우울증 케이스스터디 [정신간호학 실습]

[1] Assessment

Date: 20XX. 11. 24~29

Client initials: 정OO

Age: 68

Gender: F

Allergies: 없음

Admission date: 20XX. 11. 13 (HOD: 19)

Admission status: 보통 키, 보통 체구의 분홍색 색안경을 쓰고 초조한 표정으로 눈물 흘리며 이야기 하는 68세 여성, 위상상태 및 눈맞춤은 보통.

Diagnoses: R/O MDD, recurrent episode, severe

Reason for admission: 평소 집에서 홀로 생활하는 분으로, 1984년경 집을 매입한 뒤 시세보다 비싸게 샀다는 사실을 알고 자신이 실수했다는 생각에 반복해서 매입 상황에 대해 반추하게 되었다고 함, 1998년경 환자의 남편이 보증을 선 뒤 회사가 파산하게 되어 극심한 경제적 어려움 겪게 되었으며, 2002년 재산분배 문제로 인한 아버지의 자살로 우울감, 무가치감, 무기력감, 무의욕 증상 반복되어 강남성심병원에서 depression 진단 하에 20일간 개방병동 입원치료 받음, 그러나 증상 호전 없어 청주 성모병원, 서울대병원에서 외래 및 통원치료 받음, 2015년경부터 투약을 함에도 기분 증상이 잔존하자 약이 소용이 없다는 생각에 자의로 투약을 조정하기도 했다고 함. 20XX년 9월경 이사를 하는 것이 낫겠다는 생각에 새로운 집으로 옮겨갔으나 자신이 살던 터전을 빼앗겼다는 생각에 우울감, 무기력감, 무의욕, 무가치감 계속되어 성당 지인에게 본원 PY 외래 진료 권유 받아 응급실 내원하여 보호자와 함께 11월 13일 자의로 입원함.

Client’s perception: 본인의 진단명에 대해 정확히 알고 있으며, 증상에 대한 인식 있음.

Precipitating factors: Remote onset (1984년경), Recent onset (20XX년 9월경) 이사를 하는 것이 낫겠다는 생각에 새로운 집으로 옮겨갔으나 자신이 살던 터전을 빼앗겼다는 생각에 우울감, 무기력감, 무의욕, 무가치감 죽고 싶은 생각이 들음.

Predisposing (risk) factors (family history): 아버지, 남동생 모두 R/O MDD -> 자살, 30년 전 여동생 R/O MDD로 입원치료 받음

Treatment history:   

1984년경 ~ 1998년경, 강남 성심병원, R/O MDD, 입원 및 통원 치료

1998년경 ~ 2015년경, 청주 성모병원, 서울대학교 병원 R/O MDD, 외래 통원 치료

2017년 3월경, 건국대학교 병원, R/O MDD, 개방병동 입원 및 통원 치료

2017년 5월경, 강남성모병원, R/O MDD, 보호병동 자의퇴원 후 통원 치료

 

Present medications:

venexor XR 75mg	SNRI계 항우울제	오전 9시 1Tap
Alpram 0.5mg	신경안정제, 항불안제	오전 9시, 오후 2시 1Tap
Lexapro 20mg	SSRI계	오후 9시 1Tap
Cacepin 25mg	항정신병약물 (불면 시 수면유도 효과)	오전 9시 1Tap
Mirtax 15mg	기타 항우울제	오후 9시 1.5 Tap
Indenal 10mg	Beta blocker (항불안 효과)	오후 4시 추가로 1Tap
ativan 10mg	신경안정제, 항불안제	오전 9시, 오후 2시 1Tap

 

 

Substance use or dependence: 없음

Living situation: 

주부로 일을 하진 않으며 남편과 서울에서 둘이 살고 있음, 자녀 내외, 친척들은 모두 00에서 지냄, 경제적 상태는 ‘중‘이며, 남편분이 현재 무슨 일을 하는 지는 secret이라고 함.

Cultural and spiritual beliefs and practices: 천주교

Educational and work history: 고졸, 무직

Mental Status Assessment

A. General Description
1. Appearance	보통 키(158cm), 보통 체구(60.3kg)의 분홍색 색안경을 쓰고 초조한 표정으로 눈물 흘리며 이야기 하는 68세 여성, 위상상태 및 눈맞춤은 보통. “저 이번엔 좀 나아질 수 있겠죠? 꼭 나아졌으면 좋겠어요...” by chart
2. Psychomotor Activity	WNL
3. Speech	WNL
4. Attitude toward examiner	cooperative : 학생간호사, 다른 환자들에게 먼저 다가가지는 않지만, 학생간호사가 먼저 다가갔을 때 질문에 협조적으로 답하며, 친절한 태도를 보이심. “실습 나오셨구나, 밥은 먹고 왔어요? 이리와서 나랑 같이 운동해요.” by SN
B. Mood and Affective Expression
1. Mood	depressive, Anxious, labile : “(고개를 저으며)기분이 나아지지를 않네요.” by SN : “(바닥을 보며)나는 마음이 가라앉고 불안한데 사람들하고 시끌시끌하게 같이 있을 기분이 안나요.” by SN
2. Affective Expression	depressed, labile, Anxious : “(걱정스러운 표정으로) 오후 4시쯤에는 꼭 안 좋은 게 속에서 올라오는 것 같아요. 속이랑 등허리가 화끈화끈하고 막 까무러치는 느낌도 들어요. 지금은 또 괜찮은데 곧 그럴까봐 불안해요.” by SN : “(떨리는 손으로 머리를 만지며) 나 힘들어, 속이 답답하고 불안도 해. 안절부절 하면서 가만히 있지를 못하니까 아주 죽겠어요.” by SN : “(떨리는 목소리로)간호사님, 이 약 제대로 된 약 맞아요? 왜 약을 먹었는데도 안가라 앉는지 모르겠네,,, 빨리 약 좀 더 주세요. 혈압도 다시 재주세요.” by SN : “(손을 붙잡으며) 예전에 있던 안 좋은 일들 때문에 그렇지...학생 선생님, 나 등 좀 두드려줘요. 내 옆에 좀 있어줘요.” by SN
C. Thought
1. Stream	WNL
2. Content	No abnormal thought content, suicidal idea: yes, suicidal plan: No suicidal attempt: No
D. Cognition and Memory
1. Conscious	Alert
2. Orientation	Time (+), Place (+), Person (+)
3. Attention	Sufficient
4. Memory	WNL
E. Judgement and Insight
1. Judgement	Intact
2. Insight	- 본인의 진단명에 대해 확실하게 알고 계심. “우울증을 30년 동안이나 오래 앓았지.” by SN - 본인의 증상에 대한 인식이 있음. “우울증 때문에 많이 불안하고 그래요.” by SN

