패턴: 하루 세끼를 먹는 편이고 양은 많지 않음. 유제품을 좋아하지 않음.

과일 및 채소 섭취량, 유제품 섭취량: 평소 일주일에 2-3회 과일을 먹는 편이며 우유는 일주일에 500ml 정도 섭취함

청량음료 및 패스트푸드 섭취량: 가끔 먹긴 하지만 자주 먹지 않음

주스 및 물 섭취량: 보통 하루 1000cc 정도 마심

고지방, 짠 음식 및 단 음식 섭취량:

폭식증 및 자가 구토 유발 유무: 무

다이어트 유무 및 방법: steroid therapy로 몸이 부어 간혹 하긴 하나 심한 운동이 어려운 만성질환을 가지고 있어서 자주 못하는 편임. 식사 조절을 위주로 함

24시간 식이력: 현재는 병원식이 입맛에 안 맞아 끼니마다 반 공기정도에 반 정도의 반찬을 먹는다고 함.

	Input			Output
	경구	비경구	Total	소변	대변	Total	I/O
5/17	2470	1100	3570	2250	1회	2250	1320
5/18	2310	468	2778	1550	1회	1550	1228

 

2) 배설

소변: 5회/day, 양 적당하고 별 무리 없었음, 입원 전/후 시행한 U/A상 proteinuria 확인

대변: 1회/1~2day

 

3) 수면

수면양상 (시간, 낮잠여부): 평소 5-6시간/day 잠을 잤으나 병실 내 5세 미만의 아동이 많아 우는 소리에 입원 기간내에 밤에 수면중에 자꾸 깨고 깊게 자지 못하고 있음. 낮중에 낮잠을 2시간 이상씩 자는 것이 관찰됨.

수면관련 습관: 자기 전에 화장실을 다녀오는 것 이외에 없음

수면장애유무: 무

 

4) 치아관리

치아는 덧니 없는 상태로 치아 검진은 2년에 1회정도

 

7. 학교(어린이집)생활/흥미/취미/스포츠

학령기/청소년기: 대학교 1학년 수학학과에 다니고 있음

방과 후 활동 및 여가시간 활용: 보통 아침 7시정도에 나갔다 밤 11시 정도에 들어와 피곤하여 여가 시간을 제대로 즐기지 못하고 지하철 등을 오고 갈 때 스마트폰을 하는 정도임.

하루 중 규칙적으로 운동을 하는 시간의 양: 운동을 평소에 잘 하지 않음. 주 30분정도

 

8. 안전

 

학령기 및 청소년기

지나가다 살짝만 부딪쳐도 반점이 생기고 멍이 생기기 때문에 최대한 사람이 많은 곳은 자제하는 편임. 크게 다치거나 낙상의 문제는 없었음

 

9. 심리사회적요인

 

학령기 및 청소년기:

20살이 되어 가끔 술을 마시나 많은 양은 아님

스마트폰을 자주 하지만 따로 TV나 게임은 자주 하지 않음.

다른 것은 사생활상 사정 어려워 조사하지 못함.

 

II. 신체검진

 

1) Growth Measurements

(1) height: 156cm (성장곡선상 약 13%)

(2) weight: 51.8kg (성장곡선상 약 50%)

(3) head circumference (<3yrs)

(4) chest circumference (3yrs): 문제 상황 없고 사생활상 측정하지 않음

(5) BMI: 21.29 정상이나 48->51.8kg 약 4kg증가 (약6개월동안)

 

2) Measuring vital signs

(1) temperature 36.5도

(2) pulse 72회

(3) respiration 18회

(4) blood pressure (>3yrs) : 100/60mmHg

 

3) Pain Assessment

 

Visual Analogue Scale (VAS: 시각상사척도) 이용

NRS 0점 (pain 호소없음)

 

4) General Appearance

(1) face: 장기간 steroid 사용으로 얼굴 및 다리에 부종 보임. 입술이 트고 갈라짐.

(2) posture: 피곤해하며 낮 동안 축 쳐져 누워있음.

(3) hygiene: 병원 생활로 잦은 샤워가 어려운 것 이외에 양호함.

(4) nutrition: 입원으로 인한 식욕부진이 조금 있다는 것 이외에 대체로 양호함

(5) behavior: 낯가림이 있고 말수가 적으며 말이나 행동이 즉흥적이지 않음.