 

 

Self-concept: 남편과 자녀에게 본인의 약한 모습, 병원에 입원하고 있는 모습을 보이고 싶지 않아 반드시 나아져서 퇴원하겠다는 의지가 있음. 그러나 퇴원 후 생활하는 것에 대한 걱정을 가지고 있음. “퇴원해도 별로 하고 싶은 게 없어요. 퇴원하면 오히려 더 걱정이야. 집에 가서 하루 종일 집안일 하고 밥할 거 생각하면 지겹고, 아무것도 안하는 하루를 어떻게 시간을 보내야 할지 걱정돼.” by SN

Roles and relationships: 대상자는 3남 5녀 중 넷째로 내성적인 성격과 감정표현이 적어서 대인관계가 협소한 편

Physiologic and self-care concerns: 

- medical problem: 1984경 R/O MDD, HTN 진단받음, 우울감, 무가치감, 무의욕 반복되는 상태

- self care deficits: 2015년경부터 투약을 함에도 기분 증상이 잔존하자 약이 소용이 없다는 생각에 자의로 투약을 조정함

Client strengths: 대상자는 병동 내에서 진행되고 있는 치료 프로그램에 대해 형식적인 것이라고 생각하시면서도 적극적으로 참여하심, 어릴 적 자신의 꿈을 이뤄 준 아들 딸 내외 가족에 대한 자부심과 애착을 가지고 계시며 남편분과의 관계가 매우 돈독함, 반드시 나아져서 퇴원하겠다는 의지가 있음.

Coping skills and defense mechanisms: 

• 대처기전: 적절한 대처기전 없음, 자신이 실수했다는 생각에 반복해서 과거 상황에 대해 반추
• 방어기전: 불안한 생각이 들 때면 모두 자신의 탓인 것으로 생각하며 introjection함

Interests and hobbies: 서예를 취미로 가지고 있으며, 병전에는 노래교실과 헬스를 5년 동안 꾸준히 다녔다고 함.

How the client spends a typical day: 대상자는 보통 작업요법실이 아닌 텔레비전이 따로 마련된 상담실 맞은편 공간에서 조용히 텔레비전을 시청하거나 침대에 누워있음. 때때로 복도를 걸어 다니며 운동을 하며 시간을 보냄. 

 

Family History

Father: (+), R/O MDD -> 자살

Mother: (+), 간암으로 사망

Siblings: 남동생(+), R/O MDD -> 자살

         여동생(+), R/O MDD -> 입원치료 받음

Home atmosphere and influence: 중학교 2학년 때 어머니가 간암으로 사망하게 되었다고 하며 크게 충격을 받기는 하였으나 일상생활에 지장이 있지는 않았다고 함, 고등학교 졸업 후 집안의 소일거리를 도우며 지냈다고 하며 형제자매들과의 관계도 좋은 편이었다고 함, 1975년경 환자의 남동생이 성적을 비관하여 자살,  2002년경 환자의 아버지가 환자의 오빠들과 재산 문제로 갈등을 겪던 중 자살 하는 일이 있었다고 하며 이에 크게 충격을 받았다고 함. 대상자는 현재 기혼으로 남편과 슬하에 아들 1명, 딸 1명이 있으며 자녀와 친척, 남편과의 관계는 원만하다고 함. 그러나 자녀 내외와 친척들이 모두 양주에 살고 있으며, 남편은 주중에 하루 종일 직장에 나가있기 때문에 집에서 대상자 홀로 지내는 시간이 대부분이라고 함. 

 

Developmental History

- 1949년경 00에서 3남 5녀 중 넷째로 태어났다고 하며 원만한 가정환경에서 자람. 

- 중학교 2학년 무렵 어머니가 간암으로 사망하게 되었다고 하며 크게 충격을 받기는 하였으나 일상생활에 지장이 있지는 않았다고 함. 

 - 고등학교 졸업 후 집안의 소일거리를 도우며 지냈다고 하며 형제자매들과의 관계도 좋은 편이었다고 함. 

- 1973년경 현재의 남편과 연애 후 결혼하여 슬하에 1남 1녀를 두었다고 하며 부부관계는 원만하였다고 함. 

- 1975년경 환자의 남동생이 성적을 비관하여 자살하는 일이 있었다고 하며 이로 인해 우울감, 무가치감 발생하였으나 남편과 자녀들에게 의지하며 이겨냈다고 함. 

- 1984년경 집을 매입한 뒤 시세보다 비싸게 샀다는 사실을 알고 크게 스트레스를 받았으며 자신이 실수했다는 생각에 반복해서 매입 상황에 대해 반추하며 우울감, 무가치감, 무기력감, 무의욕 증상 반복되었다고 함. 이유 없이 하루 종일 불안감 지속되어 여러 병원을 전전하였으나 증상의 호전은 없었다고 함. 

- 1998년경 환자의 남편이 보증을 선 뒤 회사가 파산하게 되어 극심한 경제적 어려움을 겪게 되었다고 함. 환자는 이후 우울감, 불안감, 초조감 악화되어 투약 조정 받은 뒤 비교적 안정적으로 생활하였다고 함. 

- 2002년경 환자의 아버지가 환자의 오빠들과 재산 문제로 갈등을 겪던 중 자살 하는 일이 있었다고 하며 이에 크게 충격을 받아 우울감, 무기력감, 무가치감, 자살 사고 악화되어 여러 병원을 전전하며 입원 권유 받았으나 거부함. 따라서 외래에서 투약 조정 받았으나 뚜렷한 호전은 없었다고 함. 

- 형제들이 지방으로 이사를 가면서 왕래를 끊은 채 지내며 간헐적인 우울감과 무의욕 증상은 있었으나 자녀들 및 남편과 자주 시간을 보내면서 일상생활은 유지되었다고 함. 

- 2015년경부터 투약을 함에도 기분 증상이 잔존하자 약이 소용이 없다는 생각에 자의로 투약을 조정하기도 했다고 함. 

- 2017년 3월경 30년 이상 살고 있던 주택이 재개발 지역으로 선정되었다는 이야기를 듣고 충격을 받았다고 함. 이웃들과 상의하여 재개발을 반대하고자 하였으나 차츰 이웃들마저 보상금을 받고 이사를 간 뒤, 주변 지역이 허물어지는 모습을 보며 허망함을 느꼈다고 함. 환자는 우울감, 무기력감, 무의욕 등의 증상 악화되어 건O대학교 병원 내원하여 입원 치료 권유 받았다고 하며 이후 외래 통원 치료 통해 투약 조정하며 증상 다소 호전되었으나 의욕이 없어 하루 종일 누워만 지내게 되는 양상은 지속되었다고 함. 

- 2017년 5월경 주변 지역에서 공사하는 소리들을 들으며 불안감, 초조감 악화되고 죽고 싶다는 생각이 들기도 하였다고 함. 환자는 약이 잘 듣지 않는다는 생각에 병원을 옮겨 성O병원 내원하여 입원 조치되었으나 병동 환경에 대한 불만으로 하루 만에 자의퇴원 하였다고 함

- 20XX년 9월경 이사를 하는 것이 낫겠다는 생각에 새로운 집으로 옮겨갔으나 자신이 살던 터전을 빼앗겼다는 생각에 우울감, 무기력감, 무의욕, 무가치감 지속됨.

 

Neurotic symptoms in childhood: 없음

Health during childhood: 건강함

School: 고졸

Occupational: 무직

Menstrual history: 폐경

Marital history: 1번 결혼

Children: 슬하에 아들 1명, 딸 1명

Previous mental history:  

1984년경 ~ 1998년경, 강남 성심병원, R/O MDD, 입원 및 통원 치료

1998년경 ~ 2015년경, 청주 성모병원, 서울대학교 병원 R/O MDD, 외래 통원 치료

2017년 3월경, 건국대학교 병원, R/O MDD, 개방병동 입원 및 통원 치료

2017년 5월경, 강남성모병원, R/O MDD, 보호병동 자의퇴원 후 통원 치료

 

Personality before Illness

Social relations:

- to family: 자녀, 남편과 매우 화목하게 잘 지냄

- to friend: 내성적이고 감정표현을 잘 하지 않아서 대인관계가 협소함

- to workmates: 직장을 다니지 않아 직장 동료 없음

Intellectual Activities and Interests: 초등학교 선생님이 되는 것이 꿈이었을 만큼 노래를 듣고, 부르는 것에 흥미가 있어 병전에는 노래교실을 5년 동안 꾸준히 다니셨다고 함.

Mood: 일찍 돌아가신 어머니, 우울증으로 자살한 아버지와 남동생, 남편이 보증을 선 뒤 회사가 파산하게 되어 겪게 된 극심한 경제적 어려움과 같은 일이 연달아 일어나면서 병전에도 우울하고 무기력한 기분이 자주 반복되었다고 함. 

Character: 평소 내성적이고 감정표현을 잘 하지 않는 편이며, 남에게 싫은 소리를 못하고 남의 말을 속에 잘 담아두는 성격이었다고 함.

Habits: 서예, 노래 부르기, 운동하기

 

Psychological Factor Examination

Stressor: “집을 잘못 산거랑 내가 살던 곳 재개발된거.. 그 생각만 하면 참..” by SN

Coping: 부적절, 환자는 자신이 실수했다는 생각에 반복해서 매입 상황에 대해 반추함.

Culture: 천주교

Value system: 초등학교 선생님이라는 자신의 꿈을 이뤄준 아들 딸 내외를 매우 자랑스럽게 생각하고 있으며, 예체능 입시를 준비하는 손녀딸 2명에 대한 애착을 보임. 또한 자상한 남편의 행동에 대해 수줍게 이야기 하심.

Interpersonal relationship: 평소 무표정으로 혼자 보내는 시간이 많지만 주변 사람들과 대화할 때 는 웃음을 보이며 잘 지내고 의사소통에 있어서 특별한 문제없음

Work: 무직, 가정주부

 

Physical Assessment

Vital sign: 36.0℃ - 66/min – 20/min – 110/60 mmHg

Diet: 상식 (밥)

Elimination: 대변 -> 1일/2회 이나 배변하는 과정에서 힘이 들고 적은 양. 