(6) development: 발달 문제없이 성장함

(7) state of awareness: alert

 

5) Skin

(1) color: 현재 skin rash는 많이 호전된 상태로 색깔은 평소 피부색 유지중이나 혈소판감소 증으로 인해 IV site에 멍과 BP를 재는 팔의 윗부분에 반점이 보임.

(2) texture: 혈압 측정시 팔이나 손등을 촉지했을 때 거친감 없이 부드러움

(3) temperature: 온도변화에 조금 민감한 편이나 손등으로 팔을 만져보았을 때 차지 않음.

(4) turgor, edema, lesion: 상완의 피부를 당겼다 놨을 때 2초이내 돌아오며 몸무게에 비해 약물의 영향으로 다리쪽과 얼굴쪽이 부어보임.

(5) hair, nails, dermatoglyphics: 머리카락은 얇은 편이며 머리숱은 많지 않다. 손톱은 갈라 짐 없이 양호한 편

 

6) Lymph Nodes: tenderness, temperature, size, redness, symmetry, location

(1) head-neck:

(2) axillary

(3) inguinal

사정에 어려움 있고 거절하여 측정하지 못하였으나 큰 이상없음

 

7) Head & Neck

(1) skull: 대칭적이고 부종없음

(2) hair: 검고 머리카락은 얇은 편이며 머리숱은 많지 않음.

(3) face: 얼굴은 양쪽 대칭적이며 상처 등이 보이지 않으나 검은 편이며 부종보임, 흐리게 butterfly rash 관찰됨

(4) neck: 모양, 대칭성 및 ROM에 어려움 없음

(5) trachea: 목 정중앙에 확인되며 이상없음

(6) thyroid: 압통 및 부종없음

 

8) Eyes: 눈은 대칭적이고 동공은 검음. 학생이라 책을 많이 볼 때는 안구건조를 느낀 적도 있다고 하나 큰 이상 소견 없음

 

9) Ears: 어린 시절에 잠시 중이염을 앓았다는 과거력 이외에는 청력 및 구조에 이상 없음

 

10) Nose: 처음에 왔을 때는 감기 증상이 있어 콧물이 조금 나긴 했으나 현재는 증상이 모두 사라졌으며 해부학적인 대칭성이나 위치는 이상 없음

 

11) Mouth and Throat: 입술색은 검은 편이나 모양 및 대칭성이 이상이 없고 치아는 대체적으로 고른 편이고 충치 치료는 간혹 받고 있지만 현재는 충치없음. 너무 자극적인 음식이나 칫솔질을 잘못할 때 피가 날 수 있어서 조심한다고 함.

 

12) Thorax and Lung : 청진을 통해 폐음 측정 시 폐음과 깊이가 정상적이며 RR 18회/분으로 측정되었다. 말할 때 어려움 없이 말할 수 있으며 가래나 기침 등 URI sign이 없다.

 

13) Heart and peripheral vascular system: HR 72bpm 확인되고 2D-echo상 mild pericardial effusion 확인되나 흉통이나 호흡하는데 불편감은 없음. Rt, Lt pulse rate은 둘다 72회로 같게 측정되었고 팔, 다리의 경우 팔보다 다리가 좀 더 차가운 느낌이 있음. capillary refill은 2초로 정상이었으나 발에 심하지 않은 edema가 관찰됨

 

14) Abdomen : mild CVA tenderness 있으며 복부팽만이나 불편감이 없으며 mass등이 촉지되지 않음. 또한 장음 청진시 장음 항진 등 이상 없이 정상적임

 

15) Musculoskelectal : 선 자세에서 허리를 굽혔을 때 허리 line의 양끝의 각도가 비슷하며 척추측만증상이 없음. 걷는 데는 무리가 없으나 condition저하로 인해 힘없는 걸음걸이를 보이며 병동을 순회함. 입원 후 다리가 아프고 저린감 호소함.

 

16) Neurologic Assesment: mental status: alert

뇌신경검사(I～XII) 모두 정상임. (5감 정상이며 어깨 들어올리거나 눈운동, 혀운동 얼굴표정짓기등 확인함.)

 

17) Genitalia

개인적 privacy상 사정하지 못함.

III. 발달사정

 

1. 성장발달특성

 

1) Physical Development: 156cm, 51.8kg, BMI: 21.29(정상)

 

2) Cognitive Development: 피아제의 인지발달이론의 형식적조작기에 해당. 구체적이고 추상적 개념 모두에 대해 논리적 사고 가능. 수학학과 1학년으로 수학문제를 푸는 것을 좋아하고 사고하는 것을 좋아한다고 함.

 

3) Psychosocial Development: 에릭슨의 심리사회발달이론상 청소년기와 청년기의 중간에 해당. 평소조용하고 활발한 편이 아니며 중학교 때부터 만성질환을 겪어오면서 잦은 입원과 일상생활시에 겪어야하는 많은 제약으로 교우관계를 맺기가 어렵다고 표현함.

 

3) Psychosexual Development: 프로이드의 정신분석이론상 생식기에 해당. 과 특성상 이성친구가 많아 서스름없이 지내고 있다고 표현함.

 

4) Moral Development: 콜버그의 도덕발달이론에 따르면 인습이후수준의 사회계약정신으로서의 도덕성에 해당. 남에게 피해를 입히기 싫어하는 편이고 사회에 있는 일반적 통념과 문화적가치를 인정함.

 

2. Developmental Screening : 한국형 Denver Ⅱ 검사

 

: 부록의 Denver II 검사법을 참고하여 검사용지에 기재하고 그 결과를 해석한다.

 

1) Gross motor

 

2) Language

 

3) Fine motor-adaptive

 

4) Personal-social

 

(만18세로 사정하지 않음- 발달상 문제 없음)

IV. Laboratory test IRE

혈액검사

 

Hb		13.3	12-26g/dl
Hct		39.8	36-46%
PLT count		▼11	150-440
bilirubin		▼0.15mg/dL	0.1-1.2
protein		▼5-6g/dL	6.0-8.0
albumin		▼2.5g/dL	3.3-5.1
ESR		▲47mm/hr	0-20
PB smear		normal	normal
Lupus Anticoagulation (확진)		1.43 (positive)
ANCA	pattern	P-ANCA
	Result& titer	1:160 positive
Anti-RNP Ab		32 positive
Anti-cardiolipin IgG		4.5 negative	Pos>40.0 Neg<10.0
Anti-cardiolipin IgM		17.8 weak pos	Pos>40.0 Neg<10.0
cell marker	CD3	80.01%	49-81
	CD4	38.11%	28-51
	CD8	38.93%	12-38
	CD19	13.35%	7-23
	CD56	5.56%	6-29
IgE-total-IRMA		29.0IU/ml

소변검사

 

SG		1.006	1.005-1.030
pH		7.5	4.5-8.0
glucose		-	negative
bilirubin		-	negative
ketone		-	negative
Blood		+2	negative
Urobilinogen		normal
protein		+3
nitrate		-	negative
WBC		-	negative
Micro Urine	color	light yellow
	RBC	30-60	negative
	WBC	1-4	0-1
	squa.EP	1-4
	clarity	clear	clear

brain MRI	no significant
2D-ECHO	mild pericardial effusion 그 외 이상없음
Abdomen supine & Elect	unremarkable findings

 

 

B. 입원아동을 위한 간호과정 적용

1. 간호문제 및 간호진단 작성

 

1) 간호문제 목록

• thrombocytopenia 혈압을 잰 상완에 반점이 보이고 IV site에 멍이 들어있음

	Platelet
5/13	11000
5/16	25000
5/18	45000

 

• 혈압을 잰 상완에 반점이 보이고 IV site에 멍이 들어있음

• ITP(2010) 진단 후 본원 f/u중임

• proteinuria +3, hematuria +2

• 입원 병실에 30개월 아래 환아들이 많아 일주일 째 밤에 잠을 제대로 못자 피곤하다고 표현함 (평소 5-6시간/day), 낮중에 낮잠을 2시간 이상씩 자는 것이 관찰됨.

• 2D-echo상 mild pleural effusion(+)

• 장기간 Steroid therapy 시행으로 moon face, extremities edema sign

• BMI 정상이나 몸무게 변화: 48->51.8kg 약 4kg증가 (약6개월동안)

• 다리에 저린감 약하게 호소

• 신체 검진상 mild CVA tenderness

• 신장기능저하로 혈소판수치가 안정화되면 Kidney biopsy예정임

• 5/13 입원 후에 새로이 SLE 진단을 받고 걱정스럽다고 표현

• ITP(2010) 진단 후 본원 f/u중임

 