            소변 -> 정상

Allergy: 없음

Drug complication: 변비, 체중증가(3개월 간 4kg)

 

Clinical Lab. Test

Lab. Data:

- 11/14 뇨기생충 : 모든 수치 normal

- 11/14 면역혈청검사: 모든 수치 normal

- 11/14 심전도 검사: normal

- 11/14 갑상선검사: normal

- 11/14 chest AP: normal

- 11/14 일반임상 화학검사

Total Chol.	168▼	171~301
LDL	91▼	92~221

- 11/14일반진단혈액검사

WBC (Lymp.)

50.4▲

12~44

Psychological test: 

- 11/13 입원 시 MMPI 

• 11/13 입원 시 SBQ-R(자살행동설문): 12점 -> 11/30 입원 2주 후 5점으로 점수 감소함.

Treatment for Psychiatric Disease

Medication therapy:

venexor XR 75mg	SNRI계 항우울제	오전 9시 1Tap
Alpram 0.5mg	신경안정제, 항불안제	오전 9시, 오후 2시 1Tap
Lexapro 20mg	SSRI계	오후 9시 1Tap
Cacepin 25mg	항정신병약물 (불면 시 수면유도 효과)	오전 9시 1Tap
Mirtax 15mg	기타 항우울제	오후 9시 1.5 Tap
Indenal 10mg	Beta blocker (항불안 효과)	오후 4시 추가로 1Tap
ativan 10mg	신경안정제, 항불안제	오전 9시, 오후 2시 1Tap

Psychotherapy: venexor 중량, 주치의와의 지지적 면담

Activity therapy: 병동 내 치료 프로그램 참여 격려

 

 

 

[2] Data formulation

Diagnoses: R/O MDD, recurrent episode, severe

C.C: “우울해서 입원하게 되었어요. 그냥 집안일 때문이죠 뭐...”

Treatment: : Medication therapy, Psychotherapy: venexor 중량, 주치의와의 지지적 면담, Activity therapy: 병동 내 치료 프로그램 참여 격려

 

Identify to health problems:

① Anxiety

- “(걱정스러운 표정으로) 오후 4시쯤에는 꼭 안 좋은 게 속에서 올라오는 것 같아요. 속이랑 등허리가 화끈화끈하고 막 까무러치는 느낌도 들어요. 지금은 또 괜찮은데 곧 그럴까봐 불안해요.”

- “(떨리는 손으로 머리를 만지며) 나 힘들어, 속이 답답하고 불안도 해. 안절부절 하면서 가만히 있지를 못하니까 아주 죽겠어요.”

- “(떨리는 목소리로)간호사님, 이 약 제대로 된 약 맞아요? 왜 약을 먹었는데도 안가라 앉는지 모르겠네,,, 빨리 약 좀 더 주세요. 혈압도 다시 재주세요.”

• “(손을 붙잡으며) 예전에 있던 안 좋은 일들 때문에 그렇지...학생 선생님, 나 등 좀 두드려줘요. 내 옆에 좀 있어줘요.”
• 손을 떨며 agitation 관찰됨
• 불안 증상 호소 시, 눈 맞춤 저하됨
• 불안 증상 호소 시 v/s 변화 관찰됨

평소 v/s	불안 증상 호소 시 v/s
Pulse 66회/분	82회/분
BP 110/60 mmHg	130/90 mmHg

 

• 복도를 걷던 도중 눈물을 흘리며 다른 환자에게 안기는 모습 관찰 됨.
• Doctor shopping 관찰됨 ->Treatment history:   

1984년경 ~ 1998년경, 강남 성심병원, R/O MDD, 입원 및 통원 치료

1998년경 ~ 2015년경, 청주 성모병원, 서울대학교 병원 R/O MDD, 외래 통원 치료

2017년 3월경, 건국대학교 병원, R/O MDD, 개방병동 입원 및 통원 치료

2017년 5월경, 강남성모병원, R/O MDD, 보호병동 자의퇴원 후 통원 치료

 

② Insomnia

- “ 어제 9시쯤 누워서 자다가 12시 반쯤 깼는데, 그 이후로 지금까지 한숨도 제대로 못 잤어요.”

- “ 불안하고, 막 까무러칠 것 같으니까 입원하고 지금까지 계속 제대로 못자서 아주 죽겠어요. ”

- “ 자다가 한번 깨고 나면 다시 잠드는 게 어려워요.”

- 입원 전 수면 시간 10시간/일 -> 입원 후 3시간/일

- 11/27 눈 밑이 어두운 것 관찰됨

-11/27 불면으로 인한 기분, 감정의 변화로 침대에 눕고 엎드리기를 반복하면서 안절부절 못하는 모습 관찰됨

- 11/27 집중력의 변화로 대상자와 10분 이상 대화를 이어나가기가 힘듦

 

③ Hopelessness(절망감), Powerlessness(무가치감), 무의욕, guilty feeling 있는 상태

④ Social isolation

• “퇴원해도 별로 하고 싶은 게 없어요. 퇴원하면 오히려 더 걱정이야. 집에 가서 하루 종일 집안일 하고 밥할 거 생각하면 지겹고, 아무것도 안하는 하루를 어떻게 시간을 보내야 할지 걱정돼.” by SN
• 자녀 내외와 형제 모두 양주에 살고 있음
• 남편과 둘이 지내고 있지만, 남편은 평소 하루 종일 직장에 있음
• MDD 진단 후 5년 동안 다니던 노래교실, 헬스, 성당에 전혀 나가지 않음
• 내성적이고 감정표현을 잘 하지 못하는 성격으로 대인관계가 협소함

⑤ HTN(1984년경 진단)으로 약물 복용 중인 상태

⑥ 정신과 약물복용으로 인한 낙상위험이 있는 상태

⑦ 약물에 대한 민감성 높은 상태 

- “(떨리는 목소리로)간호사님, 이 약 제대로 된 약 맞아요? 왜 약을 먹었는데도 안가라 앉는지 모르겠네,,, 빨리 약 좀 더 주세요.”