2) 간호진단 작성

혈소판감소와 관련된 출혈위험성

약물부작용 및 신기능 저하와 관련된 체액과다

소음으로 인한 수면의 변화와 관련된 피로

만성질환과 관련된 극복력 손상의 위험

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- NONE
	객관적 자료 (Objective Data)	∎ Objective Data • ITP(2010) •thrombocytopenia   Platelet 5/13 11000 5/16 25000 5/18 45000   •혈압을 잰 상완에 반점이 보이고 IV site에 멍이 들어있음 •hematuria +2
간호진단(Nursing Diagnosis)		혈소판감소와 관련된 출혈위험성 Risk for bleeding r/t thrombo-cytopenia
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표: 대상자는 출혈에 대한 sign이 없고 출혈로 인한 합병증이 일어나지 않을 것이다. 기대되는 결과: 대상자는 일주일 이내에 혈소판이 정상수치(15만~45만)로 오를 것이다.
간호계획 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. V/S 측정한다. (BP, pulse 정확하게측정) 2. 출혈증상이 있는지 세심하게 관찰한다. 3. Lab test, urine test를 시행하여 출혈과 관련된 수치를 확인한다. (thrombocyte, Hb, Hct, Hematuria 등) 4. Bed rest 격려한다. 5. 꼭 필요한 경우를 제외하고 침습적 처치를 최소화한다. 6. 처방에 따른 혈소판수치증가를 위한 약물을 투약한다. 7. 자극적인 음식을 피하고 치료식이를 적용한다.	1) 출혈시 tachycardia, tachypnea, hypotension이 나타날 수 있다. 4) 무리한 활동은 피로도로 상승시키고 출혈을 위험성 또한 증가시킬 수 있다. 5) 혈소판감소로 인한 출혈을 예방하기 위함이다. 7) 맵거나 짠 자극적인 음식은 위점막을 자극해 출혈을 위험성을 증가시킬 수 있다.
간호중재(Implementation)		1. V/S을 하루 2회 측정하였다.(100/60-78-20-36.5) 2. rounding마다 출혈증상 확인하였다. 3. 혈액검사 및 소변검사 f/u하였다. 4. Bed rest를 격려하고 보호자 상주를 확인하였다. 5. 처방에 따라 IV 항생제를 PO로 change하였다. 6. Steroid therapy(Methylon 4mg 16T #2)로 투약하였다. 7. 영양팀과 상의 후 신증후군식이를 제공하였다.
간호평가(Evaluation)		입원 후 지속적인 steroid therapy를 지속적으로 시행하였고 5/22 lab상 Platelet 145000으로 상승하였으며 출혈증상 없음. 현재 신장에 무리가 가지 않은 신증후군식이를 섭취중임.
비고

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	"다리가 좀 저려요.“
	객관적 자료 (Objective Data)	• 2D-echo상 mild pleural effusion • 장기간 Steroid therapy 시행으로 moon face, extremities edema sign (+2) • BMI 정상이나 몸무게 변화: 48->51.8kg 약 4kg증가(약6개월동안) • proteinuria +3, hematuria +2, • 신체 검진상 mild CVA tenderness • SLE의 신장침범을 의심하고 있음
간호진단(Nursing Diagnosis)		치료적약물의 부작용 및 신장 기능 저하와 관련된 체액과다
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표: 아동은 기존의 몸무게로 돌아오고 부종으로 인한 불편감이 사라졌다고 표현한다. 기대되는 결과: 아동은 팔, 다리의 부종이 edema scale +2에서 +1로완화될 것이다.
간호계획 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 부종의 위치와 범위를 scale를 사용하여 확인한다. (+1~+4 scale) 2. 체중을 매일 측정한다. 3. I/O를 측정한다. 4. V/S을 측정한다. 5. 대상자의 안절부절하거나 불안한 행동을 사정한다. 6. 처방에 따라 edema와 관련된 lab검사를 시행한다. 7. 영양사와의 다학제적 접근으로 치료식이를 제공한다. 8. 대상자에게 생길 수 있는 신체적, 심리적인 스트레스 상황에 대해 지지해준다.	1) scale을 사용하여 부종의 정도를 좀 더 객관적으로 사정할 수 있다. 2) 체중의 변화는 체액량의 변화를 반영한다. 4) 체액과다로 인해 Tachycardia, tachypnea, blood pressure의 변화가 나타날 수 있다. 7) 치료식이 적용을 통해 신장의 부담이 적은 식이를 적용
간호중재(Implementation)		1. 부종상태를 duty마다 확인하였다. 2. 체중을 매일 같은 시간에 측정하여 변화양상을 확인하였다. (51.8kg->50.9kg) 3. I/O를 duty마다 확인하였다. I/O 2800/2100 +700 4. 처방에 따라 lab 검사를 시행하였다. proteinuria+1, hematuria+1로 감소 5. 부종으로 인한 신체적 대해 말로 표현할 수 있도록 격려했다.
간호평가(Evaluation)		ITP 및 SLE로 인한 약물치료를 지속하고 있으므로 명확한 부종의 차이는 보이지 않으나 BW 51.8kg에서 50.9kg로 일주일 사이 약 1kg이 감소하였다. 만 18세로 외모에 관심이 많을 나이이기 때문에 심리적인 중재를 하였고 좀 더 긍정적인 자아상을 가질 수 있도록 격려해주었다.
비고