⑧ 약물 부작용에 의한 constipation 있는 상태

 

Nursing diagnosis:

① Ineffective coping r/t Anxiety 불안과 관련된 비효과적 대처

- “(걱정스러운 표정으로) 오후 4시쯤에는 꼭 안 좋은 게 속에서 올라오는 것 같아요. 속이랑 등허리가 화끈화끈하고 막 까무러치는 느낌도 들어요. 지금은 또 괜찮은데 곧 그럴까봐 불안해요.”

- “(떨리는 손으로 머리를 만지며) 나 힘들어, 속이 답답하고 불안도 해. 안절부절 하면서 가만히 있지를 못하니까 아주 죽겠어요.”

- “(떨리는 목소리로)간호사님, 이 약 제대로 된 약 맞아요? 왜 약을 먹었는데도 안가라 앉는지 모르겠네,,, 빨리 약 좀 더 주세요. 혈압도 다시 재주세요.”

• “(손을 붙잡으며) 예전에 있던 안 좋은 일들 때문에 그렇지...학생 선생님, 나 등 좀 두드려줘요. 내 옆에 좀 있어줘요.”
• 손을 떨며 agitation 관찰됨
• 불안 증상 호소 시, 눈 맞춤 저하됨
• 불안 증상 호소 시 v/s 변화 관찰됨

평소 v/s	불안 증상 호소 시 v/s
Pulse 66회/분	82회/분
BP 110/60 mmHg	130/90 mmHg

 

• 복도를 걷던 도중 눈물을 흘리며 다른 환자에게 안기는 모습 관찰 됨.
• somatic symptom 호소하며 약물 처방 요구(주4회)하는 것 관찰됨 

 

② Insomnia r/t anxious mood 불안한 감정과 관련된 불면증 

- “ 어제 9시쯤 누워서 자다가 12시 반쯤 깼는데, 그 이후로 지금까지 한숨도 제대로 못 잤어요.”

- “ 불안하고, 막 까무러칠 것 같으니까 입원하고 지금까지 계속 제대로 못자서 아주 죽겠어요. ”

- “ 자다가 한번 깨고 나면 다시 잠드는 게 어려워요.”

- 입원 전 수면 시간 10시간/일 -> 입원 후 3시간/일

- 11/27 눈 밑이 어두운 것 관찰됨

-11/27 불면으로 인한 기분, 감정의 변화로 침대에 눕고 엎드리기를 반복하면서 안절부절 못하는 모습 관찰됨

- 11/27 집중력의 변화로 대상자와 10분 이상 대화를 이어나가기가 힘듦

 

③ Social isolation r/t inadequate personal resources, 불충분한 개인적 자원(감정 표현 부족)과 관련된 사회적 고립

• “퇴원해도 별로 하고 싶은 게 없어요. 퇴원하면 오히려 더 걱정이야. 집에 가면 아무도 없고 하루 종일 집안일 하고 밥할 거 생각하면 지겹고, 아무것도 안하는 하루를 어떻게 시간을 보내야 할지 걱정돼.” by SN
• 자녀 내외와 형제 모두 양주에 살고 있음
• 남편과 둘이 지내고 있지만, 남편은 평소 하루 종일 직장에 있음
• MDD 진단 후 5년 동안 다니던 노래교실, 헬스, 성당에 전혀 나가지 않음
• 내성적이고 감정표현을 잘 하지 못하는 성격으로 대인관계가 협소함

 

Identify to strength and social support

  - 병동 내에서 진행되고 있는 치료 프로그램에 대해 형식적인 것이라고 생각하시면서도 적극적으로 참여하심

  - 자녀 내외와 떨어져 살지만 어릴 적 자신의 꿈을 이뤄 준 아들 딸 내외 가족에 대한 자부심과 애착을 가지고 계심

  - 남편분의 정서적 support 강함

  - 남편과 자녀에게 본인의 약한 모습, 병원에 입원하고 있는 모습을 보이고 싶지 않아 반드시 나아져서 퇴원하겠다는 의지가 있음

  - 본인의 진단명에 대해 확실하게 알고 계심. “우울증을 30년 동안이나 오래 앓았지.” by SN

  - 본인의 증상에 대한 인식이 있음. “우울증 때문에 많이 불안하고 그래요.” by SN

• 하루 20분씩 2번 복도를 걸으며 운동하심

 

[3] Nursing Process

1. Problem list

- Ineffective coping r/t Anxiety

- Insomnia r/t anxious mood

- Social isolation r/t inadequate personal resources, 불충분한 개인적 자원(감정 표현 부족) 

 