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	“너무 피곤해요. 졸려요”
	객관적 자료 (Objective Data)	• 입원 병실내 입원아동이 모두 30개월 미만 • 낮중에 낮잠을 2시간 이상씩 자는 것이 관찰됨.
간호진단(Nursing Diagnosis)		소음으로 인한 수면의 변화와 관련된 피로
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표: 아동은 일주일이내에 평소 수면패턴을 유지할 것이다. 기대되는 결과: 아동은 3일이내에 수면 시간 및 질이 증가했음을 말로 표현한다.
간호계획 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 0~10점 척도를 이용하여 대상자의 피로정도를 사정한다. 2. 낮잠을 최대한 줄이고 밤에 수면을 취할 수 있도록 환경을 조정한다. 3. 필요시 귀마개 및 안대를 제공한다. 4. 최대한 조용한 분위기를 만들어주기 위해 병실을 이동시킨다. 5. 마사지등 이완요법을 시행한다.	1) fatigue severity scale은 비교적 짧은 시간에 피로정도를 사정하기에 적합하다. 2) 밤 중에 수면의 질을 향상시켜 피로도를 감소시킨다. 3) 소음으로 인해 야기되는 수면환경을 개선시킬 수 있다. 5) 대체요법은 신체적, 심리적안정을 도모할 수 있다.
간호중재(Implementation)		1. 밤중에 잠을 잘 수 있도록 낮에 활동을 격려했다. 2. 다른 아동으로부터의 소음을 감소하기 위해 귀마개를 제공했다. 3. 커튼을 치고 병실의 끝자리로 이동시켜주었다. 4. 수면부족 및 자신이 느끼는 피로에 대해 말로 표현할 수 있도록 격려하였다.
간호평가(Evaluation)		피로는 처음사정시 6점에서 4점으로 감소하였지만 여전히 낮중에 피곤한 모습을 보이고 있으므로 환경적 중재에 대한 재사정이 필요하다.
비고

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	• “중학교 이후에 아프면서 친구들을 만나도 잘 놀지 못하고... 아무래도 신경써야할게 많으니까요.“ “안그래도 혈소판감소증이 있는데 또 병에 걸렸대요...”
	객관적 자료 (Objective Data)	• ITP(2010) 진단 후 본원 f/u중임 • 5/13 입원 후에 새로이 SLE 진단받음
간호진단(Nursing Diagnosis)		만성질환과 관련된 극복력 손상의 위험성
기대되는 결과(Expected Outcome)		목표: 아동은 자신의 병과 상황에 대해 긍정적 전망을 표현한다. 기대되는 결과: 아동은 일주일 이내에 자아효능감을 말로 표현한다.
간호계획 (Planning & Implementation)		중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
		1. 대상자의 강점을 사정하고 이를 강화시킨다. 2. 지지적인 가족환경 및 의사소통을 격려한다. 3. 질환이 진행됨에 따라 변화될 생활양식에 대해 미리 설명해준다. 4. 만성질환을 가진 아동 및 가족의 지지집단모임을 소개해준다.	1) 긍정적인 자이상은 정신건강의 필수적인 요소이다. 2) 가족의 일관적인 지지와 격려를 통해 자라나는 아동은 좀 더 상황에 탄력적인 경향이 있다. 3) 정확한 지식을 지니게 하여 스스로 자신의 상황을 통제할 수 있게 한다.
간호중재(Implementation)		1. 사정 시 대상자의 강점을 파악하고 긍정적인 피드백을 제공하였다. 2. 가족의 지지체계에 대해 사정하고 대상자와의 의사소통을 격려하였다. 3. 새롭게 진단받은 질환에 대한 전반적 지식과 그에 따라 변화될 생활상에 대해 설명해주었다.
간호평가(Evaluation)		대상자는 자신이 가진 만성질환에 대해 인정하는 표현을 하였고 어머니와의 지지적인 관계를 잘 유지하고 있다. 그러나 자신의 강점과 강점 활용에 대해 다소 부정적인 모습을 보이고 있다.
비고