2. Recording

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- “(걱정스러운 표정으로) 오후 4시쯤에는 꼭 안 좋은 게 속에서 올라오는 것 같아요. 속이랑 등허리가 화끈화끈하고 막 까무러치는 느낌도 들어요. 지금은 또 괜찮은데 곧 그럴까봐 불안해요.” - “(떨리는 손으로 머리를 만지며) 나 힘들어, 속이 답답하고 불안도 해. 안절부절 하면서 가만히 있지를 못하니까 아주 죽겠어요.” - “(떨리는 목소리로)간호사님, 이 약 제대로 된 약 맞아요? 왜 약을 먹었는데도 안가라 앉는지 모르겠네,,, 빨리 약 좀 더 주세요. 혈압도 다시 재주세요.” “(손을 붙잡으며) 예전에 있던 안 좋은 일들 때문에 그렇지...학생 선생님, 나 등 좀 두드려줘요. 내 옆에 좀 있어줘요.”
	객관적 자료 (Objective Data)	손을 떨며 agitation 관찰됨 불안 증상 호소 시, 눈 맞춤 저하됨 불안 증상 호소 시 v/s 변화 관찰됨 평소 v/s 불안 증상 호소 시 v/s Pulse 66회/분 82회/분 BP 110/60 mmHg 130/90 mmHg 복도를 걷던 도중 눈물을 흘리며 다른 환자에게 안기는 모습 관찰 됨. somatic symptom 호소하며 약물 처방 요구(주4회)하는 것 관찰됨
간호진단(Nursing Diagnosis)	ineffective coping r/t Anxiety 불안과 관련된 비효과적 대처
기대되는 결과(Expected Outcome)	1. 대상자는 1주 내에 자신의 감정 상태에 대해 말로 표현할 수 있을 것이다. 2. 대상자는 1주 내에 불안 증상에 대한 대처기전을 2가지 이상 실천할 수 있을 것이다. 3. 대상자는 1주 내에 somatic symptom을 호소하지 않을 것이다. 4. 대상자는 1주 내에 anxiety에 대한 self control 점수를 1점에서 4점 이상으로 말할 것이다. 1 2 3 4 5 never demonstrated rarely demonstrated sometimes demonstrated often demonstrated consistently demonstrated
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)	중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
	1. 대상자와 신뢰 관계를 형성한다. 1-1. 대상자와 대화 할 때 개방적인 자세를 취하였으며 시선을 접촉하였다. by SN 1-2. 대상자가 보일 때 마다 안부 인사를 물으며 관계를 형성하였다. by SN 1-3. 대상자와 대화 시 경청, 반복/재진술, 명료화, 정보제공 등의 치료적 의사소통 기법을 사용하였다. by SN 2. 대상자에게 기분에 대해 최대한 많이 표현하도록 격려한다. 2-1. 대상자에게 기분이 어떤지에 대해 개방적으로 질문한다. by SN 2-2. 대상자에게 기분이 좋아질 때, 나빠질 때 그 계기에 대해 물어본다. by SN 3. 대상자의 불안상태를 사정한다. 3-1. 불안의 촉진요인/완화요인, stress 대처기전, somatic symptom에 대해서 사정했다. by SN 4. 대상자와 함께 있어주며 정서적 지지를 제공해준다. 4-1. 대상자와 함께 있어주며 관심 있는 태도와 적절한 신체접촉(손 잡아주기)을 통해 안도감을 느끼게 했다. by SN 4-2. 대상자가 호소하는 증상에 대해 경청하고 공감을 통해 안정감을 가질 수 있도록 했다. by SN 5. 대상자에게 불안을 조절하는 방법(심호흡/이완운동)을 교육한다. 5-1. 심호흡과 병동 내에서 할 수 있는 운동에 대해 교육하여 불안증상에 집중하지 않도록 했다. by SN 5-2. 대상자와 함께 하루 20분씩 2번 심호흡을 하며 복도를 걸었다. by SN 6-1.필요시 처방에 따라 투약한다. 6-2. 대상자에게 현재 복용하고 있는 약들에 대한 효과와 부작용을 알려준다. 6-1. 11/27 4PM 불안 증상 호소 시, v/s 측정한 후, Indenal 10mg을 추가 투약했다. by RN 6-2.. 대상자에게 Indenal에 대한 효과(항불안), 부작용(피부발진, 관절통)에 대한 교육을 했다. by SN	1-1. 개방적 자세는 팔짱을 끼지 않고 가슴을 열어 놓는 것으로 마음을 열고 받아들일 자세가 되어있다는 증거가 되어 하고 싶은 이야기를 할 수 있게 하는 비언어적 메시지를 전달한다. 시선을 접촉하는 것은 당신에게 관심을 가지고 있다. 당신이 하는 말을 듣고 싶다는 뜻을 전해준다. 1-2. 대상자의 사소한 변화를 알아차림으로서 대상자에게 관심이 있음을 전달한다. 1-3. 치료적 의사소통 기법은 상대방에게 주의를 기울이면서 타인이 전달한 모든 메시지를 경청하는 기술이다. 언어적, 비언어적 메시지의 근원에 관심을 기울이면서 적극적인 경청을 하는 것은 타인에게 존중을 전달하여 관계를 촉진시킬 수 있다. *신뢰관계 형성은 개방적인 의사소통에 기본이 된다. 2-1. 대상자에게 감정 표현을 유도하여 증상에 의한 변화 이외의 급격한 감정 변화의 가능성을 최대한 줄이도록 한다. 2-2. 대상자가 스스로 감정에 대해 이야기 하면서 감정 변화에 대해 생각할 기회를 갖게 한다. 3-1. 불안의 정도가 어떤지 질문함으로써 환자의 상태를 정확하여  적절한 간호중재를 제공하기 위함이다. 또한 불안의 원인과 그 내면의 느낌을 인식함으로써 독립적으로 불안에 대처할 수 있도록 하기 위함이다. 4-1,2.  환자를 혼자 두지 않고 함께 있어 줌으로써 안전과 안정감을 갖도록 하고 안심시키기 위함이다. 5-1,2. 오락요법, 작업요법, 이완요법, 심호흡 운동, 신체운동, 산책, 조깅 등에 대한 교육을 통해 증상에 대한 관심을 외부로 발전시키기 위함이다. 이는 신체적인 증상으로부터 떠나 새로운 흥미를 찾을 수 있는 계기가 됨은 물로 긴장을 해 소시킬 기회가 된다. 6-1. Indenal 10mg -> 항불안제 6-2. 약의 효과와 부작용에 대해 설명을 함으로써 치료에 대한 거부감을 최소화 하고 이행도를 증진시키기 위함이다.
간호평가(Evaluation)	1. 11/25,27,28 대상자는 자신의 감정 상태에 대해 말로 표현했다. “(힘없는 목소리로)예전에 있던 안 좋은 일들만 생각하면 막 불안하고, 속에서 등허리까지 후끈후끈해요.” by SN 2. 11/24~30 대상자는 불안 증상에 대처하기 위해 학생간호사와 함께 하루 20분씩 2번 심호흡을 하며 복도를 걸었다. 3,4. 11/30 대상자는 anxiety에 대한 self control 점수를 1점에서 3점으로 상승했음을 표현했다. 목표로 했던 4점 이상의 점수를 달성하지 못하였고, 여전히 불안, somatic symptom 나타날 것에 대한 걱정이 있기 때문에 지속적으로 관찰 및 중재가 필요하다. “어제보다는 안절부절 하고 했던 게 좀 나아졌어요. 그런데 다시 그런 마음이 들고 힘들까봐 계속 걱정되긴 해요.” by SN
비고

 

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	- “ 어제 9시쯤 누워서 자다가 12시 반쯤 깼는데, 그 이후로 지금까지 한숨도 제대로 못잤어요.” - “ 막 불안하고 까무러칠 것 같은 게 좀처럼 안가셔서 지금까지 계속 제대로 못자서 아주 죽겠어요. ” - “ 자다가 한번 깨고 나면 다시 잠드는 게 어려워요.”
	객관적 자료 (Objective Data)	- 입원 전 수면 시간 10시간/일 -> 입원 후 3시간/일 - 11/27 눈 밑이 어두운 것 관찰됨 -11/27 불면으로 인한 기분, 감정의 변화로 침대에 눕고 엎드리기를 반복하면서 안절부절 못하는 모습 관찰됨 - 11/27 집중력의 변화로 대상자와 10분 이상 대화를 이어나가기가 힘듦
간호진단(Nursing Diagnosis)	Insomnia r/t anxious mood 불안한 감정과 관련된 불면증
기대되는 결과(Expected Outcome)	1. 대상자는 1주 내에 수면시간이 8시간 이상으로 증가할 것이다. 2. 대상자는 1주 내에 수면의 질 점수가 1점에서 3점 이상으로 상승함을 말할 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)	중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
	1. 매일 아침 지난 밤에 수면을 어떻게 취했는지 사정한다.   1-1. 대상자에게 지난밤 수면의 질에 대해 개방적으로 질문한다. by RN, SN 2. 낮 동안에는 여가 활동에 참여하게 하고 과다한 낮잠은 피하도록 한다. 2-1. 낮 동안에 병동 내 프로그램에 같이 참여하도록 격려했다. by SN 2-2. 병동 내 프로그램에 같이 참여하도록 프로그램실로 같이 이동했다. by SN 2-3. 낮 동안에 함께 하루 20분씩 2번 복도를 걸어 다니며 함께 운동했다. by SN 3. 수면을 유도하는 조용한 환경을 만든다. 3-1. 오후 10시가 되면 병실 문을 닫고 불을 끈다. by RN 3-2. 복도의 조도를 낮춘다. by RN 3-3. 모든 대상자들에게 취침시간 내에는 침대에 눕도록 교육한다. by RN 4.정상적인 수면을 증진하기 위해 처방된 약물을 투여하고, 약물의 효과와 부작용을 관찰, 기록한다. 4-1. 대상자에게 수면유도 효과가 있는 Cacepin 25mg 투여 함. by RN 5. 대상자에게 불안을 조절하는 방법(심호흡/이완운동)을 교육한다. 5-1. 심호흡과 병동 내에서 할 수 있는 운동에 대해 교육하여 불안증상에 집중하지 않도록 했다. by SN 5-2. 대상자와 함께 하루 20분씩 2번 심호흡을 하며 복도를 걸었다. by SN	1-1. 개방적 자세는 팔짱을 끼지 않고 가슴을 열어 놓는 것으로 마음을 열고 받아들일 자세가 되어있다는 증거가 되어 하고 싶은 이야기를 할 수 있게 하는 비언어적 메시지를 전달한다. 시선을 접촉하는 것은 당신에게 관심을 가지고 있다. 당신이 하는 말을 듣고 싶다는 뜻을 전해준다. 1-2. 대상자의 사소한 변화를 알아차림으로서 대상자에게 관심이 있음을 전달한다. 1-3. 치료적 의사소통 기법은 상대방에게 주의를 기울이면서 타인이 전달한 모든 메시지를 경청하는 기술이다. 언어적, 비언어적 메시지의 근원에 관심을 기울이면서 적극적인 경청을 하는 것은 타인에게 존중을 전달하여 관계를 촉진시킬 수 있다. *신뢰관계 형성은 개방적인 의사소통에 기본이 된다. 2-1. 대상자에게 감정 표현을 유도하여 증상에 의한 변화 이외의 급격한 감정 변화의 가능성을 최대한 줄이도록 한다. 2-2. 대상자가 스스로 감정에 대해 이야기 하면서 감정 변화에 대해 생각할 기회를 갖게 한다. 3-1. 불안의 정도가 어떤지 질문함으로써 환자의 상태를 정확하여  적절한 간호중재를 제공하기 위함이다. 또한 불안의 원인과 그 내면의 느낌을 인식함으로써 독립적으로 불안에 대처할 수 있도록 하기 위함이다. 4-1,2.  환자를 혼자 두지 않고 함께 있어 줌으로써 안전과 안정감을 갖도록 하고 안심시키기 위함이다. 5-1,2. 이완요법, 심호흡 운동에 대한 교육을 통해 증상에 대한 관심을 외부로 발전시키기 위함이다. 이는 신체적인 증상으로부터 떠나 새로운 흥미를 찾을 수 있는 계기가 됨은 물로 긴장을 해 소시킬 기회가 된다.
간호평가(Evaluation)	대상자는 중재 후 11/30 수면시간이 3시간에서 6시간으로 증가함을 말했다.  대상자는 중재 후 11/30 수면의 질 점수가 1점에서 2점으로 증가함을 말했다. 수면시간과 수면의 질 점수가 증가하긴 했으나 목표에 도달하지 못하였고, 여전히 수면의 질에 대해 불편함을 호소하고 있기 때문에 지속적인 관찰과 중재가 필요하다.
비고

증상 및 징후 (Sign & Symptoms)	주관적 자료 (Subjective Data)	“퇴원해도 별로 하고 싶은 게 없어요. 퇴원하면 오히려 더 걱정이야. 집에 가면 아무도 없고 하루 종일 집안일 하고 밥할 거 생각하면 지겹고, 아무것도 안하는 하루를 어떻게 시간을 보내야 할지 걱정돼.” by SN
	객관적 자료 (Objective Data)	자녀 내외와 형제 모두 양주에 살고 있음 남편과 둘이 지내고 있지만, 남편은 평소 하루 종일 직장에 있음 MDD 진단 후 5년 동안 다니던 노래교실, 헬스, 성당에 전혀 나가지 않음 내성적이고 감정표현을 잘 하지 못하는 성격으로 대인관계가 협소함
간호진단(Nursing Diagnosis)	Social isolation r/t inadequate personal resources, 불충분한 개인적 자원(감정 표현 부족)과 관련된 사회적 고립
기대되는 결과(Expected Outcome)	대상자는 1주일 내에 퇴원 후 선호하는 생활환경에 대해 서술할 것이다. 대상자는 1주일 내에 병동의 잡단프로그램에 3회 이상 자발적으로 참여할 것이다. 대상자는 1주일 내에 다른 환자와 하루 1시간 이상 대화할 것이다.
간호계획 및 중재 (Planning & Implementation)	중재계획(Nursing Planning)	이론적 근거(Rationales)
	1. 대상자의 사회 활동 양상을 사정한다. 1-1. 대상자가 현재 같이 살고 있는 분에 대해 사정하고, 대상자가 애착을 가지고 있는 자녀와 형제가 어디에 살고 있는지 사정한다. 2. 다른 환자와의 관계를 격려한다. 2-1. 평소 대화하던 환자들 뿐 만이 아니라 새로 온 환자나 이전에 대화하지 못했던 환자들과 면식을 트는 것부터 시작하도록 한다. 2-2. 새로운 대화를 위해 다가가기 쉬운 같은 병실 여자 환자들을 시작으로 대화를 늘리도록 한다. 2-3. 병실 밖으로 이동할 때 다른 환자들과 같이 즐길 수 있는 운동이나 게임에 같이 참여하도록 참여 여부를 물어본다. 3.환자에게 집단프로그램 참여를 격려한다. 3-1. 낮 동안에 병동 내 프로그램에 같이 참여하도록 격려했다. by SN 3-2. 병동 내 프로그램에 같이 참여하도록 프로그램실로 같이 이동했다. by SN 4. 가족들이 지지할 수 있도록 도와준다.	1-1. 환자의 사회적 고립 정도의 사정기준이 되며, 간호 중재 후 평가의 근거가 된다. 2-1. 평소에 대화를 나눠보았던 사람이 아니라 새로운 사람과의 대화 시도를 통해 관계 형성 기술을 향상시키도록 한다. 2-2. 같은 병실 내에서 평소에 대화해보지 못했던 환자들과 어울리는 시간을 갖게 함으로 인해 관계 형성이 한결 쉬워진다. 2-3. 게임이나 치료 프로그램, 혹은 운동과 같은 다수의 인원이 함께 참여하는 활동의 경우 활발한 대화와 의견 교환이 이루어지므로 좀 더 자연스럽게 관계 형성 기술을 습득 혹은 향상시킬 수 있다. 3-1. 집단 프로그램을 통해 다른 환자와 어울릴 시간을 갖게 되고, 대인관계 기술을 훈련할 기회를 가질 수 있게 하기 위함이다. 4-1. 대상자와 관계가 돈독한 남편에게 퇴원 후에도 지속적인 정서적 support를 제공하도록 교육한다. by RN 4-2. 대상자가 애착관계를 가지고 있는 자녀내외 가족에게 정기적으로 대상자를 방문하고 연락하도록 교육한다. by RN 4-1,2. 대상자의 중요한 타인인 가족들에게 정서적으로 support받을 수 있도록 하기 위함이다.
간호평가(Evaluation)	대상자는 1주일 내에 퇴원 후 선호하는 생활환경에 대해 서술했다. “집에 누구라도 있었으면 좋겠어요. 그리고 아까 학생들이랑 재미로 탁구를 쳐봤는데, 생각보다 재밌어서 이제 밖에 나가면 탁구교실을 가볼까 생각중이에요.” by SN 대상자는 1주일 내에 병동의 잡단프로그램에 3회 이상 자발적으로 참여했다. 대상자는 1주일 내에 다른 환자와 하루 30분 이상 대화했다. 그러나 옆 침상에 있는 환자 이외에 다른 환자와는 교류가 없었으며, 목표로 했던 시간을 달성하지 못했기 때문에 추후 지속적인 관찰 및 중재가 필요하다.
비고